执业护士辅导讲义-第二章-循环系统疾病病人的护理

第二章循环系统疾病病人的护理第一节循环系统解剖生理循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置组成。其功能是为全身各组织器官运输血液，将氧、营养物质输送到组织，并在内分泌腺和靶器官之间传递激素，同时将组织代谢产生的废物和二氧化碳运走，以保证人体新陈代谢的正常进行，维持机体内部理化环境的相对稳定。（一）心脏心脏是一个由肌肉构成的圆锥形、中空的器官，分四个腔室，即左心房、左心室、右心房、右心室。左、右心房之间，左、右心室之间各有肌性的房间隔和室间隔相隔，左右心之间互不相通。左心房、室之间有二尖瓣，左房、室间通过二尖瓣相通，右心房、室之间有三尖瓣，右房、室间通过三尖瓣相通，左、右房室瓣均有腱索与心室乳头肌相连；左心室与主动脉之间有主动脉瓣，左心室和主动脉通过主动脉瓣相通，右心室与肺动脉之间有肺动脉瓣，右心室和肺动脉通过肺动脉瓣相通；心瓣膜具有防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液反流的功能。心脏壁分为3 层，由外向内依此为心外膜、肌层、心内膜，心外膜即心包的脏层紧贴于心脏表面，与心包壁层形成心包腔，腔内含少量浆液起润滑作用。冠状动脉是营养心脏的血管，起源于主动脉根部，有左、右两支，围绕在心脏的表面并穿透到心肌内。左冠状动脉又分成前降支和回旋支，主要负责左心房、左心室前壁、侧壁及室间隔前 2 3 部位心肌的血液供应；右冠状动脉主要供给右心房、右心室、左心室后壁、室间隔后 1 3 部位的心肌和窦房结、房室交界区等处。心脏在心脏内传导系统的作用下，进行着有节律的收缩和舒张活动，具有驱动血液流动的泵血功能。心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和普肯耶纤维，负责心脏正常冲动的形成和传导。（二）血管循环系统的血管分动脉、静脉、毛细血管。动脉是引导血液出心脏的管道，主要功能是输送血液到组织器官，动脉管壁有肌纤维和弹力纤维，能在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管的阻力，又称“阻力血管”；静脉的主要功能是汇集从毛细血管来的血液，将血液送回心脏的管道，其容量大，机体的血液约有 60% 70%存在于静脉中，又称“容量血管”；毛细血管位于小动脉与小静脉之间，呈网状分布，其管壁由单层的内皮细胞和基膜组成，是血液与组织液进行物质交换的场所，又称“功能血管”。（三）调节循环系统的神经体液调节循环系统的神经是交感神经和副交感神经，交感神经兴奋时，心率加快、心肌收缩力增强、外周血管收缩、血管阻力增加、血压升高；副交感神经兴奋时，心率减慢、心肌收缩力减弱、外周血管扩张、血管阻力减小、血压下降。调节循环系统的体液因素有肾素、血管紧张素、醛固酮系统，对调节钠钾平衡、血容量和血压起重要作用，电解质、某些激素等，也是调节循环系统的体液因素。另外研究发现心肌细胞和血管内皮细胞也具有内分泌功能，能分泌心钠肽、内皮素、内皮舒张因子等活性物质；心肌细胞还具有受体和信号转达功能，在调节心、血管的运动和功能方面有重要作用。第二节心力衰竭病人的护理指由心脏病变而导致心排血量不能满足全身机体组织代谢需要时出现器官、组织血液灌注不足，环和 / 或体循环淤血为主要特征 的一种临床综合征，又称充血性心力衰竭。肺循一、慢性心力衰竭病人的护理心功能分级根据临床表现和活动能力，心功能分为四级分 级临床表现心功能一级体力活动 不受限制心功能二级体力活动 轻度受限制 ，日常活动可引起气急、心悸心功能三级体力活动 明显受限制 ，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征心功能四级体力活动 重度受限制 ，休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体征重点记忆心功能分级标准： 一级心功能，活动不受限；二级心功能，活动轻受限；三级心功能，活动须谨慎；四级心功能，休息有表现，概括了分级的标准。（一）病因和诱因病因（ 1）心肌损害： 如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见等。（ 2）长期心脏负荷过重室后负荷（压力负荷）过重，见于 高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。室前负荷（容量负荷）过重，可由于 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多（甲状腺功能亢进症、慢性贫血、妊娠）引起。诱发和加重心力衰竭的因素1）感染： 特别是呼吸道感染 。2）生理或心里压力过大：如体力活动过重、精神压力过大、情绪过于激动等。3）循环血量增加或锐减如输液过多过快 、摄入高盐食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。4）严重心律失常：特别是 快速心律失常。5）治疗不当如 洋地黄过量 或用量不足、利尿剂使用不当等。6）其他水、电解质、酸碱平衡紊乱，合并甲状腺功能亢进，贫血等。记忆方法：感染激动心失常过劳输液负担强贫血甲亢电紊乱治疗不当也需防（二）临床表现早期表现左心衰竭 主要表现为 肺循环淤血 。症状有以下几个方面：1）呼吸困难： 心力衰竭的基本表现。最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。2）咳嗽、咯血： 咳痰呈白色泡沫样， 发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。原因 ：为肺泡和支气管淤血所致。3）其他症状：由于 心排血量降低 ，患者常感倦怠、乏力，脑缺氧导致头昏、失眠、嗜睡、烦躁等精神症状。体征：为心率加快、第一心音减弱，有些患者可出现交替脉（为左心衰竭的特征性体征）、两肺底湿啰音和发绀。右心衰竭 主要表现为 体循环静脉淤血 。症状：为食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿和肝区胀痛等。体征：（ 1）水肿：早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿，可下地活动的患者以 足背、内踝和胫前明显，长期卧床的患者以腰背部和骶尾部明显。2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：颈静脉怒张：提示静脉压升高；压迫患者的腹部或肝脏，回心血量增加而使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。3）肝脏肿大和压痛 ：4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。全心衰竭（三）辅助检查X 线检查1）心影大小及外形可为病因诊断提供重要依据。2）有无肺淤血及其程度直接反映心功能状态。超声心动图（ 1）比 X 线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况。（ 2）评估心脏功能：射血分数可反映心脏收缩功能，正常射血分数50%.3.有创性血流动力学检查目前多采用 漂浮导管 在床边进行，直接反映左心功能。4.放射性核素检查（四）治疗原则1.治疗病因、消除诱因控制高血压；应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血；积极控制感染；纠正贫血；对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率；对甲状腺功能亢进症要注意予以纠正。减轻心脏负担1）休息：限制体力活动 , 减轻心脏负荷，是心力衰竭时对患者的基本治疗方法。2）饮食： 控制饮食中 钠盐 的摄人量，控制在 100 次 / 分P-P 间隔 0.6 秒治疗原则一般不需特殊治疗。窦性心动过缓成人窦性心律 1 秒治疗原则：无症状不需治疗药物：阿托品、异丙肾上腺素，但不宜长期使用。症状不能缓解：考虑心脏起搏治疗（三）窦性心律不齐窦性心律在60 100 次 min，快慢不规则心电图特征：窦性P 波P-P 或 R-R 间隔长短不一相差 0.12 秒以上二、期前收缩1）分类：根据异位起搏点部位的不同，可分为房性交界区性室性期前收缩：室性早搏最常见种类：单源性期前收缩起源于一个异位起搏点多源性起源于多个异位起搏点频发性频繁出现（超过5 次 min）二联律每一窦性搏动后出现一个期前收缩三联律每2 个窦性搏动后出现一个期前收缩成对期前收缩每一个窦性搏动后出现两个期前收缩（一）病因健康人：在过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因等可引起期前收缩。各种器质性心脏病：如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等可引起期前收缩。电解质紊乱、应用某些药物亦可引起期前收缩。（二）心电图主要特征房性期前收缩1）提早出现P 波，其形态与窦性P 波不同；2） P-R 间期 0.12s3） QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，4）期前收缩后有不完全代偿间歇*2. 室性期前收缩：1） QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限 0.12s2）其前无相关的P 波；3） T 波常与 QRS波群的主波方向相反；4）期前收缩后有完全代偿间歇（三）临床表现偶发：期前收缩大多无症状，可有心悸或有心跳暂停感。频发：早搏使心排血量降低，引起乏力、头晕、胸闷等。脉搏检查：可有脉搏不齐听诊：期前收缩的第一心音常增强，第二心音相对减弱甚至消失。（四）治疗频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米（异搏定）、胺碘酮等；室性期前收缩常选用 利多卡因 、美西律（慢心律）等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，并给予 钾盐和苯妥英钠治 疗三、颤动可分为：心房扑动（简称房扑）、心房颤动（简称房颤）心室扑动（简称室扑）、心室颤动（简称室颤）。（一）心房颤动1. 病因： 房颤 最常见于风湿性心瓣膜病尤其是二尖瓣狭窄冠心病、高血压性心脏病、甲亢、心肌病、心力衰竭、感染性心内膜炎、肺源性心脏病、健康人情绪激动、手术后、急性酒精中毒、运动后出现房颤2. 心电图主要特征1）为窦性P 波消失，代之以大小形态及规律不一的基线波动（f 波）2）频率 350 600 次 min3） QRS波群形态正常4） R-R 间隔完全不规则，心室率极不规则，通常在100 160 次 min临床表现房颤心室率 150 次 / 分钟：可因心排出量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。持久性房颤：易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞。如脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞。心脏听诊1）心律绝对不规则2）第一心音强弱不一致3）脉搏亦快慢不均、强弱不等，发生脉搏短绌4）持久性房颤，易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞治疗要点：1）治疗原发病及诱发原因2）急性期应首选电复律治疗：1）心室率不快，发作时间短暂者无需特殊治疗2）心率快，且发作时间长，可用洋地黄减慢心室率，维拉帕米、地尔硫卓等药物终止房颤。3）对持续性房颤：可用同步直流电复律或药物复律；也可应用经导管射频消融进行治疗。（二）心室颤动是最严重的心律失常，对血流动力学的影响相当于心室停搏。1. 病因最常见于 急性心肌梗死，洋地黄中毒、严重低血钾、心脏手术、电击伤等也可引起。临床表现：室颤一旦发生，表现为：（ 1）突然意识丧失、昏迷或抽搐；（ 2）大动脉搏动消化（颈动脉、肱动脉、股动脉）；（ 3）心音消失，血压测不到（ 4）呼吸停止（ 5）瞳孔放大心电图改变QRS波群与 T 波消失， 呈形状、频率、振幅高低各异、完全无规则的波浪状曲线治疗要点：室扑和室颤可致心跳骤停，一旦发生应立即作 非同步直流电除颤，配合胸外心脏按压和口对口人工呼吸经静脉注射复苏和抗心律失常药物等抢救措施顺口溜熟记：房扑房颤宜电除，药物首选洋地黄。维拉帕米地尔硫，房颤复律效果足，室扑室颤非同步，人工呼吸有帮助。四、护理问题焦虑：与严重心律失常导致的躯体及心理不适有关活动无耐力：与严重心律失常引起的心排出量减少有关有受伤的危险：与心律失常导致的晕厥有关潜在并发症：心力衰竭、心跳骤停五、护理措施休息和活动。心理护理：对过度烦躁、焦虑及精神敏感者可酌情使用镇静剂。饮食：宜选择低脂、易消化、营养饮食；不宜饱食，少量多餐；避免吸烟、酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食。病情观察引起猝死危险的心律失常1）潜在的猝死危险：频发（二联律、三联律）、多源性及落在前一搏动的T 波之上（R on T ）现象室性期前收缩 等。2）随时有猝死危险：室性阵发性心动过速、室扑、室颤5. 用药护理：1）观察药物不良反应：利多卡因：静脉注射不可过快、过量，以免导致传导阻滞、低血压、抽搐甚至呼吸抑制和心脏停搏奎尼丁：有较强的心脏毒性作用，使用前须测血压、心率，用药期间应经常监测血压、心电图心脏电复律护理1）心脏电复律适应证：非同步电复律：适用于室颤、持续性室性心动过速同步电复律：适用于有 R 波存在的各种快速异位心律失常，如房颤、室性阵发性心动过速2）心脏电复律禁忌证：病史长、心脏明显扩大同时伴度型或度房室传导阻滞的房颤和房扑 病人洋地黄中毒低血钾病人3）操作配合：放电过程中医护人员注意身体的任何部位均不要直接接触铁床及病人，以防电击意外4）电复律后：严密观察：心律、心率、呼吸、血压每半小时 测量并记录1 次直至平稳电击局部皮肤如有烧伤，应给予处理心脏起搏器安置术后护理1）术后可心电监护 24 小时2）绝对卧床 1 3 天，取平卧位或半卧位 ，不要压迫植入侧。 6 周内限制体力活动，植入侧手臂、肩部应避免过度活动，避免剧烈咳嗽等以防电极移位或脱落。3）遵医嘱给予抗生素治疗同时注意伤口有无渗出和感染。4）作好病人的术后宣教，如如何观察起搏器工作情况和故障、定期复查的必要、日常生活中要随身携带“心脏起搏器卡”等。例题：1. 若用心电示波监护病人时，荧光屏上突然出现完全不规则的大波浪状曲线，且QRS波与T 波消失。你考虑下列哪项处理措施不妥A. 严密观察病情变化B. 可于心内注射利多卡因C. 可施行同步电除颤D. 可施行非同步电除颤E. 立即做胸外心脏按压和口对口人工呼吸 答疑编号501734020301正确答案C2. 心律绝对不规则，第一心音强弱不一致，脉搏短绌的心律失常是A. 窦性心动过速B. 房性期前收缩C. 心房颤动D. 室性期前收缩E. 心室颤动 答疑编号501734020302正确答案C第四节先天性心脏病病人的护理一、小儿循环系统解剖生理特点1. 心脏原始心脏于胚胎第2 周开始形成， 第 8 周房、室中隔形成 . 具有四腔的心脏。 所以，胚胎发育28 周为心脏形成的关键期，先天性心脏畸形的形成主要在这一期。出生后心脏位置随年龄而变化，新生儿心脏位置较高并呈横位，心尖搏动在左侧第四肋间锁骨中线外，心尖部分主要为右心室，2 岁以后，小儿心脏由横位逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙，心尖部分主要为左心室。心率 小儿的 心率相对较快 ，主要是由于新陈代谢旺盛，身体组织需要更多的血液供给，只有增加心脏的搏动次数， 才能满足身体生长发育的需要。 新生儿期心率 120 140 次分， 1 岁以内 110 130 次分，2 3 岁 100 120 次分， 4 7 岁 80 100 次分， 8 14 岁 7090 次分。3. 血压动脉血压的高低主要取决于每搏输出量和外周血管的阻力。1 岁以内的婴儿收缩压80mmHg（10.67kPa ）， 2 岁以后小儿收缩压可用（年龄 2 80） mmHg或（年龄 0.27 10.67 ）kPa 公式计算，小儿的 舒张压收缩压 2 3。儿童患病与年龄有着密切的关系，婴幼儿以患先天性心脏病为主；年长儿则以风湿性心脏病、病毒性心肌炎多见。二、先天性心脏病人的护理先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而导致的畸形，是小儿最常见的心脏病。发病率为活产婴儿的 5 8 左右，年龄越小，发病率越高。（一）病因可分为两类：遗传因素和环境因素。 遗传因素 ：特别是 染色体畸变 ； 环境因素 ：重要的原因有 宫内感染 、大剂量放射线接触、药物影响、患有代谢性疾病或能造成宫内缺氧的慢性疾病。（二）分类根据左右心腔或大血管间有无分流和临床有无青紫，可分为3 类：1. 左向右分流型（潜伏青紫型）在左、右心之间或主动脉与肺动脉之间具有异常通路，平时不出现青紫，当剧烈哭闹或任何原因使肺动脉或右心压力增高并超过左心时，血液自右向左分流，可出现暂时性青紫。当分流量大或病程较长，出现持续性肺动脉高压，可产生右向左分流而呈现持久性青紫，即称艾森门格综合征。 常见房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。2. 右向左分流型（青紫型）为先天性心脏病最严重的一组，因心脏结构的异常，静脉血流入右心后不能全部流入肺循环达到氧合，直接进入体循环，出现持续性青紫。常见法洛四联症。3. 无分流型（无青紫型）心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流。通常无青紫。常见主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。（三）常见先天性心脏病的特点房间隔缺损 房间隔缺损约占小儿先心病的20% 30%左右。1）分型：按缺损部位可分为原发孔未闭（一孔型）和继发孔未闭（二孔型）。出生后随着肺循环血量的增加，左心房压力超过右心房压力，分流自左向右，造成右心房和右心室负荷过重而产生右心房和右心室增大， 肺循环血量增多和体循环血量减少。2）临床表现：房间隔缺损的临床表现随缺损的大小而不同。缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第 2 3 肋间有收缩期杂音， 婴儿和儿童期多无症状。 缺损大者， 由于体循环血量减少而表现为气促、乏力、喂养困难；而肺循环血量增多易患肺部感染。当哭闹、患肺炎或心力衰竭时，出现暂时性青紫。查体：可见生长发育落后，心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，胸骨左缘2 3 肋间闻及级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二心音（P2）增强或亢进，并呈固定分裂。常见并发症：反复呼吸道感染、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎等。3）辅助检查心电图检查：右心房和右心室肥大。X 线检查：心脏外形呈现轻、中度扩大，以 右心房、右心室增大为主，肺动脉段突出，肺野充血，主动脉心影缩小，见肺门“舞蹈”征 。超声心动图检查：可观察到分流的位置、方向，且能估测分流量的大小。（ 4）治疗要点1）内科治疗：对症治疗、预防呼吸道感染、防止发生心力衰竭等并发症。2）外科治疗：一般在 3 5 岁进行介入治疗或手术 。预后：小型房间隔缺损 1 岁前有可能自然关闭 （直径 3mm者多在 3 个月内自然闭合， 8mm者不会自然闭合）。儿童时期大多数可保持正常生活。常因杂音不典型，而延误诊断。禁忌证 ：严重肺动脉高压发生艾森门格综合征。2. 室间隔缺损 室间隔缺损为 最常见 的先天性心脏畸形， 约占先天性心脏病的 20% 50%。根据缺损的位置分为膜部缺损和肌部缺损两大类。由于左、右心室之间有一异常通道，当左心室压力高于右心室，血流是自左向右分流，造成 肺循环血量增多和体循环血量减少， 并且出现右心室、左心室和左心房负荷过重而产生右心室、左心房增大和左心室增厚。1）临床表现：取决于缺损的大小。分流量较小，患儿可无明显症状，生长发育不受影响。大、中型缺损 ，左向右分流多， 体循环血流量减少 ，影响生长发育，患儿多有乏力、气短、多汗、生长发育缓慢； 肺循环血量增多 易患肺部感染，婴幼儿常出现心力衰竭，喂养困难。当出现肺动脉高压右向左分流时，可出现青紫。查体：心前区隆起， 胸骨左缘 3 4 肋间可闻 3 5 6 级全收缩期反流性杂音，第二心音增强，伴有肺动脉高压者 P2 亢进 。并发证：支气管炎、支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿和亚急性细菌性心内膜炎。（ 2）辅助检查心电图：左室轻、中度肥厚。X 线检查：小、中型缺损者心影大致正常或轻度左房、左室增大。大型缺损者，肺纹理明显增粗增多，左室、右室均增大。重度肺动脉高压时，以右心室增大为主，肺动脉段明显凸出，肺野明显充血。超声心动图检查：可观察到分流的位置、方向，且能估测分流量的大小。（ 3）治疗原则1）内科治疗：预防并发症，出现症状时强心、利尿、抗感染、扩张血管及对症治疗。2）外科治疗：中、大型室间隔缺损可介入或手术治疗。预后：在5 岁以前， 30% 60%膜部室缺和肌部室缺可自行关闭；小型缺损关闭率高。禁忌证：形成艾森门格综合征。动脉导管未闭 动脉导管未闭是指出生后动脉导管持续开放，血流从主动脉经导管分流至肺动脉，进入左心，并产生病理生理改变。占先天性心脏病发病总数的15% 20%。根据未闭的动脉导管大小、长短和形态，一般分为三型：管型；漏斗型；窗型。动脉导管出生后持续开放，血液自主动脉经导管分流至肺动脉，使肺循环血量增多，左心房、左心室容量负荷加重，产生 左心房、左心室增大 。由于左心室排血量较大，使主动脉收缩压增高，但血液很快分流到肺动脉，使舒张压降低，故出现脉压增大。1）临床表现：患儿女多于男，比例为 2：1 3： 1。临床症状的轻重，取决于导管管径粗细和分流量的大小。动脉导管较细，症状较轻或无症状。导管粗大者，分流量大，表现为气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后等。偶见扩大的肺动脉压迫喉返神经而引起声音嘶哑。婴儿期发生心力衰竭。严重肺动脉高压时，产生差异性发绀 ，下肢青紫明显，杵状趾。查体： 胸骨左缘第2 肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期，伴震颤，传导广泛。分流量大时心尖部可闻及高流量舒张期杂音。P2 亢进。脉压增大，周围血管征阳性，可见毛细血管搏动，触到水冲脉；可闻及股动脉枪击音等。常见并发症：感染性动脉炎、呼吸道感染、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎等。2）辅助检查心电图：左心室肥大、肺动脉压力高时，左右心室肥厚。X 线检查：分流量小者可正常；分流量大时左房、左室增大；肺动脉段突出，肺野充血。（ 3）治疗要点1）内科治疗：生后1 周内用吲哚美辛（消炎痛）以促进导管关闭；也可用前列腺素抑制剂，强心、利尿、抗感染等。2）外科治疗：手术结扎 ：手术适宜年龄为1 6 岁，小于 1 岁患儿反复发生心衰、合并其他心脏畸形者应在婴儿期手术治疗；动脉导管的介入治疗 或手术治疗效果良好，手术死亡率1%。禁忌证：严重肺动脉高压发生艾森门格综合征。法洛四联症 法洛四联症是一种常见的发绀型先天性心脏病。约占先心病的 10% 14%。以肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚为主要临床特征。其中以肺动脉狭窄为重要畸形。由于血液进入肺循环受阻，引起右心室代偿性增厚。右心室压力相对较高；由于室间隔膜部缺损及主动脉跨于两心室之上，主动脉除接受左心室血液外，还直接接受部分右心室的静脉血液，输送到全身各部，因而出现青紫。（ 1）临床表现： 青紫为主要表现，其程度和出现早晚与肺动脉狭窄程度有关。多于生后36 个月逐渐出现青紫，见于毛细血管丰富的部位，如唇、指（趾）、甲床、球结膜等处。青紫持续6 月以上者，可见杵状指（趾）。患儿 有蹲踞现象 ，即患儿活动后，常主动蹲踞片刻，使右向左分流减少，缺氧症状暂时得到缓解。有些患儿可有缺氧发作（最严重），表现为呼吸急促、烦躁不安、发绀加重，重者发生晕厥、抽搐、意识丧失，甚至死亡。发作可持续数分钟或数小时。哭闹、排便、感染、贫血或睡眠苏醒后均可诱发。查体：患儿发育落后，有青紫、舌色发暗、杵状指（趾）。心前区略隆起，胸骨左缘24 肋间有 2 或3 级收缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成反比；P2 减弱。常见并发症：脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎、红细胞增多症。（ 2）辅助检查：血液检查： 红细胞计数和血红蛋白量明显增多。心电图：电轴右偏，右心室肥大。X 线检查： 心影呈靴形 ，即心尖上翘、心腰凹陷，两侧肺纹理减少， 透亮度增加。超声心动图：可见主动脉内径增宽、骑跨室间隔上，室间隔中断，可判断骑跨程度。（ 3）治疗要点1）缺氧发作 ：立即予以 膝胸体位 ； 吸氧、镇静 ； 吗啡 0.1 0.2mg kg，皮下或肌内注射；受体阻滞剂 普萘洛尔 加入 10%葡萄糖稀释后缓慢静脉注射，必要时15 分钟后再重复一次；纠正代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠，缓慢静脉注入，10 15分钟可重复应用；严重意识丧失，血压不稳定，尽早行气管插管，人工呼吸。2）外科治疗 ：绝大多数患儿可施行根治术。轻症患儿，手术年龄以59 岁为宜 。根治有困难可做姑息手术即体肺分流术。预后本病未经治疗者，平均存活年龄12 岁。（四）护理问题心输出量减少 与心肌收缩无力有关活动无耐力 与氧供失调有关营养失调 低于机体需要量潜在并发症 反复呼吸道感染、心力衰竭，感染性心内膜炎、脑血栓、脑脓肿等有感染的危险 与肺血增多有关生长发育迟缓 与体循环血量减少影响生长发育有关焦虑 与对手术担忧有关（五）护理措施休息是恢复心脏功能的重要条件。因休息可减少组织对氧的需要，减少心脏负担，可使症状缓解。所以应建立适合儿童的合理的生活作息时间，保证睡眠，根据病情安排适当活动量，以免加重心脏负荷。1）学龄前儿童患心脏病时，易烦躁，哭闹，加重病情，此时须遵医嘱给镇静剂，以助患儿安静入睡，减轻心脏负担。2）学龄儿童虽患心脏病，但没有思想顾虑，自我控制能力差，活动量大，护理人员须对患儿进行宣教，争取得到病儿的配合。3）对心功能衰竭的重症患儿，应卧床休息，给予必要生活的照顾，集中护理，减少不必要的刺激。如出现呼吸困难、心率加快、烦躁不安、肝大、水肿等情况须立即报告医师，遵医嘱给镇静剂，须绝对卧床休息、密切观察尿量、严格记录出入量。病室环境设置及要求1）室内温度适宜， 2022，湿度 55%60%，空气新鲜，环境安静。2）室内备有抢救设备，如急救车、吸痰器、吸氧设备、心电监护仪等。3）轻、重患儿分别放置，轻症病儿放置大房间，重症患儿放置抢救室。4）患儿衣服要宽松、暖和、轻柔，床垫上放海绵垫，被褥要轻而暖和，床单平整，抬高床头。3. 注意观察病情，防止并发症发生。观察患儿情绪、精神、面色、呼吸、脉率、脉律、血压等。患儿突然烦躁，哭闹、呼吸加快，拒奶，听诊或数脉发现心律不齐、期前收缩、心率加快，立即报告医师，遵医嘱对症处理，详细记录病情变化。（ 1）注意观察，防止法洛四联症患儿因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作，一旦发生应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并与医生配合给予吗啡及普萘洛尔抢救治疗。2）法洛四联症患儿血液黏稠度高，发热、出汗、吐泻时，体液量减少，加重血液浓缩易形成血栓，因此要 注意供给充足液体，必要时可静脉输液。3）观察有无心率增快、呼吸困难、端坐呼吸、吐泡沫样痰、水肿、肝大等心力衰竭的表现，如出现上述表现，立即置患儿于 半卧位，给予吸氧 ，及时与医生取得联系并按心衰护理。4. 饮食护理心功能不全的患儿需准确记录出入量，饮食应是清淡易消化的食物，以少量多餐为宜。注意控制水及钠盐摄入， 注意营养搭配，供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要。对喂养困难的患儿要耐心喂养，可少量多餐，避免呛咳和呼吸困难，应根据病情，采用无盐或低盐饮食。对症护理1）患儿出现呼吸困难、呼吸加快、青紫等症状，让患儿半卧位休息，生活护理须护理人员协助。出现三凹征或点头呼吸，指、趾甲及口周青紫，烦躁不安，给予氧气吸入，烦躁者遵医嘱给镇静剂。（ 2）患儿水肿时：给无盐或少盐易消化饮食；尿少者，遵医嘱给利尿剂；每周测量体重 2 次，严重水肿，每日测体重 1 次；每日做皮肤护理 2 次，动作要轻，毛巾要柔软，如皮肤有破损应及时处理；定时翻身，预防压疮的发生；将患儿床上铺海绵垫，保持床单和衣服的清洁、平整、干燥。3）咳嗽、咯血时，须绝对卧床休息；抬高床头，备好吸痰器、痰瓶，必要时协助患儿排痰；详细记录痰量、性质，送痰培养检查，咳嗽剧烈的，遵医嘱给止咳药物；发生病情变化，立即配合医生抢救；危重患儿应设专护，密切观察病情，详细记录。（ 4）注意大便通畅，防止便秘，多食含纤维素丰富的食物。患儿2 天无大便时，应立即报告医师处理，遵医嘱给缓泻剂，禁止下地独自排便，防止发生意外。6. 药物治疗护理服用洋地黄药物要点如下：（ 1）应用洋地黄药物前数脉搏 1 分钟，如脉搏数过低应停药并通知医生。（ 2）应用洋地黄药物时剂量要准确，如注射用药，应用1ml 针管精确抽取剂量；如口服地高辛水剂药物应用1ml 针管抽取后直接口服。应避免与其他药物同时服用，如服用维生素C 药物时，应间隔30 分钟以上，以免影响洋地黄药物的疗效。3） 应用洋地黄药物 应观察药物的作用，如：心音有力、脉搏减慢、脉搏搏动增强、呼吸平稳，口唇、指甲发绀好转等。4）应用洋地黄药物期间 应观察中毒反应，特别注意观察以下几项指标变化：胃肠道反应：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻神经反应：头晕、嗜睡、黄视、复视心血管反应：房室传导阻滞、房性及室性期前收缩、室速、室颤等心律失常护理服用利尿剂要点：1）注意患儿的尿量变化；2）熟悉利尿药物的药理作用，注意水电解质的平衡，防止低钾引起药物的毒性作用。预防感染 注意体温变化，按气温改变及时加减衣服，避免受凉引起呼吸系统感染。注意 保护性隔离 ，以免交叉感染。 做小手术时，如拔牙应给予抗生素预防感染发生，一旦发生感染应积极治疗。，防止感染性心内膜炎心理护理 对患儿关心爱护、态度和蔼，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理。对家长和患儿解释病情和检查、治疗经过，取得他们的理解和配合。（六）健康教育指导家长掌握先天性心脏病的日常护理，建立合理的生活制度，合理用药，预防感染和其他并发症。定期复查，调整心功能到最好状态，使患儿能安全达到手术年龄。同步练习题先天性心脏病在活产婴儿中的发病率为A.1 2B.3 4C.5 8D.9 10E.11 12 答疑编号501734020401正确答案C属于左向右分流型心脏病的是房间隔缺损大动脉转位主动脉狭窄肺动脉狭窄法洛四联症 答疑编号 501734020402正确答案A最常见的青紫型先天性心脏病是室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症动脉瓣狭窄 答疑编号 501734020403正确答案D房间隔缺损患儿如行胸部 X 线检查，可发现左房明显增大主动脉弓抬高左室增大肺门舞蹈征心脏外形无改变 答疑编号501734020404正确答案D房间隔缺损患儿如需外科手术，手术时机一般选择在A.1岁B.1 3 岁C.15 岁D.35 岁E. 出现持续青紫后 答疑编号501734020405正确答案D6. 患儿男， 7 岁。从小体弱、易累、消瘦、易患感冒，曾患3 次肺炎。查