内科学教学课件：第三篇 第五章 高血压

第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 第五章第五章高高 血血 压压（Hypertension）1. 1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药点；降压药物的选择和联合用药3. 3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗特殊临床类型；高血压急症的治疗讲授目的和要求讲授目的和要求概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗讲授主要内容人人群群血血压压分分布布概概 述述原发性高血压原发性高血压(Primary hypertension)定义定义n病因不明病因不明, 以动脉血压升高（收缩压以动脉血压升高（收缩压 140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90 mmHg）为主要临床表现的）为主要临床表现的综合征，又称高血压病综合征，又称高血压病n脑血管疾病的重要病因和危险因素脑血管疾病的重要病因和危险因素n影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭终导致这些器官的功能衰竭n心血管疾病死亡的主要病因之一心血管疾病死亡的主要病因之一高血压的诊治现状高血压的诊治现状病病 因因n一、发病因素一、发病因素n1、遗传：、遗传：n 家系研究：家系研究：n 双亲血压正常，子女患高血压机率为双亲血压正常，子女患高血压机率为3%n 双亲高血压者，子女患高血压机率为双亲高血压者，子女患高血压机率为46%n 孪生子研究：孪生子研究：n 单卵双生者，其血压相关系数为单卵双生者，其血压相关系数为0.55n 双卵双生者，其血压相关为双卵双生者，其血压相关为0.25n 种族研究：藏族、朝鲜族高种族研究：藏族、朝鲜族高15%，彝族低，彝族低1%n 动物实验：成功建立遗传性高血压大鼠模型，繁殖动物实验：成功建立遗传性高血压大鼠模型，繁殖n 12代后代后100%发生高血压发生高血压2、膳食因素：、膳食因素：（1）盐与血压呈正相关：）盐与血压呈正相关：WHO提倡人提倡人5g/d， 广西广西6g/d，北方，北方1015g/d。有遗传因素。有遗传因素 参与，高参与，高Na+遗传缺陷易患高血压遗传缺陷易患高血压（2）钾、钙、蛋白质等呈负相关）钾、钙、蛋白质等呈负相关（3）脂肪，（饱和脂肪酸）正相关。）脂肪，（饱和脂肪酸）正相关。P/S（多不饱（多不饱和脂肪酸和脂肪酸/饱和脂肪酸）正常接近饱和脂肪酸）正常接近1，比值低时，比值低时BP 3、肥胖：、肥胖： 呈正相关。呈正相关。 体重指数（体重指数（BMI）= 体重（体重（kg）/身高身高（m2） 偏瘦偏瘦: 20 正常：正常：2024 超重超重: 2428 肥胖肥胖: 284、吸烟、吸烟5、过量饮酒、过量饮酒发病机制发病机制n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩灌注，全身阻力小动脉收缩n肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活：血管紧张素激活：血管紧张素IIII为主要效应物质，作用于为主要效应物质，作用于AT1AT1受体，使小动脉收缩，并受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌n细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常1、血压调节：、血压调节： 血压调节要素：心排血量、外周阻力平均血压调节要素：心排血量、外周阻力平均 动脉动脉血压血压=心排血量心排血量总外周阻力总外周阻力2、RAS是调节钠、钾平衡，血容量、血压的重是调节钠、钾平衡，血容量、血压的重 要环节，血管紧张素要环节，血管紧张素可使：可使： （1）血管收缩、阻力）血管收缩、阻力 （2）交感神经兴奋性）交感神经兴奋性 （3）刺激肾上腺素皮质）刺激肾上腺素皮质醛固酮分泌醛固酮分泌3、中枢、中枢NS和交感神经系统和交感神经系统 大脑皮质血管调节中枢：收缩为主：紧张、精神刺大脑皮质血管调节中枢：收缩为主：紧张、精神刺 激等激等交感交感NS4、血管内皮功能异常、血管内皮功能异常 血管内皮细胞分泌：血管内皮细胞分泌： 收缩物质：内皮素、血管收缩因子、血管紧张收缩物质：内皮素、血管收缩因子、血管紧张 素素等；等； 舒张物质：前列腺素、内皮依赖舒张因子（实舒张物质：前列腺素、内皮依赖舒张因子（实 为一氧化氮为一氧化氮 NO） 高血压时，高血压时，NO生成减少，血管收缩生成减少，血管收缩 5、胰岛素抵抗与高血压、胰岛素抵抗与高血压 临床发现高血压与肥胖、血脂异常、糖代谢异临床发现高血压与肥胖、血脂异常、糖代谢异常（糖尿病）并存，患者空腹或糖负荷时血胰岛素常（糖尿病）并存，患者空腹或糖负荷时血胰岛素浓度增高，这些现象称胰岛素抵抗、浓度增高，这些现象称胰岛素抵抗、“X”综合征综合征 由遗传因素和环境因素（热量摄入过多）造成。由遗传因素和环境因素（热量摄入过多）造成。影响糖原合成，致胰岛素代偿性分泌过多造成：肾影响糖原合成，致胰岛素代偿性分泌过多造成：肾小管小管Na重吸收重吸收，交感神经活性，交感神经活性，调节离子转运，调节离子转运的的 酶活性酶活性，生长因子作用等异常，致患者易患动，生长因子作用等异常，致患者易患动脉硬化、冠心病并发症，死亡率脉硬化、冠心病并发症，死亡率病病 理理n心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变病变n脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞变，引起腔隙性脑梗塞n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化n视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现临床表现症状症状:n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n约约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音恶性或急进型高血压：恶性或急进型高血压：n病情急骤发展，舒张压持续病情急骤发展，舒张压持续130 mmHgn并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿n肾脏损害突出肾脏损害突出n病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭竭并发症并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作性脑缺血发作4.4.心力衰竭心力衰竭5.5.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭6.6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一病因之一血压与心脑血管疾病的关系血压与心脑血管疾病的关系实验室检查实验室检查n常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图眼底检查、超声心动图n特殊检查特殊检查 2424小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/ /臂血压比值、臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等性功能测定、血浆肾素活性等级：级：出血、出血、渗出伴渗出伴视乳头视乳头水肿水肿级：级：眼底出眼底出血或棉血或棉絮状渗絮状渗出出级：级：视网膜视网膜A A变细变细级：级：视网膜视网膜A A狭窄、狭窄、动静脉动静脉交叉压交叉压迫迫诊断标准诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2 2次或次或2 2次以上非同日多次血压测定所得的平均次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据值为依据n鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性n高血压分级高血压分级n高血压危险分层高血压危险分层类别类别JNC 7（美国）（美国） 欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁） 靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECGECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/ /或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L106-177 mol/L）；）；超声或超声或X X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变治治 疗疗改善生活行为改善生活行为n减轻体重减轻体重n减少钠盐摄入减少钠盐摄入n补充钙和钾盐补充钙和钾盐n减少脂肪摄入减少脂肪摄入n限制饮酒限制饮酒n增加运动增加运动降压药治疗对象：降压药治疗对象：n高血压高血压2级及以上级及以上n高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症和并发症n血压持续升高血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制有效控制n高危和极高危患者高危和极高危患者血压控制目标值：血压控制目标值：n原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHgn合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHgn老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压，舒张压130mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害n治疗原则：治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压控制性降压 合理选择降压药物合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药n脑出血：当血压极度升高（脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHgn脑梗死：一般不做降压处理脑梗死：一般不做降压处理n急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHgn急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则继发性高血压的常见病因继发性高血压的常见病因n肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤n内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症醇增多症n心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎n颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染n其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象筛查对象n中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者n症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者n降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差n急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者病因：病因：n 急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎n 糖尿病肾病糖尿病肾病n 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎n 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：n肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加nRAAS激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少n高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压n原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制治疗：治疗：n严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入,3g/dn通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下以下n联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEI或或ARB肾实质性高血压肾实质性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：n多发性大动脉炎多发性大动脉炎n肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良n动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：n肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压肾血管性高血压诊断：诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压肾血管性高血压治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗不适宜上述治疗的可采用药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用差的患者禁用ACEI或或ARB肾血管性高血压肾血管性高血压病因及发病机理：病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素肾素 ） 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗治疗：首选手术治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症发病机制：发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：n 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白n 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高显著升高n 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗： 首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病因：病因：先天性或多发性大动脉炎先天性或多发性大动脉炎诊断：诊断：n上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音n胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹n主动脉造影可确定诊断主动脉造影可确定诊断治疗：治疗：血管手术疗法血管手术疗法主动脉缩窄主动脉缩窄复习思考题复习思考题1. 1. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2. 2. 常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？3. 3. 如何诊断原发性高血压？如何诊断原发性高血压？4. 4. 原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？5. 5. 高血压急症如何处理？高血压急症如何处理？