PDCA循环在抗菌药物使用强度管理中的应用

PDCA 循环在抗菌药物使用强度管理中的应用P 1.分析现状，找出存在质量问题1.1 选题理由根据国家卫生和计划生育委员会下发的关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知要求，明确综合医院住院患者抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs 以下。抗菌药物的不合理应用导致药物不良反应增多，细菌耐药性增长等问题，加强抗菌药物临床合理应用管理迫在眉睫。运用管理工具，加强对医院抗菌药物临床应用的管理。1.2 活动计划拟定WHATWHENWHOHOWWHERE月份2017 年 10月2017 年 11 月2017 年 12 月2018年1月周次1 2 341234512341234负责人工具地点步骤周周周周周周周周周周周周周周周周周主题选定朱长远头脑会议室风暴计划拟订王伟伟甘特图办公室现况把握和目标设定解析对策拟订对策实施PDCD朱长远折线图办公室刘海杰鱼骨图会议室头脑刘海杰会议室风暴朱长远PDCA临床科室效果确认王伟伟折线图办公室检讨改进王伟伟头脑会议室风暴为计划线为实施线1.3 现况把握通过临床药学室提供的2017 年 1 月-9 月份的抗菌药物使用强度数据，全院住院患者抗菌药物使用强度不符合40DDDs 的指标要求，如图1 所示：8071.8706065.155.752.251.551.948.75056534030201002017年 1月2017 年2月2017年 3月2017年 4月2017年5月2017年 6月2017年7月2017年 8月2017年9月图 1全院住院患者 2017 年 1 月 -9 月抗菌药物使用强度1.4 确定目标值40DDDs 以下。本次改善目标为：全院住院患者抗菌药物使用强度为P2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素召开抗菌药物临床使用管理小组会议，组织全体人员进行头脑风暴，抗菌药物使用强度超标的原因进行讨论分析。图 2病历七日归档率不达标的特性要因图图 2全院住院患者抗菌药物使用强度超标的特性要因图P3.找出影响质量的主要因素制定要因评价表，通过评价打分，依据80/20 原则确定要因。表 1全院住院患者抗菌药物使用强度超标要因评价表大原中原因小原因因经验治疗失败疗程长药敏结果指导用药作用不强未及时停药非细菌感染性疾人病员应用指征不足围手术期用药不规范感染治愈者带药出院品种选用不科学联合用药不适宜呼吸机患者护理不足方手卫生指征把握不严格法加强无菌操作培使用强度计算缺乏计算方法培公式不理解训训各管理规定培训不到位科主任医嘱审质控管理力度不管核不到位够信息系统不支科室不能实时知理持晓数据医嘱点评反馈不到位环境患者要求应用抗生素成成成成成成成成成成员总选员1员2员3员4员5员6员7员8员910分 定133111333322331111133118111331133118133111331320315533151330113113133118353553353338331151131120111333511423133535535336331311313120553355335542533135355336353355135336131133133524315113313526311331331120注：如有小原因，请对小原因中的项目进行评价，重要5 分，一般 3 分，不重要 1 分。表示票选所得要因图 3 全院住院患者抗菌药物使用强度超标的特性要因图评价结果显示：抗菌药物品种选用不科学、管理规定培训不到位、缺乏计算方法培训、 质控管理力度不够和手卫生把我不严是影响抗菌药物使用强度超标的主要原因。P4.针对找出的主要原因，制定对策表 2全院抗菌药物使用强度超标对策拟定表评价总选对策要因对策方案可行效果提案人实施计划分定负责人性性编号手 卫进行手卫生指征培453782王伟伟2017.11.20-对策生 指训2017.11.26王伟伟一征 把应用小包装手消，324274李贵达握 不方便携带严加强监督和反馈364480朱长远2017.11.27-对策2017.12.10朱长远二抗 菌加强处方点评工作383775沈伟药 物临床药师深入临床2017.12.11-对策选 用科室，指导医师用424082季娟2018.12.24沈伟品 种药三不 科加大抗菌药物临床423274沈伟学合理应用培训质 控制定各科室抗菌药444286刘海杰2017.12.25-对策管 理物使用强度目标值2017.12.31朱长远四力 度签订抗菌药物合理424082史翠霞2017.12.25-对策不够应用责任状2017.12.31朱长远四加大扣罚力度444690刘海杰2017.12.25-对策2017.12.31朱长远四各 管进行抗菌药物合理423678王伟伟理 规应用的培训定 培全院下发抗菌药训 不物临床应用指导原363672王俊东到位则（ 2015 版）缺 乏临床药师分批次进2017.12.11-计 算行抗菌药物使用强对策443882季娟2018.12.24方 法度计算方法的培训沈伟三培训注：全体成员就每一评价项目以 5、3、1 分评分，共 10 名成员，总分 100 分，依据 80/20 法则， 80 分以上为实施对策，共票选出 7 个对策，依据对策的共性，合并为 4 个对策。D5.对策实施与检讨对策对策名称进行手卫生指征培训一主要原因手卫生指征把握不严改善前：1.不能根据手卫生指征洗手；2.洗手意识不强。对策内容：1.和感控办沟通交流，分批次、分层对策实施 :负责人：朱长远实施时间：实施地点：门诊综合楼三楼大会议室次进行手卫生培训；2.利用斯菲克微生物应用技术研究中心考试平台，全院范围内进行手卫生考核。P D A C对策处置：对策效果确认：定期进行手卫生知识培训和考核。全院住院患者抗菌药物使用强度降至40DDDs 以下。48.750454035.837.335302520151050改善前（ 9 月份）改善中（ 10月份）改善后（ 11月份）对策对策名称加强手卫生的督导和反馈二主要原因手卫生指征把握不严改善前：1.各科室手卫生督导流于形式。对策内容：1.与感控办合作，完善手卫生查检对策实施 :负责人：朱长远实施时间：实施地点：各临床科室表，深入科室进行手卫生的督导；2.督导内容三天内反馈给各科室，科室认真分析原因，提出整改措施。P D A C对策处置：对策效果确认：每月进行一次科室手卫生督导检查全院住院患者抗菌药物使用强度降至40DDDs 以下。48.750454035.837.334.335302520151050改善前（ 9 月份）改善中（ 10月份）改善后（ 11月份）改善后（ 12 月份）对策对策名称临床药师加强对临床科室的培训三主要原因抗菌药物品种选用不科学缺乏抗菌药物使用强度计算公式培训改善前：对策实施 :1.各临床科室不能科学选用抗菌药负责人：沈伟物品种；实施时间：2.抗菌药物使用强度公式不理解。实施地点：各临床科室对策内容：1.临床药师深入临床科室，指导医师合理选用抗菌药物；2.进行抗菌药物使用强度计算公式的培训。P D A C对策处置：对策效果确认：1.临床药师每周参与临床科室查房全院住院患者抗菌药物使用强度降至不低于四次；40DDDs 以下。2. 定期进行抗菌药物使用强度计算48.7公式的培训。50454035.837.334.335302520151050改善前（ 9 月份）改善中（ 10月份）改善后（ 11月份）改善后（ 12 月份）对策对策名称明确各科室抗菌药物使用目标值，签订责任状四主要原因质控管理力度不够改善前：对策实施 :1.各临床科室抗菌药物使用强度目负责人：朱长远标值不合理；实施时间：2.质控力度小，每超出目标值实施地点：医务科1DDDs，扣罚质控分 1 分，以此类推；3.签订责任状效果差。对策内容：1.根据历年院科两级抗菌药物使用强度值，重新制定各临床科室目标值；2.加大质控力度，每超出目标值1DDDs，扣罚质控分 10 分，以此类推；3.与各临床科室主任签名责任状，明确职责。P D A C对策处置：对策效果确认：1.各临床科室抗菌药物使用强度目全院住院患者抗菌药物使用强度降至标值动态管理，适时调整；40DDDs 以下。2.以超标 DDDs 值 10 倍的标准予以48.750扣罚；3. 调整科室抗菌药物使用强度目标454035.837.334.335值后，及时与科室主任签订目标值。302520151050改善前（ 9 月份）改善中（ 10月份）改善后（11月份）改善后（ 12 月份）C6.效果确认504548.74037.335.834.335302520151050改善前（ 9月份）改善中（ 10月份）改善后（ 11月份）改善后（ 12月份）图 4对策实施前后抗菌药物使用强度A7.检讨与改进7.1 活动检讨活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定抗菌药物合理应用指标的统计是在降低抗菌药物使用强度的同时， 努每个医疗机构必须进行的一项工力控制抗菌药物使用率， 使其达到国作，抗菌药物使用强度的控制是抗家标准的要求。菌药物管理的重点和难点。目标设定设定目标与国家规定的工作目标保持目标一致解析全面考虑工作各个环节， 能运用品在解析中层次还需全面。管手法解析对策拟定群策群力，可实施对策多对策实施通过对策实施，加强了抗菌药物的今后更严格保持各项对策的实施， 保与检讨管理证对策的持久性效果确认能以数据来说明获得实际改善效确保改善结果的持续性。果残留问题残留问题将持续得到改善7.2 持续改进图 5全院住院患者抗菌药物使用强度持续改进情况