科室质控活动记录手册（医技版）

人民医院科室质量控制活动记录手册执行改进计划检查（医技版）年 度 2015 科 室 _人民医院质控办目 录科室质控小组名单1科室质控小组职责2科室质控小组工作制度21月份质控小组活动记录32月份质控小组活动记录53月份质控小组活动记录64月份质控小组活动记录85月份质控小组活动记录106月份质控小组活动记录12上半年质控小组活动总结147月份质控小组活动记录198月份质控小组活动记录209月份质控小组活动记录2210月份质控小组活动记录2511月份质控小组活动记录2612月份质控小组活动记录28下半年质控小组活动总结30全年质控小组活动总结33科室质控小组名单姓 名职 称职 责组 长全面质量成 员医疗质量（检查结果准确性、操作流程规范、报告单合格率、急平诊出报告时间、检查阳性率、急诊服务、服务态度、与临床沟通）医疗安全（报告单复核双签字、危急值登记报告、不良事件上报、特殊患者追踪随访、患者隐私与防护、紧急意外抢救预案、输血安全、生物安全）医院感染（传染病上报、新发肿瘤、梗塞、脑出血上报、卫生管理、医疗废物管理、职业暴露防护）科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师或技师等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室操作诊疗常规、报告书写规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内操作质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全等；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣；5、每月对科室主要质量和效率指标统计，进行质控总结，完成质控小组活动记录。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室操作活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的示范操作、每月组织科内医务人员学习操作常规、书写规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（登记本、报告单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。1月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率702月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率703月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率704月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率705月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率706月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率70上半年质控小组活动总结活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及原因分析：质控内容共发现问题（项）已整改（项）未整改（项）责任人1-医疗质量未整改原因2-医疗安全未整改原因3-医院感染未整改原因结果评价（主要对上半年质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：下半年改进目标和措施：上半年科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率707月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率708月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率709月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率7010月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率7011月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率7012月份质控小组活动记录活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及发生原因：医疗质量医疗安全医院感染改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率70下半年质控小组活动总结活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及原因分析：质控内容共发现问题（项）已整改（项）未整改（项）责任人1-医疗质量未整改原因2-医疗安全未整改原因3-医院感染未整改原因结果评价（主要对下半年质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：改进目标和措施：下半年科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率70全年质控小组活动总结活动日期： 主持者：参加人员（签名）： 记录者：质控发现的问题及原因分析：质控内容共发现问题（项）已整改（项）未整改（项）责任人1-医疗质量未整改原因2-医疗安全未整改原因3-医院感染未整改原因结果评价（主要对全年质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：下年改进目标和措施：全年科室主要质量和效率指标统计项目标准值实际完成报告单合格率100%报告单复核双签字100%检查漏诊率3%危急值报告登记处理100%医疗安全（不良）事件报告3件血、尿、便常规检验急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟心电图急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟影像急诊检查项目自检查结束到出具结果时间30分钟超声自检查结束到出具结果时间30分钟生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间6小时细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间2小时大型设备检查项目自检查结束后到出具检查结果时间48小时临床或患者投诉1件CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光机检查阳性率7037