西双版纳州人民医院等级医院申报书

院 训：厚德 精诚 博学 创新服务宗旨：医疗质量让病人放心服务质量让病人满意目 标：争一流技术 创一流环境 做一流服务目 录一、西双版纳傣族自治州人民医院等级医院评审工作汇报3二、医院等级评审申请书21三、医院自评报告61四、病案首页资料88西双版纳傣族自治州人民医院等级医院评 审 工 作 汇 报省卫生厅:按照卫生厅的部署安排，2012年3月，我院正式启动了三级综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过一年多的努力，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等上了一个新台阶。现就医院评审工作情况向卫生厅进行简要汇报。第一部分 医院简介西双版纳傣族自治州人民医院成立于*年*月，是集医疗、科研、教学和紧急救援为一体全州最大的综合性医院，承担着全州医疗技术、科研教学、人才培养、危重病人抢救、突发性公共卫生事件救援以及到版纳的重要领导人和外宾医疗保健工作等重任，现已成为云南边陲和东南亚地区有较大影响力的医院。医院占地面积*m2，总建筑面积*m2（包括现有建筑面积*m2和在建建筑面积*万m2），分设门诊部、住院部和住宿区三部分。全院职工*人，其中在编职工*人，非在编职工*人，少数民族占职工总人数*%，有正高级医务人员*人，副高*人，中级*人，初级*人。开放床位数*张。 近年来，医院先后获得卫生部授予“全国医药卫生系统先进集体”、省委授予“云南省先进基层党组织”、“云南省创先争优先进基层党组织”、省委省政府授予“云南省文明单位”、中国卫生思想政治工作促进会授予“全国卫生系统思想政治工作先进单位”、省卫生厅授予“云南省医德医风示范医院”等荣誉称号。 第二部分 近年亮点工作一、工作量不断攀升3年来，医院门诊人次数、出院人数、手术病人数、医疗总收入连年增长，各项业务指标长期居于版纳州首位。近三年我院工作量主要指标统计：类别2010年2011年2012年2012年与2010年相比增长率门急诊病人数出院病人数手术病人数医疗总收入（万元）二、 当好国家桥头堡的医疗卫士，为涉外交流合作提供强有力的医疗服务保障西双版纳国土面积*万平方公里，辖一市两县，人口*万。东西南三面与老挝、缅甸接壤，紧邻泰国。国境线长*公里，占云南省边境线近四分之一，是我国从陆路通往中南半岛的门户和要冲。州内有水、陆、空*个国家级口岸。在云南能通过水陆空直达老、缅、泰三国的州市仅西双版纳。从上世纪*年代开始，缅甸、老挝、泰国北部的群众常到我院就诊，近年来，邻国患者到我院就诊治疗人次逐渐增多，每年接诊缅甸、老挝、泰国北部患者*多人次，典型事例有：*年*月，一位怀孕7个月的老挝妇女产前大出血被送往老挝某省医院，患者术后仍出血不止，心脏2次停止跳动，生命垂危。患者转入我院时仍未脱离危险，经我院妇产科、外科、内科、ICU、急诊科多学科会诊，以及随后的悉心治疗，患者康复出院。先后有老挝中央委员、省委书记、政府部长、省长等和缅甸第四特区高官和贵宾到我院就诊、住院、手术。每年接诊邻国省级以上政府官员15人次左右。西双版纳是北回归线上唯一的绿洲，素有动物王国、植物王国之称，是国家重要橡胶生产基地和普洱茶的故乡。历届国家领导人、很多省部级领导先后到西双版纳视察工作，我院都承担了重要领导人的医疗保健服务和医疗诊治重任。西双版纳是国家级风景名胜区，2012年游客*万人次，其中国外游客近*万人次，我院与州内主要景区、机场签订了医疗救治协议，每年收治国内外游客*余人次，为西双版纳旅游事业发展提供了有力保障。典型事例有：（一）2008年1月24日,华中农业大学一名美籍教师在野象谷景区被野象袭击,诊断为：腹部开放性裂伤，创口30cm，肠外露，多发骨折合并创伤性休克。病情危重，医院立即组织多学科抢救手术，病人转危为安。医院的救治工作得到云南省政府的高度表扬，美国政府通过外交照会表示衷心感谢。2012年5月，该患者专程返回西双版纳，到医院感谢救治他的医务人员。（二）2010年10月，一名新加坡游客消化道大出血、昏迷，经我院积极抢救，安全回国，新加坡驻广州总领事馆给医院寄来感谢信。近年来，先后有美国、英国、德国等欧美国家在我州工作的多名人士到我院求医，在普外科、骨科、产科接受剖腹探查术、骨折复位术、剖腹产等治疗。经过医护人员的精心治疗，顺利康复出院。三、云南省首家初步实现“国家级州级县乡级”医疗联合体在卫生厅的帮助下，2010年12月，北京大学人民医院与我院签订了5年对口帮扶协议，作为帮扶内容之一，建立了“北京大学人民医院-西双版纳州人民医院医疗卫生服务共同体”。西双版纳山区半山区占总面积的95%，很多乡镇和农村的患者到医院就医困难，2011年3月，医疗卫生服务共同体延伸到景洪市基诺山乡等*个少数民族聚居地和边境口岸卫生院，该模式得到省政府重视，投资*多万元，2011年12月完成了覆盖全州38个县市、乡镇和农场医疗机构，率先在云南省实现州、县、乡医疗机构医疗卫生服务远程视频的全覆盖。全州县、乡医疗机构可以依托北京大学人民医院和西双版纳州人民医院优质的医疗资源，实现县、乡各级医院与西双版纳州人民医院进行双向转诊；患者不出乡镇可以通过“共同体”数字化网络平台享受高水平的医疗服务，还可以预约专家、预约检查，通过专线系统查询检查结果；乡镇卫生院的医务人员通过“共同体”,参加北京大学人民医院和州医院的视频病例讨论、远程教学和培训。以上服务均免费。 2013年1月9日，西双版纳州卫生局与老挝南塔省卫生厅签订了医疗卫生服务共同体合作共建协议，由州政府投资，我院具体实施，计划上半年开通，届时将成为第一个国际性医疗服务共同体。四、重视民族团结大局，为边疆繁荣稳定做好工作西双版纳是边疆少数民族地区，民族团结是重要任务之一，医院在招聘和培养专业技术人员时对少数民族给予倾斜，目前医院少数民族占到职工总人数42%。西双版纳又是省内边境线最长的州市，做好邻国间的友谊和边境繁荣稳定也是重要任务之一，医院重视国际交流合作，先后与泰国北部清莱、清迈以及老挝南塔省等医院进行交流与合作。针对本地少数民族众多，语言不同和外籍患者语言交流的问题，医院组建了语言交流保障应急队，为傣族、哈尼族、基诺族、布朗族、拉祜族等少数民族语言提供服务，还在电梯楼层提供傣语提示音，为英语和泰语、老挝语三种国际语言的交流提供服务。五、无私奉献，积极参加志愿者活动2010年12月3日,我院启动志愿服务活动，现共有志愿者*人，志愿者们利用业余时间在门诊病房开展服务，还下基层、进村寨，开展义诊、健康体检、健康教育等活动。至今，志愿者服务时间累计*小时。六、认真做好艾滋病防治工作2005年9月，我院在省内较早、州内率先开展艾滋病免费治疗，艾滋病抗病毒“鸡尾酒”疗法及母婴阻断。至今，累计治疗人数已达*人。 2011-2012年病人抗病毒治疗覆盖率连续两年全省第一，连续3年荣获云南省艾滋病抗病毒治疗质量优秀奖。负责医生获国际治疗倡导联盟中国区颁发的“精忠奖”。2008年8月，医院成立“红丝带家园”，其中有一名携带者长期做志愿者工作。第三部分 等级医院创建工作一、凝心聚力，全员参与创建工作（一）领导重视、统一部署2012年3月成立了评审领导小组和评审办公室，建立主要领导挂帅、分管领导主抓，科室各负其责的工作机制，签订院科两级责任书，对评审标准逐条进行解读，并将落实、整改责任分解到具体的科室和责任人。（二）充分开展宣传动员多次召开会议，强调创建等级医院的重要性和必要性，一年来先后召开各种会议超过百次，从思想上、行动上把工作重点转移到创建工作上来，增强责任感和使命感，明确目标和任务，上下齐心，扎扎实实地做好创建工作。（三）全面组织学习培训通过参加培训班、播放录像、组织管理人员到省级医院考察、邀请省级专家授课等多种方式，分层次、分批次对中层干部、全院职工进行全面培训。一年来，各级人员近*人次分别到昆明、玉溪、普洱等地三级医院学习。先后邀请北京大学人民医院陈红书记、医务处处长赵越等*位省内外知名专家到我院进行培训、现场检查指导。2013年1月16至18日，云南省卫生厅评审专家组一行*人到我院进行为期三天的指导评审。专家们的悉心指导，使我们拓展了思维，开阔了眼界，全院职工更加明晰要做什么、怎么做，干劲更足。开展全员动员培训*次，中层干部培训*余次，各科室自行组织学习培训合计超过*次。分别组织了火灾、地震的大型演练。相关职能部门组织了食物中毒、感染爆发、医疗废物泄露、职业暴露、信息系统故障、停水、停电、停氧等事件的应急演练。各科室结合各自特点进行演练合计超过*次。（四）不断完善管理制度按照等级医院和医院管理要求，医院修订了规章制度与流程工作指导手册（共四册）、工作人员岗位职责、应急预案、应急手册、评审应知应会手册、药物临床应用指南汇编、疾病诊疗常规等70余本书籍，超过五百万字。 （五）自查自评、持续改进医院实行科室自查职能部门督查指导医院全面检查的三级工作推进制。各科室对照责任条款，完善工作，存在的问题由评审办统一指导。职能部门每月对责任条款内容进行督查，现场指导。2012年11月起，医院组织对全院创建工作进行了三次自查自评，对发现的问题统一整理、研究，提出整改办法，限期达标。二、注重内涵，走可持续发展之路（一）坚持医院的公益性1、积极做好对口基层医院帮扶工作医院将对口支援工作纳入院长责任目标管理。2005年6月起，医院选派中级及以上职称的医务人员先后对口支援勐腊县医院、勐海县医院。2012年8月，又与允景洪社区卫生服务中心签订了对口支援协议。2005年至2012年，我院免费接收各类进修人员*名，重点帮扶的勐腊县医院重症医学科通过省卫生厅的验收，勐海县医院超声影像科的一项科研成果获州科技进步三等奖，两个帮扶医院的优质护理病房均通过州级检查验收。2、积极参与处置突发公共卫生事件西双版纳州急救中心附设在我院，每当出现突发公共卫生事件，医院总是第一时间参与处置。包括2011年“湄公河惨案”医疗服务,近三年紧急救援中心出诊情况如下：表：紧急救援中心出诊次数统计近年医院参与的重大救援工作：（1）“809”交通事故救援2009年8月9日，景洪市境内一辆货车与旅游车相撞，造成游客*人当场死亡，*人受伤（其中重伤*人）的重大交通事故。事件发生后，医院立即启动了突发公共卫生事件应急预案，抽调*余名医护人员组成抢救小组，开通绿色通道，使所有伤员得到及时救治，*名患者全部康复。（2）“8.22”交通事故救援2012年8月22日，在勐海至景洪路段发生包括一名外国游客在内的严重车祸，医院及时抽调*多名医务人员，开通绿色通道，诊治游客伤员*人，住院*人，两名重症患者送ICU救治,一名患者送手术室紧急手术，经过精心诊治，所有患者均治愈出院。（3）州民中“10.17”聚集性腹泻事件救援2012年10月17日，西双版纳州民族中学发生聚集性腹泻事件，就诊的学生共有*名，住院*人。根据上级的统一部署，我院第一时间成立了医疗救治组，*名医护技临床药学人员参加诊治。经过积极救治，所有学生全部治愈返校，医院高质量的救治工作，得到了州委州政府的肯定和表扬。 3、传染病救治工作医院承担着本地区突发性传染病、急危重症传染病的救治工作，包括2008年乙脑暴发流行和2010年手足口病的就治，诊治人数逐年增多。 4、积极参与公益性任务先后实施完成“微笑列车”、“国家百万贫困白内障患者复明”、“光明工程”、“西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划”等公益项目。 5、担负着本地区急危重及疑难疾病的诊治任务目前，全州大多数急危重、疑难病人和绝大多数新生儿、儿童重症患儿都转至我院治疗，工作任务较重。医院完善了危重病人诊治机制，加强了双向转诊、多学科会诊，开展急危重、疑难病例讨论制度等，抢救成功率逐年提高。 6、承担着本地区医疗教学任务我院是州内最大的医疗教学中心。是昆医大实习医院，是西双版纳职业技术学院教学医院，大理学院实习医院，先后接受*名临床医学本科实习生。自2011年起，我院承担了全科医师的转岗培训任务，已培训学员*人次。 （二）医院服务1、优化门诊流程、开展预约诊疗服务完善医院标识和就诊流程引导系统，设立患者服务中心，开展20多项便民服务。实行分科候诊，制定了门诊流量实时监测措施和门诊高峰期应急处置流程，解决看病就医“排长队”问题。加强门诊出诊医师管理，建立多学科综合门诊会诊制度，开展多种形式预约诊疗服务，预约诊疗逐年逐月上升。2012年预约诊疗服务人数统计表月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月预约人次（单位：人）2、加强急诊管理、畅通绿色通道完善了急危重症患者急诊绿色通道管理规定、急诊危重患者管理标准与制度、急危重患者“先救治、后付费”绿色通道管理规定等制度。通过多次演练，持续性整改，全面提高“急性创伤”等*个重点疾病的急救处置能力，保持绿色通道通畅，保障患者生命安全。2012年参加第四届全省急救技能大赛，获团体三等奖。3、优化服务流程、加强医疗保障服务管理、维护患者的合法权益完善了患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，为急诊患者制定合理、便捷的入院制度，对急危重症患者实行“先抢救、后付费”、优先入院、优先检查，优先手术等制度。加强转诊、专科患者的交接管理。制定了医保、新农合、价格管理等相关管理办法，保障各类基本医疗保障制度得到落实。认真开展“价格诚信单位”创建活动。完善了医患沟通等制度，加强入院时、用药前、手术前，使用自费药品、高值耗材时与患者或家属沟通和签字制度。4、加大投诉管理力度医院完善投诉管理，统一受理院内院外的投诉、来访、来电、来信等。在医院门诊大厅、住院部公开投诉电话，接待时间、地点，实行“首诉负责制”，健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）患者安全1、严格执行查对制度 加强和完善患者身份识别制度，在全院住院患者使用“腕带”，加强患者身份的标识；对传染病、药物过敏等特殊患者利用床头卡进行标识。2、正确执行医嘱在患者的常规诊疗活动中，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据;对危重症患者进行紧急抢救时，医师下达的口头临时医嘱，护士均向医生完整重述并确认，在执行时实施双人核查，事后准确记录;在接到口头或电话通知的患者“危急值”时，必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。3、落实手术安全核查制度2010年起，医院进一步加强手术安全核查制度:术前由手术医师在手术部位作标识，并主动邀请患者参与认定;病区与手术室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需的资料均已备妥;在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。4、严格执行手卫生规范医院在各科室配置示图、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。5、提高用药安全规范病区存放药物种类、品名、数量，并按相关规定严格管理和登记，特别是麻醉药品、精神类药品、高风险药品等定期核查;病区药柜的注射药、内服药与外用药均严格分开放置;所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应均严格核对，并由转抄和执行者签字确认;进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应;药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。6、加强临床 “危急值”管理2009年起，医院加强临床危急值报告管理。2012年完善了“临床危急值报告制度及危急值范围”。加强了培训工作，提高医技工作人员对危急值的识别能力，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，为临床医师的诊断和治疗提供及时可靠依据。7、防范患者跌倒事件及压疮发生制定了防范患者跌倒/坠床制度、患者跌倒/坠床报告与伤情认定制度与程序及压疮风险评估、报告制度、程序及流程等制度；对新入院患者进行风险评估；采取预防措施:（1）宣教、挂警示标识、防滑标识，卫生间安装呼叫铃、扶手，加强病房巡视，安置床栏；（2）入院进行压疮宣教，加强监视，采用保护垫/气垫床，建立翻身卡、及时翻身，勤整理、扫床保持床单元清洁。科室每月统计发生率，进行分析、总结。8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件由于以往对医疗安全（不良）事件认识不足等原因，漏报较多。2012年下半年医院加强管理，不良事件主动报告例数迅速上升，8-11月即上报了*例。针对频繁、集中发生的不良事件分析原因，制定相应整改措施，消除了安全隐患。9、鼓励患者参与医疗安全向患者及家属告知疾病诊疗信息，与患方共同商讨诊疗方案，为患者作出正确理解与选择提供帮助；主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创性操作前、或使用药物治疗前或输液、输血前；教育患者在就诊时应提供真实病情和有关信息，并告知其对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（四）医疗质量安全管理与持续改进一是健全和完善医疗质量管理组织。医院健全完善了十八个委员会，其中与医疗质量相关的各委员会定期研究医疗质量管理等相关问题，为医院决策提供依据。同时，完善了医院、职能部门、科室三级质控体系。经过培训，科室质量与安全管理小组能使用质量改进的工具（如PDCA循环法等）进行管理。制定了医疗质量控制办法和指标体系，逐步形成规范化、科学化、精细化的医疗质量控制体系。二是强化医疗质量管理。修订完善了规章制度与流程工作指导手册，便于医务人员及时学习及查阅；强化了“三基三严”培训，加强落实医疗风险防范制度，完善医疗和行政查房制。加强职能部门每月督查科室的医疗行为，及时发现隐患、及时消除。三是加强医疗技术管理。完成了手术科室医生的手术权限审批及高风险操作授权，并根据医生职称和业务量、业务能力动态调整。四是积极开展临床路径工作。2010年启动临床路径试点工作，2012年将*个专业、*个病种纳入临床路径管理，建立了临床路径实时监测平台，定期对临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标进行统计分析。2012年8月开始进行网络直报。制定了单病种质量管理制度，保证单病种指标信息正确、及时，每月对单病种质量进行总结分析。五是规范了住院诊疗。主要做了：1、制定临床诊疗指南和操作规范，规范诊疗行为；2、严抓药品管理。 每月开展处方点评，对存在的问题进行通报及处罚。严格执行麻醉药品、精神药品、医用毒性药品等特殊药品的使用与管理制度。根据卫生部的要求，及时启动抗菌药物专项整治工作，对不合理用药前十名医生进行公示和诫勉谈话，对不合理用药科室及个人进行处罚。2012年2月起抗菌药物使用强度明显下降，现在已稳定控制在40个DDD以下。抗菌药物专项整治活动取得明显成效。3、平均住院日更趋合理。2011年医院把平均住院日管理纳入院科两级责任目标单项考核，通过系统调研，提出优化服务流程、缩短平均住院日的措施，取得明显成效。 4、加强了住院超30天患者的管理、积极开展院内多学科会诊。医院制定了住院超过30天患者管理与评价制度、院内多学科综合诊疗会诊制度，狠抓落实，通过会诊，为患者制定最佳诊疗方案，提高了医疗质量。同时，狠抓病历书写培训及书写督查，提高了病历质量。六是加强重点科室、重点环节医疗工作监管，特别是加强手术治疗、医院感染、规范临床用血监管医院定期对麻醉科、急诊科、ICU、传染科、新生儿病房等高风险科室的医疗质量进行监控。加强对重点环节的医疗监管，严格督查手术科室术前准备、医患沟通、履行告知义务等事项。对重大、高危手术实行术前审批，对重点监控病人实行上报备案，对急危重症病人实行追踪监控。严格落实重大手术报告审批制度、手术安全核查制度、手术部位标识制度。重点加强对非计划再次手术患者的监测，将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。认真落实外科手术部位感染、导管相关性血源感染及导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。严格执行医疗废物管理条例，规范医疗废物的分类、收集、运送、贮存、处置及监督管理。认真开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作，做好输血不良反应的上报。按照医疗机构血液透析室基本标准，完成了血液透析室的改扩建工作，2011年12月通过省卫生厅检查验收。 七是其它科室的管理医院严格按照评审细则，完善了中医科、康复科、疼痛科、临床检验科、病理科、医学影像科、介入科、临床营养科等科室的建设，使各科室的医疗质量得到明显提高。（五）护理质量1、护理质量与持续改进完善了护理部主任科护士长护士长三级护理管理体系；成立护理质量与安全管理委员会；完善护理工作规章制度，合理配置护理人力资源，充实临床护理队伍；建立绩效考核制度，绩效工资及相关待遇实行同工同酬；实行护士分层管理，排班体现双岗、职称、年资及能力等；实行责任制包干整体护理；规范全院急救车、高危药品、输液盒、冰箱、血液标本运送等管理措施；加强护理人员 “三基”培训与考核。2012年全省“护理岗位技术技能大赛”中，我院荣获了省卫生厅“重症监护护理技术能手”；完善患者安全目标管理。采取床旁挂各种警示标识，卫生间装置扶手、呼叫铃、粘贴防滑标识，备突发停电应急箱，床头交接班等多种措施，将患者安全落到实处。2、优质护理服务医院重视优质护理工作，多次召开各级会议布置落实。院长与科室主任签订优质护理服务责任目标书。2012年全院开展优质护理面达到100%，开展优质护理的*个病区2012年9月通过了省卫生厅检查验收。（六）医院管理1、严格依法执业医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业。医院无对外出租、承包科室和院中院现象。 2、明确管理职责与决策执行机制院领导分工明确，*个职能部门均制定有部门工作制度。医院2005年开始实行院、科两级工作责任目标评分管理，明确科主任管理责任与目标。3、消防安全管理医院把消防安全做为重要工作来抓，由主要领导亲自布署，分管院长亲手抓,重点部位责任到人，全面围绕“安全第一、预防为主”开展消防安全工作。保卫科每日防火巡查，每月消防设施排查，每季度消防安全自查；新员工上岗前进行消防安全培训。定期组织全院各科的消防安全培训和消防演练。4、加强财务管理医院实行“统一领导，集中管理” 的财务管理体制，实行总会计师制度。建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计；实行成本核算，降低运行成本；健全、完善医院内部医药价格管理机制，全面落实价格公示制度；认真执行政府采购法、招标法等规定；医院收支纳入预算管理。 5、价格管理2009年启动价格诚信单位创建工作，成立医疗服务价格和收费工作领导小组、价格管理组，签订责任目标书，做到医疗服务价格和收费“三核对”“三把关”，通过医院局域网、公示栏、多媒体进行服务价格、药品价格公示，公布监督电话、设置意见箱，接受社会监督。通过创建价格诚信单位，价格管理工作取得显著成效，2009年获州级“价格诚信单位”，2012年州发改委推荐我院为省级“价格诚信单位”上报省发改委。6、医德医风管理医院始终把医德医风建设作为提高医疗服务质量的一项重要工作来抓，建立和完善长效机制，定期开展职业道德、卫生法律法规和警示教育。坚持医德考评制度，考核结果与医务人员的履职考核、岗位聘用、绩效工资、评先评优、晋职晋级等挂钩。加强党风廉政建设，及时查处医疗服务中不正之风，促进广大干部职工廉洁自律。以创建省级文明单位、志愿服务等为载体，加强“以人为本、以病人为中心”的医院文化建设，1987年至今连续保持省级文明单位称号。7、多措并举进行院务公开管理定期召开职工代表大会、全院职工大会、全院党员大会通报相关工作；每月召开一次科室联席会议，通报医疗质量各项监测指标、三重一大事务，传达上级会议精神；发行院刊19期，向患者和社会公开；建立医院网站，发布新闻250余条；借助当地新闻媒体播报医院新闻，2012年发布50条以上；使用门诊综合查询系统，在显眼位置公示医疗服务收费标准、药品价格，方便患者了解。8、医院社会评价医院定期开展住院病人、门诊病人、职工满意度问卷调查，定期电话随访出院病人；聘请社会监督员并定期走访；在门诊、住院部设置意见箱，定期开箱梳理反馈。 第四部分 等级医院自评、自查情况（一）自评自查依据三级综合医院评审标准实施细则（2011版），结合实际情况，纳入我院等级医院评审条款共*款。经过多次自评自查，现将我院2013年3月1113日自查情况汇总如下：1、核心条款（*条）：C级*条；B级*条；A级*条。2、标准条款（*条）: C级*条；B级*条；A级*条。表：核心条款达标率 条款等级达标率条款等次C级条款B级条款A级条款D级条款达到例数/达标率*条*/*%*/*%*/*%*/*%表：标准条款达标率 条款等级达标率条款等次C级条款B级条款A级条款D级条款E级条款达到例数/达标率*条*/*%*/*%*/*%*/*%*/*%（二）医院医疗信息统计情况根据卫生厅公布的三级医院医疗统计信息，我院情况如下。表：医疗信息统计情况 项目年份DRGs组数GMI值费用消耗指数时间消耗指数低分险组死亡率2009年2010年2011年2012年 （三）社会第三方评价2013年*月*日，邀请第三方对我院进行社会评价调查，结果：住院患者满意率*%，门诊患者满意率*%，社会群众满意率*%，社会评价平均满意率*%。第五部分 下一步工作计划我院将在省卫生厅统一部署下，以等级医院评审为契机，加强对评审标准的学习与理解，紧密围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”持续改进医院工作。2013年底，正在建设*万平方米的住院医技综合楼和后勤保障综合楼将投入使用，届时可以满足很多三级综合医院要求，各种流程更趋于合理，科室设置更为完善，许多未达标条款将付诸实施。医院决心按照细则要求，利用PDCA循环原理持续改进医疗质量，为建设成为在老挝、缅甸及泰国北部有较大影响力的现代化医院而不懈努力！ 西双版纳傣族自治州人民医院 2013年*月*日附件1： 医疗机构代码：432486219医院等级评审申请书（试用版）申请单位（盖章）：西双版纳州傣族自治州人民院 医院法人姓名： * 医院类别： 事业单位 执业许可证代码：43248621-953280111A1001 医院现有等级： 级 等医院申请等级： 级 等医院隶属关系：西双版纳傣族自治州卫生局申请日期：2013年 * 月 * 日中华人民共和国卫生部监制医院评审申请 云南 省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：按照中华人民共和国卫生部医院评审暂行办法及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求， 医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。 医院法人或法人授权人 承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院法人（签字）： 日 期：2013年*月*日填写说明信息项目填写说明医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。申 报 日 期提交申请资料日期。医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。医院执业类别按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别。医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他。医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任务。医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请标明具体时间。编制床位医疗机构执业许可证时核准的床位数。实际开放总床位数报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病床是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。平均开放床位数平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365或366）。基本临床诊疗科目（专业及床位）根据卫生部医疗机构基本标准（试行）（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发医疗机构执业许可证的依据。3、 对开设病房者仅填写床位4、 无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊5、 口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊仅填写椅位。4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。医技科室填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。缺失科室/专业卫生部医疗机构基本标准（试行）（卫医发（1994）第30号）和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置标准：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科（13个科室）（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技科室）。对缺失的科室或专业填上名称。执业3年对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其名称。临床科室基本情况根据医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第27号文附件1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。编制人数根据编制管理部门核定的人员编制数。年末在职职工人数指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员。合同聘用制人员年末单位在职的长期聘用人员。卫生技术人员指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括专职从事管理工作的卫生技术人员。全院人员总数包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。数据统计年份所有年份的数据均为年末数据。联系电话申报单位联系人电话。联系人申报单位负责申报资料人员。传真电话申报单位联系人传真电话。通讯地址申报单位联系人通讯地址。法定代表人与执业执照上一致。床位/病区数量医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，如骨科有150张床位，分为5个病区，则记录为“150/5”。二级（或三级）临床科室医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实际设置的临床科室与名录及后续通知不符者予以说明。门诊人次数病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。它不受初、复诊的限制。包括普通门诊人次和专科专家门诊人次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。急诊人次数医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。凡实行挂号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。急诊危重病人抢救人次数以实际抢救人次数统计。即一个在急诊诊疗过程中进行了多次抢救，按实际抢救次数统计。入院人数指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统计。出院人数指所有住院后出院的人数。出院人数包括“出院病人数”和“其他人数”两部分。出院病人数指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡出院的病人数。年手术总人数住院病人手术人次数报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病人总次数（包括产科手术病人数及外科的去除内固定装置等手术）。同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。择期手术指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，但亦有最适合手术时机。急诊手术择期手术以外的住院手术。正常产数妊娠37周至42周（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出者，包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施行的单纯性会阴切开者。早产数妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500克，身长在46厘米以下者。手术产数不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引器、人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。不包括单纯性会阴切开。非手术产数正常产数和早产数。介入诊疗人数住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。床位使用率实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。出院者平均住院日出院者占用总床日数/出院人数。术前平均住院日手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。每种疾病诊断及人次分布%过去3年（含申报年份）（根据ICD-10编码）。每种手术诊断、级别及人次分布%过去3年（含申报年份）（根据ICD-9-CM3编码）。大型仪器设备运营能力（年使用人次分布）50万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元）、年使用人次。第一部分：医疗机构概况一、医疗机构简况（表1-1-1） 医疗机构名称西双版纳傣族自治州人民医院开业日期：*年*月医疗机构执业许可证登记号 *地址 云南省（自治区/直辖市） 景洪市 嘎兰南路（街） 4 号电话传真医院网址邮政编码法定代表人姓名: 性别:男 职务:党委书记、院长 职称：主任医师电话： 传真 手机 Email医院服务规划区域 西双版纳傣族自治州上次评审时间年 月上次评审结论 级 等医疗机构类别综合 专科： 所有制形式全民 集体 私人 股份 中外合资（合作） 其他： 经营性质政府举办非营利性 非政府举办非营利性 营利性管理隶属关系部属（管） 省自治区、直辖市属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 其他： 主管单位名称西双版纳傣族自治州卫生局教学类别大学直属附属医院 大学非直属附属医院 教学医院 其他： 临床科室总数 *（个）病区总数 *（个）医技科室总数 * （个）占地面积 *m2 建筑面积：* m2（使用*m2，在建*万m2） 业务用房建筑面积：*m2（使用*m2，在建*万m2） 注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更内容和文号。 二、医院人员情况（一）医院人员基本结构（表1-2-1）卫生技术人员专职人员职能部门项目执业（助理）医师注册护士药师（士）检验技师（士）放射技师（士）其他研究人员教学人员工勤技能人员管理人员其他合计编制人员合同人员外/返聘人员专业技术职称正高副高中级初级其他合计（二）医院管理岗位人员（表1-2-2）岗位姓名年龄学历职称办公电话手机E-mail医 院 领 导党委书记院长医疗副院长医疗副院长行政副院长党委副书记纪委书记临床科室负责人内一科(心血管内科)内二科（内分泌科 康复医学科）内三科（感染性疾病科）内四科（消化内科呼吸内科)内五科(肾病学科神经内科）外一科(普通外科)外二科（泌尿外科疼痛科）外三科（骨科）外四科 （胸外科 神经外科） 妇产科（妇科、产科）儿 科（新生儿室）急诊医学科重症医学科眼 科耳鼻咽喉科麻醉科(手术室）皮肤科口腔科中医科医技辅助科室负责人病案科药学部医学影像科二科医学检验科医学影像科一科门诊部特治科（高压氧舱、体外震波室）病理科输血科消毒供应室临床营养科各职能部门负责人院 办党 办质控科医务科人事科护理部科教科感染管理科其他财务科审计科总务科保卫科信息科设备科爱卫办注：1.栏目不够，请自行另附页。（三）医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3） 时间 人员部门2010.1.12010.12.31医生护理人员总数高级中级初级总数高级中级初级离职人员开放床位数病区科室内一科心血管内科内二科内分泌科内三科传染科内四科消化内科呼吸内科内五科神经内科肾病学科外一科普通外科外二科泌尿外科外三科骨 科外四科神经外科胸外科儿科普通病房新生儿室妇产科妇 科产 科五官科眼 科耳鼻咽喉科其他科室I C U急诊科麻醉科手术室疼痛科皮肤科口腔科中医科供应室门诊部全院医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3） 时间 人员部门2011.1.12011.12.31医生护理人员总数高级中级初级总数高级中级初级离职人员开放床位数病区科室内一科心血管内科内二科内分泌科内三科传染科内四科消化内科呼吸内科内五科神经内科肾病学科外一科普通外科外二科泌尿外科外三科骨 科外四科神经外科胸外科儿科普通病房新生儿室妇产科妇 科产 科五官科眼 科耳鼻咽喉科其他科室I C U急诊科麻醉科手术室疼痛科皮肤科口腔科中医科供应室门诊部全院医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3） 时间 人员部门2012.1.12012.12.31