国寿计划生育家庭意外伤害保险利益条款

中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险利益条款第一条保险合同构成国寿计划生育家庭意外伤害保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附国寿计划生育家 庭意外伤害保险利益条款（以下简称本合同利益条款）、短期保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、批注、附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、被保险人名单和其他书 面协议共同构成。第二条投保范围一、凡符合国家计划生育政策的夫妇及其子女，年龄在一周岁至六十五周岁的身体健康者,可作为被保险人参加本保险。二、计划生育家庭成员中具有完全民事行为能力的被保险人或对被保险人具有保险利益的 其他人可作为投保人。第三条保险期间和续保本合同的保险期间为一年， 除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止, 由投保人在投保时与本公司协商确定。投保人可于保险期间届满日或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司 交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至 被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。本公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。第四条保险责任在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司负下列保险责任：一、意外伤害保险责任（一）被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同 约定的人均意外伤害保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。（二）被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表（见附表）确定的残疾等级，按本合同项下人均意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。保险期间届满治疗仍未结束的， 按意外伤害发生之日起第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。（三）被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金 之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应 的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。（四）本公司对每一被保险人所负给付的意外伤害保险金责任以本合同约定的人均意外伤 害保险金额为限。对每一被保险人一次或者累计给付意外伤害保险金达到人均意外伤害保险金 额时，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。二、意外伤害医疗保险责任（一）在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二 级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出 的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、 公费医疗或其它途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约 定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社 会基本医疗保险的情况在保险单上载明。（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗 保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期 间届满的次日起九十日为限。（三）本公司对每一被保险人所负给付意外伤害医疗保险金的责任以本合同约定的意外伤 害医疗保险金额为限， 对所有被保险人一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，本合同对所有被保险人的该项保险责任终止。第五条责任免除因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金 的责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人自杀或故意自伤， 但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;四、被保险人斗殴，服用、吸食或注射毒品；五、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外伤害；六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；七、被保险人流产、分娩；八、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；九、被保险人未遵医嘱私自使用药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）十、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛 车等高风险运动；十一、战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；十二、核爆炸、核辐射或者核污染。第六条保险金额和保险费一、本合同的意外伤害保险金额、意外伤害医疗保险金额由投保人在投保时和本公司协商 确定并在保险单上载明。二、本合同的保险费由投保人在投保或续保时一次交清。第七条交费宽限期保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同自交费宽限期届满的次日起终止。第八条 保险金申请所需证明和资料一、申请身故保险金时，所需的证明和资料为：1保险单；2 申请人的法定身份证明；3 公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；4如被保险人为宣告死亡，申请人须提供法院出具的宣告死亡判决书；5 被保险人的户籍注销证明；6.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。二、申请残疾保险金时，所需的证明和资料为：1保险单；2 申请人的法定身份证明；3二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人残疾 程度的资料或身体残疾程度鉴定书；4若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；5. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。三、申请医疗保险金时，所需的证明和资料为：1保险单；2 申请人的法定身份证明；3二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人医疗 费用收据、诊断证明、病历；4对于已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的，需提供相 应机构或单位出具的医疗费用结算证明；5若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；6. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。第九条附则本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的，以本合同利益条款为准。第十条释义国家计划生育政策：指中华人民共和国人口与计划生育法以及依此制定的各种计划生 育法规政策。计划生育家庭：指由符合国家计划生育政策的夫妇及其子女组成的家庭。生效对应日生效日每年(半年、季或月)的对应日为本合同每年(半年、季或月)生效 对应日。保单年度：自本合同生效日(或年生效对应日)起至下一个年生效对应日前一日的二十四 时止。意处伤晝：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤 害。人均意外伤害保险金额： 指保险单载明的意外伤害保险金额十参加本保险的被保险人人数。从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿或给付：指从当地社会基本医疗 保险、公费医疗、新型农村合作医疗保险、互助基金、保险公司(含本公司)、工作单位或对其承担民事责任的第三人等途径获得的补偿、赔偿或给付。毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具 并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或 超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或 醉酒后驾驶。无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：(1) 没有取得驾驶资格；(2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶；(4) 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。无有效行驶证：指下列情形之一：(1) 机动车被依法注销登记的；(2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。机动车指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作 业的轮式车辆。医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自 己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使 用器械的对抗性比赛。特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的 而进行的武装斗争，以政府宣布为准。军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。现金价值：指最后一期已交付保险费X（1-35%）X（ 1 该保险费所保障的已经过日数保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。住院：是指被保险人因疾病或意外伤害，经医师诊断，因临床需要必须住院治疗时，经正 式办理入院及出院手续，并确实在医院接受治疗的行为过程。门（急）诊：指被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医院的门诊部或急 诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。应交而未交付的保险费：指依据被保险人年龄、职业类别以及交费方式等因素，投保人在 整个保单年度应交付的全部保险费与已经交付的保险费的差额。本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫 生机构。附表人身保险残疾程度与保险金给付比例表等级项目残疾程度给付比例1双目永久完全失明的（注 1）2两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的3一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的4一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的第一级5一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的100%6四肢关节机能永久完全丧失的（注2）7咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）8中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任 何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）9两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关第二级10节以上机能永久完全丧失的（注5）十手指缺失的（注 6）75%11一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧 失的12一卜肢踝关节以上缺失或一卜肢的三大关节全部机能永久完全丧第三级13失的双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）50%14十手指机能永久完全丧失的（注8）15十足趾缺失的（注 9）16一目永久完全失明的仃一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的18一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的第四级19一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的30%20一下肢永久缩短5公分以上的21语言机能永久完全丧失的（注10）22十足趾机能永久完全丧失的23一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的24一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的25两手拇指缺失的第五级26一足五趾缺失的20%27两眼眼睑显著缺损的（注11）28一耳听觉机能永久完全丧失的29鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）30一手拇指及食指缺失， 或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失第六级31的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的15%32一足五趾机能永久完全丧失的33手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上第七级34手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全（注13）丧失的10%注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力 低于国际标准视力表 0.02，或视野半径小于 5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗 诊断证明。（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。（4） 为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关 节。（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。（7） 听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000 赫兹。（8） 手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意 识活动。（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中， 有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的 五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞， 鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。（13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但 眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。