《胆道疾病》PPT课件课件

胆道疾病PPT课件 胆胆 道道 疾疾 病病胆道疾病PPT课件胆道疾病的内容胆道疾病的内容n胆道结石胆道结石 胆囊结石胆囊结石 胆管结石胆管结石 原发性和继发性原发性和继发性 肝内型和肝外型肝内型和肝外型n胆道感染胆道感染 急、慢性胆囊炎；急性梗阻性化脓性胆管炎急、慢性胆囊炎；急性梗阻性化脓性胆管炎 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎n胆道肿瘤胆道肿瘤 胆囊（息肉样病变、腺瘤、癌）；胆管癌胆囊（息肉样病变、腺瘤、癌）；胆管癌n胆道先天性畸形胆道先天性畸形 胆道闭锁；胆管扩张症胆道闭锁；胆管扩张症n胆道寄生虫胆道寄生虫 胆道蛔虫、华支睾吸虫、姜片虫、包虫、血吸虫胆道蛔虫、华支睾吸虫、姜片虫、包虫、血吸虫胆道疾病PPT课件胆道的解剖与生理（一）胆道的解剖与生理（一）n胆道树的构成胆道树的构成n胆总管的分段胆总管的分段 十二指肠上段十二指肠上段 十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 十二指肠壁内段十二指肠壁内段 85%有共同通道有共同通道, Vater壶腹壶腹 调节排放，防止反流调节排放，防止反流n胆囊胆囊 （810）x(35)cm; 4060ml 底、体、颈，底、体、颈，Hartman袋袋n胆囊管胆囊管 长长23cm; 直径直径0.3cm Heister瓣的作用瓣的作用胆道疾病PPT课件胆道的解剖与生理（二）胆道的解剖与生理（二）n肝门处解剖肝门处解剖 胆管、动脉、门脉胆管、动脉、门脉n胆囊三角的临床意义胆囊三角的临床意义 右副肝管右副肝管6%10% 、胆囊动脉、右副肝动脉、胆囊动脉、右副肝动脉、肝右动脉、淋巴结肝右动脉、淋巴结n胆道的血液供应胆道的血液供应n胆道的淋巴引流胆道的淋巴引流n胆道的神经支配胆道的神经支配 胆心反射胆心反射n肝外胆管和胆囊由三肝外胆管和胆囊由三层组织构成层组织构成胆道疾病PPT课件胆道的解剖与生理（三）胆道的解剖与生理（三）胆汁的生成、分泌和代谢（胆汁的生成、分泌和代谢（1） 胆汁的成分胆汁的成分 胆汁由肝细胞和胆管分泌，胆汁由肝细胞和胆管分泌，8001200ml/天天 水分水分97%，胆汁酸和胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱、胆色素，胆汁酸和胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱、胆色素 脂肪酸、氨基酸、酶、无机盐、刺激因子，中性或弱碱性脂肪酸、氨基酸、酶、无机盐、刺激因子，中性或弱碱性 胆汁的功能胆汁的功能 乳化脂肪，刺激胰酶分泌和激活，促使脂肪、胆固醇和脂乳化脂肪，刺激胰酶分泌和激活，促使脂肪、胆固醇和脂 溶性维生素的吸收溶性维生素的吸收 胆盐抑制肠道内致病菌的生长和内毒素的形成胆盐抑制肠道内致病菌的生长和内毒素的形成 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 中和胃酸中和胃酸 胆道疾病PPT课件胆道的解剖与生理（四）胆道的解剖与生理（四）胆汁的生成、分泌和代谢（胆汁的生成、分泌和代谢（2） 胆汁分泌的调节胆汁分泌的调节神经内分泌神经内分泌 迷走神经（迷走神经（+）；交感神经（）；交感神经（）；）； 促胰液素促胰液素、胃泌素、胰高糖素、血管活性肠肽促进胆汁分泌、胃泌素、胰高糖素、血管活性肠肽促进胆汁分泌 生长抑素、胰多肽抑制胆汁分泌生长抑素、胰多肽抑制胆汁分泌 胃酸、脂肪和蛋白质刺激十二指肠黏膜分泌促胰液胃酸、脂肪和蛋白质刺激十二指肠黏膜分泌促胰液素和胆囊收缩素，素和胆囊收缩素， 结果是促进胆汁分泌，胆囊收结果是促进胆汁分泌，胆囊收缩和缩和Oddi括约肌松弛括约肌松弛胆汁进入肠道胆汁进入肠道 胆道疾病PPT课件胆道的解剖与生理（五）胆道的解剖与生理（五）胆汁的生成、分泌和代谢（胆汁的生成、分泌和代谢（3）胆汁的代谢胆汁的代谢胆汁酸（盐）、胆固醇、磷脂酰胆汁酸（盐）、胆固醇、磷脂酰胆碱的相互关系胆碱的相互关系 胆盐胆盐+磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱微胶粒微胶粒 胆盐胆盐 磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱 胆固醇胆固醇 6070 2030 10分子分子 胆盐：磷脂酰胆碱胆盐：磷脂酰胆碱 23：1 Zeta电位越高，微胶粒愈稳定电位越高，微胶粒愈稳定 胆固醇磷脂泡胆固醇磷脂泡（1：1）溶解能力强）溶解能力强 1020倍，溶解倍，溶解70%80%的胆的胆 固醇。胆盐浓度固醇。胆盐浓度40mmol,40mmol,球泡消失。球泡消失。 球泡、微胶粒和胆固醇溶解度的关系球泡、微胶粒和胆固醇溶解度的关系胆道疾病PPT课件胆道的解剖与生理（六）胆道的解剖与生理（六）胆汁的生成、分泌和代谢（胆汁的生成、分泌和代谢（4）胆汁的代谢胆汁的代谢 ?胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，在胆囊内胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，在胆囊内 浓缩储存，进食后随胆汁排出至肠道，乳化脂浓缩储存，进食后随胆汁排出至肠道，乳化脂 肪，促进脂肪、胆固醇、脂溶性维生素的吸收肪，促进脂肪、胆固醇、脂溶性维生素的吸收 ?胆盐的肠肝循环：占胆盐的肠肝循环：占95%，保持胆盐池的稳定，保持胆盐池的稳定 ?胆红素的代谢：胆红素的代谢： 胆红素胆红素+葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸结合胆红素，可溶性结合胆红素，可溶性 如果未与葡萄糖醛酸结合或结合胆红素被如果未与葡萄糖醛酸结合或结合胆红素被- 葡萄糖醛酸酶水解葡萄糖醛酸酶水解非结合胆红素，和钙结合非结合胆红素，和钙结合 形成胆红素钙形成胆红素钙胆色素结石形成。胆色素结石形成。胆道疾病PPT课件胆道的解剖与生理（七）胆道的解剖与生理（七）胆囊胆管的生理功能胆囊胆管的生理功能(1)(1)n胆管的生理功能胆管的生理功能: :输送胆汁到胆囊和肠道输送胆汁到胆囊和肠道, ,分泌分泌 胆汁胆汁; ;毛细胆管具有调节胆汁流量和成分的关键毛细胆管具有调节胆汁流量和成分的关键 作用；分泌功能作用；分泌功能n胆汁的最大分泌压胆汁的最大分泌压39cmH39cmH2 2O(3.83kPa)O(3.83kPa) 胆总管内压胆总管内压12cmH12cmH2 2O(1.18kPa);O(1.18kPa); 胆囊管开放压胆囊管开放压8cmH8cmH2 2O(0.79kPa);O(0.79kPa); Oddi Oddi括约肌收缩压括约肌收缩压12-15cmH12-15cmH2 2O;O; 胆管梗阻使胆管内压力超过胆汁分泌压，将抑制胆管梗阻使胆管内压力超过胆汁分泌压，将抑制 胆汁的分泌并发生胆血反流；导致胆血反流的最胆汁的分泌并发生胆血反流；导致胆血反流的最 低胆管内压力为低胆管内压力为20cmH20cmH2 2O O（T T管造影和冲洗）管造影和冲洗）胆道疾病PPT课件胆道的解剖与生理（八）胆道的解剖与生理（八）胆囊胆管的生理功能胆囊胆管的生理功能(2)(2)n胆囊通过吸收、分泌和运动，发挥浓缩、储存和排胆囊通过吸收、分泌和运动，发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用出胆汁的作用n浓缩储存胆汁：吸收浓缩储存胆汁：吸收90%90%的水分，胆汁浓缩的水分，胆汁浓缩5-105-10倍倍（胆盐、胆固醇、胆色素）（胆盐、胆固醇、胆色素）n排出胆汁：食物刺激，通过神经体液因素调节。妊排出胆汁：食物刺激，通过神经体液因素调节。妊娠、长期禁食导致胆汁淤积娠、长期禁食导致胆汁淤积n分泌功能：胆囊黏膜分泌粘蛋白，保护润滑胆囊黏分泌功能：胆囊黏膜分泌粘蛋白，保护润滑胆囊黏膜。胆囊管梗阻时的膜。胆囊管梗阻时的“白胆汁白胆汁”。炎症梗阻时，胆。炎症梗阻时，胆囊可以分泌钙。囊可以分泌钙。胆道疾病PPT课件胆道系统特殊检查方法（一）胆道系统特殊检查方法（一）超声检查：首选检查方法超声检查：首选检查方法n胆囊结石：强回声光团伴声影，随体胆囊结石：强回声光团伴声影，随体位移动。位移动。D2mmD2mm者诊断正确率者诊断正确率95%95%。n肝外胆管结石诊断正确率肝外胆管结石诊断正确率80%80% 胆总管下段受气体干扰诊断正确率低，胆总管下段受气体干扰诊断正确率低，70%70%。n肝内胆管结石诊断正确率肝内胆管结石诊断正确率60%60% -90% -90%，需要同肝内钙化鉴别。，需要同肝内钙化鉴别。 n黄疸原因的鉴别诊断，准确率黄疸原因的鉴别诊断，准确率93%-93%-95%95%（肝内胆管显示，肝外胆管上段（肝内胆管显示，肝外胆管上段5mm5mm，中下段，中下段10mm10mm，表明胆管有扩，表明胆管有扩张）。张）。nB B超引导下介入性诊断和治疗：超引导下介入性诊断和治疗：PTC+PTCDPTC+PTCD，取石等。，取石等。n术中术中B B超检查，提高诊断正确率。超检查，提高诊断正确率。胆道疾病PPT课件胆道系统特殊检查方法（二）胆道系统特殊检查方法（二）CTCT和和MRIMRI（1 1）：）：成像无重叠，分辨率高；成像无重叠，分辨率高；无创伤，安全，准确；无创伤，安全，准确；费用比较高；费用比较高；适用于适用于B B超检查不清的病人超检查不清的病人 肝内外胆管扩张的范围程度肝内外胆管扩张的范围程度 结石的分布结石的分布 肿瘤的位置、大小、周围脏肿瘤的位置、大小、周围脏 器受累情况器受累情况 胆囊病变情况胆囊病变情况胆道疾病PPT课件胆道系统特殊检查方法（三）胆道系统特殊检查方法（三）CTCT和和MRIMRI（2 2）：）：MRCPMRCP 显示胆管扩张的程度显示胆管扩张的程度 胆道梗阻的部位胆道梗阻的部位 无放射性污染无放射性污染 无创伤无创伤 不诱发胆道感染和胰不诱发胆道感染和胰腺炎腺炎 一定程度上替代一定程度上替代ERCPERCP和和PTCPTC胆道疾病PPT课件胆道系统特殊检查方法（四）胆道系统特殊检查方法（四）经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC）经皮肝穿刺胆管引流（经皮肝穿刺胆管引流（PTCDPTCD）Percutaneuous TranshepaticPercutaneuous TranshepaticCholangiographyCholangiographynB B超或超或X X透视监视下穿刺透视监视下穿刺n显示肝内外胆道的情况显示肝内外胆道的情况n用于黄疸的鉴别诊断用于黄疸的鉴别诊断n结果不受肝功能和血胆红素的影响结果不受肝功能和血胆红素的影响n有创伤，胆漏、出血、胆道感染可能有创伤，胆漏、出血、胆道感染可能发生。发生。n术前术后处理术前术后处理n同时进行胆道引流同时进行胆道引流(PTCD)(PTCD)或胆道内支或胆道内支撑撑胆道疾病PPT课件胆道系统特殊检查方法（五）胆道系统特殊检查方法（五）内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 优缺点！优缺点！Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography左图：正常左图：正常ERCP影像影像 右图：胆总管和胰管扩张右图：胆总管和胰管扩张胆道疾病PPT课件胆道系统特殊检查方法（六）胆道系统特殊检查方法（六）术中经胆囊管、胆总管术中经胆囊管、胆总管穿刺或置管行胆道造影穿刺或置管行胆道造影n胆管有无狭窄胆管有无狭窄n结石残留结石残留n胆总管下端通畅情况胆总管下端通畅情况n目的：决定手术方式目的：决定手术方式术后术后T管造影管造影n术后术后2周左右进行，周左右进行，14天拔管天拔管n有残余结石需延后至有残余结石需延后至6周以后周以后n胆道损伤支撑需胆道损伤支撑需6-12个月个月n拔管条件：黄疸拔管条件：黄疸 体温体温 造影无残造影无残余结石和胆道狭窄余结石和胆道狭窄 夹管试验夹管试验胆道疾病PPT课件胆道系统特殊检查方法（七）胆道系统特殊检查方法（七）胆道核素扫描检查胆道核素扫描检查n静脉注射静脉注射99m锝二乙基亚氨二醋锝二乙基亚氨二醋酸（酸（99mTc-EHIDA）n照相机或单光子发射计算机断照相机或单光子发射计算机断层扫描仪（层扫描仪（SPECTSPECT）n3-53-5分肝脏显影，分肝脏显影，1010分胆管十二分胆管十二指肠显影，胆囊指肠显影，胆囊15-3015-30分显影，分显影，且不迟于且不迟于6060分分n对肝功能损害和黄疸病人适用，对肝功能损害和黄疸病人适用，鉴别诊断价值鉴别诊断价值正常图象正常图象胆囊炎胆囊管梗阻胆囊炎胆囊管梗阻高位胆道梗阻高位胆道梗阻胆道疾病PPT课件胆道系统特殊检查方法（八）胆道系统特殊检查方法（八）其他放射学检查法：其他放射学检查法：n腹部平片：腹部平片：15%胆囊结石胆囊结石显影；胆囊钙化；胆道内气显影；胆囊钙化；胆道内气体影（胆体影（胆-肠内瘘、肠内瘘、Oddi括括约肌功能失调、胆约肌功能失调、胆-肠吻合肠吻合后、产气菌感染后、产气菌感染 ）n口服胆囊造影：慢性胆囊炎口服胆囊造影：慢性胆囊炎时显影浅淡或不显影、脂餐时显影浅淡或不显影、脂餐后收缩差，充盈缺损（结石后收缩差，充盈缺损（结石 息肉息肉 肿瘤）。受血胆红素影肿瘤）。受血胆红素影响响n静脉胆道造影：显影不清晰，静脉胆道造影：显影不清晰，影响因素多，已逐步为其他影响因素多，已逐步为其他检查法替代检查法替代胆道疾病PPT课件胆道系统特殊检查方法（九）胆道系统特殊检查方法（九）n纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 （1）术中胆道镜检查和治疗）术中胆道镜检查和治疗 怀疑胆道结石残留、胆道内肿瘤怀疑胆道结石残留、胆道内肿瘤 怀疑胆总管下端或肝内胆管主要分支开口狭窄怀疑胆总管下端或肝内胆管主要分支开口狭窄 通过胆道镜取石、活检通过胆道镜取石、活检 （2）术后胆道镜检查和治疗）术后胆道镜检查和治疗 经经T管瘘道或皮下空肠盲袢取石、取虫、冲洗、管瘘道或皮下空肠盲袢取石、取虫、冲洗、 灌注抗生素、溶石治疗，胆道出血定位和局部灌注抗生素、溶石治疗，胆道出血定位和局部 止血，止血，Oddi括约肌切开成型术括约肌切开成型术n十二指肠引流：应用已日渐减少十二指肠引流：应用已日渐减少胆道疾病PPT课件胆石病（胆石病（Cholelithiasis）按发生部位分类：按发生部位分类： 胆囊结石胆囊结石 胆管结石胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石按结石成分分类：按结石成分分类：n胆固醇结石胆固醇结石 X线不显影，线不显影，80%在胆在胆囊内，胆固醇含量囊内，胆固醇含量80%n胆色素结石胆色素结石 胆色素为主，泥沙样结胆色素为主，泥沙样结石，胆管内多见，与胆道感染有关。石，胆管内多见，与胆道感染有关。 黑结石几乎只见于胆囊内，见于肝硬黑结石几乎只见于胆囊内，见于肝硬化和溶血的病人化和溶血的病人n混合性结石混合性结石 胆色素、胆固醇和钙盐胆色素、胆固醇和钙盐等成分混合而成，等成分混合而成，X线常显影。线常显影。60%在胆囊，在胆囊，40%在胆管。在胆管。胆道疾病PPT课件胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）概述：概述：n胆固醇结石或胆固醇为主的混合性结石胆固醇结石或胆固醇为主的混合性结石n多见于成年，男多见于成年，男: :女为女为1: :3，随年龄增长男女，随年龄增长男女患病比例逐渐接近患病比例逐渐接近n胆囊结石成因：胆囊结石成因： 胆汁成分和理化性质改变，胆固醇呈过胆汁成分和理化性质改变，胆固醇呈过 饱和状态，易析出结晶饱和状态，易析出结晶 胆汁中存在促成核因子，大量黏液糖蛋白胆汁中存在促成核因子，大量黏液糖蛋白 胆囊收缩能力减退，胆汁淤滞胆囊收缩能力减退，胆汁淤滞胆道疾病PPT课件胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现胆囊结石的自然过程和临床表现：（：（1）n静止性胆囊结石：静止性胆囊结石：20%-40%终生无明终生无明显症状显症状n因行因行B超偶然发现的无症状的胆囊结石病超偶然发现的无症状的胆囊结石病人，约人，约1/3将因为发生明显症状而手术将因为发生明显症状而手术n无症状的胆囊结石病人每年约有无症状的胆囊结石病人每年约有2%可可能发生胆绞痛能发生胆绞痛胆道疾病PPT课件胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现胆囊结石的自然过程和临床表现：（：（2）n消化不良等胃肠道症状：上腹部或右上腹隐痛消化不良等胃肠道症状：上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀感，嗳气、呃逆，尤其在进油腻食不适、饱胀感，嗳气、呃逆，尤其在进油腻食物后。物后。“胃病胃病”n小结石排出或较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部小结石排出或较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部时发生胆绞痛。进油腻食物后或体位变化时，时发生胆绞痛。进油腻食物后或体位变化时，上腹部或右上腹阵发性绞痛，向右肩胛部和背上腹部或右上腹阵发性绞痛，向右肩胛部和背部放散，多伴有恶心呕吐。部放散，多伴有恶心呕吐。n胆囊可能保存大致正常的吸收浓缩功能，病理胆囊可能保存大致正常的吸收浓缩功能，病理上胆囊多数只有轻度的慢性炎症改变。上胆囊多数只有轻度的慢性炎症改变。胆道疾病PPT课件胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现胆囊结石的自然过程和临床表现：（：（3）n胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹导致胆囊内压力升高，胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹导致胆囊内压力升高，胆盐损害胆囊黏膜，可能导致水肿、化脓、坏胆盐损害胆囊黏膜，可能导致水肿、化脓、坏疽等类型的急性胆囊炎。疽等类型的急性胆囊炎。n如果结石梗阻缓解，炎症可以迅速好转，胆囊如果结石梗阻缓解，炎症可以迅速好转，胆囊病变进入修复阶段，反复的病理过程将导致胆病变进入修复阶段，反复的病理过程将导致胆囊壁纤维组织增生、胆囊积水、胆囊萎缩囊壁纤维组织增生、胆囊积水、胆囊萎缩慢慢性胆囊炎。性胆囊炎。n胆囊结石开始出现并发症胆囊结石开始出现并发症局限在胆囊局限在胆囊胆道疾病PPT课件胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现胆囊结石的自然过程和临床表现：（：（4）n出现胆囊外并发症：出现胆囊外并发症： ?继发胆总管结石和胆管炎继发胆总管结石和胆管炎 ?诱发胆源性胰腺炎诱发胆源性胰腺炎 ?胆囊十二指肠瘘，胆石性肠梗阻胆囊十二指肠瘘，胆石性肠梗阻 ?Mirizzi综合征：肝总管狭窄、胆囊胆管综合征：肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，反复发生胆囊炎胆管炎和梗阻性黄疸瘘，反复发生胆囊炎胆管炎和梗阻性黄疸胆囊管肝总管平行是发病的重要条件胆囊管肝总管平行是发病的重要条件 ?诱发胆囊癌诱发胆囊癌胆道疾病PPT课件胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石的诊断：胆囊结石的诊断： 病史病史 体格检查体格检查 影像学检查影像学检查 首选首选B超超 口服胆囊造影了解功能口服胆囊造影了解功能 CT、MRI不常规应用不常规应用胆道疾病PPT课件胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石的治疗：胆囊结石的治疗：n有症状和有症状和/或并发症的胆囊结石首选胆囊切除或并发症的胆囊结石首选胆囊切除n无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石 多数情况下随诊观察多数情况下随诊观察 下列情况考虑手术下列情况考虑手术 口服胆囊造影不显影口服胆囊造影不显影 结石大，直径超过结石大，直径超过2-3cm 合并糖尿病合并糖尿病 老年人或有心肺功能障碍者老年人或有心肺功能障碍者胆道疾病PPT课件胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石的治疗：胆囊结石的治疗：胆总管探察的目的是避免术后残留结石胆总管探察的目的是避免术后残留结石n术前证实或高度怀疑胆总管结石（术前证实或高度怀疑胆总管结石（choledocholithiasis）n术前有梗阻性黄疸或有黄疸病史术前有梗阻性黄疸或有黄疸病史n反复发生胆绞痛、胆管炎和胆源性胰腺炎者反复发生胆绞痛、胆管炎和胆源性胰腺炎者n术中扪及胆管内有结石、蛔虫、肿瘤术中扪及胆管内有结石、蛔虫、肿瘤n术中发现胆总管扩张、管壁增厚、胰腺有炎症表现、胆囊内多发小结石，术中发现胆总管扩张、管壁增厚、胰腺有炎症表现、胆囊内多发小结石，或胆管穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆色素颗粒或胆管穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆色素颗粒n术中胆道造影或术中超声证实胆管内结石、梗阻和胆管扩张。术中胆道造影或术中超声证实胆管内结石、梗阻和胆管扩张。降低不必要的胆总管探察率，提高探查的阳性率。降低不必要的胆总管探察率，提高探查的阳性率。胆道疾病PPT课件胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石的治疗：腹腔镜胆囊切除术胆囊结石的治疗：腹腔镜胆囊切除术（Laparposcopic Cholecystectomy，LC）适应症：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等适应症：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等禁忌症：怀疑胆囊癌变者禁忌症：怀疑胆囊癌变者 合并原发性胆管结石和胆管狭窄者合并原发性胆管结石和胆管狭窄者 腹腔内感染、腹膜炎、广泛粘连者腹腔内感染、腹膜炎、广泛粘连者 合并妊娠合并妊娠 出凝血异常和严重心肺疾病出凝血异常和严重心肺疾病胆囊结石的其他治疗方法：胆囊结石的其他治疗方法： 体外震波碎石、药物溶石、胆囊切开取石、体外震波碎石、药物溶石、胆囊切开取石、 中医排石疗法中医排石疗法胆道疾病PPT课件胆管结石（一）分类：分类： 原发性胆管结石原发性胆管结石胆色素结石或混合结石胆色素结石或混合结石 继发性胆管结石继发性胆管结石主要为胆固醇结石主要为胆固醇结石 肝外胆管结石肝外胆管结石多位于胆总管下段多位于胆总管下段 肝内胆管结石肝内胆管结石广泛分布两叶肝内胆管广泛分布两叶肝内胆管 局限在某叶胆管，左外局限在某叶胆管，左外 叶和右后叶常见叶和右后叶常见胆道疾病PPT课件胆管结石（二）肝外胆管结石：病理改变肝外胆管结石：病理改变n胆管梗阻，胆管扩张，胆汁淤滞胆管梗阻，胆管扩张，胆汁淤滞n继发感染，形成梗阻性化脓性胆管炎，继发感染，形成梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，胆道大出血全身感染，胆道大出血n梗阻合并感染导致肝细胞损害，甚至形梗阻合并感染导致肝细胞损害，甚至形成肝脓肿成肝脓肿n诱发胆源性胰腺炎诱发胆源性胰腺炎胆道疾病PPT课件胆管结石（三）肝外胆管结石：临床表现肝外胆管结石：临床表现n静止期可以无症状静止期可以无症状n合并胆道梗阻时出现黄疸合并胆道梗阻时出现黄疸n胆道梗阻基础上合并感染时表现为胆管炎：胆道梗阻基础上合并感染时表现为胆管炎： 腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸Charcot三联征三联征 ?剑突下或右上腹绞痛阵发加剧，放散到右肩部，伴有剑突下或右上腹绞痛阵发加剧，放散到右肩部，伴有恶心呕吐恶心呕吐 ?驰张热，体温驰张热，体温39-40 ?黄疸程度取决于梗阻的程度、胆囊切除与否、是否合黄疸程度取决于梗阻的程度、胆囊切除与否、是否合并胆道感染并胆道感染 间歇性和波动性是胆石性黄疸的特点间歇性和波动性是胆石性黄疸的特点胆道疾病PPT课件胆管结石（四）肝外胆管结石：临床表现肝外胆管结石：临床表现 体格检查体格检查 压痛压痛 局部腹膜刺激征局部腹膜刺激征 肝区叩击痛胆囊肿大肝区叩击痛胆囊肿大并压痛（并压痛（Murphy征征+） 实验室检查实验室检查 WBC 血胆红素血胆红素 尿胆红素尿胆红素 影响学检查影响学检查 B超为首选超为首选 ERCP或或PTC CT 当上述结果有疑问或不成功时当上述结果有疑问或不成功时肝外胆管结石的诊断：肝外胆管结石的诊断： 典型的典型的Charcot三联征，辅以影响学检查，结合实验室三联征，辅以影响学检查，结合实验室 检查结果检查结果肝外胆管结石的鉴别诊断：肝外胆管结石的鉴别诊断： 肾绞痛肾绞痛 肠梗阻肠绞痛肠梗阻肠绞痛 壶腹癌和胰头癌壶腹癌和胰头癌 胆道疾病PPT课件胆管结石（五）肝外胆管结石的治疗以手术治疗为主：肝外胆管结石的治疗以手术治疗为主： 手术原则：手术原则：n 术中尽可能取净结石术中尽可能取净结石n解除狭窄和梗阻，去除感染灶解除狭窄和梗阻，去除感染灶n术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发胆道疾病PPT课件胆管结石（六）常用的肝外胆管结石的手术方法：常用的肝外胆管结石的手术方法：n胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流术：单纯胆管结石适用，胆道无狭窄管引流术：单纯胆管结石适用，胆道无狭窄者。术中造影、者。术中造影、B超、胆道镜的应用可以减少胆石的残留率。注超、胆道镜的应用可以减少胆石的残留率。注意意T管的应用和管理：管的应用和管理： 试夹管时间、造影时间、延迟拔管的情况、结石残留的处理、每天观察试夹管时间、造影时间、延迟拔管的情况、结石残留的处理、每天观察的内容的内容n胆肠吻合术：用于胆总管扩张胆肠吻合术：用于胆总管扩张2.5cm2.5cm，下段有炎性梗阻难以解，下段有炎性梗阻难以解除。上段必须通畅除。上段必须通畅 胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合，吻合， 胆管十二指肠吻合胆管十二指肠吻合nOddiOddi括约肌成型术括约肌成型术n经内镜下括约肌切开取石术：胆囊已经切除，结石嵌顿于壶腹部经内镜下括约肌切开取石术：胆囊已经切除，结石嵌顿于壶腹部 胆总管下端良性狭窄者。胆总管下端良性狭窄者。 Billroth Billroth 式手术、出血倾向、近期发作胰腺炎者、附近有十二式手术、出血倾向、近期发作胰腺炎者、附近有十二指肠憩室者不宜，结石过大，数目过多，狭窄过长者不宜指肠憩室者不宜，结石过大，数目过多，狭窄过长者不宜胆道疾病PPT课件胆管结石（七）肝内胆管结石（肝内胆管结石（Hepatolithiasis）病因：感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等病因：感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等病理：胆道狭窄、胆管炎、肝胆管癌病理：胆道狭窄、胆管炎、肝胆管癌临床表现：临床表现： 合并肝外胆管结石者临床表现和其类似；病变在肝内者可无症状合并肝外胆管结石者临床表现和其类似；病变在肝内者可无症状 或仅有肝区和胸背部胀痛不适；合并胆道梗阻继发感染者呈急性或仅有肝区和胸背部胀痛不适；合并胆道梗阻继发感染者呈急性 梗阻性化脓性胆管炎表现；可以出现黄疸、胆源性肝脓肿、胆管梗阻性化脓性胆管炎表现；可以出现黄疸、胆源性肝脓肿、胆管 支气管瘘；晚期出现胆汁性肝硬化、合并胆管癌。支气管瘘；晚期出现胆汁性肝硬化、合并胆管癌。 体格检查：不对称性肝肿大，肝区压痛和叩痛，合并感染和其他体格检查：不对称性肝肿大，肝区压痛和叩痛，合并感染和其他 并发症时出现相应体征。并发症时出现相应体征。辅助检查：辅助检查：B超、超、PTC显示肝内胆管结石的分布和胆管狭窄扩张情况显示肝内胆管结石的分布和胆管狭窄扩张情况 CT价值重要，尤其是并发肝硬化和癌变者价值重要，尤其是并发肝硬化和癌变者 胆道疾病PPT课件胆管结石（八）肝内胆管结石（肝内胆管结石（Hepatolithiasis）治疗原则：手术为主的综合治疗治疗原则：手术为主的综合治疗n手术治疗原则是尽可能取尽结石，解除狭窄和梗阻手术治疗原则是尽可能取尽结石，解除狭窄和梗阻 解除狭窄是关键解除狭窄是关键 高位胆管切开取石高位胆管切开取石肝管或肝（胆）总管空肠吻合肝管或肝（胆）总管空肠吻合 切除感染性病灶切除感染性病灶切除左外叶和右后叶切除左外叶和右后叶n中西医结合治疗中西医结合治疗n处理残余结石处理残余结石胆道疾病PPT课件胆道感染胆道感染急性胆囊炎（急性胆囊炎（Acute Cholecystitis）急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%）病因：胆囊管梗阻病因：胆囊管梗阻化学性炎症化学性炎症 细菌入侵细菌入侵经胆道、血液、淋巴，经胆道、血液、淋巴，G-杆菌杆菌 大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌；厌氧菌；大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌；厌氧菌；HP 其他消化液逆流入胆囊其他消化液逆流入胆囊病理：急性单纯性胆囊炎病理：急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性坏疽性 胆囊炎胆囊炎胆囊穿孔（底、颈）；胆囊穿孔（底、颈）； 引起胆管炎和胰腺炎引起胆管炎和胰腺炎 胆囊胃肠道内瘘胆囊胃肠道内瘘症状迅速消退症状迅速消退胆道疾病PPT课件胆道感染胆道感染急性胆囊炎（急性胆囊炎（Acute Cholecystitis）临床表现：临床表现：n女性多见，以往有胆囊病的表现；女性多见，以往有胆囊病的表现；n饱餐和进食油腻后，典型的胆绞痛症状，更严重饱餐和进食油腻后，典型的胆绞痛症状，更严重n一般轻度发热；出现寒战高热表明出现并发症一般轻度发热；出现寒战高热表明出现并发症n黄疸见于黄疸见于10%-25%的病人，持续加深表明有胆总管的病人，持续加深表明有胆总管梗阻梗阻n右上腹压痛，腹膜刺激征，胆囊肿大，右上腹压痛，腹膜刺激征，胆囊肿大，Murphy征征+胆道疾病PPT课件胆道感染胆道感染急性胆囊炎（急性胆囊炎（Acute Cholecystitis）实验室检查：血象升高，转氨酶升高，胆红素、淀粉酶实验室检查：血象升高，转氨酶升高，胆红素、淀粉酶影像学检查：影像学检查： B超首选，胆囊增大，囊壁增厚，超首选，胆囊增大，囊壁增厚，“双边双边”征，结石影像征，结石影像 99mTc-EHIDA检查，胆囊不显影，敏感度几乎检查，胆囊不显影，敏感度几乎100%诊断：依据典型的临床表现、影像学检查和实验室检查诊断：依据典型的临床表现、影像学检查和实验室检查鉴别诊断：消化性溃疡穿孔鉴别诊断：消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿 结肠肝曲癌穿孔结肠肝曲癌穿孔 右侧肺炎、胸膜炎、肝炎右侧肺炎、胸膜炎、肝炎 胆道疾病PPT课件胆道感染胆道感染急性胆囊炎（急性胆囊炎（Acute Cholecystitis）治疗方针：最根本的治疗措施是在恰当的时机手术治疗方针：最根本的治疗措施是在恰当的时机手术 非手术治疗：既可以治疗，也可为手术准备非手术治疗：既可以治疗，也可为手术准备 手术治疗：手术治疗：时机选择：急诊手术适用于时机选择：急诊手术适用于 发病在发病在48-72小时以内者小时以内者 非手术治疗后病情恶化者非手术治疗后病情恶化者 出现严重并发症者（穿孔、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等）出现严重并发症者（穿孔、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等）手术方式的选择：手术方式的选择： 胆囊造口术，胆囊造口术，3个月后择期手术切除胆囊个月后择期手术切除胆囊 胆囊切除术胆囊切除术胆道疾病PPT课件胆道感染胆道感染急性胆囊炎（急性胆囊炎（Acute Cholecystitis）急性非结石性胆囊炎：急性非结石性胆囊炎：4%-8%，坏死穿孔率高，坏死穿孔率高病因：严重创伤、各种危重症、长期病因：严重创伤、各种危重症、长期TPN、分娩后、分娩后临床表现：男性多见，症状体征和结石性胆囊炎类似，临床表现：男性多见，症状体征和结石性胆囊炎类似， 症状易为原发病和手术后镇痛掩盖，术前症状易为原发病和手术后镇痛掩盖，术前 正确诊断率正确诊断率50%诊断：注意诱因诊断：注意诱因 症状体征症状体征 影像学检查：影像学检查：B超、超、CT、核素肝胆系统扫描、核素肝胆系统扫描治疗：本病一经诊断应尽早手术治疗治疗：本病一经诊断应尽早手术治疗胆道疾病PPT课件胆道感染胆道感染急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC）急性重症型胆管炎急性重症型胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type，ACST）病因：胆管结石病因：胆管结石 胆道蛔虫胆道蛔虫 胆管狭窄胆管狭窄 胆管和壶腹肿瘤胆管和壶腹肿瘤 原发硬化性胆管炎原发硬化性胆管炎 胆肠吻合胆肠吻合 T管造影后、管造影后、PTC、ERCP病理：胆道梗阻导致胆道内压力升高，超过病理：胆道梗阻导致胆道内压力升高，超过20cmH2O即即 发生胆血反流，细菌和毒素入血发生胆血反流，细菌和毒素入血 G-细菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、假单孢菌细菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、假单孢菌 G+细菌：粪链球菌、肠球菌细菌：粪链球菌、肠球菌 厌氧菌厌氧菌 单一菌种感染单一菌种感染40%，混合感染，混合感染60%胆道疾病PPT课件胆道感染胆道感染急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：临床表现：在具有一般胆道感染的临床表现：在具有一般胆道感染的Charcot三联征基础三联征基础 上（腹痛、寒热、黄疸），出现休克和中枢神经系上（腹痛、寒热、黄疸），出现休克和中枢神经系 统抑制表现，称为统抑制表现，称为Reynolds五联征。五联征。 腹痛腹痛 寒战高热，体温寒战高热，体温39-40；休克表现，神志改变休克表现，神志改变 肝肿大，叩痛，有时胆囊肿大肝肿大，叩痛，有时胆囊肿大实验室检查：实验室检查：WBCWBC升高，升高，20000/l20000/l以上，核左移，代谢紊乱，肝肾以上，核左移，代谢紊乱，肝肾功能不全，凝血异常，血小板减少功能不全，凝血异常，血小板减少影像学检查：影像学检查：B B超最实用超最实用 CT CT在必要时应用在必要时应用胆道疾病PPT课件胆道感染胆道感染急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并行胆道引流治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并行胆道引流非手术治疗：治疗手段和必要的术前准备，控制在非手术治疗：治疗手段和必要的术前准备，控制在6小时以内小时以内 抗生素的应用抗生素的应用 纠正水和电解质平衡紊乱纠正水和电解质平衡紊乱 恢复血容量恢复血容量 对症治疗（降温、吸氧、支持治疗）对症治疗（降温、吸氧、支持治疗）手术治疗：目的在于抢救病人生命，手术方式应简单有效手术治疗：目的在于抢救病人生命，手术方式应简单有效 胆总管切开减压、胆总管切开减压、T管引流，注意多发肝脓肿的处理管引流，注意多发肝脓肿的处理 单纯胆囊造瘘一般不宜采用单纯胆囊造瘘一般不宜采用非手术方法置管减压：如果病情无改善，及时中转手术非手术方法置管减压：如果病情无改善，及时中转手术 PTCD 经内镜鼻胆管引流术（经内镜鼻胆管引流术（ENAD，Endoscopic nasobiliary drainage） 胆道疾病PPT课件胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌；血管瘤、脂肪瘤、肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌；血管瘤、脂肪瘤、 平滑肌瘤、神经纤维瘤则罕见平滑肌瘤、神经纤维瘤则罕见 非肿瘤性息肉样病变：占多数，如炎性息肉、胆固醇非肿瘤性息肉样病变：占多数，如炎性息肉、胆固醇 性息肉、腺肌性增生、肉芽肿、胃黏膜异位等性息肉、腺肌性增生、肉芽肿、胃黏膜异位等主要通过影像学手段确诊主要通过影像学手段确诊治疗原则：良性的可以观察，有症状者可手术治疗原则：良性的可以观察，有症状者可手术 怀疑恶性时尽早手术切除胆囊怀疑恶性时尽早手术切除胆囊判断良性抑或恶性的标准：直径大于判断良性抑或恶性的标准：直径大于1cm，单发，宽蒂，单发，宽蒂 短期内迅速增大短期内迅速增大胆道疾病PPT课件胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊癌（胆囊癌（carcinoma of gallbladder）概述：胆道常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的概述：胆道常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%， 女性多见，可能和胆囊结石有关。女性多见，可能和胆囊结石有关。癌前病变胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊癌前病变胆囊腺肌症、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊病理：多见于胆囊的体部和底部，腺癌最多，未分化癌病理：多见于胆囊的体部和底部，腺癌最多，未分化癌 次之，鳞癌和混合性癌罕见次之，鳞癌和混合性癌罕见胆囊癌的转移方式多样，淋巴转移多见；发生肝转移的胆囊癌的转移方式多样，淋巴转移多见；发生肝转移的 主要原因是直接侵犯和淋巴转移，其次是经胆管主要原因是直接侵犯和淋巴转移，其次是经胆管 和静脉和静脉胆道疾病PPT课件胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊癌（胆囊癌（carcinoma of gallbladder）临床表现：临床表现： 期：癌肿原位，临床有类似胆石症慢性胆囊炎症状期：癌肿原位，临床有类似胆石症慢性胆囊炎症状 期：早期浸润，侵犯浆膜和胆囊床，可有淋巴结转期：早期浸润，侵犯浆膜和胆囊床，可有淋巴结转 移。可以有类似结石梗阻和急性胆囊炎表现移。可以有类似结石梗阻和急性胆囊炎表现 期：晚期浸润，肿瘤广泛转移。腹痛、黄疸、消瘦期：晚期浸润，肿瘤广泛转移。腹痛、黄疸、消瘦 腹部包块、腹水等。腹部包块、腹水等。实验室检查：无特异性，如实验室检查：无特异性，如CEACEA，CA-19-9CA-19-9，CA-125CA-125等等B B超和超和CTCT联合应用可提高诊断正确率。联合应用可提高诊断正确率。胆道疾病PPT课件胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊癌（胆囊癌（carcinoma of gallbladder）治疗：主要是手术切除治疗：主要是手术切除 单纯胆囊切除单纯胆囊切除 胆囊癌根治术：胆囊胆囊癌根治术：胆囊+距离其距离其2cm肝楔形切除肝楔形切除+胆囊胆囊 引流区域的淋巴结清扫引流区域的淋巴结清扫 胆囊癌扩大根治术创伤大，效果不明显胆囊癌扩大根治术创伤大，效果不明显 姑息性手术：肝管空肠姑息性手术：肝管空肠Roux-en-Y吻合、左肝管空肠吻合、左肝管空肠 吻合术（吻合术（Longmire手术）、手术）、PTCD、胆、胆 道内支撑术等道内支撑术等胆囊癌预后差，重在预防。胆囊癌预后差，重在预防。胆道疾病PPT课件胆道肿瘤胆道肿瘤胆管癌（胆管癌（carcinoma of bile duct）病因不明，可能和下列因素有关：病因不明，可能和下列因素有关：n胆管结石，两者合并存在者占胆管结石，两者合并存在者占30%n先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症n华支睾吸虫感染、慢性肠炎华支睾吸虫感染、慢性肠炎概述：上段胆管癌居多，占概述：上段胆管癌居多，占50%-75%；中段；中段10% - 25%；下段；下段10%-20% 大体形态分乳头状癌、结节状癌和弥漫性癌，其大体形态分乳头状癌、结节状癌和弥漫性癌，其 中高分化腺癌和乳头状腺癌占多数中高分化腺癌和乳头状腺癌占多数 扩散方式主要沿胆管向上下浸润，高位胆管癌易扩散方式主要沿胆管向上下浸润，高位胆管癌易 侵犯门静脉形成癌栓，肝内转移；远处转移少见侵犯门静脉形成癌栓，肝内转移；远处转移少见 上段胆管癌易侵犯神经，切除后容易复发上段胆管癌易侵犯神经，切除后容易复发肝门部的高位胆管癌又称为肝门部的高位胆管癌又称为Klatskin tumor胆道疾病PPT课件胆道肿瘤胆道肿瘤胆管癌（胆管癌（carcinoma of bile duct）临床表现：临床表现：n症状：进行性无痛性黄疸是早期和主要表现，少数症状：进行性无痛性黄疸是早期和主要表现，少数 有波动性；尿、便改变，皮肤瘙痒；剑突下有波动性；尿、便改变，皮肤瘙痒；剑突下 右上腹疼痛，放散到腰背部，恶心呕吐，食右上腹疼痛，放散到腰背部，恶心呕吐，食 欲不振，消瘦乏力。欲不振，消瘦乏力。n体格检查：肝脏肿大，胆囊根据肿瘤位置不同而变化体格检查：肝脏肿大，胆囊根据肿瘤位置不同而变化n实验室检查：梗阻性黄疸表现，部分病人实验室检查：梗阻性黄疸表现，部分病人OB+n影像学检查：影像学检查：B超首选，超首选， CT/MRI、PTC、ERCP联合应用意义大联合应用意义大胆道疾病PPT课件胆道肿瘤胆道肿瘤胆管癌（胆管癌（carcinoma of bile duct）治疗：手术切除肿瘤是主要的治疗手段治疗：手术切除肿瘤是主要的治疗手段 上段胆管癌：切除肿瘤后行胆肠吻合术；肝移植上段胆管癌：切除肿瘤后行胆肠吻合术；肝移植 手术范围包括十二指肠上方的肝外胆管、胆囊手术范围包括十二指肠上方的肝外胆管、胆囊 胆囊管、肿瘤和近端分左右肝管，肝十二指肠胆囊管、肿瘤和近端分左右肝管，肝十二指肠 韧带内的脂肪和淋巴结，甚至部分肝脏韧带内的脂肪和淋巴结，甚至部分肝脏 中段胆管癌：肿瘤切除，胆管空肠吻合，切缘中段胆管癌：肿瘤切除，胆管空肠吻合，切缘1cm 下段胆管癌：胰十二指肠切除下段胆管癌：胰十二指肠切除 姑息治疗：各种引流减黄措施姑息治疗：各种引流减黄措施放疗和化疗作用不肯定放疗和化疗作用不肯定胆道疾病PPT课件先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症（Congenital choledochus cyst）n典型的腹痛、腹部包典型的腹痛、腹部包块、黄疸三联征块、黄疸三联征n超声检查、放射性核超声检查、放射性核素检查、素检查、PTC、ERCPn一经确诊，行囊肿切一经确诊，行囊肿切除，胆肠吻合术；累除，胆肠吻合术；累及全肝或已经肝硬化及全肝或已经肝硬化者可行肝脏移植者可行肝脏移植胆道疾病PPT课件病例分析：病例分析： 某女，某女，58岁。进食一个油煎鸡蛋后突然发生右上腹阵岁。进食一个油煎鸡蛋后突然发生右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放散，伴有恶心，呕吐一次胃发性绞痛，向右肩背部放散，伴有恶心，呕吐一次胃内容。自己服用止痛药后症状稍有缓解，但内容。自己服用止痛药后症状稍有缓解，但4个小时后个小时后症状加重，疼痛转为持续性胀痛伴阵发加剧，体温升症状加重，疼痛转为持续性胀痛伴阵发加剧，体温升达达38.9CC，来医院急诊。，来医院急诊。“胃炎胃炎”病史病史1212年。查体：年。查体：生命体征尚平稳，生命体征尚平稳，T39.1CT39.1C，巩膜可疑黄染，腹部饱满，巩膜可疑黄染，腹部饱满，腹式呼吸减弱，未见胃肠型和蠕动波，右上腹明显压腹式呼吸减弱，未见胃肠型和蠕动波，右上腹明显压痛，伴有肌紧张，可以扪及右上腹界限不清楚的包块，痛，伴有肌紧张，可以扪及右上腹界限不清楚的包块，MurphysMurphys征征(+),(+),肝区扣击痛肝区扣击痛, ,移动性浊音移动性浊音(-),(-),肠鸣音肠鸣音4-54-5次次/ /分分.WBC15000/mm.WBC15000/mm3 3，中性，中性87%87%。胆道疾病PPT课件本病例特点本病例特点: :n中老年女性；中老年女性；n起病突然，一度缓解，逐渐加重；起病突然，一度缓解，逐渐加重；（突发右上腹阵发绞痛，经治疗稍缓解，随后变为持续胀痛阵发加剧，体温升高，可以巩膜黄染等。）n胃病病史胃病病史1212年；年；n典型的诱因；典型的诱因；（油腻食物）n典型的胆绞痛表现；典型的胆绞痛表现；（右上腹绞痛，放散到右肩背部，伴恶心、呕吐）n可疑的可疑的CharcotCharcot三联征三联征（腹痛、发热、可疑黄疸）和肝区扣击痛；和肝区扣击痛；n查体右上腹局限性腹膜炎体征和查体右上腹局限性腹膜炎体征和MurphysMurphys征征(+)(+)；n白细胞数和中性白细胞明显升高。白细胞数和中性白细胞明显升高。胆道疾病PPT课件可能的印象诊断：可能的印象诊断：n右上腹局限性腹膜炎；右上腹局限性腹膜炎；n急性胆囊炎；胆囊结石？急性胆囊炎；胆囊结石？n急性胆管炎；继发胆总管结石？急性胆管炎；继发胆总管结石？需要鉴别的疾病：需要鉴别的疾病： 急性胰腺炎；急性胰腺炎； 消化性溃疡穿孔；消化性溃疡穿孔； 急性胃肠炎；急性胃肠炎；胆道疾病PPT课件需要提出的进一步检查：需要提出的进一步检查：nB型超声；型超声；n尿、便常规；心电图、胸片；尿、便常规；心电图、胸片；n血淀粉酶；血淀粉酶；n血生化、血气分析；血生化、血气分析；n必要时必要时CT或或MRI；胆道疾病PPT课件处理原则：处理原则：n禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；n补液和应用抗生素；补液和应用抗生素；n解痉、镇痛；解痉、镇痛；n密切观察病情经过，必要时中转手术治密切观察病情经过，必要时中转手术治疗；疗；n如果病情逐渐缓解，择期手术治疗；如果病情逐渐缓解，择期手术治疗；胆道疾病PPT课件思考题： 男性，男性，45岁。突发右上腹剧烈绞痛伴发热和皮肤巩膜岁。突发右上腹剧烈绞痛伴发热和皮肤巩膜黄染黄染2天来院。就诊前一天会餐后天来院。就诊前一天会餐后2小时，突然发生右小时，突然发生右上腹剧烈绞痛，放射到右肩部，阵发加剧，伴恶心呕上腹剧烈绞痛，放射到右肩部，阵发加剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容，吐后稍觉症状好转。在街道卫吐，呕吐物为胃内容，吐后稍觉症状好转。在街道卫生院注射生院注射654-2并输液觉有效。但不久症状又出现。并输液觉有效。但不久症状又出现。发病发病3小时后出现体温升高，具体温度不详。发病一天小时后出现体温升高，具体温度不详。发病一天后，家人发现其眼睛发黄，遂来我院求治。既往体检后，家人发现其眼睛发黄，遂来我院求治。既往体检时发现胆囊结石，一直无症状。查体：时发现胆囊结石，一直无症状。查体：T T39CC，P100P100次次/ /分，分，BP96/76mmHgBP96/76mmHg。精神委靡，皮肤巩膜轻度黄染。精神委靡，皮肤巩膜轻度黄染。右上腹压痛，伴肌紧张，胆囊肿大伴触痛，墨菲氏征右上腹压痛，伴肌紧张，胆囊肿大伴触痛，墨菲氏征（+ +），肝区扣痛明显，移动性浊音（），肝区扣痛明显，移动性浊音（- -），肠鸣音），肠鸣音4 4次次/ /分。分。胆道疾病PPT课件要求：要求：n分析病例特点；分析病例特点；n病人需要提出那些辅助检查；病人需要提出那些辅助检查；n此病人拟诊为何；此病人拟诊为何；n提出诊断依据；提出诊断依据；n提出鉴别诊断（不少于提出鉴别诊断（不少于3种）；种）；n简述本病人的处理原则；简述本病人的处理原则；