护理病历范文示例

护理病历范文【病人资料】姜某，男性， 15 岁，高一学生。 咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天入院。2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定(先锋 VI 号) 胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，病人晨起发现眼睑明 显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视， 次日出现尿色深红， 呈酱油样色， 尿量较平时也减 少。约 1000ML/d, 到医院检查，发现血压升高( 160/100mmHg), 尿常规检查示红细胞满视野 /HP,蛋白质+。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心，头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估：T:36.8 C P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg )，发育正常， 营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外 耳道未见异常， 咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。 未扪及甲状腺及肿大淋巴 结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进， 未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢 及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常 未引出病理反射。余无无异常发现。实验室检查：血常规 Hb12g/L , WBC6.0*109/L ;尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+ ;血 沉： 50MM/h: 抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 肾功能： BUN6.22mmol/L ， Scr130umol/L; 咽拭 于培养：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。 胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素 480 万 U+5%GS500ML ，静滴， 每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1 周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC23/HP,蛋白质阴性，抗 0;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L; 肾功能： BUN9mmol/L ， Scr54.2umol/L. 予出院门诊随访。【护理诊断和护理目标】(一) 恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。1 诊断依据(1) 主观资料：紧张，担心疾病的愈后。(2) 客观资料：肉眼血尿。2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。(二) 排尿异常与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。1 诊断依据( 1 )主观资料：病人主诉腰背部酸胀。( 2) 客观资料：尿检红细胞满视野。2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。（三）体液过多与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。1诊断依据（1 ）主观资料；主诉尿量减少。（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。2预期目标病人周内水肿消退。（四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。1诊断依据（1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 客观资料：血压160/100mmHg2预期目标 病人 天血压控制在正常范围。（五）疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。1诊断依据（1）主观资料：病人主诉咽痛 2周。（2 ）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 2预期目标 病人 天内咽部炎症消失。【护理计划表】护理诊断护理措施理论依据效果评估恐惧1. 鼓励病人说出恐惧的原因和 心里感受；2. 向病人介绍病房环境，主管医 生和护士；3. 向病人讲解病情和诱发因素 及治疗方法预防措施，急性期一 定要彻底治愈；4. 观察病人的人情绪反应了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院 环境使分泌物从远端移向大 气道随咳痰排出，维持气道通畅消除顾虑，正确认 识疾病，积极配合 治疗排尿异常1卧床休息2密切观察生命体征3保扌寸至内空气清新，注意保暖4鼓励病人多饮水5遵医嘱应用抗生素6观察病人尿液的颜色，性状， 量的变化及时解决病人的心理问 题减少活动，避免血尿加重预防可能出现的病情变 化感冒可能秀发疾病加重 促进排泄，避免出血引 起血块堵塞尿道 预防泌尿感染 及时掌握病情的发展1周后恐惧消除 休息良好 体温，脉搏正常泌尿通畅1周后尿检接近正 常气体交换 受损1观察动脉血气的改变2持续低流量吸氧3卧床休息4协助翻身，观察体位改变对呼了解通气/血流改变程 度，避免合并症改善吸氧，改善呼吸 减少耗能入院后动脉血气 分析能维持在正 常范围 维持气道通畅吸的影响5协助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽有利于通气/血流改善， 维持气道通畅，增加换 气量缺氧纠正体液过多1指导病人进食低盐饮食（23g/2限制进水量3准确记录出入量4遵医嘱应用利尿剂减少钠的摄入减少水肿了解水肿消退和发展的 情况1周后水肿消退头痛1卧床休息2监测血压变化，每1/4H并记录3予低盐饮食4遵医嘱应用降压药，并注意观 察药物疗效的副作用由于水钠潴留，肾素分 泌增加导致血压升咼 若血压下降过快，会出 现头晕，眼花，耳鸣， 心慌等症状5天血压平稳无体位性低血压咽痛1按医嘱应用有效抗生素，并注 意观察药物疗效2给予咼热量，咼蛋白，咼维生 素，清淡的半流饮食3 口腔护理每日1次，饭后漱口4测体温1/4H消炎，预防感染加重保证每日所需能量及利于吞咽以便了解病情好转情况3天后咽痛好转体温正常有皮肤完 整性受损 的危险1加强皮肤护理，骨突出按摩每 日2次。2翻身2h1次3加强病人营养4观察记录病人皮肤受压情况， 认真交换班促进血液循环避免长期局部受压提高机体抵抗力及时发现压疮的早期征 象，及时处理无压疮发生