北医西医综合辅导班内科学笔记一

E甲亢一、甲状腺功能亢进症 定义：多种原因引起的血循环中甲状腺激素过 量，致机体出现以高代谢症状为主的一组临床综合征。 甲状腺毒症 毒性弥漫性甲 状腺肿 甲亢 的病因（一）甲状腺性甲亢 病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、 毒性腺瘤 甲状腺功能亢进症（这里要强调是一个 症，不是一个病） 病 （又叫毒性弥漫性甲状腺肿）在 病因中最多见 甲亢的病因（参照 课本第 731 页的那张表） 病 （每年必考的内容）遗传和环境因素 （外界刺激、 紧张） 共同作用使 T 淋巴细胞功能紊乱， 继而 B 细胞功能紊乱， 甲状腺抗 体产生（ 受体抗体：） 临床表 现： 高代谢症 状 特征性表现：弥漫性肿大，振颤、杂音；突眼（两侧 对称）；胫前粘液水肿 诊断：甲亢症状加上肿大、突 眼任何一项即可诊断为 病 特殊类型甲亢： 淡漠甲亢：老年多见甲亢危象的定义：心率大于 160 次每分、体温大于 39 度、大汗淋漓、谵妄、呕吐 实验室检查： 总T3、总T4、游离T3、游离T4升高；大多数甲状 腺激素以结合形式存在 甲状腺球蛋白 影响 的因 素：（重要考点）妊娠、病毒性肝炎，升高 肾上腺皮质激素使 降低 反 T3 ：T4 在血液中形成 T3 和反 T3 ，反 T3 起调节杠杆的作用 代谢3升高的情况见于：全身疾病、病危（恶液质）,系机体保护作用， 病 显著减少（ T3T4 的抑制） 实验室检查：（有两种成分） 诊断要点： 1） 功能诊2） 部分诊断，3） 病因诊断 治疗：药物、放射碘、手术（要掌 握各项治疗的适应症和禁忌症） 他巴唑：丙基 硫氧嘧啶断，确定有无甲亢起始足量，不良反应：粒细胞减少或缺乏 妊娠期检查要测游离 T3 和游离 T4 ，治疗甲功不能过 低，保持在正常上限即可 丙基硫氧嘧啶不能通过胎盘 强阳性，因其可通过胎盘，造成新生儿甲亢糖尿病 概念 共同特点：高血糖，胰岛素 分泌缺陷、作用异常 分类： I 型：（自身免疫介导的胰岛B细胞损毁）胰岛素绝对缺 乏，易酮中毒多见于青少年 相关抗体：、 胰岛素是用 来维持生命型：目前人数最多、病 因最复杂 胰岛素抵抗、 胰岛素缺乏型：确定病因：B 细胞基因缺陷 （青年人的成年发病的 糖尿病） 胰岛素作用的基因缺陷 外分泌胰腺疾病 内分泌 疾病（、肢端肥大症） 药 物和化学品（噻嗪类利尿 剂） 特殊的感染如病毒 自身免疫介导的疾病型：妊娠期糖尿病型以遗传因素为主， I 型环境因 素起重要作用 临床表现：1、三多一少：（要理解其发生机制）2、实验室检查 糖化血 红蛋白： 8 12 周血糖 水平 糖化血清蛋白： 2 4 周血糖水平（这两个是监测 指标，不能用来诊断） 诊断标准：1、（空腹血糖分型）采静脉血浆血糖 大于 6.0 小于7.0 空腹血糖受损 （） 大于 7.0 需另一天证实2、， 75 克无水葡萄糖负荷后两 小时血糖 小于 7.8 为正常 大于 7.8 小于 11.1 称为糖耐量受损 大于 11.1 诊断糖尿病，需另一天证实3、诊断标准 症状加 随机血糖大于 11.1 大于 7.02 小时大于 11.1症状不典型者需等第 二天证实 I 型和 型 糖尿病的曲别 发病年 龄 家族 史 肥胖北医内科学考研专业课辅导笔记 3 三多一少 症状 漏诊 胰岛素分 泌水平 酮 证的发生 率 治疗：1、饮食治疗：控制总热量； 合理分配营养素：碳水化物 50 55；脂肪 20 30；蛋白质 15 20 规律分餐2、运动3、药物： 磺脲类（促胰岛素分泌）作用部位是胰岛 B细胞，促其释放胰岛素 共有三代： I 代氯磺丙脲、甲丙磺丁脲 代：格列本脲 代格列美 脲 特点：作用时间最长、作用最 强的是： 格列本脲 作用时间最短：格列喹酮、格列吡嗪 很少从肾排泄：格列喹酮 刺激胰岛素第一时相 分泌的药物： 格列丙嗪、格列齐特、格列美脲 肝 代谢产物有活性：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、格 列本脲 格列本脲（优降糖）最易引起低血糖 最常见的不良反应是低血糖，因其降糖活性的产生不依赖于血糖水平 双胍类 机制：减少肝糖输出， 增加肌肉对葡萄摄取、 降低胰岛素 抵抗，增加胰岛素作用 血糖下降：不明显增加体重，因 其不促进胰岛素分泌，还有抑制食欲的作用 单独使用不 易引起低血糖 最常见的不良反应是： 胃肠道反应 最 严重的不良反应： 乳酸酸中毒 肝肾功 能不全、缺氧性疾病、心衰、禁用双 胍类药物糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物吸收 假糖在回肠与糖苷酶结合形成单糖 被吸收， 糖苷酶受抑制后， 假糖进入下段肠道， 与细菌结合， 发酵产 气， 腹胀、排气恢复血糖不能口服碳水化合物，而是 直接的葡萄糖 噻唑烷二酮：过氧化 物酶增殖体激活受体（）恢复游离脂肪酸摄取，游离脂肪酸进入肝脏减少，对肝代谢的影响减少， 肌肉对葡萄糖的摄取增加，恢 复了对胰岛素的敏感性 起效偏慢、对肝有损伤，常查肝功胰岛素：原则： I 型是替代治疗，要一天多次、多种成分皮下注射，短效制剂模 仿餐后胰岛素分泌；中长效、模 仿基础胰岛素分泌型是补充治疗， 与口服药结 合使用 急性代谢并发病： 、 非酮症高渗性昏迷、乳酸酸 中毒：诱因（要掌握）感染；胰岛素使用不当；饮食失调；巨大的精 神刺激；其他应激状况 胰岛素拮抗激素临床表现1、糖尿病症状加重2、症状：恶心、呕吐、心悸、血压下降、 脱水、面潮红 呼吸有烂苹果味、 深大呼吸、神志改变3、诱发疾病表现：血酮体成分增加 尿酮体（丙酮、 乙酰乙酸）下降、剩余碱下降、 阴离子间隙增加 治疗原则：胰岛素缺乏；非酮症高 渗性昏迷水缺乏1、补充胰岛素：小剂量持续静脉点滴2、纠正水电解质紊乱、补水量 10 左右3、消除诱因北医内科学考研专业课辅导笔记 5血液病（主讲：马明信）贫血一、概念 贫血：多种不同途径引起的同一病理概况 二、病因分类生成减少： 缺铁贫； 铁粒幼细胞性贫血 （铁失利用）；再障贫； 骨髓病性贫血；增殖成熟延缓；慢性疾病； 破坏过多：红细 胞内在缺陷（膜缺陷、 酶缺陷）；细胞外因素； 免疫性；机械性； 物理化学性；脾亢；慢性失血性贫血=缺铁贫三、形态学分类（参考诊断学）缺铁贫一、铁含量骨髓铁储存铁 血清铁 骨髓 铁在体内是在一个闭合的环路利用； 所以在给予铁剂诊断性 治疗时只能选择口服铁剂， 因为铁剂口服 后机体可以根据需要 吸收。而不能用注射铁剂，而其无代谢出口。二、发病机制缺）铁（慢性失血如月经过多和溃疡病；需要增多如妊娠；2血红蛋白合成减少、胞质较少；铁染色细胞内铁4. 血清铁蛋白小于20 ;血清铁小于50 ;总铁结合力升高5、组织铁减少，引起粘膜和外胚叶组织变化；如反甲（匙状指）、普文综合征（吞咽困难）三、诊断：1. 有缺铁的原因2. 小细胞低血素性贫血3. 贮存铁和血清铁减少4.诊断性铁剂治疗四、鉴别诊断骨髓（血清铁蛋白） 细胞外铁 血清铁 细胞内铁 总铁结合力 缺慢性病贫血铁贫阴性JJ JJT正常 说明：1为主上，述低四色种素疾不病明均显为小细胞低色素性贫血；慢性病贫血小细胞2 和骨髓细胞外铁两者代表储存铁3总铁结合力跟 成反比4缺铁贫潜伏期：贮存铁没有了，血清铁还正常五、治疗1祛除病因，特别是消化道肿瘤2补充铁剂（口服）