三级安全管理制度 职业危害申报表(不用打印-用申报回执替代).docx

XX市作业场所职业危害申报表申报单位（盖章）有限公司申报日期苏州市安全生产监督管理局制填表说明1. 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。2. 职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。3. 【行业分类】按国民经济行业分类和代码（GB/T4754 2002）填报。4. 【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。5. 【变更原因】填写代码。代码申报变更原因1采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变2采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变3采用的原料、辅料等材料发生变更导致职业病危害因素发生改变4改建、扩建、技术改造、技术引进项目5用人单位名称改变6法定代表人改变7年度申报数据改变8其它原因（此栏请具体说明）6. 【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。7. 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。8. 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。9. 【职业病危害因素名称】按照职业病危害因素分类目录确定。10. 【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。11. 【设备状态】是指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、 敞开式。12. 【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况, 分为自动化、机械化、手工操作。13. 【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。14. 【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动 者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。一、申报单位基本情况单位名称易泰博商业设备（中国）有 限公司建厂时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型行业分类建材主管单位企业年度产值（万元）资产总额 （万元）是否有专门的职 业卫生管理机构职业卫生管理机构负责人联系电话职业卫生管理人数填报类别变更原因在岗职工总人数其中：女工农民工参加职业危害 培训总人数接触职业危害总人数其中：女工农民工职业病累计人数新增人数疑似人数体检总人数：岗前岗中离岗申报人联系电话填表日期二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号作业场所1234四、作业场所职业病危害因素汇总表职业病危告因素检测机构序号职业病危害因素名称作业场所危害未源设备 状态操作方式是否 隔离接触职业病危害人数浓（强） 度工程防护设施个体防护拜品总人数女工教农民工人数有（名称）无有（名称无12五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构体检机构序 号职业病危害 因素名称接般职业病危害人数职业卫生 培训人数上年度体检人数体检发现职业 病患者人数调葛岗位人数总人数女工农民工岗前岗中离岗123456789六、申报企业相关情况表机构组织代码年销售收入利税总额IS018000 通过现场效果 评价已做职业卫生管理机构负责A E-MAIL联系地址是否是否年度职业危害治理投入情况序号项目计划费用实际费用投入完成时间1职业危害培训2作业场所职业危害因素检测及评价3职工职业健康体检4劳动防护用品购置5工艺改进6防护设施、设备改进7工伤保险8其他投入费用合计年度职业危害防治措施改进情况停用、无毒替代 有毒、低毒替代 高毒原有毒物品名称现有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数无毒作业与有 毒作业分开、高毒作业场所与 低毒作业场所 隔离作业场所名称有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数改造、改善作业 现场条件（通排 风、自动化、封 闭设备）作业场所名称有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数职业危害项目发包管理情况发包项目名称有毒物品名称承包单位是否具备 相应资质是否具备安 全生产条件七、年度职业危害管理情况汇总表作业场所名林职业危罟因素名称作业场所人数作业场所接毒人数职业危罟点数职业危害检测点数箕中：检测达标点数年初年末年初年末年初年末上年本年上年本年