动脉粥样硬化中医辩证论治研究进展

动脉粥样硬化中医辩证论治研究进展动脉粥样硬化中医辩证论治研究进展【关键词】 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化(Atherosclerosis，As )是心脑血管病的主要病理基础，目前关于As的病因较一致的看法是，由损伤、炎症、免疫功能障碍三者相结合作用的结果。西医对As的治疗手段虽有了长足发展，但一些副作用和复发率及致死率仍居高不下。中医对As进行辨证论治，可以发挥中医药复方全面调节机体机能和多途径、多环节、多靶点干预的优势,通过调血脂、抗氧化、保护EC功能、抗血小板粘附聚集、抗血栓及抗SMC增殖等,全面干预As的发生、发展，弥补了西医治疗的不足。近年来祖国医学治疗As取得了一定进展,本文就此做一综述。 1 中医对的As总体认识 As的临床表现,可涉及祖国医学“眩晕”、“头痛”、“健忘”、“痴呆”、“中风”、“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”、“痰饮”、“水肿”等病症。其病理机制中,痰、瘀、毒是实体要素，而这些要素的产生是脏腑功能失调的结果，传统中医根据辩证经验认为As的产生与脾、肾、肝三脏关系最为密切。因此，祖国医学在重视As从痰、瘀、毒论治的同时，更注重把As放在脾、肾、肝等“脏腑失调”这个复杂的“关系网”中，从相互作用的矛盾关系上来认识As的发病机制和辨治规律，从而进行有效的辨证论治。 2 中医在As的辨证论治上的研究进展 2.1 补肾祛瘀化痰法 肾主津液，对津液的贮存、分布、利用及津、液、精、血之间的转化起主导作用。中年以后肾元亏虚，精气渐衰。若肾阳虚，则水不生土，衍生痰浊；肾阴虚，更可火化热生，炼液为痰，痰浊壅塞脉道，血滞成瘀。痰瘀互结，着于血脉，交结凝聚，即形成粥样斑块。针对于此，应从治肾入手，以调节阴阳平衡，稳定机体内环境；同时还需通过消痰化瘀，祛除病理产物，阻止或逆转其实质性病理改变。研究表明补肾祛瘀化痰法具有调脂、抗氧化、抗血栓、改善血液流变学、抑制平滑肌细胞增殖等综合的抗As的作用1。益寿调脂片是名中医朱秉匡经验方,经临床和实验观察发现,能显着降低高脂血症患者及实验性高脂血症大鼠和家兔血脂,提高As家兔SOD活性和NO水平,降低MDA 水平,减少主动脉斑块,作用优于舒降之。研究证实,补肾护脉方能降低实验性As家兔的血脂,降低主动脉内膜中斑块总面积、斑块最大厚度、内膜与中膜厚度比值,抑制肝细胞脂变程度和减轻心肌内小As的严重度；临床研究证实,补肾护脉胶囊改善As患者自觉症状有效率为70%, 降低TG最为显着, 提高HDL。温肾回阳方四逆汤可明显缩小主动脉内膜脂质斑块面积,降低血清TC、TG、LDLC、apoB及ET和MDA浓度,提高血清NO水平、apoA含量与血浆SOD活性,从而起到抗As作用。 2.2 健脾消痰化瘀法 As多见于中老年人，这些人群脾的“内运化”功能减弱，散精不利，阴阳失衡，对原系水谷精微之血脂，易化生为痰浊，正如证治汇补所言：“脾虚不运清浊，停滞津液而为痰生”，痰流滞于血脉，则形成痰瘀交结证。故论治As要从健脾消痰、活血化瘀入手。研究证实健脾消痰化瘀方(人参 、茯苓 、酒大黄 、山楂 、水蛭)可降低血清TC、TG。升高高密度脂蛋白(HDLC)，减少血清LPO含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)的活力,以达到降脂、保护动脉内膜免遭自由基损伤、抑制As斑块的作用。赵学军等证实理脾化痰方能阻抑早期As的形成,观察组主动脉内膜相对厚度小于模型组，VSMCski267 的表达率和凋亡的VSMCs阳性率均低于模型组。 2.3 疏肝理气泻浊法 肝主疏泄，气血津液的运行、脾精的运化等均依赖于肝气的畅达。若肝失疏泄，气机不畅，则津血输布代谢失常。可化生痰浊、瘀血。As是痰瘀同病，其病理过程与肝失疏泄密切相关。基于此，论治As，在强调痰瘀同治的同时，要重视疏肝调肝药物的配伍应用。疏肝调血方对实验性As病变模型具有调整血脂蛋白，减少动脉壁厚度及As面积；调节血清钙离子及环核苷酸的比值；显着降低血管平滑肌细胞内LPO含量。明显提高SOD的活性等作用，从而使As病变减轻或趋向静止79。另有学者认为，痰瘀阻滞、肝气虚衰是As的主要病机之一，有逐瘀化痰通络、暖元温肝作用的血脉舒，可有效地降低 TC、LDLC及载脂蛋白B 提高血SOD含量，降低LPO，调整血栓素与前列环素的平衡，减少主动脉内膜粥样斑块面积、内膜厚度及组织学的异常改变10。王学岭等11应用调肝导浊汤观察体外培养肝细胞膜LDL受体mRNA 水平,发现肝细胞膜LDL受体水平增加不仅超过未用药的高脂血清培养组,而且高于正常组,中药的作用强于高脂负荷引起的负反馈调节。提示调肝导浊中药可能直接作用于肝细胞LDL受体基因,或影响基因表达某个环节而使转录增加,通过诱导肝细胞LDL受体基因表达而降血脂,从而发挥抗As作用。 年2月张卫娜等：动脉粥样硬化中医辩证论治研究进展第1期年2月河北北方学院学报（医学版）第1期2.4 祛痰化浊法 导致As的首要因素是血脂过高，脂质代谢失调，而高脂血症根据其临床表现，可归属于中医学痰浊、痰瘀之范畴。渊源于黄帝内经的膏脂学说是中医认识本病的重要理论依据 。灵枢卫气失常论曰：“人有脂有膏，有肉”，而若脂膏过多则有形体变化，此内经称为“膏人”、“脂人”，少则“体无膏泽”。膏脂与津液同源，是津液之稠浊者，并能化入血中。若摄入过多，利用、排泄失常，均可使血液变稠而为痰浊。结合微观研究分析，低密度脂蛋白(LDL)升高是As最主要的致病因素之一。有报道提示：痰证病人的抗氧化能力显着降低，体内氧化修饰的LDL明显升高。另有报道显示冠状动脉粥样硬化性心脏病痰浊型患者，血清总胆固醇(Tc)、三酰甘油 (TG)，以及 LDL等含量均明显高于非痰浊型患者和正常人(P0.01)而且As性指数与痰浊型呈显着正相关13。近数十年来临床广泛应用复方陈皮苷、泽泻降脂片、白金降脂丸治疗高脂血症、冠心病，以治痰的手段达到降脂祛浊的目的。药理研究亦表明，化痰方药在降低TC、LDL 和对抗脂斑形成方面具有显着作用14；涤痰汤具有促进脂质排泄的作用15。 2.5 活血化瘀法 As的发生发展，以动脉壁内皮细胞 (EC)损伤为始动因素，血小板黏附聚集、释放生物活性物质和平滑肌细胞(SMC)增殖为主要环节，脂质浸入，动脉壁弹性纤维破坏，引起动脉管腔狭窄为病理结局。这些病理改变属于中医学“瘀血”的范畴。有研究表明，以血瘀为主的冠心病患者，冠状动脉均有器质性病变，冠状动脉造影显示显着冠状动脉狭窄的比例高达94%16。有人对73例冠心病患者进行辨证分型，并与冠状动脉造影所见进行对比分析后指出，73例冠心病患者中均有不同程度的血瘀表现，冠状动脉血管病变支数越多，狭窄程度越重17。近年的研究也证实，活血化瘀方药防治As，有调脂、抑制SMC增殖、抑制血小板功能及调节前列腺素I/血栓素A平衡、保护EC、抑制脂质过氧化反应、抑制及消退粥样斑块等作用18。 2.6 清热解毒法 毒邪作为一种致病因素，有外来之毒、内生之毒之分。内生之毒常发生于内伤杂病的基础上，多由诸邪蓄积，交结凝滞而成。现代医家通过临床实践发现内毒与络脉病患密切相关，并认为毒邪瘀阻络脉正是此类病患病位深，病情重，病势缠绵难愈的机缘所在19。As作为络脉病患与毒邪密切关联。研究表明，感染、炎症与As和冠心病的发生与发展具有一定的相关性，慢性潜在性的感染诱导多种细胞因子的产生、黏附因子的表达，可能是刺激As炎症反应的始动因子之一20。感染、炎症在一定程度上反映了毒邪的病理变化，也可以说此印证了毒邪与As的相关性。毒邪的现代医学观认为：各种致病微生物可认为是中医外毒的一部分。现代医学的毒性氧自由基、兴奋性神经毒、酸中毒、微生物毒、钙离子超载、凝血及纤溶产物、微小血栓、血脂、突变细胞、自身衰老及死亡细胞、致癌因子、炎性介质和血管活性物质的过度释放等 ，均可看成是中医的毒邪，这些疾病过程中形成的“内生毒邪”，直接影响着疾病的病理变化、预后和转归。有研究认为As属热毒内盛，痰瘀阻络，而选用复方莶草合剂以清热解毒、利湿通络，通过降脂，减轻脂质过氧化反应，抗炎、抑制免疫损伤等，而起到对抗As内皮细胞损伤的作用1。