外科及皮肤病学教案：第21章 胆道疾病

毕节市卫生学校教师课时授课计划(首页)课程名称外科学授课专业农医授课教师讲授课题胆道疾病课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号22教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次应到数实到数迟到数纪律教学目标知识目标：掌握：颅脑疾病的临床表现。熟悉：颅脑疾病的、辅助检查及治疗原则。了解：颅脑解剖生理、颅脑疾病的病理生理。重点颅脑疾病的临床表现。难点颅脑解剖生理、颅脑疾病的病理生理。教学方法手段教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法、小组学习法教学手段：学生小组学习单、多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思毕节市卫生学校教师课时授课计划（ 15 页）教学过程与内容教师活动学生活动时间分配第三节 胆道疾病【案例分析 21-3】女患，52岁，阵发性右上腹痛1天入院。病人入院前一日晚餐进油腻食物，夜间睡眠时出现右上腹部疼痛，阵发性加剧，向右肩背部放射。继而发热，恶心、呕吐胃内容物。无呕血及黑便。既往健康。查体：T 38.8，P110/min，R 24/min，BP110/60mmHg，急性痛苦面容，扶入病房，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部有压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)。腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：Hb 130g/L，WBC13109/L。B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。问题：（1）本病的初步诊断及诊断依据是什么？（2）本病需与哪些疾病相鉴别？（3）为明确诊断还应做哪些辅助检查？（4）本病的治疗原则？ 胆道系统常见疾病有胆石症、胆道感染两大类。胆石症包括胆囊结石和胆管结石；胆道感染包括胆囊炎和胆管炎。结石与感染可同时存在，互为因果，使病变复杂多变。另偶见胆道蛔虫等疾病。一、胆石病胆石病为胆道系统最多发的常见病，女性多于男性，比例约为2.571。按结石所在部位可分为胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石。随着营养状况、饮食习惯及卫生条件的改善，以胆固醇结石为主的胆囊结石发生率明显高于以胆色素为主的胆管结石。（一）病因病理胆石成因一般认为与胆汁淤滞、细菌感染和胆汁理化成分改变有关。按结石成分可分为胆色素结石、胆固醇结石以及混合性结石等。胆固醇结石：主要成分为胆固醇，80%位于胆囊内。因饮食和代谢使胆汁中胆固醇浓度过高所致，故可称代谢性结石。高脂饮食、妊娠、肥胖、长期静坐等，可促使该疾病发生。X线多不显影。胆色素结石：主要成分为胆色素，好发于胆管内。因其形似泥沙，又称泥沙样结石。主要病因是肠道细菌逆行进入胆道引起感染，故又称感染性结石。混合性结石由胆红素、胆固醇及钙盐组成，因含钙盐较多，X线可显影。胆囊结石可通过胆囊管，掉入并停留于胆总管内，称为继发性胆总管结石胆道结石常影响到肝脏及胆道，其基本病理变化为胆道梗阻和炎症。胆囊结石时，可出现结石性胆囊炎；胆管梗阻时可使胆管扩张，胆汁淤积，继发胆道感染，发生急性梗阻性化脓性胆管炎；可继发胆管、肝动脉、门静脉瘘，出现胆道出血；继发肝细胞损害，形成胆源性肝脓肿；反复胆道感染可使胆管狭窄，致使胆汁性肝硬化或肝萎缩。当结石嵌顿于胆总管壶腹部时，可诱发胆源性胰腺炎。 （二）临床表现胆石症的临床表现，可因结石部位、梗阻情况、是否合并感染等表现各异；且随结石位置移动、胆管压升降等呈波动性变化。急性发作期症状体征明显；间歇期病情缓解，多无症状或表现为非特异性胃肠道症状。1胆囊结石 主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。有的胆囊结石病人可终身无症状，称为静止性胆结石。有症状胆囊结石的主要临床表现为： （1）胆绞痛 典型表现是在饱餐及进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石滚动移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压增高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，为阵发性，常向右肩胛部或背部放射，多伴有恶心，呕吐。（2）上腹隐痛及胃肠道症状 多在进食油腻食物及进食过饱后，在剑突下及右上腹出现隐痛不适、饱胀，可伴嗳气、呃逆等，易误诊为“胃病”。（3）Mirizzi综合征 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊肝总管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。其解剖变异基础是胆囊管狭长并与肝总管平行。（4）胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。（5）其他表现 细小胆囊结石通过胆囊管进入并停留于胆总管时形成继发性胆总管结石，当其嵌顿于胆总管壶腹部时，可出现胆源性胰腺炎；结石的压迫可形成胆囊十二指肠瘘；长期的结石及炎症反复刺激可诱发胆囊恶变。2肝外胆管结石 分为继发性和原发性结石。继发性结石为胆囊结石排进胆管并停留在胆管内所致。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石。平时可无症状，但当结石梗阻胆管并继发感染时，可出现典型临床表现，即Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。（1）腹痛 因结石嵌顿于胆总管下段或壶腹部，刺激胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛，可出现剑突下或右上腹绞痛，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。（2）寒战高热 胆管梗阻继发感染后，胆管压升高，细菌及毒素沿胆管逆行入血，引起全身感染。体温可高达3940。（3）黄疸 胆管梗阻时可出现黄疸，常呈间歇性和波动性，其轻重程度与梗阻程度及是否合并感染等有关。黄疸时尿色变浅，大便颜色变浅为陶土色，有时可伴皮肤瘙痒。（4）体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛，梗阻加重合并胆管炎时可出现不同范围的腹膜刺激征象及肝区叩痛。胆囊因肿大可被触及，有触痛。3肝内胆管结石 结石常呈肝段、肝叶分布，多见于肝左外叶及右后叶，与该处胆汁引流不畅有关。肝内胆管结石易进入胆总管继发胆总管结石。临床上可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛，一般无黄疸。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒症或感染性休克。反复胆管炎可导致肝脓肿；长期梗阻可导致肝硬化；严重时可导致胆管恶变。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。实验室检查急性胆管炎时白细胞升高，肝功能酶学检查异常。（三）诊断 首先应明确是否为胆石症，其次明确胆石部位、大小、数目、胆管狭窄及扩张程度。若病人有反复急性发作病史，右上腹痛、畏寒发热、黄疸，诊断为胆石病不难。临床表现不典型者，可行辅助检查，以明确病变性质及部位，便于选择正确的治疗方案。 1胆囊结石 临床病史和体检可为诊断提供依据，但确诊需依靠影像学检查。B超发现胆囊或胆管结石即可确诊，是首选方法。口服法胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断有帮助，且可了解胆囊功能。CT、MRI虽也可显示胆囊结石，但价格昂贵，不作为常规。2肝外胆管结石 有典型Charcot三联征者诊断不难，但如仅有三联征中12项表现，则需借助实验室和影像学检查以明确诊断。（1）实验室检查 可有白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。（2）影像学检查 B超、CT检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC（经皮肝穿刺胆管造影）及ERCP（内镜逆行胰胆管造影）或MRCP（磁共振胆胰管造影）可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度，其中PTC及ERCP为有创性检查，能清楚显示结石及部位，可诱发胆管炎和急性胰腺炎及胆漏等并发症。一般首选B超检查，必要时可加行CT、MRCP、ERCP或PTC。3肝内胆管结石 对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，左右胆管不对称显影等。CT或MRI对肝硬化和癌变者有重要诊断价值。（四）治疗 手术治疗仍是胆石病的主要治疗方式。取出结石，去除病灶，控制感染，全身营养支持。首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC)。1胆囊结石 腹腔镜胆囊切除是治疗有症状和(或)并发症的胆囊结石的首选方法。对无症状的胆囊结石，不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。（1）有下列情况时，应考虑手术治疗 口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过3 cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；有心肺功能障碍者；伴有胆囊息肉l cm；儿童胆囊结石；发现胆囊结石10年以上。（2）行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术 术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1 cm，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。术中应争取行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需做T管引流。2肝外胆管结石 以手术治疗为主。治疗原则是：取尽结石；解除胆道梗阻；畅通引流胆道，预防结石复发；合理应用抗生素。常用的手术方法有：（1）胆管切开取石、T管引流术 可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。为防止和减少结石遗留，术中可采用胆道造影、B超或纤维胆道镜检查。术中应尽量取尽结石，如条件不允许，也可以在胆总管内留置橡胶T管，术后行造影或胆道镜检查、取石。术中应细致缝合胆总管壁和妥善固定T管（图21-3），防止T管扭曲、松脱、受压。放置T管后应注意：观察胆汁引流的量、颜色、性质，术后T管引流胆汁约200300 ml/d并逐日减少，其色为草绿色，黑褐色及金黄色，较澄清，应无泥沙及絮状沉淀物。如T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲受压；如胆汁过多，应检查胆管下端有无梗阻；如胆汁浑浊或有血性液体引出，应注意结石遗留或胆管炎症未控制及胆道出血等。拔除T管前应常规行T管造影，术后病人如无特殊不适，约两周左右（1014d）可行T管造影，明确胆道通畅无结石和狭窄等。造影后应继续引流24小时以上，防止造影后出现胆管炎，再次夹闭T管2448小时，无腹痛、黄疸、发热等胆管炎症状可予拔管。如造影发现有结石遗留，应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。拔管时严禁暴力，以免撕裂胆管及瘘管。（2）胆肠吻合术 亦称胆汁内引流术。仅适用于：胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管，长期存在可导致胆管癌变；胆管因病变而部分切除无法再吻合。常用的吻合方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合。3肝内胆管结石 主要采用手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。手术方法包括：（1）胆管切开取石 是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开胆管，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。难以取净的局限结石需行肝切除。（2）肝切除术 肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝，是治疗肝内胆管结石的积极方法。（3）胆肠吻合术。二、急性胆囊炎急性胆囊炎是由于胆囊管梗阻、胆汁淤滞和细菌感染引起的急性化学性或细菌性炎症。约95%的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎。5%的病人未合并结石，称为非结石性胆囊炎。 （一）病因病理急性结石性胆囊炎发病主要原因为胆汁淤滞和细菌感染。胆囊管梗阻：胆囊结石滑动至胆囊管附近时，可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损伤粘膜，致使胆汁排出受阻，淤滞、浓缩，高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重粘膜的炎症、水肿甚至坏死。细菌感染：致病菌多从胆道逆行进入胆囊、或经血循环或淋巴途径进入胆囊，在胆囊粘膜损伤时造成感染。致病菌主要是肠道菌属，以大肠杆菌最常见，其他有克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌等。胆囊炎早期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿，为急性单纯性胆囊炎，此时解除梗阻可使炎症消退。如病变继续加重波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿、增厚，胆囊表面脓性渗出，发展至化脓性胆囊炎，此时抗感染治疗也易形成粘连，并再发生胆囊炎症。病情反复发作，胆囊可完全萎缩瓷化。如胆囊梗阻未解除，胆囊内压继续升高，胆囊壁血管受压缺血坏死为坏疽性胆囊炎，胆囊功能消失。坏疽胆囊炎常并发胆囊穿孔，多发生在底部和颈部，穿孔后可出现胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿。胆囊炎症也可累及邻近器官，如穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊胃肠道内瘘。（二）临床表现女性明显多于男性，多为40岁左右肥胖女性。急性发作的典型表现为突发右上腹阵发性绞痛，夜间多见，常因饱餐、进油腻食物诱发。疼痛常放射至右肩背部。可伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。病情继续发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。常有轻、中度发热，如出现寒战高热，表示病情加重或已发生胆囊积脓、穿孔等并发症，或合并有急性胆管炎。10%20%病人可出现轻度黄疸。体格检查：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。可扪及肿大而有触痛的胆囊。大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性胆汁性腹膜炎。实验室检查：85%的病人白细胞升高。血清转氨酶、碱性磷酸酶（AKP）常升高、约1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶可升高。影像学检查首选B超，可显示胆囊增大及结石光团，囊壁增厚水肿可呈“双边”征。(三)诊断及鉴别诊断 根据典型的临床表现，结合B超等辅助检查，诊断不难，但应注意与以下疾病鉴别：1胃十二指肠溃疡或穿孔 有右上腹痛应鉴别。既往多有溃疡病史，如并发穿孔则为突发的剧烈腹痛，伴有明显腹膜炎体征，呈“板状腹”，立位腹部平片可见膈下游离气体。 2急性胰腺炎 腹痛剧烈，常于饱餐及酗酒后发作，但多位于上腹中部偏左，有腹膜炎体征，血清淀粉酶显著升高。 3胆总管结石、胆管炎 可同时并存，但有Charcot三联征的表现。 (四)治疗 急性结石性胆囊炎最终需手术治疗。力争炎症控制后行择期手术。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术，其他还有传统的开腹手术、胆囊造瘘术1非手术治疗 包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱失衡，必要时胃肠减压；解痉止痛，消炎利胆；抗炎可选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药。根据病情变化随时调整治疗方案，如病情加重，应及时行手术治疗。大多数病人经非手术治疗能缓解病情，待日后行择期手术。非手术疗法既有效，也可作为术前准备。 2手术治疗 急性期手术力求安全、简单、有效，对年老体弱、合并重要脏器疾病者，选择手术方法尤为慎重。 （1）急诊手术的适应证 发病在4872小时内者；经非手术治疗无效或病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。（2）手术方法 胆囊切除术：如病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，胆囊三角清晰，应行胆囊切除术。首选腹腔镜胆囊切除。部分胆囊切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的粘膜，胆囊其余部分切除。胆囊造瘘术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，在急症情况下可行造瘘引流减压对症处理，3个月后再行胆囊切除。超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术：可减低胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。三、急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是在胆道急性完全梗阻的基础上，发生的严重化脓性感染，是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎。起病急，病情进展快，常合并脓毒症，继发中毒性休克和多器官功能衰竭而死亡。（一）病因病理急性梗阻性化脓性胆管炎的发病基础是胆道完全梗阻及细菌感染。梗阻的最常见原因在我国主要是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后吻合口狭窄，经T管造影或PTC术后亦可引起。致病菌主要为革兰阴性菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌）和革兰阳性菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见。胆道梗阻后，梗阻以上的胆管扩张，胆管粘膜充血水肿、管壁增厚，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂，形成溃疡，细菌逆行入肝，肝充血肿大。若梗阻继续存在，胆管内压持续升高，致病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿及胆道出血。一旦胆压过高，大量细菌及毒素随脓性胆汁经毛细胆管、狄氏间隙、肝窦、肝静脉进入血循环，引起胆源性全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭。（二）临床表现与诊断男女发病接近，青壮年多见。病人多有胆道感染病史和胆道手术史。发病急，进展快，并发症严重。除有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。 1症状 依据梗阻部位而定，可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种。肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疸均较明显；肝内梗阻则主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疸较轻。常伴恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克可表现为烦躁不安、谵妄等。 2体征 急重病容，体温常高达3940以上，脉搏快弱，血压降低。发绀，皮下出血点和瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，或可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。胆总管下段梗阻可触及肿痛的胆囊。3辅助检查 血白细胞计数升高，多大于20109/L，中性粒细胞比例升高，可有中毒颗粒。血小板计数降低，常低于100109/L。肝功能损害，凝血酶原时间延长。常见低氧血症及代谢性酸中毒、缺水、低钠血症等电解质紊乱。B超可及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，有诊断意义。如病情稳定，可行CT检查。根据典型Reynolds五联征表现、实验室及影像学检查即可明确诊断。（三）治疗 治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流胆汁，有效地降低胆管内压。切开胆总管引流脓性胆汁后，胆管内压迅速下降，才能控制胆道感染，制止病情进展。1术前准备 主要包括：抗休克：建立有效的输液通道，快速扩容，改善组织器官灌流，必要时使用血管活性药物升压；吸氧，改善通气功能，纠正低氧血症等。抗感染：联合、足量使用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。用肾上腺皮质激素抑制炎症。纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。对症治疗：如物理降温、使用维生素K1护肝和支持治疗。对于病情相对较轻者，经短期积极治疗，如病情好转，可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后仍有休克者，也应在抗休克的同时进行手术。 2手术治疗 目的在于抢救病人生命，力求简单有效。常采用胆总管切开减压、T管引流。术中仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。紧急减压后，病情可能立即趋于稳定，如为肝内胆管梗阻及较大的肝脓肿形成，可一并处理；如为多发小脓肿，则只能行胆管引流。胆囊造口术常难以达到有效的引流，一般不宜采用。经皮经胆管引流术对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好，但引流管容易脱落和被结石堵塞，另有胆道出血可能，故需注意凝血功能。【作业】同步练习册习题（明日交）（1）填空题（2）选择题（3）问答题设计典型病例，并将教学内容划分为4个问题，提前2周发给学生。安排与本次课相关的基础知识复习内容。提问相关基础知识点评、记成绩导入并展示教学内容展示、讲解学习目标课件展示病例，激发学习兴趣每组发1份课堂小组学习单，印有病例，用于讨论时查询提出本节课要解决的问题、创设情境、启发学生参看课堂小组学习单中的问题启发学生阅读、分析。强调 “四病”能防能治，防重于治从维生素D的来源推导造成维生素D缺乏的原因展示、发放并讲解小组合作学习单的运用提示小组活动评价标准同前，鼓励积极参与。（见附件2）展示活动内容、过程，提示评估要点、巡回指导点评，结合维生素D的主要来源引导学生思考、推导结合临床疾病，帮助学生理解展示活动内容、过程、评估要点，巡回指导点评，归纳预防要点结合生活介绍具体实施方法，体现科学育儿的意义课件引导课间查看小组合作学习单填写情况、解答学生的疑问提出问题点评、记成绩借助佝偻病骨骼改变图片导入提出问题、创设情境、启发引导展示、讲解学习目标从维生素D缺乏对生理功能的主要影响推导出病理改变分析疾病的对肌体生理功能的影响借助课件及图片展现、讲解症状、体征；展示活动内容、过程，提示评估要点巡回指导、引导用小组学习单展示答题要点，突破难点展示活动内容、过程、提示解决问题得思路和要点巡回指导结合骨骼改变提示护理轻柔、关爱点评、归纳、明示护理要点图片帮助理解结合临床讲解、示范操作引导学生思维引导学生思考教师给出习题教师讲评课堂表现布置作业选出本次课涉及的练习题下次课间答疑全班分为8组，每组5-6人。组长组织组员以小组形式，利用课余时间查阅资料、复习、讨论。课前按小组就坐。回答问题，展示复习结果，温故知新倾听倾听、理解阅读病例各组领取小组学习单了解问题、熟悉情境在课堂小组学习单中找到本节课要解决的问题阅读概念，找出关键词感悟防病的意义学生听中体会思考、理解、记录要点理解、记录组长领学习单回顾小组活动评价项目和标准分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单；一个组报告，补充思考、推导、理解各组完善学习单组间评价分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单；一个组报告，其他同学补充；聆听、思考、理解完善学习单、评价回顾、整合知识回答问题温故知新观察、理解了解问题、熟悉情境倾听、理解观察、思考、理解记录要点观察、对比，理解教学难点；分组讨论，将知识运用于综合、分析过程，得出结论，填写学习单；展示小组学习结果。完善学习单；识别英语专业词汇分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单报告学习结果理解维生素制剂的特点和用药方法，体会安全用药的意义；补充完善学习单报告学习结果聆听、观察记忆操作要点、模仿动作，练习护理技能整合知识架构思考、逐步养成临床逻辑思维能力学生思考、抢答在同步练习册上勾画作业内容5分钟2分钟5分钟10分钟10分钟10分钟3分钟5分钟2分钟3分钟12分钟15分钟8分钟