精神病学：精神疾病的躯体与药物治疗

精神疾病的躯体与药物治疗精神疾病的躯体与药物治疗概述n药物治疗 n电抽搐治疗（ECT) n精神外科治疗 n胰岛素昏迷治疗 n躯体治疗与心理治疗相结合 一、精神药物的概念一、精神药物的概念n精神药物的定义 n作用于中枢神经系统 ，使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能 精神药物的分类根据主要适应症分为： n抗精神病药（Antipsychotics） n抗抑郁药（Antidepressants） n抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanic drugs or mood stabilizers）n 抗焦虑药（Antianxiety drugs，anxiolytics） n精神兴奋剂（stimulants）给患者与家属的治疗指导n药物早期的不良反应 (如头晕、口干等) n治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况） 最早改善的症状 n常见的不良反应常见的不良反应 n可能的严重不良反应可能的严重不良反应 n服药的持续时间服药的持续时间 二、抗精神病药n药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分裂症状） n神经阻滞剂 n强镇静药药理作用与机制n抗精神病作用抗精神病作用 （治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。 镇静作用镇静作用（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动）。 不需要的作用（不良反应）：基底DA 阻滞（EPS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。抗精神病药的适应症n精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗 分裂情感障碍 n躁狂的急性兴奋状态 n精神病性抑郁的急性期治疗常用抗精神病药的类别n传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主) n吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等 n硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene）n丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidolnSubstituted benzamide：舒必利sulpiriden非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)用法与用量n低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量 n急性期治疗：6-8周 n稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 4-8周 维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续2 年以上以预防复发 儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低不良反应与处理（一）n锥体外系症状（EPS） 急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张） 静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死 类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少 n迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等n较少引起EPS的药物: 氯氮平，非典型抗精神病药不良反应与处理（二n血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起) 肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起) 抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼( 除氯氮平外，其它药物较少引起)不良反应与处理（三）n其他：ECG异常改变（QT 间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹, 阻塞性黄疸, 转氨酶升高, 癫痫发作与粒细胞缺乏症 (后二者是氯氮平的严重不良反应)。.恶性综合征: 一种罕见但严重的不良反应，表现有 EPS加重, 高热, 心悸, 大汗, 血压明显波动, 肌肉僵硬, WBC 与血CPK明显升高, 意识障碍, 严重者因出现躯体并发症死亡。药物选择（一）n权衡治疗作用与不良反应两方面n控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主要考虑不良反应的差异）控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具有镇静的药物，C.P.Z, 氯氮平, C.P.Z 和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静 以阴性症状为主:选用舒必利，第二代抗精神病药药物选择（二）n对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外） 对服药依从性差的患者: 选用长效注射剂或第二代抗精神病药对难治性精神分裂症: 氯氮平（血象监测防止粒细胞缺乏症）总结n传统抗精神病药： n对阳性症状有效 n价格低廉 n高EPS 和高泌乳素血症 n需要逐渐增加调整剂量 n对阴性症状的疗效不理想总结n第二代抗精神病药： n阳性症状疗效与传统药相似，对阴性症状优于传统药 EPS 和高泌乳素血症发生率低 n安全性较高 n使用方便 n价格较昂贵 三、抗抑郁药n定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂 药物种类 n三环类抗抑郁药 (TCAs) n单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) n新一代抗抑郁药: SSRIs, SNRIs, NaSSA 作用机理n三环类与四环抗抑郁药: 非选择性抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取 nMAOIs: 抑制MAO酶的活性，使单胺神经递质的降解减少 nSSRIs: 选择性抑制5-HT的再摄取（selective serotonin reuptake inhibitors） nSNRIs:选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取（selective 5-HT and noradrenaline reuptake inhibitors）TCA的常用药物与适应症n阿米替林（Amitriptyline）: 具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人n丙米嗪（Imipramine）: 较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠n氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药用法与用量n低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量 n急性期治疗有效剂量：150-300mg/d, 口服4-8周 n稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 4-6周 维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续6个月以上以预防复燃 儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低不良反应n抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统n自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼n心血管系统: 心悸、心律失常、低血压、 ECG异常、房室传导阻滞 n神经系统: 震颤, 共济失调，癫痫发作 n其它少见的有：皮疹, 黄疸, 粒细胞减少过量中毒n心血管: 室颤,传导阻滞, 低血压 n呼吸系统: 呼吸抑制nCNS: 激越, 惊厥, 谵妄, 昏迷 n严重的抗胆碱能不良反应TCA抗抑郁药的禁忌症n粒细胞减少症 n青光眼 n心脏疾患 n前列腺肥大 n严重肝脏疾患 单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs)nMAOIs 只作为第二线抗抑郁药，因为： 与药物和食物的相互作用引起高血压危象（酪胺效应） 肝脏毒性选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）nSSRIs的优点 (与TCAs比较) : n几乎无抗胆碱能不良反应 n抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲 n无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低血压、心悸、 ECG异常、房室传导阻滞极少有药物过量的危险性 n每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便 n适用人群广泛 常用药物与适应症n氟西汀（Fluoxetine）: 抑郁障碍, 强迫症, 神经性贪食症 n帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁障碍, 强迫症, 惊恐发作, 社交恐怖症 n舍曲林（Sertraline）:抑郁障碍, 强迫症, 惊恐发作 n西酞普兰（citaprolam）：抑郁障碍, 强迫症 SSRIs的不良反应n消化道5-HT兴奋症状: 恶心, 呕吐, 腹泻、口干 nCNS: 神经质, 激动, 失眠, 震颤, 头痛 n性功能障碍: 抑制性兴奋 n高高5-HT综合征综合征( SSRIs与MAOI或高剂量的TCAs合用时发生): 激越, 不安, 肌阵挛，反射亢进，大量出汗，手抖，震颤，腹泻，腹痛，共济失调, 惊厥, 昏迷，甚至死亡治疗强迫症的药物nTCAs: 仅有氯丙米嗪 n所有的选择性5-HT再摄取抑制剂 n治疗剂量高于抗抑郁的剂量 n巩固治疗的时间更长，容易复燃四、抗躁狂药（心境稳定剂）n定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发具有预防作用，不会引起躁狂与抑郁两种临床互相转变的药物。 主要药物有： n碳酸锂（Lithium carbonate） 抗惊厥药，包括： n卡马西平（Carbamazepine） n丙戊酸盐（Valproate sodium or magnesium)适应症n治疗躁狂与轻躁狂 n与抗精神病药或苯二卓类药联合使用治疗急性躁狂兴奋 n预防双相障碍躁狂与抑郁的复发 n与抗抑郁药联合使用治疗双相抑郁，并预防抗抑郁药引起转躁 锂盐的剂量与血锂浓度监测n锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。 n在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。 n在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。 n急性期治疗有效浓度范围为 0.8-1.2mmol/L， n预防复发的血锂浓度范围为 0.5-0.8mmol/L， n中毒血锂浓度为1.4mmol/L， n服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。 n小孩与老年的剂量应低。碳酸锂的不良反应n早期不良反应: 口干, 多饮, 多尿, 震颤，疲劳乏力 n后期不良反应: 手细震颤 (粗大震颤是锂中毒的先兆), 多尿及肾浓缩功能减弱, 甲状腺增大与甲低, 记忆损害, ECG改变 (T 波低平, QRS增宽)碳酸锂的中毒症状n严重恶心, 呕吐, 腹泻 n手与肢体的粗大震颤 n共济失调, 构音不清 n肌束震颤, 反射亢进 n意识模糊, 昏迷 n惊厥 n肾功能衰竭 n心功能紊乱 锂中毒的预防与治疗n定期监测血锂浓度, 特别是高危人群 n避免低盐饮食 n一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄, 严重病例进行透析，对症处理 卡马西平与丙戊酸盐主要用于： n锂盐治疗无效的双相患者 n快速循环的双相患者（对锂盐不敏感） n不能耐受锂盐的患者 n丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高 不良反应n卡马西平: 头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症 n丙戊酸盐: 镇静, 疲劳, 震颤, 消化道反应抗焦虑药药理作用： n抗焦虑 n镇静催眠 n抗惊厥 n肌肉松弛作用治疗焦虑的药物n基本抗焦虑药: n苯二氮卓类药 n丁螺环酮 n其他具有抗焦虑作用的药物: n一些TCAs, SSRI n受体拮抗剂（心得安等）如何使用BZsn抗焦虑： n短效作用 (24 hrs): 安定（diazepam）, 氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（alprazolam） (bid or tid) n用于催眠: n短效: 三唑仑, 米哒唑仑（用于入睡困难） n长效: 硝基安定, 氟安定（用于易醒和早醒）不良反应n嗜睡，眩晕 n运动协调性, 大剂量影响驾驶及操作机器 n撤药症状: 焦虑, 失眠, 震颤, 感觉过敏，抽搐(罕见) 丁螺环酮 n5-HT1A 受体弱激动剂 n与BZ 受体无亲和力 n不引起镇静和依赖 n起效慢电抽搐治疗(无抽搐)n适应症： n需要迅速产生疗效 n因木僵威胁生存 n强烈自杀企图 n难治性精神障碍 心心 理理 治治 疗疗心理治疗（psychotherapy): 或称为精神治疗 理论和方法多样：理论约有400余种，称得上学派或疗法的不下250种（可自行创造，如森田疗法）n定义定义1：任何通过语言或其它符号形式达到帮助他人改善症状的方法，都可称作为心理治疗。会话（晤谈）、催眠、角色扮演、投射技术均可称为心理治疗。 n 认为认为：任何种类的心理治疗都可以看成是一个学习过程。 n 目的目的：改变当事人要么使他们改变思维方式（认知），要么使他们改变对事物的反应形式（情感），要么使他们改变对事物的反应形式（行为）。n定义定义2（医学领域）：通过专门训练，为社会所承认的专业人员专业人员，运用心理学的理论和心理学的理论和方法方法，通过言语和行为并结合其它特殊手段来改变病人病人的认知活动，情绪障碍和异常行为的一种治疗方法，以达到促进病人的康复或增进病人的心身健康的一类治疗。n心理治疗包含四个不可缺少的要素：心理治疗包含四个不可缺少的要素： （1）实施者实施者：经过专门训练的专业人员 （2）对对象象：病人（有心理障碍的病人） （3）治疗治疗手段手段：心理学方法（符号） （4）目的目的：促进病人康复或增进心身健康n1 一位非专业人员给他患病的亲友或其它方式的精神上的支持：可能会促进疾病的康复。 2 求神拜佛：可能对病人产生良好的心理作用，且佛和神都是符号。 3 一位怀疑咽喉部有蚂蝗生长的患者，经一位医学生用欺骗的手段治好。 4 一位家长因孩子患病而请教医生，医生教给他一些照顾孩子的知识和技巧，再加上解释和安慰，这位家长的焦虑心情也大为减轻。n共同点 1.共同的理论基础 2. 均使用心理学的方法,以言语为重要工具n治治 疗疗 n有较严重的人格、行为、情绪等障碍的病人（patient） n治疗为主：弥补已形成的损伤（矫正行为、弥补人格缺陷、减轻焦虑、抑郁等症状） n医院 n仅针对病人本身，较少介入其生活环境，常辅以药物治疗 n6次n咨咨 询询 n多为正常人（client） n预防为主（仅有短暂的情绪不良、人际紧张、难以应付的生活事件）帮助成长，实现最佳“潜能”n除医院外，可在学校、各种机关、结构等 n多介入来访者的生活环境，与亲朋等取得联系 n16次n对对 象象 n工作重点工作重点 n工作情景工作情景 n工作方式工作方式 n会会 期期n西方国家：西方国家： 19世纪中叶，应用麦斯麦（Mesmer）的催眠疗法，英、法等国的医生使用较多。 n 弗洛伊德（Freud）:在催眠疗法的基础上创造精神分析治疗。 20世纪40年代从精神分析中分离出动力文化学派(新精神分析学派):弗洛姆（Fromm）、霍妮（Horney）等为主要代表人物。n行为学派的行为治疗：巴甫洛夫，斯金纳、班杜拉 n人本主义学派的当事人中心治疗：马斯洛、罗杰斯为代表 认知治疗 n家庭治疗等中中 国：国：n喜伤心，怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾等 元代名医朱丹溪提出的“活套疗法”，“煮石疗法”等n专业素质 n心理素质 n道德素质 n医学知识医学知识：具有疾病的鉴别能力 （举例） n心理学知识心理学知识：对不同的病人采用不同的治疗方法 n人文学知识人文学知识：了解各地的风土人情 n丰富的实践经验丰富的实践经验n充满自信充满自信：坚信能利用所掌握的专业知识来帮助当事人解决所遇到的困难。 n保持心理平衡保持心理平衡：能够忘却扰乱自己心理的事件 n情感丰富情感丰富：善于与人交流、表达自己的感情 n精力充沛精力充沛：注意力集中，感知敏锐，善于察言观色 n有良好的智力有良好的智力n有全心全意为病人解除痛苦的思想有全心全意为病人解除痛苦的思想：不应付、有耐心、 n尊重病人尊重病人：仪表端庄、平等待人 n保守秘密保守秘密：不能作为笑料来公开心理治疗的分类心理治疗的分类 n精神分析法精神分析法 n行为治疗行为治疗 n来访者中心治疗来访者中心治疗 n认知治疗等认知治疗等n创始人创始人：S.Freud n影响最深远，最广泛 n对心理学界、精神病学，而且对文学、美学、社会学、人类学、宗教等方面产生了巨大的影响 n二十世纪三个犹太人： 马克思、爱因斯马克思、爱因斯坦、弗洛尹德坦、弗洛尹德n人格理论人格理论： 人格结构：本我、自我、超我 人格的发展：口欲期、肛欲期、性雷期、潜伏期、生殖期 n潜意识理论潜意识理论：意识、前意识、潜意识 n心理障碍的原因心理障碍的原因：主要是来自潜意识里的心理冲突，且与性有关。 n治疗方法与手段治疗方法与手段：自由联想，梦的解释，移情等手段 n条件反射治疗、学习疗法，也有把它叫做为环境矫正（environmental modification） n行为主义的崛起：从华生的工作开始 ,应用最广泛的心理治疗方法之一 n行为治疗理论行为治疗理论：学习理论包括：经典条件反射，操作条件反射，社会学习理论 n心理障碍的原因心理障碍的原因：不正当或错误的学习 n治疗方法与手段治疗方法与手段：一系列方法（系统脱敏治疗，冲击治疗，厌恶治疗等） n创始人创始人：罗杰斯 n理论理论：人人都有自我实现的潜力，即每个人都有一种固有的、天生的倾向，想使自己朝着个人理想成长。 n把自我分成：现实的我和理想的我 n心理障碍的原因心理障碍的原因：两个“我”的差距太大 n治疗方法：帮助达到自我实现n理论理论：认为思想和信念是情绪状态和行为表现的原因 n心理障碍的原因心理障碍的原因：歪曲或错误的认知，非理性的信念。 n治疗方法治疗方法：纠正错误的认知和信信念，艾里斯的理性情绪疗法，Beck的认知治疗等n个别心理治疗：个别心理治疗： n家庭治疗家庭治疗 n婚姻治疗婚姻治疗 n集体心理治疗集体心理治疗n危机干预治疗危机干预治疗：帮助度过危机时刻，如biofeedback therapy n支持性心理治疗支持性心理治疗：对病人提供一种长期或短期的心理支持，如人格障碍，精神分裂症恢复期 n症状治疗症状治疗：解除或减轻病人的症状，如行为治疗中的脱敏治疗，厌恶治疗 n洞悉治疗洞悉治疗：帮助病人获得洞悉力或自知力（insight）n治疗性关系治疗性关系：即治疗者与来访者（病人）之间所建立的关系，是心理治疗的起点 n治疗者的作用治疗者的作用： 要有帮助人的动机动机： 要有帮助人的方法方法： n必须有效地建立起安全而信任的治疗关系n对于一个治疗者来说： n1 一种全新的人际关系一种全新的人际关系：要想使这种关系发展成安全而信任的治疗关系，必须做到 n（1）中立的态度中立的态度： n（2）不能帮助病人作出选择不能帮助病人作出选择： n（3）不批评不批评：2 一种亲密的人际关系一种亲密的人际关系n（1）接纳接纳： n（2）尊重尊重： n（3）赞赏性歧视赞赏性歧视： n（4）理解：）理解：empathy3 一种建设性的人际关系一种建设性的人际关系n从某种意义上讲，心理治疗是改变来访者对人、对事的态度。在脱离了治疗者以后仍能保持并能运用到实际工作中去，这样才能认为治疗成功。1、初次接触技巧、初次接触技巧n避免初次咨询或治疗前的“小谈”： 2、参与技巧、参与技巧（1）目光的接触目光的接触：很少中断的、自然的、直接的目光接触，不时点头 不能没有目光的接触；不能盯着或躲闪着看；不能含情脉脉地看 （2）身体语言身体语言：身体的姿势应该表现出一种平等的、对来访者很感兴趣，(ex1；ex2）n距离距离：治疗者与来访者保持1米左右的距离比较合适 （3）言语的表达言语的表达：乐于保持缄默，一般来说不打断来访者的说话，少说多听，使来访者有更多的机会倾诉。2、影响行为、影响行为n通过所具备的人生经验、洞察力、感受力和理论知识积极地投入到整个面谈过程中，这种直接投入便称为影响行为。这是心理治疗者所必须具备的能力 影响行为主要是通过言语的口头表达来达到目的 言语的表言语的表达分为：开放式和封闭式达分为：开放式和封闭式封闭式封闭式：来访者不能用“是”“否”或其它几个字来回答，固定的回答模式。 n 提问的方式提问的方式：往往以“是不是”或“要不要”等字开始， n作用作用：制止来访者滔滔不绝的言谈，收集心理治疗所需的信息并分类。Ex:开放式开放式：来访者无法仅用几个字来回答，即没有固定的回答模式 n提回的方式提回的方式：常以“什么”“如何”“能不能”“为什么”等字开始。 n作用作用：促进讨论的进行，尤其是在与沉默少语的病人进行晤谈时；ex: 综合模式、个体化综合模式、个体化：白猫、黑猫抓到老鼠就是好猫 1、开始期开始期（13次）： （1）了解病情，收集资料； （2）与病人建立一种相互信任的关系； （3）选择适当的治疗方法，让患者对所选的方法有所了解； （4）建立治疗同盟, 消除顾虑或误解（不光彩的事?），了解治疗的大致过程，达到密切合作的程度，为心理治疗的成功打下基础。n2、中间期中间期： 找出最佳方案，具体实施治疗(分析认识阶段、改变重建阶段)，次数不等，根据病人情况而定 n3、结束期结束期： 对将来可能出现的情况或病情反复时提出建议，鼓励病人将心理治疗过程中已学到的应对技巧运用于日常生活中，以巩固疗效。