江苏省第十四批特级教师评选申报表

附件4江苏省第十四批特级教师评选申报表所在省辖市单位姓名任教学段任教学科填表时间江苏省教育厅制填表说明1 本表供江苏省第十四批特级教师申报人选使用。2本表内容按要求填写，必须真实准确，具有代表性。内容较多填写不下时，可另附页，但本表格最后一页请勿变动。3表中各类时间一律用6位数字表示，其中年份用 4位数字表示,月份用 2位数字表示，如： “1965.02。”4现学科教学年限指专任教师从事本学科教学年限，可连续计算。5 本表中“本校同学科一线教师”， 指本校同学段、同学科无任何行政职务（含学校聘任职务）的专任教师。6 教师资格证书编号填写与现从教学段、 学科相应或相近证书编号（注明学段）7 . “承诺书”内容不得作任何改动，必须为本人签名。填写本表即视为信守承诺。8 . 为便于存档，本表请用电脑正反打印在 A4 纸上。9被推荐人选经评审被省人民政府审核批准后，本表归入本人人事档案。姓 名性 别2寸免冠照片（只需电子照片，不 要贴纸质照片）民 族出生年月现任行政职务及时间政治面貌封口工 作时间教 龄最局职称最局职称 聘任时间最高学历 （学位）毕业学校及 专业教师资格证 书编号（学段）现从教学科 教学年限近五年年度 考核结果2011 年 ，2012 年，2013 年 ，2014 年 ，2015 年 。通讯地址邮政编码身份证号移动电话1从初中毕业后填起工王 要学习经历毕业学校所学专业学制学历学位毕业 时间从事教育教学工作主要简历起止时间（以 学年计，从任 教之初起填）任教学校及行政职务任教 年级任教 周课 时数本校同学科 一线教师周 课时数近五年教学课时平均数（2011-2015年）获县级及以上综合性表彰奖励情况荣誉称号或奖励名称时间颁奖单位备注主 要 教 育 教 学 工 作 经 验 及主 要 教 育 教 学 工 作 经 验 及近五年来发表或出版的本学科论文、论著、教材与承担教科研课题 目录（分类填写，代表作填在前面），另附个人知网等论文打印目录论文论著和课题题目何年何月在何刊物发 表或何出版社出版； 课题立项完成时间及 来源本人承担部分及 字数（注明排名）获奖f#况（注明颁奖单 位、获奖级别及排名）近五年个人开设公开课情况，另附开课证明材料J 丁 P授课时间授课地点授课题目主办单位听课对象 及人数承诺书本人承诺：本申请表中个人所填内容全部属实，没有弄虚作假， 否则自愿放弃申请资格，并愿意接受组织处理。如本人能够入选江苏 省第十四批特级教师，将坚持继续从事教育教学工作，自入选后 3年 内不调离现任教县（市、区）中小学教育系统，5年内不调离现任教省 辖市中小学教育系统，并将严格遵守江苏省中小学特级教师管理暂 行办法，发挥珅德的表率、育人的模范、教学的专家”作用，为全省 中小学教育事业贡献力量。如有违承诺，自动放弃江苏省特级教师资 格，自觉接受组织撤销本人特级教师称号的有关决定。承诺人（签字）E甘1耳工 工和P请人 斤在单 fct见 （含对 H请人 德表 见及近 年学 匕课堂 好意度 价）（公章）年 月日孝彳11及意XtT攵,见（公章）年 月 日意 见 市级教育行政部门（公章）年 月 日1 隼 ) B I|音 善心4.0见 T（公章）年 月 日省意教育 厅见（公章）年 月 日;审 目批 民工 M息 政E 六见 府（公章）年 月 日注：厂矿企事业单位办学在县级教育行政部门意见”栏中签署意见