急性心衰指南a课件

急性急性(jxng)心衰的临床分类心衰的临床分类 1. 1. 急性急性(jxng)(jxng)左心衰竭：左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断出的分类，便于理解，也有利于诊断(zhndun)和治疗。和治疗。 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰非心原性急性心衰（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等第一页，共三十二页。急性右心衰竭急性右心衰竭(shuiji)的病因和病生机制的病因和病生机制 急性右心衰竭多见于急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。塞和右侧心瓣膜病。 右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。 急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见(chn jin)(chn jin)，且，且多为多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。竭。 第二页，共三十二页。急性左心衰竭的诱发急性左心衰竭的诱发(yuf)因素因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(jintu)(jintu)(7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速( ( 室速室速) )、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能 亢进危象、严重贫血亢进危象、严重贫血(pnxu)(pnxu)等等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、 地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。第三页，共三十二页。急性左心急性左心(zu xn)衰竭的临床表现衰竭的临床表现 1. 1. 基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现： 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。致。 2. 2. 急性左心衰竭的早期表现急性左心衰竭的早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加及心率增加15152020次次/min/min，可能，可能(knng)(knng)是左心功能降低的最早期征兆。是左心功能降低的最早期征兆。 3. 3. 急性肺水肿：急性肺水肿： 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。湿啰音和哮鸣音。第四页，共三十二页。急性急性(jxng)左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现4. 4. 心原性休克主要表现心原性休克主要表现为：为：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血压的以下，或原有高血压的患者收缩压降幅患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹色条纹(tio wn)(tio wn)；心动过速；心动过速110110次次/min/min；尿量显著减少；尿量显著减少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神志，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg，心脏排血指数（心脏排血指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2 。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。第五页，共三十二页。急性左心衰竭的实验室和辅助急性左心衰竭的实验室和辅助(fzh)检查检查 心衰标志物：心衰标志物： B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高）的浓度增高(znggo)(znggo)已成为已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。其临床意义如下：其临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，心衰可能性很小，其阴性预测值为其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其，心衰可能性很大，其阳性预测值为阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气急患者，如。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。可以除外急性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危水平又显著增高者属高危人群。人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。第六页，共三十二页。急性左心衰竭严重程度急性左心衰竭严重程度(chngd)分级分级 1.Killip1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床分级：急性心肌梗死患者，根据临床(ln chun)(ln chun)和血流动力学状态来分级。和血流动力学状态来分级。 分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可，可闻及奔马律，闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫绀）、紫绀、出汗、少尿、出汗、少尿第七页，共三十二页。急性左心衰竭严重急性左心衰竭严重(ynzhng)程度分级程度分级 2.Forrester2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件流动力学监测条件(tiojin)(tiojin)的病房、手术室内。的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌无肺淤血，无组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌有肺淤血，有组织灌注不良注不良第八页，共三十二页。急性左心衰竭严重程度急性左心衰竭严重程度(chngd)分级分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊适用一般的门诊(mnzhn)(mnzhn)和住院患者。和住院患者。分分级级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/ /有有级级湿、冷湿、冷有有第九页，共三十二页。急性右心衰竭急性右心衰竭(shuiji)临床表现、诊断和鉴别诊临床表现、诊断和鉴别诊断断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。肺动脉瓣区杂音。（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要主要(zhyo)(zhyo)为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。肝脏淤血等。第十页，共三十二页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的诊断流程的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部、胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断明确诊断，并作出心衰，并作出心衰分级、评估严重程度、分级、评估严重程度、确定病因确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗第十一页，共三十二页。急性急性(jxng)左心衰竭的处理流程左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、毛吗啡、毛花甙花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗第十二页，共三十二页。急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)血管活性药物的选择应血管活性药物的选择应用用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂（硝酸酯类、硝普血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔上加用少量硝普钠、乌拉地尔第十三页，共三十二页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的药物治疗的药物治疗 1. 1.镇静剂镇静剂 主要应用主要应用(yngyng)(yngyng)吗啡吗啡 （推荐强度推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级级） 2. 2.支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 第十四页，共三十二页。药物药物(yow)治疗治疗 3. 3.利尿剂利尿剂 （推荐强度（推荐强度类，证据类，证据(zhngj)(zhngj)强度强度B B级）级） 4. 4.血管扩张药物血管扩张药物 (1) (1)硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级） (2)(2)硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）第十五页，共三十二页。药物药物(yow)治疗治疗 （3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素） 该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和交和交感神经系统，阻滞急性感神经系统，阻滞急性(jxng)(jxng)心衰演变中的恶性循环。心衰演变中的恶性循环。第十六页，共三十二页。药物药物(yow)治疗治疗 （4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 5. 5.正性肌力正性肌力(j l)(j l)药物药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） （2 2）多巴胺）多巴胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级） 第十七页，共三十二页。药物药物(yow)治疗治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度米力农，氨力农（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正肾上腺素能刺激，可用于正 接受接受(jishu)(jishu)受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） 第十八页，共三十二页。非药物非药物(yow)治疗治疗 1.1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP） （推荐强度（推荐强度(qingd)(qingd)类，证据强度类，证据强度(qingd)(qingd)B B级）级） 2. 2.机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气 第十九页，共三十二页。非药物非药物(yow)治疗治疗 (3 (3）血液净化治疗）血液净化治疗 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） （4 4）心室）心室(xnsh)(xnsh)机械辅助装置机械辅助装置 （ECMO) ECMO) （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级） (5) (5)外科手术外科手术 第二十页，共三十二页。急性急性(jxng)心衰的基础疾病处理心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰 1. 1.病因治疗病因治疗： (1) (1)抗血小板治疗抗血小板治疗,(2),(2)抗凝治疗抗凝治疗 (3) (3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4),(4)他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。 2. 2. 因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快， 可在积极控制心衰的基础治疗上慎重可在积极控制心衰的基础治疗上慎重(shnzhng)(shnzhng)应用口服甚至静应用口服甚至静 脉注射脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。 3. 3.对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。介入治疗或静脉溶栓治疗。 4. 4. 除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得 到有效缓解后进行。到有效缓解后进行。 第二十一页，共三十二页。急性急性(jxng)心衰的基础疾病处理心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰 临床特点临床特点: : 血压高（血压高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰发展迅速，），心衰发展迅速，CICI通常正常通常正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X线胸片正常或呈间质性肺水肿。线胸片正常或呈间质性肺水肿。 急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在242448 h48 h内逐渐降压；病情重、伴内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血压逐渐降至正常。优内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉先考虑静脉(jngmi)(jngmi)给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉利尿剂静脉(jngmi)(jngmi)给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。患者。 第二十二页，共三十二页。急性心衰的基础疾病急性心衰的基础疾病(jbng)处理处理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者对于此类患者(hunzh)(hunzh)早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者无症状的心瓣膜病患者(hunzh)(hunzh)亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。 伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄第二十三页，共三十二页。急性急性(jxng)心衰合并症的处理心衰合并症的处理 1. 1.肺部疾病肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性合并存在的各种肺部疾病均可加重急性(jxng)(jxng)心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为素。如为COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。水肿也很有效。 第二十四页，共三十二页。急性急性(jxng)心衰合并症的处理心衰合并症的处理2.2.肾功能衰竭肾功能衰竭3.3.心律失常心律失常 1.1.如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（101020 min20 min）胺碘酮）胺碘酮150150300 300 mg mg ，目的是减慢心率。，目的是减慢心率。 ( (推荐强度推荐强度(qingd)(qingd)类、证据强度类、证据强度B B级级) ) 2. 2. 急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 3. 3.利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。 ( (推荐强度推荐强度bb类、证据强度类、证据强度C C级级) ) 4. 4.心衰中的室速不能应用普罗帕酮。心衰中的室速不能应用普罗帕酮。 ( (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度A A级级) )第二十五页，共三十二页。急性急性(jxng)心衰稳定后的后续处理心衰稳定后的后续处理 1.1.根据预后评估的处理根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示晚近的临床研究分析提示(tsh)(tsh)，根据根据BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值更有价值。与基线相比，治。与基线相比，治疗后疗后BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP下降下降达到或超过达到或超过30%30%，表明治疗奏效；，表明治疗奏效；如未下降或下降未如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。的力度，方能改善患者的预后。第二十六页，共三十二页。急性心衰稳定急性心衰稳定(wndng)后的后续处理后的后续处理 2. 2.根据基础心血管疾病的处理根据基础心血管疾病的处理 （1 1）无基础疾病的急性心衰）无基础疾病的急性心衰 （2 2）伴基础疾病的急性心衰）伴基础疾病的急性心衰 （3 3）原有慢性心衰类型）原有慢性心衰类型(lixng)(lixng) 收缩性心衰收缩性心衰 / /舒张性心衰：舒张性心衰：第二十七页，共三十二页。急性心衰稳定后的后续急性心衰稳定后的后续(hux)处理处理 3.3.对患者的随访和教育对患者的随访和教育 （1 1）一般性随访：每）一般性随访：每1 12 2个月一次个月一次，内容包括：，内容包括： a.a.了解患者的基本状况；了解患者的基本状况； b.b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；药物应用的情况（顺从性和不良反应）； c.c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。 ( (2). 2). 重点重点(zhngdin)(zhngdin)随访：每随访：每3 36 6个月一次个月一次， 应做心电图、生化应做心电图、生化检查、检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，胸部，胸部X X线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。 ( (3). 3). 患者教育患者教育： a.a.让患者了解心衰的基本症状和体征让患者了解心衰的基本症状和体征; ; b. b.掌握自我调整基本治疗药物的方法掌握自我调整基本治疗药物的方法 c.c.知晓应避免的情况知晓应避免的情况; ; d. d.知道需去就诊的情况。知道需去就诊的情况。 第二十八页，共三十二页。急性心衰诊断急性心衰诊断(zhndun)和评估要点和评估要点 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部胸部X X线检查、超声心动图和线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。包括病情的分级、严重程度和预后。 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。出现急性肺水肿和心原性休克。 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。 急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适用于基础病因为急性心肌梗死的法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；患者；ForresterForrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般度分级则可用于一般(ybn)(ybn)的门诊和住院患者。的门诊和住院患者。 急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。 第二十九页，共三十二页。急性心衰处理(chl)要点 确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙毛花甙C C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。病情严重或有血压持续降低（病情严重或有血压持续降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测(jin c)(jin c)下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABPIABP、机械通气支持、血液、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%30%，提，提示治疗有效，预后较好。示治疗有效，预后较好。 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 第三十页，共三十二页。谢谢 谢！谢！第三十一页，共三十二页。急性心衰指南a内容(nirng)总结急性心衰的临床分类。（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。（推荐强度a类，证据强度C级）。(1)硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度B级）。(2)硝普钠（推荐强度类，证据强度C级）。其正性肌力作用独立(dl)于肾上腺素能刺激，可用于正 接受受体阻滞剂治疗的患者。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。谢 谢第三十二页，共三十二页。