围手术期呼吸道管理

. 围手术期呼吸道管理围手术期呼吸道管理.标题标题主要内容主要内容常见的呼吸系统并发症常见的呼吸系统并发症术前呼吸道准备术前呼吸道准备术后呼吸道管理术后呼吸道管理术后呼吸的评估术后呼吸的评估.标题标题常见的呼吸系统并发症常见的呼吸系统并发症.常见的呼吸系统并发症常见的呼吸系统并发症 气道阻塞：舌后坠、误吸等气道阻塞：舌后坠、误吸等 支气管痉挛支气管痉挛 肺部感染：最常见肺部感染：最常见 肺不张肺不张 肺水肿肺水肿 肺栓塞肺栓塞 呼吸衰竭呼吸衰竭.呼吸系统并发症的原因呼吸系统并发症的原因 患者因素患者因素 麻醉因素麻醉因素 手术因素手术因素. 年龄年龄 肥胖肥胖 吸烟史吸烟史 合并症：心功能不全、慢性支气管炎、阻合并症：心功能不全、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺间质纤维化塞性肺气肿、支气管哮喘、肺间质纤维化 患者不会、不敢、无力咳嗽患者不会、不敢、无力咳嗽患者因素患者因素. 全麻抑制呼吸中枢全麻抑制呼吸中枢 抑制呼吸运动，肺活量减少，小气道陷闭，抑制呼吸运动，肺活量减少，小气道陷闭，引起引起V/QV/Q失调，导致气体交换障碍失调，导致气体交换障碍 抑制呼吸道粘膜纤毛功能，肺防御机制削弱抑制呼吸道粘膜纤毛功能，肺防御机制削弱 麻醉及气管插管后，气管分泌物增多麻醉及气管插管后，气管分泌物增多通气与血流灌注比值（通气与血流灌注比值（V/Q）全肺肺泡通气量与流经全肺血量的比例称通气、血流比例全肺肺泡通气量与流经全肺血量的比例称通气、血流比例麻醉因素麻醉因素. 手术类型：急诊、择期手术类型：急诊、择期 手术部位、范围：肺容积减少、膈肌功能受损手术部位、范围：肺容积减少、膈肌功能受损 手术方法、时间手术方法、时间 术后伤口疼痛、胸带和腹带固定，限制呼吸术后伤口疼痛、胸带和腹带固定，限制呼吸 术后长时间制动，尤其是骨科手术的病人术后长时间制动，尤其是骨科手术的病人手术因素手术因素.标题标题术前呼吸道准备术前呼吸道准备. 戒烟戒烟 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽练习有效咳嗽 防治呼吸道感染防治呼吸道感染术前呼吸道准备术前呼吸道准备. 戒烟戒烟 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽练习有效咳嗽 防治呼吸道感染防治呼吸道感染术前呼吸道准备术前呼吸道准备. 长期吸烟引起呼吸道分泌物增多长期吸烟引起呼吸道分泌物增多 呼吸道粘膜长时间受到烟雾刺激，清除分泌物呼吸道粘膜长时间受到烟雾刺激，清除分泌物的能力降低，痰液易于沉积在呼吸道的能力降低，痰液易于沉积在呼吸道 肺功能降低肺功能降低为什么戒烟为什么戒烟 . 12 24 h后血中后血中CO及尼古丁水平下降及尼古丁水平下降 48 h 后碳氧血红蛋白水平恢复正常后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高后支气管粘膜纤毛功能提高 1 2 w后痰液分泌减少后痰液分泌减少 4 6 w后肺功能有所改善后肺功能有所改善 6 8 w后免疫功能恢复后免疫功能恢复 8 12 w后吸烟对肺功能的近期影响解除后吸烟对肺功能的近期影响解除戒烟越早越好戒烟越早越好. 戒烟戒烟 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽练习有效咳嗽 防治呼吸道感染防治呼吸道感染术前呼吸道准备术前呼吸道准备.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 呼吸功能锻炼：即控制性呼吸技术，是指呼吸功能锻炼：即控制性呼吸技术，是指训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善通气和氧合，减轻呼吸困难症状。通气和氧合，减轻呼吸困难症状。 包括：缩唇呼吸、腹（胸）式呼吸、用力包括：缩唇呼吸、腹（胸）式呼吸、用力呼吸。呼吸。. 方法：方法：1. 1. 紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，吸气的同时默数紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，吸气的同时默数1.2.3 1.2.3 2. 2. 缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，同时默数到缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，同时默数到6 63. 3. 吸气与呼气之比为吸气与呼气之比为: :。缩唇呼吸缩唇呼吸1.2.31.2.3.4.5.6. 腹式呼吸腹式呼吸 腹式呼吸：又称膈式呼吸，患腹式呼吸：又称膈式呼吸，患者取坐位或半卧位，与缩唇呼吸者取坐位或半卧位，与缩唇呼吸结合在一起练习，结合在一起练习，2/2/日，日，101020min/20min/次，反复训练。次，反复训练。 坐位：坐位：坐于背靠椅，双手自然下垂，胸坐于背靠椅，双手自然下垂，胸部尽量保持不动。部尽量保持不动。吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，上身抬起，腹部鼓起。气，上身抬起，腹部鼓起。1. 1. 呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，腹部尽量回缩。慢呼气，腹部尽量回缩。. 腹式呼吸腹式呼吸 半卧位：半卧位：双膝屈曲，双膝屈曲，腹壁放松腹壁放松，一手，一手 放于前胸部，一手放于上腹放于前胸部，一手放于上腹 部。部。吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓 慢深吸气，慢深吸气，腹部腹部的手上抬，的手上抬， 腹部鼓起。腹部鼓起。 呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，腹部腹部的手下压，的手下压， 腹部尽量回缩。腹部尽量回缩。胸式呼吸与腹式呼吸相反胸式呼吸与腹式呼吸相反. 用力呼吸：张口深吸气后用力呼吸：张口深吸气后再用力呼气或吹气再用力呼气或吹气，呼气时收，呼气时收缩腹肌和肋间肌。缩腹肌和肋间肌。 爬楼梯：据报道，能登三层（通常爬楼梯：据报道，能登三层（通常2020阶梯为一层）以上阶梯为一层）以上楼梯，术后并发症发生率及病死率显著降低。登楼不足楼梯，术后并发症发生率及病死率显著降低。登楼不足两层则被认为是术后并发症的两层则被认为是术后并发症的 高危因素。高危因素。用力呼吸用力呼吸. 通过缓慢深吸气通过缓慢深吸气增加肺活量，促进肺膨胀增加肺活量，促进肺膨胀，消除消除肺肺泡泡陷闭，预防肺不张。陷闭，预防肺不张。 通过通过有意识地控制吸呼比，有利于肺内气体分布有意识地控制吸呼比，有利于肺内气体分布，改善，改善V/QV/Q比比，改善肺换气功能。，改善肺换气功能。 通过用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。通过用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。呼吸功能锻炼的作用呼吸功能锻炼的作用. 戒烟戒烟 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽练习有效咳嗽 防治呼吸道感染防治呼吸道感染术前呼吸道准备术前呼吸道准备. 方法：病人取坐位，上身方法：病人取坐位，上身略略前倾，缓慢深吸气前倾，缓慢深吸气后屏气几秒钟，声门紧闭，肋间肌收缩，膈肌后屏气几秒钟，声门紧闭，肋间肌收缩，膈肌抬高（增加胸内压），腹壁内缩或自己用手抬高（增加胸内压），腹壁内缩或自己用手按按压上腹部收缩腹肌，然后张口咳嗽。压上腹部收缩腹肌，然后张口咳嗽。练习有效咳嗽练习有效咳嗽. 爆发性咳嗽：爆发性咳嗽： 病人深吸气后声带关闭，随之胸腹肌聚然收病人深吸气后声带关闭，随之胸腹肌聚然收缩，继尔一声将气冲出。术后病人常可引起伤口剧痛。缩，继尔一声将气冲出。术后病人常可引起伤口剧痛。 分段咳嗽：分段咳嗽： 病人先进行一连串的小声咳嗽，驱使支气管分病人先进行一连串的小声咳嗽，驱使支气管分泌物脱落，将痰液引至大气管，再用力咳嗽将痰液咳出。这泌物脱落，将痰液引至大气管，再用力咳嗽将痰液咳出。这种方法效果差一点，但病人痛苦少。种方法效果差一点，但病人痛苦少。 发声性咳嗽发声性咳嗽 ：病人咳嗽有剧痛时，可指导病人先深吸气，：病人咳嗽有剧痛时，可指导病人先深吸气，张口并保持声门开放，而后再咳嗽。张口并保持声门开放，而后再咳嗽。有效咳嗽的方法有效咳嗽的方法. 戒烟戒烟 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽练习有效咳嗽 防治呼吸道感染防治呼吸道感染术前呼吸道准备术前呼吸道准备. 抗生素治疗抗生素治疗 雾化吸入雾化吸入防治呼吸道感染防治呼吸道感染. 雾化吸入的优点：雾化吸入的优点： 1. 1. 直接作用于呼吸道，局部直接作用于呼吸道，局部浓度高浓度高 2. 2. 可同时湿化气道可同时湿化气道 3. 3. 全身性吸收量少，全身性吸收量少，毒毒副作用小，副作用小，安全性高安全性高 雾化吸入器的类型：雾化吸入器的类型： 1. 1. 超声雾化吸入超声雾化吸入器器 2. 2. 喷射式喷射式雾化吸入雾化吸入器器：压缩雾化吸入：压缩雾化吸入器器和氧气雾化吸入和氧气雾化吸入器器 3. 3. 定量雾化吸入定量雾化吸入器器雾化吸入雾化吸入. 不同雾粒的沉积部位不同雾粒的沉积部位雾粒直径（雾粒直径（mm） 沉积部位沉积部位100100不能进入呼吸道不能进入呼吸道1001010010口腔口腔105105 鼻咽腔鼻咽腔5252各级支气管各级支气管2121肺泡肺泡11不能沉积被呼出不能沉积被呼出. 超声雾化器：通过超声发生器薄板的高频震动将超声雾化器：通过超声发生器薄板的高频震动将药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的。目的。超声雾化吸入超声雾化吸入. 特点：特点：雾化用药量大（雾化用药量大（20ml20ml），浓度低；），浓度低；雾量大小可以调节，但雾粒大小无选择性（直径雾量大小可以调节，但雾粒大小无选择性（直径510 510 m)m)，多沉积在鼻咽腔。近年来在下呼吸道的治疗中应，多沉积在鼻咽腔。近年来在下呼吸道的治疗中应用逐渐减少；用逐渐减少；不能雾化某些药物：如大分子化合物；不能雾化某些药物：如大分子化合物；缺氧的病人耐受性差；缺氧的病人耐受性差；不能彻底洗涤和消毒；不能彻底洗涤和消毒；在超声工作中产热，可能使药物结构在超声工作中产热，可能使药物结构 发生破坏，影响药效。发生破坏，影响药效。超声雾化吸入超声雾化吸入. 喷射式雾化器：是利用压缩空气、高速氧气气流，使药液喷射式雾化器：是利用压缩空气、高速氧气气流，使药液形成气雾，再吸入呼吸道。形成气雾，再吸入呼吸道。压缩式雾化器压缩式雾化器氧气雾化器氧气雾化器喷射式雾化吸入喷射式雾化吸入. 喷射式雾化吸入喷射式雾化吸入 特点：特点：雾化用药量少（雾化用药量少（5ml5ml），浓度高；），浓度高；雾粒小（直径雾粒小（直径5m)5m)，多沉积在下呼吸道或肺泡；，多沉积在下呼吸道或肺泡；氧气的驱动流速氧气的驱动流速6-8L/min6-8L/min，可同时，可同时 吸氧，改善缺氧症状；吸氧，改善缺氧症状；氧气面罩固定患者使用，减少交叉氧气面罩固定患者使用，减少交叉 污染污染。. 定量雾化吸入器：常用的是布地奈德气雾剂、爱全乐气定量雾化吸入器：常用的是布地奈德气雾剂、爱全乐气雾剂雾剂 。 用手按压阀门，药液呈气雾喷出，用手按压阀门，药液呈气雾喷出，吸入呼吸道和肺吸入呼吸道和肺泡泡。 具有外形轻巧、便具有外形轻巧、便于于携携带带、使用方便等优点、使用方便等优点。定量雾化吸入器定量雾化吸入器. 定量雾化吸入器定量雾化吸入器. 注意事项：注意事项： 用药前应先摇匀；用药前应先摇匀； 按压与吸气同步；按压与吸气同步； 吸气过快，可使雾粒沉降在上呼吸道；吸气过快，可使雾粒沉降在上呼吸道； 屏气不足或未屏气，会减少雾粒在肺内沉降；屏气不足或未屏气，会减少雾粒在肺内沉降； 若需要再次用药，应等待至少一分钟后再用。若需要再次用药，应等待至少一分钟后再用。 定量雾化吸入器定量雾化吸入器. 注意事项：注意事项： 最好最好取坐位取坐位，借重力作用使雾粒吸入细支气管，借重力作用使雾粒吸入细支气管、肺泡；、肺泡； 指导病人缓慢指导病人缓慢深吸气深吸气； 雾化吸入后指导病人雾化吸入后指导病人及时咳嗽及时咳嗽；雾化吸入雾化吸入.标题标题术后呼吸的评估术后呼吸的评估. 呼吸的观察呼吸的观察 肺部听诊肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测 血气分析血气分析常用的呼吸评估方法常用的呼吸评估方法. 呼吸的观察呼吸的观察 肺部听诊肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测 血气分析血气分析常用的呼吸评估方法常用的呼吸评估方法. 频率异常频率异常 节律异常节律异常 深浅度异常深浅度异常 声音异常声音异常 呼吸困难呼吸困难 异常呼吸的观察异常呼吸的观察.频率异常：包括呼吸增快和呼吸减慢。频率异常：包括呼吸增快和呼吸减慢。 呼吸增快：也称气促，呼吸频率超过呼吸增快：也称气促，呼吸频率超过24次次/min。常见于发。常见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等。热、疼痛、缺氧、甲亢等。 呼吸减慢：频率低于呼吸减慢：频率低于10次次/min。常见于呼吸中枢抑制、颅。常见于呼吸中枢抑制、颅内压增高、安眠药中毒等。内压增高、安眠药中毒等。节律异常：包括潮式呼吸和间断呼吸。节律异常：包括潮式呼吸和间断呼吸。 潮式呼吸常见于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、颅潮式呼吸常见于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、颅内压增高等。内压增高等。 间断呼吸常见于临终前的呼吸。间断呼吸常见于临终前的呼吸。异常呼吸的观察异常呼吸的观察.深浅度异常：包括深度呼吸和浅快呼吸。深浅度异常：包括深度呼吸和浅快呼吸。 深度呼吸：多见于代谢性酸中毒深度呼吸：多见于代谢性酸中毒 浅快呼吸：多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒死浅快呼吸：多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒死的患者的患者声音异常：包括蝉鸣样呼吸和鼾声呼吸。声音异常：包括蝉鸣样呼吸和鼾声呼吸。 蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸 ：多见于喉头水肿、喉头异物等：多见于喉头水肿、喉头异物等 鼾声呼吸：多见于昏迷患者、分泌物潴留鼾声呼吸：多见于昏迷患者、分泌物潴留异常呼吸的观察异常呼吸的观察. 呼吸困难：呼吸频率、节律和深浅度改变的呼吸障呼吸困难：呼吸频率、节律和深浅度改变的呼吸障碍称为呼吸困难。碍称为呼吸困难。表现：患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不表现：患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧，端坐呼吸，口唇、能平卧，端坐呼吸，口唇、 面色、指（趾）甲发绀，面色、指（趾）甲发绀， 鼻翼煽动，烦躁等鼻翼煽动，烦躁等异常呼吸的观察异常呼吸的观察. 呼吸的观察呼吸的观察 肺部听诊肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测 血气分析血气分析常用的呼吸评估方法常用的呼吸评估方法. 听诊的顺序：听诊的顺序： 肺尖肺尖上肺上肺下肺下肺 前胸前胸侧胸侧胸背部背部强调两侧对比听诊，常见的肺部听诊异常有强调两侧对比听诊，常见的肺部听诊异常有呼吸音减弱或消失、湿性啰音、干性啰音呼吸音减弱或消失、湿性啰音、干性啰音肺部听诊肺部听诊. 肺泡呼吸音的减弱或消失肺泡呼吸音的减弱或消失局部或单侧减弱或消失见于：胸腔积液、气胸、局部或单侧减弱或消失见于：胸腔积液、气胸、支气管阻塞、肺不张、胸膜增厚等支气管阻塞、肺不张、胸膜增厚等双侧减弱或消失见于：呼吸衰竭、重症肌无力、双侧减弱或消失见于：呼吸衰竭、重症肌无力、肺气肿等肺气肿等. 干性啰音：干性啰音：指由于呼吸道狭窄或部分阻塞，气指由于呼吸道狭窄或部分阻塞，气流通过时产生湍流所发出的声音。发生在主支气流通过时产生湍流所发出的声音。发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，称为喘鸣。到，称为喘鸣。局部干啰音：见于支气管内膜结核、肿瘤等局部干啰音：见于支气管内膜结核、肿瘤等满布两肺干啰音：见于支气管哮喘、慢性支气管满布两肺干啰音：见于支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等炎、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等. 湿湿性啰音性啰音（水泡音）（水泡音）：指吸气时气流通过气指吸气时气流通过气道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等引起水泡破裂所产生的声音。液、脓液等引起水泡破裂所产生的声音。局限性湿啰音：见于局部病变，如肺炎、肺结核局限性湿啰音：见于局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等或支气管扩张等两侧肺底部湿啰音：见于支气管肺炎或左心功能两侧肺底部湿啰音：见于支气管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。不全所致的肺淤血。两肺满布湿啰音：见于急性肺水肿、严重支气管两肺满布湿啰音：见于急性肺水肿、严重支气管肺炎。肺炎。. 呼吸的观察呼吸的观察 肺部听诊肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测 血气分析血气分析常用的呼吸评估方法常用的呼吸评估方法.血氧饱和度（血氧饱和度（SaOSaO2 2） SaO2（动脉血氧饱和度）：动脉血氧与血红蛋白（动脉血氧饱和度）：动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。血氧饱和度血氧饱和度 = =血红蛋白氧含量血红蛋白氧含量血红蛋白氧容量血红蛋白氧容量100 100 % %.氧合血红蛋白氧合血红蛋白与与还原血红蛋白还原血红蛋白有不同的吸收光谱，前者有不同的吸收光谱，前者对可见红光吸收较多，而后者对红外线吸收较多。对可见红光吸收较多，而后者对红外线吸收较多。用用分光光度测定法分光光度测定法对局部（如手指）搏动的小动脉血流对局部（如手指）搏动的小动脉血流里的血红蛋白进行光学和容积测定，通过红光吸收量与里的血红蛋白进行光学和容积测定，通过红光吸收量与红外线吸收量的比值确定血液的氧合程度。红外线吸收量的比值确定血液的氧合程度。SaOSaO2 2的监测原理的监测原理. 正常值：正常值：95%98% 95：供氧不足：供氧不足 90：低氧血症：低氧血症 85：严重低氧血症：严重低氧血症SaOSaO2 2的意义的意义. 病理因素病理因素贫血贫血低血压、休克低血压、休克外周血管疾病外周血管疾病应用血管收缩药应用血管收缩药黄疸黄疸影响影响SaOSaO2 2值的因素值的因素 干扰因素干扰因素传感器放置不到位传感器放置不到位局部剧烈活动局部剧烈活动正在测量血压正在测量血压指甲油指甲油皮肤色素和角质层厚度皮肤色素和角质层厚度周围强光干扰周围强光干扰电磁波干扰电磁波干扰体温过低体温过低. 呼吸的观察呼吸的观察 肺部听诊肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测 血气分析血气分析常用的呼吸评估方法常用的呼吸评估方法. 血气分析可提供的多个指标中，最基本的指血气分析可提供的多个指标中，最基本的指标是标是pHpH、PaOPaO2 2 、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3- -，其他指标是进，其他指标是进一步计算或派生出来的。一步计算或派生出来的。1. 1. pHpH2. O2. O2 2：PaOPaO2 2 、SaOSaO2 2、P P50503. CO3. CO2 2：PaCOPaCO2 2、CTCOCTCO2 24. HCO34. HCO3- -： ABAB、SBSB、BBBB、BEBE、AGAG血气分析血气分析. PaO2 2（动脉血氧分压）：（动脉血氧分压）： 指动脉血液中物理溶指动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。解氧分子所产生的压力。 正常值：正常值：80100mmHg 80 mmHg：缺氧：缺氧 60 mmHg：呼吸衰竭：呼吸衰竭 40 mmHg：重度缺氧：重度缺氧 20 mmHg：生命难以维持：生命难以维持 危急值：危急值： 50 mmHgPaO2. PaCO2 2（动脉血二氧化碳分压）：动脉血中物（动脉血二氧化碳分压）：动脉血中物理溶解理溶解CO2 2分子所产生的压力。反映肺泡通气量，分子所产生的压力。反映肺泡通气量，是呼吸性酸碱平衡失调的标志。是呼吸性酸碱平衡失调的标志。 正常值正常值3545mmHgPaCO2. 型呼衰：低氧血症型型呼衰：低氧血症型 PaO2 260 mmHg，PaCO2 245 mmHg 型呼衰：高碳酸血症型型呼衰：高碳酸血症型 PaO2 260 mmHg，PaCO2 250 mmHg. 肺在酸碱平衡调节中的调节作用：肺在酸碱平衡调节中的调节作用： CO2 2与与H2 2O可逆性地结合，产生强酸性的可逆性地结合，产生强酸性的H+和弱碱性的和弱碱性的HCO3 3-。因此，。因此，CO2 2被认为是一种被认为是一种“挥发性酸挥发性酸”。 CO2 2 潴留时，出现呼酸，潴留时，出现呼酸，pH、PaCO2 2 过度通气时，出现呼碱，过度通气时，出现呼碱，pH、PaCO2 2 PaCO2 2和和pH值呈值呈异向异向改变。改变。PH. 肺在酸碱平衡调节中的作用：肺在酸碱平衡调节中的作用：CO2 2与与H2 2O可逆可逆性地结合，产生强酸性的性地结合，产生强酸性的H+和弱碱性的和弱碱性的HCO3 3-。CO2 2为为H+的供源，通过呼吸排出，被认为是一的供源，通过呼吸排出，被认为是一种种“挥发性酸挥发性酸”。 CO2 2 潴留时，出现呼酸，潴留时，出现呼酸，pH、PaCO2 2 过度通气时，出现呼碱，过度通气时，出现呼碱，pH、PaCO2 2 PaCO2 2和和pH值呈值呈异向异向改变。改变。PH.标题标题术后呼吸道管理术后呼吸道管理. 术后呼吸道管理术后呼吸道管理畅通气道畅通气道呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸气气 管管 切切 开开吸吸 氧氧有效咳痰有效咳痰湿、翻、拍、咳湿、翻、拍、咳刺激咳嗽刺激咳嗽环环 甲甲 膜膜 穿穿 刺刺鼻导管吸痰鼻导管吸痰支气管镜吸痰支气管镜吸痰. v分泌物、异物和出血分泌物、异物和出血v舌后坠：常见于意识不清、麻醉苏醒期、使用舌后坠：常见于意识不清、麻醉苏醒期、使用镇痛镇静药的病人。表现为鼾声，呼吸困难，镇痛镇静药的病人。表现为鼾声，呼吸困难，紫绀，紫绀，SaOSaO2 2下降。下降。影响气道畅通的常见原因影响气道畅通的常见原因.v清除、吸引分泌物、异物和出血清除、吸引分泌物、异物和出血v侧头、托下颌、放置口咽通气道侧头、托下颌、放置口咽通气道畅通气道的基本方法畅通气道的基本方法. 下颌前推法下颌前推法 仰头举颏法仰头举颏法v托下颌法托下颌法抬颈法抬颈法 . 适用于：托下颌法无效者、需较长时间解除舌后坠者适用于：托下颌法无效者、需较长时间解除舌后坠者v放置口咽通气道放置口咽通气道.v 手术后患者均存在一定程度的缺氧手术后患者均存在一定程度的缺氧v 合理的氧疗合理的氧疗吸吸 氧氧.携带携带运输运输利用利用摄取摄取供氧不足供氧不足用氧障碍用氧障碍缺氧缺氧air(低张性缺氧低张性缺氧)(循环性缺氧循环性缺氧)(血液性缺氧血液性缺氧)(组织性缺氧组织性缺氧)缺氧的类型缺氧的类型.v混合性缺氧：以失血性休克为例混合性缺氧：以失血性休克为例休克本身引起的是休克本身引起的是循环性循环性缺氧；缺氧；严重失血，又可发生严重失血，又可发生血液性血液性缺氧；缺氧；出现休克肺时，因外呼吸功能障碍而导致出现休克肺时，因外呼吸功能障碍而导致低张低张性性缺氧；缺氧；休克晚期，因损伤细胞线粒体的功能而产生休克晚期，因损伤细胞线粒体的功能而产生组组织性织性缺氧。缺氧。.v吸氧对低张性缺氧的效果最好，吸氧可提高肺吸氧对低张性缺氧的效果最好，吸氧可提高肺泡内氧分压，使泡内氧分压，使PaOPaO2及及SaOSaO2增高，对组织供氧增高，对组织供氧增多。但动增多。但动- -静脉分流时，吸氧对缺氧的改善作静脉分流时，吸氧对缺氧的改善作用小。用小。v吸氧对血液性缺氧、循环性缺氧和组织性缺氧吸氧对血液性缺氧、循环性缺氧和组织性缺氧虽然可提高虽然可提高PaOPaO2、SaOSaO2，但作用有限。，但作用有限。.v鼻导管吸氧：适用于鼻导管吸氧：适用于低流量吸氧低流量吸氧（SaO2 95%），氧流量氧流量1 5 L/min。 注意：注意：流量过高可使呼吸道黏膜干燥，分泌物硬流量过高可使呼吸道黏膜干燥，分泌物硬结；结；病人用口呼吸时，吸氧效果降低。病人用口呼吸时，吸氧效果降低。v面罩吸氧：适用于张口呼吸、高流量吸氧面罩吸氧：适用于张口呼吸、高流量吸氧（SaO2 95%），氧流量氧流量6 L/min 6 L/min 。 注意：注意：低氧流量不能冲走呼出的低氧流量不能冲走呼出的CO2，则，则CO2蓄积蓄积在面罩内，重复吸入在面罩内，重复吸入CO2造成高碳酸血症。造成高碳酸血症。吸氧的方式吸氧的方式. v氧气枕：适用于危重患者抢救、转运途中。使氧气枕：适用于危重患者抢救、转运途中。使用时让患者的头枕在氧气枕上或用手按压氧气用时让患者的头枕在氧气枕上或用手按压氧气枕，借助压力供氧。枕，借助压力供氧。v头罩式给氧：适用于新头罩式给氧：适用于新 生儿、婴儿，安全、生儿、婴儿，安全、 有效有效 、简单、简单、 舒适。舒适。吸氧的方式吸氧的方式.v氧中毒：避免长时间高浓度吸氧。氧中毒：避免长时间高浓度吸氧。v肺不张：控制吸氧浓度，指导病人深呼吸。肺不张：控制吸氧浓度，指导病人深呼吸。v呼吸道分泌物干燥：加强湿化和雾化吸入。呼吸道分泌物干燥：加强湿化和雾化吸入。 v晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓度和时间。晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓度和时间。v呼吸抑制：低流量持续给氧。呼吸抑制：低流量持续给氧。 吸氧的副作用及预防吸氧的副作用及预防.v 病人麻醉清醒后，开始鼓励深呼吸及咳嗽排痰。病人麻醉清醒后，开始鼓励深呼吸及咳嗽排痰。一般术日痰量较少，第二天痰量开始增多。一般术日痰量较少，第二天痰量开始增多。v“一湿一湿”：雾化吸入，：雾化吸入，稀释粘痰稀释粘痰v“二翻二翻”：翻身：翻身v“三拍三拍”：拍背或排痰机治疗：拍背或排痰机治疗v“四咳四咳”：鼓励病人咳嗽：鼓励病人咳嗽一湿一湿, ,二翻二翻, ,三拍三拍, ,四咳四咳. v目的：目的：通过扣击、震颤使附通过扣击、震颤使附 着在肺泡周围及支着在肺泡周围及支气管壁的痰气管壁的痰 液松动脱落。液松动脱落。v手法：五指并拢，掌屈曲成杯状，拍打时腕部手法：五指并拢，掌屈曲成杯状，拍打时腕部放松，由下向上、由外向内。直接叩击或隔较放松，由下向上、由外向内。直接叩击或隔较薄衣物扣拍，每个部位叩拍薄衣物扣拍，每个部位叩拍12分钟。分钟。拍拍 背背. 美国美国G5G5振动排痰机振动排痰机圆圆形橡胶形橡胶叩击头：后背叩击头：后背圆形海绵圆形海绵叩击头：后背和前胸，叩击头：后背和前胸，主要用于儿童、胸部损伤、过度主要用于儿童、胸部损伤、过度敏感、虚弱的患者敏感、虚弱的患者轭状海绵轭状海绵叩击头：两侧肋骨叩击头：两侧肋骨.v使用方法：使用方法：将叩击头将叩击头自然放在患者身上，自然放在患者身上，操作者不需施加额外操作者不需施加额外的压力，使用叩击头的压力，使用叩击头自身重量产生充足的自身重量产生充足的压力。压力。美国美国G5G5振动排痰机振动排痰机. 美国美国G5G5振动排痰机振动排痰机v叩击频率：由低到高叩击频率：由低到高逐渐增加，一般逐渐增加，一般20302030v叩击头的移动：由外叩击头的移动：由外向内，从下向上，一向内，从下向上，一个部位停留个部位停留30-6030-60秒，秒，再治疗下一个部位。再治疗下一个部位。v每次每次1020min1020min，2424次次/ /日。日。.v禁忌症：禁忌症： 胸部接触部位皮肤及皮下感染胸部接触部位皮肤及皮下感染 肺部肿瘤及血管畸形肺部肿瘤及血管畸形 肺结核、气胸、胸水、胸壁疾病肺结核、气胸、胸水、胸壁疾病 未局限的肺脓肿未局限的肺脓肿 出血性疾病或凝血机制异常有发生出血倾向出血性疾病或凝血机制异常有发生出血倾向 肺血栓、肺出血及咯血肺血栓、肺出血及咯血 不能耐受震动的病人不能耐受震动的病人 心肌梗塞、房颤、室颤、心脏内附壁血栓心肌梗塞、房颤、室颤、心脏内附壁血栓美国美国G5G5振动排痰机振动排痰机.v注意事项：注意事项： 根据患者的体位选择适当的叩击头。根据患者的体位选择适当的叩击头。 餐前餐前12小时或餐后小时或餐后2小时进行治疗，治疗前雾小时进行治疗，治疗前雾化，治疗后化，治疗后510分钟咳痰或吸痰。分钟咳痰或吸痰。 治疗过程中，出现以下情况，立即停止使用：治疗过程中，出现以下情况，立即停止使用：如操作部位出现出血点和如操作部位出现出血点和/或皮肤瘀斑；新出现或皮肤瘀斑；新出现的血痰；病人高度精神紧张；危重病人出现生的血痰；病人高度精神紧张；危重病人出现生命体征的改变。命体征的改变。美国美国G5G5振动排痰机振动排痰机. 爱西欧振动排痰机爱西欧振动排痰机.爱西欧振动排痰机爱西欧振动排痰机.爱西欧振动排痰机爱西欧振动排痰机. v在吸气终末用拇指或食指稍用力向内按压胸骨切在吸气终末用拇指或食指稍用力向内按压胸骨切迹上方的气管，刺激气管引起咳嗽反射。迹上方的气管，刺激气管引起咳嗽反射。刺激咳嗽刺激咳嗽食指食指刺激咳嗽法刺激咳嗽法拇指拇指刺激咳嗽法刺激咳嗽法. v穿刺位置：甲状软骨与第一环状软骨之间穿刺位置：甲状软骨与第一环状软骨之间环甲膜穿刺环甲膜穿刺.v体位：仰卧位，肩下垫一小枕，使头稍向后仰。体位：仰卧位，肩下垫一小枕，使头稍向后仰。v方法：将硬膜外导管或单腔中心静脉套管从环甲方法：将硬膜外导管或单腔中心静脉套管从环甲膜处插入膜处插入1313 17cm17cm，即环甲膜至胸骨角的距离减，即环甲膜至胸骨角的距离减去去1cm1cm，头端正好在隆突上方（此处咳嗽反射最，头端正好在隆突上方（此处咳嗽反射最敏感），敏感），妥善固定妥善固定。v听诊有痰时，通过导管向气管内快速注入含药物听诊有痰时，通过导管向气管内快速注入含药物的生理盐水的生理盐水2 23ml3ml，不仅稀释呼吸道分泌物，并，不仅稀释呼吸道分泌物，并刺激刺激气管粘膜引起咳嗽。气管粘膜引起咳嗽。环甲膜穿刺环甲膜穿刺.v方法：方法：患者取去枕平卧患者取去枕平卧位，肩下垫一小枕，头位，肩下垫一小枕，头后仰，将鼻导管由一侧鼻孔缓慢插入，病人出后仰，将鼻导管由一侧鼻孔缓慢插入，病人出现明现明显显呛咳，则将鼻导管的末端浸入生理盐水呛咳，则将鼻导管的末端浸入生理盐水中，见大量气泡溢出，证实插管成功。中，见大量气泡溢出，证实插管成功。v负压：成人负压：成人 300300400mmHg400mmHg 小儿小儿 250 250300300mmHgmmHg鼻导管吸痰鼻导管吸痰.v注意事项：注意事项： 吸痰前后给予高浓度吸氧吸痰前后给予高浓度吸氧 ，避免缺氧避免缺氧 。 每次吸痰时间不超过每次吸痰时间不超过15s15s。 吸痰动作要轻，吸痰动作要轻，密切观察密切观察SaOSaO2 2和病人反应和病人反应，防防止刺激会厌出现窒息或反射性心律失常。止刺激会厌出现窒息或反射性心律失常。鼻导管吸痰鼻导管吸痰. 负压负压支气管镜支气管镜吸痰吸痰.v 优点：直视下吸痰，更彻底。优点：直视下吸痰，更彻底。v 缺点：费用高，痛苦大，病人不易接受。缺点：费用高，痛苦大，病人不易接受。支气管镜支气管镜吸痰吸痰.v 呼吸衰竭的病人，呼吸衰竭的病人，尽早给予尽早给予呼吸机呼吸机辅助辅助呼吸。呼吸。v 必要时行必要时行气管切开气管切开，吸出呼吸道分泌物，保，吸出呼吸道分泌物，保 持呼吸道通畅持呼吸道通畅。呼吸机辅助呼吸、气管切开呼吸机辅助呼吸、气管切开.