肝性脑病的诊断方法

肝性脑病的诊断方法首都医科大学附属北京天坛医院 杨昭徐一、肝性脑病诊断依据 肝性脑病分四期。肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点： 有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；存在肝性脑病的诱因；肝功能减退的生化指标异常；脑电图异常。这 5 条 诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为 OHE 。 二、肝性脑病临床分期 I 期：前驱期 ，主要表现为： 性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（ flapping tremor ）、脑电图多正常。 II 期：昏迷前期， 主要表现为： 意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。 III 期：昏睡期， 主要表现为： 昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski 征、脑电图异常。 IV 期：昏迷期， 主要表现为： 浅、深昏迷、脑电图明显异常。 在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。 西方国家多采用 West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。其他 4 期，和刚才介绍的非常相近。 下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有明确的临床表现，但发病以后，可能持续有相当长的时间，经常是有典型的临床表现，包括精神神经方面的综合表现。轻微的肝性脑病，右图，基本上没有明显的精神、神经方面的临床表现，只有做精细的神经心理检测，或者是电生理的检测，才能够发现隐性的疾病，对这种类型，在现实生活中的检测，是很重要的意义的。 很多隐性的肝性脑病，如果还从事高空作业或驾驶机动车，或者做很精细的操作，对这些特殊的工种，常常存在潜在的因素。前几年有在轻微肝性脑病发生交通事故的调查报告，分两组，一组有慢性肝病，在这个基础上，如果有已经检出确定有轻微肝性脑病一组的和没有肝性脑病的一组，他自己可以根据报告，在登记以前随访回忆他已经发生过交通事故的占 17% ，在登记以后，继续随访一年，在这一段出现交通事故的几乎是 100% 。通过车管所报告的在登记以前也是 17% ，跟自报的是一致的，在随访一年以后，在这一年当中，经过车管所所了解到的，发生交通事故的占到 89% ，这数字是非常惊人的。这说明这些人群，如果在驾驶机动车很容易发生交通事故，常常被误判为不遵守交通规则，实际上是在精神、神经调控方面失控了，导致发生交通意外，所以，对这些人群，在考驾照的时候，在相当多的发达的国家，开始有严格的标准的，必须经过严格的筛查，才可以办驾驶照。相对我们国家在这方面还是滞后的，估计有很多的交通事故的肇事者可能是存在疾病所造成的，虽然也可能是出交通事故了，人也有可能还处于健康的状态，对这样的人群适当做深入的调研，来保护驾驶车辆的这些患者，也更重要的是保护其他无辜的人群。 三、轻微肝性脑病（ MHE ）诊断方法 在鉴定有没有轻微肝性脑病的诊断方法，大体上有三个方面： （一）心理智能测试 1. 韦氏智力量表 2. 数字连接试验 3. 抑制性调控试验 这个是需要用电脑的，现在在西班牙、在印度都有英文字母、数字的基础，用电脑进行操纵的。把不同的顺序的英文字母像图上所标的， P 、 X 、 A 、 T 、 N 、 T 、 Y 、 A 、 G 、 L 、 Y 等等，以此类推，可以上百个甚至几百个，按照不同的规律来排列。但其中有一条规律是在若干的字母之间，必须得插上 X ，若干字母以后要插上 Y 这个字母，这两个字母，是凡出现 X 以后，第二个字母插上不管前面是什么字母 Y ，这相邻的这两个字母，都是出于反映的阶段，就不要去碰它，让它过。须第三次出现 X 和 Y 的字母，如果如这个图上所示出现 Y ，那是不许可的，就要把它遏制住，按住这个电脑的键盘，把它打掉，表示你已经认出来了，因为这个 Y 和前面的这个 Y 中间没有隔 X ，没有隔 X ，这就算需要抑制的字母，以此类推，如下一字母是 X 还是让它过， X 后应该是出现 Y ， Y 也让它过，如果它又出现 Y 了，就是要遏制住，。或者在 Y 以后出现 X ， X 之后下面应该是 Y ，这个英文又出现 X ，所以 X 也应该是被抑制掉的，经过这样的电脑操作实验，也是比较精确的，很容易就能够检出有没有肝性脑病。这个试验，也是非常成功的，是非常可靠的一种检查方法。可是这个方法可能在我们国人操作起来有点困难，第一，必须都会电脑，第二，必须都得英文字母都很熟悉。 4. 数字符号试验 5. 划线试验 划线实验， line trasing 。先给它模拟一下下面这个格，横线轴实际上是一个空格的曲线图，给他一支红铅笔或是黑铅笔都可以，让它在两个空格的线道之间划线，划线不允许碰壁，只能在中间划取这个线路，从开始一直到图像的终点，如果中间有碰壁的情况从头开始，因为要有时间的控制，实际上这是一个比较精细的操作，当然也比较简单，一看就会，可以试验一下，然后就正式开始计算时间，这个时间差不多和数字连线实验相近。 （二）神经电生理 1. 脑电图 2. 诱发电位 3. 视觉 4. 听觉 5. 体感 （三）影像学检查 1. 磁共振 2. 磁共振波谱分析 四、轻微肝性脑病检查方法 （一）韦氏智力量表 分为两个量表： 1. 语言量表 包括：常识，主要测试：知识的深度与广度；理解，主要测试：实际知识的理解和判断；算术，主要测试：算术推理能力；相似性，主要测试：抽象概括能力；数字广度，主要测试：注意力和机械记忆力；词汇，主要测试：词语知识广度。 2. 操作量表 包括：数字符号，主要测试：学习和书写速度；填图，主要测试：视觉记忆及其理解能力；木块图，主要测试： 视觉分析、综合能力；图片排列，主要测试：对事件情景的理解能力；图像组合，主要测试：处理局部与整体关系的能力。 （二）数字连接试验 数字连线的实验或叫数字连接实验，代号叫 NTC ，有两个检查表，一个检查表叫 A 型的表，这 A 型的表，像右边测试图上面所标出来的，一共从 1 到 25 有 25 个数字，每个数字在一个圈内，都事先设置好，在测试开始的时候，用秒表开始记录这个时间，开始从 1 开始，然后要很快地找到 2 ，连线再连到 2 ，从 2 再找到 3 ，从 3 到 4 ，从 4 到 5 到 6 到 7 到 8 到 9 到 10 ，一直到最后连上 25 为结束，整个的时间要计算好，一般正常的可能在 30 秒就可以完成，不会超过 66 秒，标准值是 66 。第二型是 B 型的检查方法，相对比较复杂些，一共是 13 个数字，从 1 到 13 ，还有英文字母从 A 到 L 这 13 个字母， 1 是跟 A 对应的， 2 是跟 B 对应的， 3 是跟 C ，如此类推一直到 L 和 13 ，也像刚才讲的 A 型图一样，只不过数字少一些，要加重它的难度，是 1 必须和 A 相连，然后从 A 到 2 ， 2 再连 B 。对我们国人来说，可能不适合 B 型的，因为有一些测试者可能没有英语的基础，有点困难，但是一般只要有小学的水平，这个数字应该认识 ，应该不难操作，一般正常的快的， 10 秒就可以完成了，一般应该不会超过 60 秒。 （三）划线实验 先给它模拟一下下面这个格，横线轴实际上是一个空格的曲线图，给他一支红铅笔或是黑铅笔都可以，让它在两个空格的线道之间划线，划线不允许碰壁，只能在中间划取这个线路，从开始一直到图像的终点，如果中间有碰壁的情况从头开始，因为要有时间的控制，实际上这是一个比较精细的操作，当然也比较简单，一看就会，可以试验一下，然后就正式开始计算时间，这个时间差不多和数字连线实验相近。 （四）抑制性调控试验 这个是需要用电脑的，现在在西班牙、在印度都有英文字母、数字的基础，用电脑进行操纵的。把不同的顺序的英文字母像图上所标的， P 、 X 、 A 、 T 、 N 、 T 、 Y 、 A 、 G 、 L 、 Y 等等，以此类推，可以上百个甚至几百个，按照不同的规律来排列。但其中有一条规律是在若干的字母之间，必须得插上 X ，若干字母以后要插上 Y 这个字母，这两个字母，是凡出现 X 以后，第二个字母插上不管前面是什么字母 Y ，这相邻的这两个字母，都是出于反映的阶段，就不要去碰它，让它过。须第三次出现 X 和 Y 的字母，如果如这个图上所示出现 Y ，那是不许可的，就要把它遏制住，按住这个电脑的键盘，把它打掉，表示你已经认出来了，因为这个 Y 和前面的这个 Y 中间没有隔 X ，没有隔 X ，这就算需要抑制的字母，以此类推，如下一字母是 X 还是让它过， X 后应该是出现 Y ， Y 也让它过，如果它又出现 Y 了，就是要遏制住，。或者在 Y 以后出现 X ， X 之后下面应该是 Y ，这个英文又出现 X ，所以 X 也应该是被抑制掉的，经过这样的电脑操作实验，也是比较精确的，很容易就能够检出有没有肝性脑病。这个试验，也是非常成功的，是非常可靠的一种检查方法。可是这个方法可能在我们国人操作起来有点困难，第一，必须都会电脑，第二，必须都得英文字母都很熟悉。 （五）连续反映时间的测验（ CRT ） 这是需要一个耳机戴上以后，连续给他发出听觉信号，这个信号是用频率是 500HZ ，强度是 90 分贝的，在计算器上，让他去判断这个听觉的能力，如果判断有声音了，就让他标明做一个记号，有一个反应记录一下，这种方法就表示他已经听到了，好像是一个听力。实际上，因为听觉的信号，要经过脑干的传导系统，然后再传到脑对信号加以分析，然后，通过传出的效应器，然后才发出指令来表示我接受了，应该很短的时间就可以完成的。它比较敏感，是非常可靠的，不受文化修养、不受年龄、职业的限制。一般是容易掌握的，正常值是在 0.22 秒就能够有反映，这也是一个非常可靠的一个检查方法。 （五）临界的视觉闪烁频率（ CFF ） 光刺激停止后视觉残留现象观察系列闪光，当闪光增加到某一频率时，闪光被看成连续固定的光，称为临界闪烁频率。早期肝性脑病星形细胞肿胀可改变神经元传导，视网膜胶质细胞在肝性脑病时有类似变化，视网膜细胞病变可作为星形细胞病变标志。 CFF 是人眼对光刺激分辨能力的指标，反映视网膜胶质细胞功能，反映星形细胞功能。阳性标准为 CFF 39 Hz / 38 Hz 。 （六）脑电图 上面这行是代表正常检查的脑电图。正常的情况下，波是有规律的，这个一格是代表一秒钟，一个大格，这一大格，这个波的频率，这个波的频率是 8 到 12 次，称为波的。在 13 到 24 次，这个就是波，频率比较快。再下面是出现一个慢波，每秒钟 3 到 7 次的波，叫波。如果在 3 次以下，叫做，是更慢的波。上面这个图是完全正常的一个脑电图。下面是一个肝性脑病，它在没有发作的时候我，测试的脑电图还是正常的，但他吃了几个鸡蛋以后，出现高蛋白饮食后，肝的产物比较多了，诱导出来的一个肝性脑病，脑电图出现一个明显的改变，出现这个频率很慢的，一秒钟，出现这两个箭头所指的是一个波，这一个大格里面，只有 3 次的波，甚至 2 次多，这个波叫波，很慢。这个脑电图是一个典型的肝性脑病的图。 这是一个三相的波，红圈里面所表达的，向下的是负波，向上的是正波，向下向上然后再向下，这个机率也很高，很慢，实际上也是个波。出现这种三相波，有时候在肝性脑病当中也是很常出现的。 （七）简明意识状态检查方法 这是一组量表，很容易操作，这种检查的方法，是一种微型的的智能的检测。第一部分则设置的分值，是两个 5 分，就是 10 分，这是考定向的能力，比如今天是哪一年，是什么季节，是哪一个月份，今天是几号，是星期几，现在是在什么地方，是在国内，是在国外，是哪一人省，哪一个市 ，是哪一个区，哪一个城镇，这都是地点的一个定向。对这个时间，地点，人物，季节的，我们一共是 10 分，根据每一个问题，一个点是一分，可以积分。 第二方面，可以先登记一下，考核这些比如说三个词汇，三个图像和词汇，比如说柠檬，或者说橘子也可以，第二，看看这个球，第三，比如给他一个橙子，几个图像、几个词汇他如果准确地把它记录下来，留下这个一分。 再下一项，注意力和计算能力。一般最常用的办法，是用 100 减 7 的方法，比如说一般问他 5 次， 100 减 7 他可能很快就答上， 93 ，再减 7 应该是 86 ，可能有的就减不下来了，它没有什么规律， 86 再减 7 是 79 再减 7 是 72 再减 7 是 65 ，一般是应该在一分钟之内可以完成，那这些人可能计算不了，既然识字有小学的程度，这个应该不困难，他算不了这个帐。每一次我们都要给他说是对了还是错了，然后给他判分，一次给一分，可以积累这个分值。 接下来问一组的词汇，每一组的词汇让他重复一遍，比如说刚才说的鲜花、提包、汽车，这是考他即性的记忆力，他应该跟我说鲜花、提包、汽车，说完之后，更难一点让他倒过来说，那是看即性的记忆力和注意力，这对我们一般正常人来说不难，对这些有智力存在缺陷，有轻微肝性脑病的就可以调查出来。 再下面一项是对于语言的一些理解，比如给他一支铅笔一支钢笔，给一个手表或者给他一个水果等等，一样样地让他重复一下，说一下名称，既考他命名，又考他对这一般事物的理解，第一项，每一次给他记一次分。 接下来可以有三个指令，第一个指令，先给他一张纸，把这张纸，递给左手，然后左手递给右手，也可能开始就让他左手拿着，他可能就交过去了，错了，第二个动作，把这个纸，给它折成一半，第三个动作，把这个纸，把这个折成一半的纸放到地板上，这三个指令，看他能完成的情况，对健康人来讲这也是很容易的测试，但有肝性脑病的，他可能就反应不过来了，他记不住这个过程，听不懂你的话，所以说他不要说驾车了，那是很容易出错的。 再一个测试是阅读的能力，给他三段短文，很简单的词汇短文，然后让他很快的时间熟悉一下，让他闭上眼睛，让他再说出来这三段短文的内容，主要是看他阅读的能力。 再接下来是一个书写的能力，给他一支笔，让他写一段话，但是必须要有主语，必须要有谓语，必须要有宾语，要连成一个意思，比如现在我正在写字，主语谓语都有了，这些人，他可能写出来这个词句，他可能光有主语没有谓语，光有谓语，位置都颠倒了，这都是错误的，这都是比较简单的。 最后让他复制拷贝一下这个图像，我们画了一个这个有棱有角的五线图，两个是它重叠了，让他去模仿一下，要求他在一分钟之内，应该模仿出来，他花了半天，却画不出来了，这一个类似的我们给他十根火柴棍，让他搭一下五角星，也是同样的意思，让他复制这个图形。 总共是 25 分， 25 分都能够完成的，那是正常的，不足 25 分是有轻微的病态，小于 20 分的，是有中度的损害，小于 10 个分值的是比较严重的。这些检查的方法都是很简单，不需要有太多的文化的基础，能够轻易地暴露出来他有没有轻微的脑的智力方面的损害，这个很简单的微型的检查方法。 （八）脑诱发电位 1. 视觉诱发电位 用一个围棋的盘涂上黑白相间的格，然后给它转动以后，有一个棋盘格的一个视觉的闪光的信号，这信号与临界闪烁的图标是一个原理，由视觉传导输入，不过通过在脑上有一些电击来记录这个图的波纹。右图，正常的人，每两个的波纹是有一定的正常的规律的，数字是代表第一个部位，第二个部位，用序号 1 、 2 表示，这个 N 是代表这个向上波，是这个 N1 ，一个向上的波，然后，第二，我们就叫 P ，向下的波，第三就是向上的 N2 ，这样 N1 、 P1 、 N2 、 P2 。第一期的肝性脑病， 1 和 2 之间的间期缩短了，潜伏期缩短了，这个波幅不像正常的很高，比如说 N1 上去以后它还有一个重波的切迹，到 N2 又是一个高波，然后有一个很小的切迹。有异常的， N1 间期缩短了，波幅也是比较低矮的，没有重波的。 2. 脑干听觉诱发电位 这是利用听觉的传路在脑上有一条相应的电击，测试听力传导通路，分成 1 、 2 、 3 、 4 、 5 每一个波，这个向下的是正波，向上的是负波。 1 ， 2 ，完成一个就是第二个波，用字母标示，第三个，第四个，以此类推，一波、二波、三波、四波，向下的波是正波。在第二期的肝性脑病就可以出现异常了，甚至在一些亚临床的肝性脑病，一般表现不太明显，也可以出现改变，一波二波三波，这个每个波之间的潜伏很短，而且波幅很低平，界限很不清楚，到最后，根本就是一个可疑的接性接近一个直线，没有明显的波峰波谷的一个界限，所以这个也能考核出来。 3. 体感诱发电位 这个体感像是针灸，有体感的电击，扎上以后，在脑有接收到一个体感的电击，测试它的波纹，有 N1N2 ， P1P2 ，向下的波是 N ，向上的波是 P 。每一组，都有一个相当的潜伏期和他的这个波伏，有一定的高度。 轻微的肝性脑病，在下面这个图几乎就是界限很不清楚的一个小的曲线，几乎贴近直线，这都是有问题的。这是我们正常在下肢的一个体感，正常的左图，它潜伏期是非常好的，在这个波伏上，两个界限之间很清楚 ，在肝硬化组在第四个波的时候，它出现潜伏期延长，跟一般的这个规律就不一样了，出现特殊的一种改变。 这种诱发电位，现在发现有一个 P300 ， P300 这个诱发电位，在给它一个刺激信号以后，比如用听力的诱发电位 250-500MS 之间，出现的第一个向下的波和第二个向上的波，这两个波之间一个正向的波，叫 P300 ，这个波有个特殊的特点，如果它的潜伏期和它的波幅都是一个正常的，能看得出来的，如果异常，波幅很低，潜伏期很短，这就是一个特殊的，在这个 P300 标记的图像可以看出异常，用这个来考核有没有轻微的肝性脑病。 （九）影像检查 影像检查现在都是从核磁，核磁代表一个氢离子的重建的信号，它也跟给它注入的一个代谢的物质有关系。在肝性脑病的时候，可能含有氮、氢、氧的这些的物质在脑子代谢出现问题。 A 图是代表一个轻微的肝性脑病，有两个标记的区域，在苍白图处于锥体外侧的苍白图，这两个对称的出现两个记忆的加权项，这种高信号的表达图像失去正常的表达了，可以反映出来。正常的在苍白球这个部位不应该出现这个 T1 的加强项，它的本质上是因为有锰毒性物质的沉积所造成的。 第二个图是一个肝化的病人，有显性的肝性脑病，已经有临床表现了，在它苍白球的也出现一种对称性的 T2 的加强项，也可以通过影像来表达出来，属于异常的一个信号，这个可以判断。 在核磁的基础上，可以通过波幅，因为每一个兴奋期都可以把它采集下来，波幅实际上由很多物质所组成的，比如说有代表铬、代表氯等等，这些物质，都有不同的波峰，波幅有相应的波伏信号，可以换算为数据，可能通过这个数据来进行计算机处理，来表达是不是出现异常的，这个在核磁的基础上用作光谱来计算来检测。 苍白球发现信号异常，把它采集起来，用计算器处理以后，来换作成波谱来记录数据，来表达出现异常的改变，这是一个比较精细的影像学的检查，非常可靠的，但是它需要有一定的条件。 友情提示：部分文档来自网络整理，供您参考！文档可复制、编制，期待您的好评与关注！10 / 10