ADA糖尿病指南要点

1会计学ADA糖尿病指南要点糖尿病指南要点the A1C test to diagnose diabetes with athreshold of6.5%, and ADA affirms thisdecision (6).American Diabetes Association. Iagnosisandclassification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S62S69The A1C has several The A1C has several advantages to the FPG, including advantages to the FPG, including greater convenience, since fasting is not required; greater convenience, since fasting is not required; evidence to suggest greater preanalytical stability; and evidence to suggest greater preanalytical stability; and less day-to-day perturbations during periods of stress less day-to-day perturbations during periods of stress and illnessand illness. These advantages . These advantages must be balanced by must be balanced by greater costgreater cost, limited availability of A1C testing in certain , limited availability of A1C testing in certain regions of the developing world, and incomplete regions of the developing world, and incomplete correlation between A1C and average glucose in certain correlation between A1C and average glucose in certain individuals. In addition, the A1C can be misleading in individuals. In addition, the A1C can be misleading in patients with certain forms of anemia and patients with certain forms of anemia and hemoglobinopathies.hemoglobinopathies.七大缺陷七大缺陷血糖诊断糖尿病不甚理想血糖诊断糖尿病不甚理想长期以来，血糖被视为诊断糖尿病的重要标准。现行的两个糖尿病诊断切点为空腹血糖（FPG）7mmol/L，以及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）餐后2h血糖（2HPG）11.1mmol/L。其依据如下：在Pima印第安人群中，OGTT的2HPG和FPG呈双峰形态分布；血糖水平高于切点值，糖尿病视网膜病变发生风险增加。然而，点血糖作为糖尿病诊断指标存在七大缺陷。1.血糖分布频率在大多数人群中呈单峰分布，包括最近发表的韩国、埃及、瑙鲁和中国台湾的人口资料。即使在糖尿病高危Pima印第安人群中，双峰分布特性也不明显。因此，血糖切点的科学性受到质疑。2.糖尿病是慢性高血糖状态，而FPG和2HPG只是特定时间点的血糖水平，无法完全客观地反映慢性高血糖状态，故依据点血糖值进行糖尿病治疗与并发症预防存在很大缺陷。3.日内与日间的血糖波动、血糖检测的标准化、标本处理（室温下存放14h使血糖值降低310mg/dl）或OGTT前准备不当等均会影响FPG或OGTT的可重复性。4.2HPG受胰岛素抵抗和餐后胰岛素高峰延迟的影响，无法准确反映餐后血糖高峰。5.FPG和2HPG的相关性并不完美，导致临床上依据上述指标诊断糖尿病的结果不一致。6.进行OGTT费时且诊断效率不高。有资料显示，FPG为7.88.0mmol/L的人群接受OGTT后，仍有19%无法被诊断为糖尿病。7.升糖激素在应激状态下会导致血糖升高，当机体恢复生理状态时，血糖可降至正常。1.个体HbA1C日间变异度小于FPG（2%对12%15%）。2.HbA1C浓度在取血后保持稳定，较少受血液留置时间的影响。3.相对不受外伤、卒中等引起葡萄糖水平急性变化状态的影响。4.与OGTT相比，影响HbA1C的因素（如血球蛋白病）很少见，较少受到干扰。5.对Pima印第安人、埃及和美国国家健康和营养调查（NHANES）的数据进行分析后发现，尽管HbA1C、FPG、2HPG与视网膜病变均有关，但HbA1C与视网膜病变的关系较后两者更稳定。6.HbA1C与血糖的相关性良好，国际平均血糖（ADAG）研究得到了HbA1C与相应平均血糖值（AG）的回归方程AG（mg/dl）28.7HbA1C46.7或AG（mmol/L）1.59HbA1C2.59。7.HbA1C对诊断糖尿病的敏感性和特异性高于FPG和2HPG（表）。8.患者无须禁食即可诊断。八大优势八大优势HbA1c作为诊断指标切实可行作为诊断指标切实可行1.若存在患者或实验室因素妨碍HbA1C测定时，FPG或2HPG可作为替代指标。2.若患者有临床症状或血糖11.1mmol/L，HbA1C6.5%，即可诊断糖尿病；若患者没有症状或血糖11.1mmol/L，则应重复测定1次，若HbA1C仍6.5%，可确诊。3.对于无典型症状或随机血糖11.1mmol/L的儿童和青少年，当疑似糖尿病时，应测定HbA1C。4.血糖升高是一个连续的过程，不存在绝对的血糖或HbA1C水平提示糖尿病风险开始升高。当HbA1C5%时，HbA1C每升高0.5%（约1个SD），糖尿病风险升高2倍；若6.0%HbA1C6.5%且患者有糖尿病家族史、年老、肥胖等因素，即属于糖尿病高危人群。四大推荐四大推荐HbA1c诊断切点及诊断建议精要阐述诊断切点及诊断建议精要阐述2.2 糖尿病及糖尿病前期筛查糖尿病及糖尿病前期筛查建议建议 超重、肥胖超重、肥胖(体重指数（体重指数（BMI）25kg/m2)或有其他糖尿病高危因素的人或有其他糖尿病高危因素的人群及没有高危因素年龄超过群及没有高危因素年龄超过45岁的人群都应该进行糖尿病或糖尿病前期筛岁的人群都应该进行糖尿病或糖尿病前期筛查检测查检测(B) 如果筛查结果无异常，至少每如果筛查结果无异常，至少每3年应该进行定期复查年应该进行定期复查(E) 单用单用FPG或或2-h OGTT或者两者同时应用进行糖尿病前期和糖尿病筛查均或者两者同时应用进行糖尿病前期和糖尿病筛查均可可(B) 对于空腹血糖受损人群对于空腹血糖受损人群(IFG)，2-hOGTT能更好的确定其患糖尿病风险能更好的确定其患糖尿病风险(E) 对于糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病（对于糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病（CVD）危险因素的人群）危险因素的人群进行筛查是必要的进行筛查是必要的(B)“糖尿病标准治疗方案”添加了糖尿病相关囊性纤维化方面的内容：新的证据显示囊性纤维化相关糖尿病的早期诊断以及胰岛素强化治疗，缩窄了合并与不合并糖尿病的囊性纤维化患者的死亡率差异，并消除了死亡率的性别间差异。 “糖尿病前期诊断”更名为“糖尿病风险增加的种类” 。增加罹患糖尿病风险的各种危险因素包括：2.4 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）的诊断筛查建议的诊断筛查建议 对具有妊娠糖尿对具有妊娠糖尿病高危因素的孕妇，条病高危因素的孕妇，条件许可是孕期内首选件许可是孕期内首选2-hOGTT筛查糖尿病筛查糖尿病(C) GDM患者产后患者产后6-12周再次进行周再次进行OGTT检检查，并在以后定期随诊，查，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病与筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期糖尿病前期(E)修订了“妊娠期糖尿病（GDM）检测与诊断”：新版指南包括了基于国际共识的将来可能出现的变化的讨论。妊娠期糖尿病筛查建议为：在可能的情况下，应用风险因素分析与口服葡萄糖耐量试验。诊断出GDM的妇女应该在产后6-12周内作糖尿病筛查，并于随后做后续糖尿病进展与糖尿病前期筛查。2.5 2.5 预防和延缓预防和延缓2 2型糖尿病建议型糖尿病建议 对于糖耐量异常对于糖耐量异常(IGT) (A)(IGT) (A)或或IFGIFG患者患者(E)(E)应该医嘱其减轻体重应该医嘱其减轻体重5-10%5-10%，同时每周至少增加同时每周至少增加150150分钟中等强度步行锻炼分钟中等强度步行锻炼(B)(B) 同时定期随访跟踪体重减轻及锻炼医嘱执行情况也是非常重要的同时定期随访跟踪体重减轻及锻炼医嘱执行情况也是非常重要的(B)(B) 考虑到糖尿病预防的潜在减轻家庭医疗费用支出的价值，上述医嘱考虑到糖尿病预防的潜在减轻家庭医疗费用支出的价值，上述医嘱应该同时告知患者家庭成员是必要的应该同时告知患者家庭成员是必要的(E)(E) 另外生活方式医嘱也是必要的，对于那些糖尿病高危人群（包括另外生活方式医嘱也是必要的，对于那些糖尿病高危人群（包括IFGIFG和和IGTIGT加其他危险因素如糖化血红蛋白（加其他危险因素如糖化血红蛋白（A1CA1C）6%6%，高血压、低高密度脂，高血压、低高密度脂蛋白（蛋白（HDLHDL）、甘油三脂升高、一级直系家属有糖尿病史人群）、）、甘油三脂升高、一级直系家属有糖尿病史人群）、6060岁以下肥胖岁以下肥胖人群使用二甲双胍是适宜的人群使用二甲双胍是适宜的(E)(E) 糖尿病前期患者应该每年进行随访检测确定是否发展为糖尿病糖尿病前期患者应该每年进行随访检测确定是否发展为糖尿病(E)(E)BGBG1.591.59* *A1c-2.59A1c-2.59l l 肥胖肥胖2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，BMI35kg/mBMI35kg/m2 2 特别是通过饮食控制和药物治特别是通过饮食控制和药物治疗血糖控制不满意的患者可以考虑进行减肥手术治疗（疗血糖控制不满意的患者可以考虑进行减肥手术治疗（B B）l l 实施减肥手术患者应接受长期生活方式管理咨询与医嘱随访服务（实施减肥手术患者应接受长期生活方式管理咨询与医嘱随访服务（E E）l l 尽管小型研究表明：尽管小型研究表明：BMIBMI在在30-35kg/m30-35kg/m2 2之间的之间的2 2型糖尿病患者接受减型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但是目前没有足够的循证医学证据证肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但是目前没有足够的循证医学证据证明可以推荐明可以推荐BMIBMI35kg/m35kg/m2 2 2 2型糖尿病患者进行减肥手术处理（型糖尿病患者进行减肥手术处理（E E）l l 减肥手术的长期利益、性价比及风险，应该与常规药物治疗和生活减肥手术的长期利益、性价比及风险，应该与常规药物治疗和生活方式干预方式进行随机对照研究（方式干预方式进行随机对照研究（E E）2.15.3 2.15.3 治治疗疗“抗血小板药物”有较多修订之处：来自近期临床试验的新证据表明，中低度风险患者，阿司匹林的一级预防的效果值得怀疑。修订后的指南建议将阿司匹林作为心血管风险增高的糖尿病患者一级预防的治疗手段，其中心血管风险增高定义为10年期风险增加大于10%，此类患者患者包括了50岁以上的男性或60岁以上、合并一项主要危险因素的女性。 (family history of CVD, hypertension, smoking, (family history of CVD, hypertension, smoking, dyslipidemia,dyslipidemia,or albuminuria). (C)or albuminuria). (C)2.19.3糖尿病患者肾病筛查与治疗建议2.23.4 2.23.4 儿儿童童青青少年糖尿病合少年糖尿病合并并血脂血脂异异常建常建议议并发症并发症检查检查眼病眼科会诊肾病尿常规（红细胞畸形率）尿蛋白/尿白蛋白H尿蛋白定量CCRC-G公式估计GFR肾动态显像肾动脉彩超神经/脑体格检查,痴呆评分肌电图胃肠神经等残余尿测定脑动脉MRA/MRI心脏心电图动态心电图心脏植物神经心率变异心脏彩超冠脉CTA（造影）椎动脉、颈动脉、下肢动脉血管彩超，CTA,MRA, ABI骨骨密度口腔口腔科会诊合并症甲亢自身免疫病其他内分泌功能异常Resources/Web Sites Resources/Web Sites American Diabetes Association (ADA) www.diabetes.org American Dietetic Association (ADA) www.eatright.org Behavioral Diabetes Institute http:/www.behavioraldiabetes.org Basic Guidelines for Diabetes Care Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) www.cdc.gov/diabetes/ National Diabetes Education Program, National Institute of Health http:/ndep.nih.gov National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Disease (NIDDK) http:/www.niddk.nih.gov 1.个体HbA1C日间变异度小于FPG（2%对12%15%）。2.HbA1C浓度在取血后保持稳定，较少受血液留置时间的影响。3.相对不受外伤、卒中等引起葡萄糖水平急性变化状态的影响。4.与OGTT相比，影响HbA1C的因素（如血球蛋白病）很少见，较少受到干扰。5.对Pima印第安人、埃及和美国国家健康和营养调查（NHANES）的数据进行分析后发现，尽管HbA1C、FPG、2HPG与视网膜病变均有关，但HbA1C与视网膜病变的关系较后两者更稳定。6.HbA1C与血糖的相关性良好，国际平均血糖（ADAG）研究得到了HbA1C与相应平均血糖值（AG）的回归方程AG（mg/dl）28.7HbA1C46.7或AG（mmol/L）1.59HbA1C2.59。7.HbA1C对诊断糖尿病的敏感性和特异性高于FPG和2HPG（表）。8.患者无须禁食即可诊断。八大优势八大优势HbA1c作为诊断指标切实可行作为诊断指标切实可行