肥厚性梗阻型心肌病

肥厚性梗阻型心肌病临床路径（2010 年版 ）一、肥厚性梗阻型心肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为肥厚性梗阻型心肌病： （ ICD-10:I42.101 ）。 行经皮腔室间隔心肌消融术 PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。（二）诊断依据。 根据心肌病诊断与治疗建议（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。1. 临床发作特点：劳力性呼吸困难、胸痛、室上性或室 性心律失常、晕厥、黑朦或短瞬间头晕、猝死。2. 超声心动图特点：室间隔非对称性肥厚，左心室流出道压力阶差，伴 SAM现象。3. 心电图特点：T波倒置、ST段改变、异常 Q波，可有 多种心律失常。（三）选择治疗方案的依据。 根据心肌病诊断与治疗建议（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESCH关指南。1. 基础药物治疗：B受体阻滞剂、维拉帕米。2. 经皮经腔室间隔心肌消融术（PTSMA）:药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差（LVOTPG静息时50mmHg或LVOTPGI息时50mmHg应激时70mHg,心脏血管解剖适于行 PTSMA。3. 外科室间隔心肌切除术：药物治疗效果不佳，左心室 流出道压力阶差（LVOTPG静息时50mmH。4. 有恶性室性心律失常者，建议安装埋藏式心脏复律器。5. 双腔起搏器（DDD治疗：药物治疗效果不佳，不适 宜PTSMA或手术不成功，特别是合并缓慢性心律失常者。（四）标准住院日为 11 - 14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10:I42.101 肥厚性梗阻型心 肌病疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）术前准备（术前评估）1 - 3 天。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规 +血型、尿常规 +酮体、大便常规 +潜血；（ 2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电 解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（ 3）心电图、胸片、超声心动图、 24 小时动态心电图、核磁共振；（ 4）冠脉 +左心室造影，注意左心室测压。2. 根据患者情况可选择的检查项目：脑钠肽、心脏负荷试验。（七）选择用药。 同基础药物治疗。（八）手术时间为入院后 5 - 7天。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手术方式：PTSMA术前常规植入临时起搏器，术中 床旁心脏超声（心肌声学造影）支持。3. 术中用药：抗血栓药（肝素化）、吗啡等。4. 术后处理：（ 1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电 图、心电监测、 穿刺部位的检查、 血清心肌损伤标记物检查（2） 介入术后常规入住重症监护病房24 - 48小时。（3）临时起搏器保留24-48小时后酌情拔出。（九）术后住院恢复 4 - 7天。1. 介入术后第 1 天需检查项目：心电图、心肌损伤标记 物、血常规、尿常规。2. 观察患者症状和心律失常情况，及时发现和处理并发 症，复查术后超声心动图和 24 小时动态心电图。3. 继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。4. 根据患者情况可继续使用B受体阻滞剂、维拉帕米等药物（十）出院标准。1. 生命体征稳定，临床症状改善。2. 穿刺部位愈合良好。3. 无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1. 冠脉造影后转外科行心肌切除术。2. 造影冠脉形态和 / 或左心室功能异常，需进一步检查 明确诊断。3. 药物保守治疗，观察治疗效果。二、肥厚性梗阻型心肌病临床路径表单适应对象：第一诊断为 肥厚型心肌病（ICD-10: 142.101）行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA ICD-9-CM-3: 37.34患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期准住院日11-14天日期住院第1天住院第2 - 4天 （术前准备）主 要 诊 疗 工 作病史采集与体格检查 描记“ 18导联”心电图 上级医师查房：危险性分层，明确诊断， 制订诊疗方案 进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗 指南解读） 完成病历书写及上级医师查房记录日常查房，完成病程记录上级医师查房：确定介入治疗方案完成上级医师查房记录完善术前常规检查，复查异常的检验结果冠脉+ 左心室造影，常规同冠心病患者，注意 左心室测压向家属及病人交待 PTSMA风险，签署知情同 意书介入术前准备，术前医嘱 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证， 决定是否手术重 占 八、 医 嘱长期医嘱： 肥厚型心肌病护理常规 一 /二级护理 持续心电监测 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 维拉帕米临时医嘱：血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+ 潜血血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾 功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾 病筛查 心电图、胸片、超声心动图、磁共振、24小时动态心电图脑钠肽、心脏负荷试验（必要时）长期医嘱： 肥厚型心肌病护理常规 一 /二级护理持续心电监测 B受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）维拉帕米临时医嘱：拟明日行PTSMA术明早禁食水备皮造影剂皮试手术前晚可适当使用镇静药物 PTSMA当日停用B受体阻滞剂和钙拮抗剂主要护理工作入院宣教 完成病人心理与生活护理安排各项检查时间 完成日常护理工作完成病人心理与生活护理安排各项检查时间 完成日常护理工作病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师签名日期住院第5 - 7天 （术前，手术日）住院第5 - 7天 （术后，手术日）主 要 诊 疗 活 动住院医师查房，检测心率、血压、心电图， 完成术前病程记录肥厚型心肌病常规治疗住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录严密观察穿刺部位出血、渗血征象 观察病人不适症状，及时发现和处理PTSMA术后并发症肥厚型心肌病常规治疗 PTSMA术后常规治疗重 占 八、 医 嘱长期医嘱：肥厚型心肌病护理常规 一/二级护理持续心电监测 B受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 维拉帕米 肥厚型心肌病“常规治疗” 临时医嘱：今日行PTSMA术长期医嘱： PTSMA后护理常规 一级护理持续心电监测药物治疗同前 PTSMA术后常规治疗临时医嘱：急查尿常规 心肌损伤标志物 （TNT TNI、CK-MB、血常规、心电图主要护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作完成术前护理工作执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作观察病人穿刺部位出血、渗血情况 记录尿量，术后 4 - 6小时800ml病情 变异 记录无 有原因1 .2.无 有原因1.2.护士 签名医师签名日期住院第6-8天（术后第1天）住院第7-9天（术后第2天）主 要 诊 疗 活 动上级医师查房完成上级医师查房记录穿刺部位换药，酌情拔出临时起搏器严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症住院医师查房完成查房记录 PTSMA术后常规治疗严密观察病情，及时发现和处理 PTSMA 术后并发症观察穿刺部位情况重 占 八、 医 嘱长期医嘱： PTSMA术后护理常规 一/二级护理持续心电监测药物治疗同前 PTSMA术后常规治疗长期医嘱： PTSMA术后护理常规二级护理药物治疗同前主要护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况肥厚心肌病知识教育病情 变异 记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1 .2.护士 签名医师签名日期住院第8 - 10天住院第11 - 14天（术后第3天）（出院日）主 要 诊 疗 活 动上级医师查房，确定病人出院指征及出院后 治疗方案治疗效果、预后评估，注意复查超声心动图、 24小时动态心电图。完成上级医师查房记录严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后 并发症观察穿刺部位情况康复及宣教住院医师查房，监测心率、血压、心电图， 并完成出院前病程记录书写出院记录、诊断证明，填写住院病历 首页向患者及家属交代出院后注意事项，预约 复诊时间如果患者不能出院，在病程记录中说明原 因和继续治疗的方案二级预防的方案重 占 八、 医 嘱长期医嘱： PTSMA术后护理常规二级护理药物治疗同前长期医嘱： PTSMA术后护理常规二级护理药物治疗同前主要护理工作完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作出院准备指导肥厚心肌病知识教育帮助办理出院手续出院指导出院后肥厚型心肌病宣教病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名Welcome !欢迎您的下载, 资料仅供参考!