温州医学院药学毕业论文使用抗生素的调查

本科毕业论文（设计）手册(2010届) 题 目： 类切口围术期预防性 使用抗生素调查分析 学 院： 仁济学院 专 业： 药 学 学 号： 0604011166 姓 名： 刘 伟 指导老师： 周水根 职称： 副主任药师 合作老师： 职称： 成 绩： 温州医学院教务处制学位论文原创性声明兹呈交的学位论文，是本人在指导老师指导下独立完成的研究成果。本人在论文写作中参考的其他个人或集体的研究成果，均在文中以明确方式标明。本人依法享有和承担由此论文而产生的权利和责任。声明人（签名）：年 月 日手册目录（一）本科毕业论文(设计)正文5（二）本科毕业论文(设计)任务书13（三）本科毕业论文(设计)开题报告15（四）本科毕业论文(设计)文献综述19（五）本科毕业论文(设计)外文翻译23（六）本科毕业论文(设计)指导记录33（七）本科毕业论文(设计)中期检查表36（八）本科毕业论文(设计)答辩资格审查表37（九）本科毕业论文(设计)答辩记录38（十）本科毕业论文(设计)成绩评定书40（十一）本科毕业论文(设计)作品(实物)验收表41本科生毕业论文（设计）类切口围术期预防性使用抗生素调查分析 姓 名： 刘 伟 指导老师： 周水根 合作老师： 专 业： 药 学 提交日期：2010年4月19日 目 录中文摘要5外文摘要6引言71.材料与方法7 1.1临床资料7 1.2 调查方法72.结果7 2.1一般情况7 2.2抗菌药物使用情况82.2.1选药情况8 2.2.2给药时机8 2.2.3 持续预防用药时间83.讨论93.1 预防用药指征93.2 用药品种的选择93.3 用药时机的选择93.4 预防用药的持续时间10参考文献10致谢12类切口围术期预防性使用抗生素调查分析刘伟指导老师：周水根（温州医学院仁济学院，温州，浙江 325035）摘 要：目的 探讨本院类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物的合理性。方法 用回顾性调查方法，随机抽取2009年3月以后本院甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术3种类切口手术95例，记录统计病历中的相关数据，并分析。结果类切口手术围手术期预防性抗生素用药率73.7%，均为术前30分钟用药，术后仍用药9例，全为单一用药，未出现联合用药。结论 本院类切口手术围手术期预防性使用抗生素基本合理，应继续进一步规范抗菌药物的使用。关键词：类切口；围手术期；抗菌药物；合理性Analysis of Prophylactic Antibiotics in Patients Undergone TypeIncision OperationLiu WeiDirector：Zhou Shui Geng（Wenzhou Medical College Renji School, Wen Zhou, Zhejiang, 325035）Abstract：Objective：To investigate and analysis the rationality of prophylactic antibiotics use for perioperative patient undergone type incision operation. Methods: By retrospectively study, the operation histories of 95 patients undergoing thyroidectomy, adenomammectomy and hernia repair in the hospital from Mar. to now in 2009 were analyzed statistically to evaluate the rationality of the use of antibiotic. Results: The patients with type incision received antibiotics prophylacticall. And all of the them were injected within 30 minutes before the operation. The rate of antibiotics used in single kind, no combination. However, there are 9 cases received antibiotics postoperative. Conclusion：The prophylactic usage of antibiotics in perioperative patient with type incision is basically rational, and should continue to regulate the usage of antibiotics.Key Words：Type incision; Perioperative; Antibiotics; Rational引 言切口感染时医院手术中第二常见的感染，控制切口感染的常用措施是围手术期预防性使用抗生素。然而，抗菌药物应用不合理则有弊无利，既增加了患者的经济负担，还可能导致耐药菌株的产生甚至出现药源性疾病。本文对类切口手术住院患者在围手术期预防性使用抗菌药物的情况进行了回顾性调查，旨在分析其合理性。1 资料与方法1.1 临床资料 随机抽取本院2009年3月至今类切口手术95例进行调查，统计相关数据。其中甲状腺手术35例，乳腺手术29例，疝气修补术31例。 1.2 调查方法 查阅出院患者病历，调查前设计调查表，记录患者的一般信息（住院号、性别、年龄），手术信息（临床诊断、手术名称、手术切口分类、手术日期、住院天数），抗菌药物使用情况（药物名称、计量、用药时间、给药途径），药物过敏史。参考抗菌药物临床应用指导原则制定预防性使用抗菌药物合理性评价标准，对上述情况进行评价分析，见表1-1。表1-1 类切口清洁手术预防用抗菌药物合理性评价标准表标准合理不合理适应症有无药物选择正确不正确剂量正确过低或过高给药时机不用或术前0.52h内术前2h或仅术后术中追加给药手术时间=3h或失血量1500ml即追加一个剂量手术时间4h 未追加给药术后用药时间不用或24h2 结果 2.1 一般情况 95例手术患者中，男性33例，女性62例；患者最大年龄82岁，最小年龄1岁，平均年龄36.7岁；最长住院天数25天，最短住院天数1天，平均住院天数6.7天。三种类切口手术用药与未用药情况见表2-1。表2-1 三种类切口手术用药与未用药情况手术甲状腺手术乳腺手术疝气修补术用药例数132730未用药例数2221其中，上述3种手术未用药患者中均有1例为抗生素过敏所致。 2.2 抗菌药物使用情况 2.2.1 选药情况：95例手术患者中，使用抗菌药物的有70例（3例因过敏未用），占73.7%，共涉及9种药。其中，抗菌药物使用例次头孢类占61.4%，青霉素类占38.6%。第一代头孢占5.7%，第二代头孢占55.7%。均为单一用药，未见联合用药。除青霉素G为立即注射给药外，其它均为静脉滴注给药。抗菌药物使用品种及频次见表2-2。表2-2 抗菌药物的品种及使用频次排序抗菌药物例次比率（%）1头孢呋辛钠（安可欣）3144.282呋苄西林钠1115.713青霉素G 160万U1115.714头孢呋辛钠（西力欣）68.575头孢唑林钠45.716阿莫西林钠克拉维酸钾（安奇）34.297头孢呋辛钠（新福欣）22.878阿莫西林钠舒巴坦钠（特福猛）11.439阿洛西林钠（阿乐欣）11.43合计70100.002.2.2 给药时机：未用抗菌药物25例，占26.3%；术前30mins内给药70例，占73.7%；术中未见追加给药；术前术后都给药9例，占12.9%。2.2.3 术后预防用药时间：术前1天未见给药病例。24h者2例，占2.85%；48h者3例，占4.29%，分别为术后2d、4d、10d持续用药。3 讨论 3.1 预防用药指征抗菌药物对预防手术后感染的作用无需质疑,但并非所有手术都需使用, 一般的清洁切口手术,如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,在注意严格无菌技术及细致的手术操作下,大多无需使用抗菌药物1。卫生部抗菌药物临床应用指导原则2指出,清洁手术通常不需预防用抗菌药物,仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者等高危人群才考虑预防用药。本次调查95例3种类切口手术患者70例预防性使用抗菌药物,达73.7%，见表2-1。说明在清洁手术预防使用抗菌药物方面存在扩大的情况,这可能是因为部分医生和患者对抗菌药物的依赖性,以及当前的医疗环境使医生担心不予用药或短时间用药,一旦发生感染害怕造成医疗纠纷。另外甲状腺手术35例患者中有22例未用抗生素，除去一名过敏患者，用药率为38.2%，这归因于该病区具备无菌条件手术室，科室领导重视抗菌药物规范使用。 3.2 用药品种的选择围手术期抗菌药物的应用主要是预防手术过程中的误操作,环境、器械、水的影响以及患者自身的免疫力、失血等因素导致的感染。引起乳腺和甲状腺手术感染的病原菌以革兰阳性球菌为主3 。本次调查中抗生素使用以头孢一代、二代，青霉素类为主，见表2-2。未涉及联合用药，阿莫西林钠克拉维酸钾（安奇）、阿莫西林钠舒巴坦钠（特福猛）、阿洛西林钠（阿乐欣）以作用革兰阴性菌为主，在被调查类手术中使用显然不合理，应进一步加强使用规范。3.3 用药时机的选择有效预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口后4h内4。在整个手术期间,血液和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度,因此最佳给药时机是术前0.51h或在麻醉诱导开始时静脉给药, Miles等人在豚鼠皮下注射细菌，并在不同的时间给予单一剂量的青霉素和链霉素。抗生素只能在细菌注射后2小时内有效预防感染，这被称作“起决定作用”时期5。若手术时间长(3h)或手术时间超过该药的二倍半衰期时以及术中失血多时,应于术中追加用药1次。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的,而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间,同样难以达到预期效果6。调查结果没有显示术前提前1天就开始使用抗生素的病例。手术预防性使用抗生素时间均为术前30mins内，术中未见追加剂量。因此对照表1-1，可认为给药时间的选择是合理的。 3.4 预防用药的持续时间类清洁手术术后多日给药并不能进一步降低手术感染率,需用药者不应超过24, 大多数研究表明术后使用抗生素的功效只有12小时或者更少：短期和长期使用抗生素预防术后疗效进行比较，短期的证明同样有效7-9，单剂量和多剂量等效10。因此在手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物并无必要, Stone等人随机抽取400例胃，胆管，或结肠手术患者分成四组给药：术前12小时给抗生素，临手术前给，手术后给，或根本不给。术前给予抗生素的患者伤口感染的发生率显着降低。术后给予抗生素的同没有给予的感染率几乎相同11。Classen等人回顾性监测了近3000名患者清洁或清洁污染的手术过程的抗生素预防性使用的时间。患者在术前2小时内接受预防的呈最低感染率，而术后2小时预防的感染率和术后3至24小时预防的感染率是相同的12。而且过度用药会破坏人体内原有定植菌的平衡状态,大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖, 超过48小时长时间预防性使用抗生素不仅不能有效地减少感染，而且会导致耐药7。,这种被选择出来的病原菌造成的感染一旦出现,常常更加难以控制13 。调查中术后给药病例，24h者2例，占2.85%；48h者3例，占4.29%，分别为术后2d、4d、10d持续用药。究其原因，48h者的3例患者中1例有糖尿病史，1例因年龄已有80岁，均属于有用药指征的。但是第3例患者年龄为22岁，并无病史及术中并发症，而用药至术后第4天，明显是滥用抗生素现象。综上所述,类切口手术预防用药在用药指征、药物选择、用药时机以及用药时间等方面上存在部分问题,上述情况会导致药品费用上涨、细菌耐药株及不良反应的增加,因此需进一步加强抗菌药物预防性合理使用管理,减少不合理用药，加强医生的责任意识。另一方面，完善手术室硬件设施，打造无菌手术环境，能共同促使抗菌药物在围手术期使用做到安全、有效、经济。参考文献1 刘永华,祝洪珍,牛俊奇.清洁手术预防性应用抗菌药物的调查分析J.中华医院感染学杂志,2006,16(8):922-924.2 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则S.北京,2004:3.3 严继承,沈延澄,王选锭,等.浙江省普通外科抗菌药物使用调查分析J.中国感染控制杂志,2005,4(4):333-335.4 李大魁,盛瑞媛.澳大利亚抗生素治疗指南M.北京:中国医药科技出版社,2001.150.5 Miles AA, Miles EM, Burke J. The value and duration of defence reactions of the skin to the primary lodgement of bacteria. Br J Exp Pathol 1957; 38:7996.6 张鑫奎,张延霞,袁康,等.围手术期应用抗生素预防切口感染(附1561例分析)J.腹部外科,2000,13(3):141.7 Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, et al. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation2000; 101:29162921.8 Pollard JP, Hughes SP, Scott JE, et al. Antibiotic prophylaxis in total hip replacement. Br Med J 1979;1:707709.9 Heydemann JS, Nelson CL. Short-term preventive antibiotics. Clin Orthop Relat Res 1986; 205:184187.10 McDonald M, Grabsch E, Marshall C, et al. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg 1998; 68:388396.11 Stone HH, Hooper CA, Kolb LD, et al. Antibiotic prophylaxis in gastric, biliary and colonic surgery. Ann Surg 1976; 184:443452.12 Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281286.13 伍晓华,李彬彬.围手术期预防性用药J.中国医院用药评价与分析,2005,5(5):263.致 谢衷心感谢周水根老师对论文的选题，数据收集，文稿撰写和外文翻译的指导，导师严谨的治学态度、认真的工作精神为我今后的发展树立了榜样，使我受益终生。本论文是在导师的精心指导下完成，在此，学生送上最崇高的敬意。本科毕业论文(设计)任务书学 院仁济学院专 业药学姓 名刘伟学 号0604011166指导老师周水根职 称副主任药师合作老师职 称题 目类切口围术期预防性使用抗生素调查分析一、课题的内容和任务要求课题内容：一、 明确查阅何种手术病案，采用回顾性调查方法，随机抽取2009年3月以后本院类切口患者95例，记录的相关数据。二、 查阅病案，记录相关数据。三、 结合实际分析数据，得出结论。任务要求：第一阶段需完成在参考类切口围手术期预防性使用抗菌药物相关文献的基础上明确查阅何种手术病案，以及需要记录的数据。 第二阶段需完成查阅病案，采用回顾性调查方法，随机抽取2009年3月以后本院类切口患者95例，记录相关数据，结合实际分析数据，得出结论。二、进度安排（起止时间：2009年12月25日 2010年5月3日）2009.12.252010.1.14 确定论文题目，拟定论文初步方案。2010.1. 152010.1.24 外文文献翻译及原稿查询。2010.1.252010.2.4 撰写文献综述。2010.2.52010.2.20 撰写开题报告。2010.2.212010.2.25 填写任务书和进度表。2009.12.242010.4.4 数据调查及记录。2010.4.52010.4.19 撰写论文。2010.4.202010.4.29 论文审阅、修改、自评总结、指导老师填写评语；书写答辩申请。 2010.4.302010.5.3 答辩申请，上交全套材料。41三、主要参考资料1 刘永华,祝洪珍,牛俊奇.清洁手术预防性应用抗菌药物的调查分析J.中华医院感染学杂志,2006,16(8):922-924.2 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则S.北京,2004:3.3 严继承,沈延澄,王选锭,等.浙江省普通外科抗菌药物使用调查分析J.中国感染控制杂志,2005,4(4):333-335.4 李大魁,盛瑞媛.澳大利亚抗生素治疗指南M.北京:中国医药科技出版社,2001.150.5 Miles AA, Miles EM, Burke J. The value and duration of defence reactions of the skin to the primary lodgement of bacteria. Br J Exp Pathol 1957; 38:7996.6 张鑫奎,张延霞,袁康,等.围手术期应用抗生素预防切口感染(附1561例分析)J.腹部外科,2000,13(3):141.7 Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, et al. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation2000; 101:29162921.8 Pollard JP, Hughes SP, Scott JE, et al. Antibiotic prophylaxis in total hip replacement. Br Med J 1979;1:707709.9 Heydemann JS, Nelson CL. Short-term preventive antibiotics. Clin Orthop Relat Res 1986; 205:184187.10 McDonald M, Grabsch E, Marshall C, et al. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg 1998; 68:388396.11 Stone HH, Hooper CA, Kolb LD, et al. Antibiotic prophylaxis in gastric, biliary and colonic surgery. Ann Surg 1976; 184:443452.12 Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281286.13 伍晓华,李彬彬.围手术期预防性用药J.中国医院用药评价与分析,2005,5(5):263.签名栏：学生： 指导老师： 学院领导： 注意：1任务书由指导老师填写、院领导审核，学生、指导老师、院领导均应签字。2此任务书要求在毕业论文（设计）工作开始前下达。本科毕业论文(设计)开题报告学 院仁济学院专 业药学姓 名刘伟学 号0604011166指导老师周水根职 称副主任药师合作老师职 称题 目类切口围术期预防性使用抗生素调查分析题目性质实验研究技术开发工程设计应用型调查型其他一、选题依据和目标研究的目的及意义：了解医院类切口手术患者预防性使用抗菌药的情况。抗菌药物是临床用于防治病原菌感染的重要手段，若不合理应用抗生素会导致药品的不良反应增多；细菌的耐药菌株越来越多；陷入滥用抗生素，产生耐药菌株，更换新药的恶性循环，致使医院细菌感染越来越难控制。本文旨在摸清医院手术用抗生素现状，为患者节省药费，为医院合理使用药物的管理提供参考。国内外研究现状：有关医院抗菌药物使用率的规定各国不尽相同,美国为20.00%,英国为22.00%。近来卫生部以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性的应用，保证用药安全，降低药品费用，规定三级医院抗菌药物使用率50.00%1。然而,我国有关调查结果显示,各级医院的抗菌药物使用率分别为：三级医院70.00%、二级医院80.00%、一级医院90.00%,平均为67.00%82.00%(美国为20.00%22.00%)2。发展趋势：抗菌药物的不合理使用现象，已经成为社会各界普遍关注的问题。手术中抗菌药的使用情况必将得到卫生主管部门和医院领导的重视，合理使用抗菌药物必将得到落实。二、课题关键问题及难点一、采用什么方法收集数据及病案中哪些数据与本命题相关。二、如何合理解释调查结果呈现出的结论。三、完成该课题研究已具备的条件（有关的研究工作基础，仪器设备条件，经费情况）医院病历档案室提供病例查阅。四、研究方案1. 拟采取的研究方法采用回顾性调查方法，随机抽取2009年3月以后本院类切口患者95例，填写患者基本情况和用药情况调查表。2. 研究进度安排2009.12.252010.1.14 确定论文题目，拟定论文初步方案。2010.1. 152010.1.24 外文文献翻译及原稿查询。2010.1.252010.2.4 撰写文献综述。2010.2.52010.2.20 撰写开题报告。2010.2.212010.2.25 填写任务书和进度表。2009.12.242010.4.4 数据调查及记录。2010.4.52010.4.19 撰写论文。五、参考文献1 刘振声,金大鹏,陈增辉.医院感染管理学M.北京:军事医学科学出版社,2000,329.2 周筱青,刘皈阳,朱士俊.医院抗生素应用政策的制定、实施和成效J.中国抗生素杂志,2003,28(4):204-206.六、指导老师意见本课题选题有较强的实用价值，实验方案设计合理、具有较强的可行性，研究内容充实，为医院手术中合理使用抗菌药物使用提供一定的参考，同意开题。签名： 年 月 日七、学院意见学院负责人签名： 年 月 日附：开题报告会情况记录参加开题报告会的主要人员姓 名职 称姓 名职 称周水根副主任药师邱艳华学生钟松阳主任药师徐斌斌学生周伊燕副主任药师刘伟学生开题报告提出的主要问题及回答情况：一、为什么选择该课题做为毕业论文课题？抗菌药物的不合理使用现象，已经成为社会各界普遍关注的问题。卫生部发布的抗菌药物临床应用指导原则明确要求以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。基于以上要求，本课题的调查结论将给本院手术中预防性使用抗生素的合理使用提供参考。 记录人： 2010年 2 月 20 日本科毕业论文(设计)文献综述学 院仁济学院专 业药学姓 名刘伟学 号0604011166指导老师周水根职 称副主任药师合作老师职 称题 目探讨类切口围术期抗生素的使用情况探讨类切口围术期抗生素的使用情况刘 伟（温州医学院仁济学院，温州，浙江 325035）摘 要：抗菌药物的不合理使用现象，已经成为社会各界普遍关注的问题。本文对类切口围手术期预防性使用抗菌药物的有关情况进行综述。关键词：类切口；抗菌药物；合理性抗菌药物是临床用于防治病原菌感染的重要手段，若不合理应用抗生素会导致药品的不良反应增多；细菌的耐药菌株越来越多；陷入滥用抗生素，产生耐药菌株，更换新药的恶性循环，致使医院细菌感染越来越难控制。本文对类切口围手术期预防性使用抗菌药物的有关情况进行综述。1 抗菌药物国内外使用情况有关医院抗菌药物使用率的规定各国不尽相同,美国为20.00%,英国22.00%。近来卫生部以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性的应用，保证用药安全，降低药品费用，规定三级医院抗菌药物使用率30.00%3。卫生部调查显示,我国住院患者抗菌药物的费用占总费用50.00%(国外一般为15.00%30.00%)4。干预前抗菌药物费用占药品费用40.61%,略高于WHO的调查结果;而抗菌药物费用占总住院费用15.87%,低于卫生部的调查结果,与国外的调查结果相近。干预后我院抗菌药物费用占药品费用4.69%,占总住院费用1.41%(P0.05)。可见,通过干预能显著降低药品费用,节约卫生资源。2 类切口围手术期概述 2.1 类切口类切口即无菌切口，即在充分无菌的条件下，手术部位可以做到无菌的切口。如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。类切口感染与性别、切口长度、麻醉方式、预防性应用抗生素无相关性,而与年龄、手术时间、营养状况、手术并发症、糖尿病史呈正相关性。类手术切口不与胃肠道、呼吸道或泌尿道相通,不被这些部位的细菌污染,其细菌污染主要来自手术室的空气、手术人员或患者本人的皮肤、手术用品等。因此,牢固树立无菌观念,严格执行无菌操作规程,是减少细菌侵袭数量的关键。另外,术中操作精细,注意保护好组织,规范电刀的切割与止血,以及正确缝合,不留死腔,减少异物存留体内等,可抑制细菌的生长和繁殖。因素多元回归分析结果显示,年龄、手术时间、营养状况、手术并发症、糖尿病史等是类手术切口感染的危险因素,尤其是年龄大、手术时间长、切口感染的机会就越大。2.2 围手术期围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。3 类切口围手术期预防用药类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照2009年3月发布的抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。预防性抗生素使用的目的是杀灭或抑制手术中术区来自空气、环境及患者自身的污染细菌,手术结束切口缝合,手术区污染即停止。因此,预防性抗生素的作用也仅仅限于这段时间。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h,总的预防用药时间不超过24h,个别情况可延长至48h，手术时间较短(2h)的清洁手术,术前用药一次即可5。抗菌药物对预防手术后感染的作用无需质疑，但并非所有手术都需使用。一般类即清洁切口，在注意严格无菌技术及细致的手术操作下,大多无需使用抗菌药物。卫生部抗菌药物临床应用指导原则指出,清洁手术通常不需预防用抗菌药物,仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者等高危人群才考虑预防用药。部分医生和患者对抗菌药物的依赖性,以及当前的医疗环境使医生担心不予用药或短时间用药一旦发生感染害怕造成医疗纠纷,因而把抗菌药物作为一种保驾药6。4 使用抗菌药物种类及联合用药4.1 抗菌药种类选择预防用药品种的选择,引起乳腺和甲状腺手术感染的病原菌以革兰阳性球菌为主,对于良性肿物手术患者,大部分还是选择一、二代头孢菌素药物较合理。喹诺酮类及第三、四代头孢菌素对革兰阳性球菌的作用与第一、二代头孢菌素及青霉素类相比不具优势,不宜首选作为乳腺和甲状腺手术的预防用药,但某些手术较复杂、创面较大的患者,医生为避免术后感染在预防用药时选择了起点较高、价格较贵的第三代头孢菌素或抗菌药物联合用药,应该予以避免。血液和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度,过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的,而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间,同样难以达到预期效果7。 4.2 联合用药明确联合用药的目的在于获得“协同”或“累加”作用,其指征包括：病原未查明的严重感染;单一抗菌药物不能控制的严重或严重混合感染;需较长期用药的患者及用以减少药物毒性反应。预防感染,只有在可能出现混合感染的机会下,方可选用适当的联合方式预防使用,一般用二联即可,三联、四联并无必要8。类切口没有联合使用抗菌药物的指征,但有近1/4的患者采用了二联甚至三联或以上的联合用药,部分患者在没有理论或实验依据的情况下更换抗菌药物品种。其结果是不但未能降低切口感染率,还会破坏人体内原有定植菌的平衡状态,大量杀灭敏感菌,使耐药菌过度繁殖,导致抗菌药物滥用及细菌耐药的发生,同时患者经济负担加重,造成卫生资源的极大浪费。不正确的联用还将导致毒性反应增加,如第1代头孢菌素和氨基苷类抗生素合用可能增加肾毒性。5 抗菌药物使用管理成立干预协作组织，医院药事管理委员会组织医务处、药剂科、护理部、普外科、小儿外科、感染科、麻醉科、临床检验科、感染办等科室专家成立干预协作领导小组,下设执行小组,负责干预措施的具体实施。制定实施细则，干预协作领导小组组织相关专家,参照国内外有关标准9,10,制定3种类切口手术围手术期预防用抗菌药物的实施细则,并定期督查执行情况。培训外科医师，对普外科、小儿外科医师进行抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知等指南的培训,并将实施细则发至相关科室学习、落实。合理性评价标准，参照有关规定1,并结合我院实际,制定具体评价指标与合理性评价标准,判断抗菌药物预防使用合理与否。评价内容包括:适应证、药物选择、用药时机、用药疗程、用法用量、用药途径、溶媒选择、联合用药、更换药物、禁忌证等。6 小 结研究证实，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长时间用药方案无显著性差异11，延长术后用药时间并不能减少手术部位的感染，反而易导致耐药率的增加12、药物不良反应甚至药源性疾病等严重问题13，同时增加了患者的痛苦和经济负担。因此加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理具有重要意义。参考文献1 刘振声,金大鹏,陈增辉.医院感染管理学M.北京:军事医学科学出版社,2000, 329.2 周筱青,刘皈阳,朱士俊.医院抗生素应用政策的制定、实施和成效J.中国抗生素杂志,2003,28(4):204-206. 3 弟红兵.围手术期抗菌药物应用合理性的调查分析J.中国现代医药杂志,2007,9(1):71-74.4 姜玲,史天陆,孙言才,等.某“三甲”医院3种清洁手术围手术期预防性应用抗菌药物调查分析J.中国药房,2009,20(2):103-105.5 中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则.6 刘永华,祝洪珍,牛俊奇.清洁手术预防性应用抗菌药物的调查分析J.中华医院感染学杂志,2006,16(8):922-924.7 张鑫奎,张延霞,袁 康,等.围手术期应用抗生素预防切口感染(附1561例分析)J.腹部外科,2000,13(3):141.8 夏国俊主编.抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册M.第1版.北京:中国中医药出版社,2004:9153.9 中华医学会外科学分会,中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南J.中华外科杂志,2006,44(23):4591.5951.6951.10 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则J.药物不良反应杂志,2005,7(1):41-47.11 陈树明，林 颖，李 军，等.、类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测J. 中国药房，2005,16(1):49.12 林 杰，李 洁，李晋红，等.24种抗菌药物对临床常见致病菌敏感性分析J. 中华医院感染学杂志，2004,14(5):562-564.13 程少威，滕凤兰，马皓玲，等 . 正交试验对剖宫产术合理使用抗生素指导作用的研究J. 广西医学，2002,24(4):466.本科毕业论文(设计)外文翻译学 院仁济学院专 业药学姓 名刘伟学 号0604011166指导老师周水根职 称副主任药师合作老师职 称题 目Antibiotic prophylaxis against postoperative wound infection译文：抗生素对抗术后感染的预防性使用STEVEN M. GORDON, MDFrom the Department of Infectious Disease, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH. Address: Steven M. Gordon, MD, Chairman, Department of Infectious Disease, Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, S32, Cleveland, OH 44195; gordonsccf.org. Disclosure: Dr. Gordon reported that he has received grant support and is a consultant to the 3M corporation.医院获得性感染会对健康造成负担。幸运的是可以通过多种途径来提高感染控制。事实证明预防性使用抗生素在某些类型的外科手术中起作用，外科领域对其实施做出了明确的规定。本文回顾抗生素在轻度感染部位手术中起作用的依据；讨论抗生素的使用时间，类型和持续时间；并且特别关注预防和合理处理围手术期感染的议题。对医院实行的新标准也将进行讨论。术中感染率可被降低根据美国疾病控制和预防中心的医院感染监控系统显示，从1990年至1996年以来手术部位感染在美国各医院内感染中排第二位。（中心尿路感染是最大的群体，主要与留置导尿管相关）1。一些方法可被用在手术室中以降低手术部位感染的风险。如：优化氧分压保持正常体温流体管理控制血糖（对冠状动脉手术病人尤其重要）禁止手术部位剃毛（如有必须，应在手术之前尽快完成）另一个难以控制的因素是手术技术和经验：对于手术团队来说一个新的手术程序中发生并发症的概率要比一个驾轻就熟的手术高的多。预防性使用抗生素预防性使用抗生素是另一个降低医院感染发生率的重要手段。因为抗生素的使用时预防性的，它预期被限制在轻度微生物污染部位（即清洁或清洁污染伤口类）的手术中使用。早就有证据证明抗生素预防感染在外科手术中的作用。在20世纪50年代，Miles2等人在豚鼠皮下注射细菌，并在不同的时间给予单一剂量的青霉素和链霉素。抗生素只能在细菌注射后2小时内有效预防感染，这被称作“起决定作用的”时期。Burke3.4在金黄色葡萄球菌感染的动物模型实验中发现从感染开始2小时以内预防性用药无论青霉素，氯霉素，红霉素，四环素都有效。Hojer 和 Wetterfors5表明强力霉素的预防性使用能降低结肠切除术中感染性并发症的发生，没有明显的污染出现。预防用药过程值得吗？基于这些早期的研究，预防性使用抗生素已经证明对胃肠道（包括阑尾炎），口咽，血管（腹部和大腿），开阔心胸，产科和妇科，骨科硬件布局品种，开颅手术，以及一些清洁程序是有益的。其他手术包括许多整形外科手术及其他较少侵入的清洁手术，不值得常规使用抗生素预防感染，因为基线率如此之低。在这种情况下，预防的成本可能不足以带来的好处。选择合适的抗生素抗生素的选择应该基于其最有可能发挥最好功效的病原体之上，而不是各种可能遇到的病原体。皮肤植物区系（如金黄色葡萄球菌生物）是通常的目标，因此第一代头孢菌素是最常见的选择。静脉注射是最常见的，虽然口服和静脉给药搭配也可使用。具体的预防性抗生素治疗方案正在成为通过如：美国传染病协会，美国卫生系统药师协会，外科感染协会，以及网络成为一个标准。术前第一剂预防用药时间术前合理使用抗生素必须保证抗菌剂在组织中的浓度是有效的和在整个手术中持续有效的。Stone等人6随机抽取400例胃，胆管，或结肠手术患者分成四组给药：术前12小时给抗生素，临手术前给，手术后给，或根本不给。术前给予抗生素的患者伤口感染的发生率显着降低。术后给予抗生素的同没有给予的感染率几乎相同。Classen等人7回顾性监测了近3000名患者清洁或清洁污染的手术过程的抗生素预防性使用的时间。患者在术前2小时内接受预防的呈最低感染率，而术后2小时预防的感染率和术后3至24小时预防的感染率是相同的。-内酰胺类药物（如头孢唑啉，头孢西丁）有一个静脉注射的优势，所以即使在手术前几分钟注射也能在肌肉中达到一个较高浓度8。术后持续用药不超过48小时美国外科感染预防组织，代表大多数了护理和外科领域达成的共识即是预防用药不应超过伤口闭合后24小时9。美国骨科医师学会也发表了一个类似的声明，明确指出没有证据支持直到所有流质管和导管移除后持续使用预防性抗生素10。胸外科医师协会的建议不超过48个小时11（在克里夫兰的诊所，我们执行24小时预防）。大多数研究表明术后使用抗生素的功效只有12小时或者更少：短期和长期使用抗生素预防术后疗效进行比较，短期的证明同样有效12-14。单剂量和多剂量等效15，及伤口愈合后预防用药是不必要的。超过48小时长时间预防性使用抗生素不仅不能有效地减少感染，而且会导致耐药12，以及耐药杆菌致结肠炎的风险。必需充分的治疗剂量应始终给充分治疗剂量的抗生素。大体型的患者和长时间的手术应给予大剂量。Forse等人16发现，当病态肥胖患者接受胃给予标准剂量（1克静脉注射头孢唑啉），血液和组织中的药物水平明显低于正常体重病人。当增加病态肥胖患者的剂量为2克时，伤口感染发生率从16.5下降到5.6。手术重复剂量患者接受手术时长超出2个药物半衰期延的应给予重复剂量。Scher17随机将800多名接受胃肠手术的患者分三组给药：头孢唑啉（半衰期2小时）1克术前，术前头孢唑啉1克，第二剂量3小时后，和头孢替坦（半衰期，3至4.6小时），术前1克。患者接受手术持续时间超过3小时只给一剂量头孢唑啉的感染率显着高于其他组病人。Zanetti 等人18同样发现头孢唑啉重复给药降低了心脏手术中感染的风险。Ohge等人19，在检查胰腺切除术中胰腺组织中的不同时间头孢唑啉浓度后，并确定适当的浓度水平来抑制细菌，建议在3个小时后给予第二剂的头孢唑啉。尽管有证据表明重复剂量能降低感染的风险，在全国外科感染的预防项目只有12.2的患者在超过4小时手术后被给予额外的抗生素剂量9。万古霉素在心脏手术中的使用使用万古霉素预防心脏手术是有争议的。使用万古霉素的批评越来越多，是由于产生金黄色葡萄球菌和肠球菌耐药。它是一个窄普抗生素，只是针对革兰氏阳性菌有效，没有好的证据表明它能减少手术伤口感染率。它必须被注入超过60分钟，才可以增加手术时间。此外，病人往往对万古霉素过敏。最后，它有一个vasodepressor效应，可能会造成心脏疾病。其使用者认为，cephalosporinresistant病原体（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRSA和表皮葡萄球菌）也被在切口中发现。Kernodle和Kaiser20发现，万古霉素优于头孢菌素用于预防金黄色葡萄球菌在豚鼠肌间感染。美国的医疗保健流行病学会已发出指导意见21建议对感染MRSA高风险的病人进行监测常规化，但目前没有对不适使用的剂量达成共识。对MRSA携带者可能应该术前用万古霉素预防治疗。在这一点上，并没有指导意见绝对禁止万古霉素的使用，是否使用由医院和医生决定。