幼儿版：个人健康状况诚信承诺书

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附件:个人健康状况诚信承诺书（学校）：为了有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，本人郑重承诺如实填报近期健康状况。1基础疾病情况：2. 使用药物情况：咳嗽鼻塞呼吸困难无上述症状嗓子痛头痛乏力3. 过去14天内是否有以下症状，请在相应“”中划“v/” o 发热（37.3C）肌肉和关节痛流鼻涕其它症状4. 过去14天内是否接触过具有上述症状的人员？是否5. 过去14天内是否有到武汉等疫情高发地区（含境外）旅行史或居住史? 是否。若选择“是”，离开疫情高发地区的时间是：月日6. 过去14天内是否接触过武汉等疫情高发地区（含境外）人员？是否7现在是否有如下症状，请在相应“”中划.发热（37.3C）咳嗽嗓子痛肌肉和关节痛鼻塞头痛流鼻涕呼吸困难乏力其它症状无上述症状本人确认以上填报内容准确真实。如有不实，按照中华人民共和国传染病防治法等法律，本人愿意承担相关法律贵任。幼儿班级：联系电话：二0二0年月日幼儿姓名：幼儿监护人签名：如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!

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