低血糖和餐后高血糖

会计学1低血糖和餐后高血糖低血糖和餐后高血糖概述概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症第2页/共64页低血糖症低血糖症(hypoglycemia(hypoglycemia) 是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度降低而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群非糖尿病非糖尿病的患者的患者血糖值 2.8mmol/L糖尿病糖尿病患者患者血糖值 3.9mmol/L内科学第六版；王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107；中国2型糖尿病防治指南（2007）第3页/共64页ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249 第4页/共64页王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107第5页/共64页概述概述糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症病理生理糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症治疗糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症预防糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症症状及诊断糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症第6页/共64页 脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用） 激素反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、 皮质醇、生长激素 肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）血糖血糖丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸蛋白质分解脂肪分解胰腺细胞细胞肝胰升糖素 胰岛素()()王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108第7页/共64页05.04.03.02.01.0血糖浓度 (mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L4.6mmol/L反馈调节性激素释放高血糖素肾上腺素3.8mmol/L3.8mmol/L出现低血糖症状3.2-2.8mmol/L3.2-2.8mmol/L神经生理功能障碍3.0-2.4mmol/L3.0-2.4mmol/L认知功能障碍2.8mmol/L2.8mmol/L严重的神经缺糖症状1.5mmol/L3%严重低血糖少见格列苯脲等可见严重低血糖以上数据参考自SFDA批准的药品说明书第26页/共64页DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46: 271286. Ward et al. NZ Med J 1990; 103: 339-341.第27页/共64页Adapted from DCCT Research Group,1996.第28页/共64页2424小时期间小时期间白天白天 (06.00(06.00-24:00-24:00) )夜间夜间 ( (0:00-0:00-06.00)06.00)人胰岛素人胰岛素3 30R门冬胰岛素门冬胰岛素 30低血糖发生率（事件低血糖发生率（事件/ /患者患者/ /年）年）18.015.714.214.33.81.5P=0.70P=0.70P=0.30P=0.30P=0.002P=0.002n=147n=1472 2型糖尿病型糖尿病McNally P. G. et al. Diabetes Care. 2007;30(5):1044-8.第29页/共64页低血糖症的预防胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257第30页/共64页第31页/共64页概述概述餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖第32页/共64页DECODA Study Group, Diabetologia(2000)43:1470-1475亚洲亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！DECODE 研究研究DECODA 研究研究第33页/共64页Jia WP et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92中国患者以餐后血糖升高为主要特点超过超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高孤立的空腹高血糖孤立的空腹高血糖孤立的餐后高血糖孤立的餐后高血糖空腹餐后高血糖空腹餐后高血糖总的糖尿病前期发病率: 11.7%IGT IFG IFG + IGT 75%15%10%第34页/共64页概述概述餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖第35页/共64页老年糖尿病人认知功能损害视网膜病变肾脏病变心血管危险氧化应激内皮功能障碍颈动脉内膜中膜厚度增加肿瘤风险增加餐后高血糖餐后高血糖2007IDF GUILDLINE FOR MANAGEMENT POSTMEAL GLUCOSE第36页/共64页DECODE19991Pacific and Indian Ocean 19992Funagata Diabetes Study 19993Whitehall, Paris and Helsinki Study 19984Diabetes Intervention Study 19965The Rancho-Bernardo Study 19986pPGHonolulu Heart Programme 19877CVD Death1 DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617. 2 Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050.3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22:920. 4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360.5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577. 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236. 7Donahue, et al., Diabetes, 1987; 36:689第37页/共64页Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546 2 hours blood suger level was significantly high in CHD group.Blood sugar levels from OGTT in CHD and control groups第38页/共64页Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996, 39:1577-83 发生率发生率/1000/1000人人发生率发生率/1000/1000人人空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖P=NSP0.05第39页/共64页餐后高血糖与炎症反应餐后高血糖与炎症反应IL-6(pg/mL)TNF(pg/mL)IL-18 (pg/mL)01h2h3h4h5h01h2h3h4h5h01h2h3h4h5hIGT (n=12)Control (n=20)Esposito, et al. Circulation 2002,106:2067-2072第40页/共64页平均血糖漂移幅度 （mg/dl）尿素8-异前列腺素F2清除率（pg/mg肌氨酸酐） 8-异前列腺素F2是前列腺素F2的异构体，被公认为氧化应激反应的标志物。 8-异前列腺素F2与平均血糖漂移幅度呈线性强正相关，餐后血糖波动越大，氧化应激反应越严重Monnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687r=0.86P0.001第41页/共64页多变量分析显示：餐后血糖、年龄、男性、总胆固醇和HDL胆固醇分别是颈动脉内膜中层厚度增加的独立危险因素P0.001性别PPG总胆固醇 HDL甘油三酯C-肽相关风险年龄P0.001P=0.007P=0.065P=0.066n.s.n.s.Hanefeld M, et al. Atherosclerosis. 1999; 144 (1): 229-235第42页/共64页餐后2小时血糖浓度(mmol/l)餐后2小时胰岛素浓度(pmol/l)糖尿病引起的视网膜病发病率(%)Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336 (1):339-345232名2型糖尿病第43页/共64页餐后高血糖与餐后高血糖与2型糖尿病老年患者认知功能型糖尿病老年患者认知功能 R=-0.3744,P200mg/dl11.1mmol/l）与整体功能、执行功能和思维与整体功能、执行功能和思维集中功能负相关集中功能负相关 Abbatecola AM, et al. Neurology 2006, 67:235-240 第44页/共64页相对风险增加相对风险增加(%) 死亡人数死亡人数总人数总人数 男性男性 6.6 17 206782 6.7- 8.8 37 154110 8.9-11.0 24 69137 11.1 18 31821 女性女性 6.6 13 172904 6.7- 8.8 18 110952 8.9-11.0 7 47338 11.1 5 2091086108184541875餐后血糖（餐后血糖（mMmM）512346Gapstur SM, et al. JAMA 2000, 283:2552-2558 第45页/共64页概述概述餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖第46页/共64页Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007 空腹血糖空腹血糖5.6mmol/l的患者中，的患者中， 仅仅64的患者的患者HbA1c7.0 餐后血糖餐后血糖7.8mmol/l的患者中，的患者中， 94的患者的患者HbA1c7.0第47页/共64页Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885020406080100对总体高血糖的贡献度对总体高血糖的贡献度 (%)10.2HbA1c (%)PPGFPG第48页/共64页相对相对风险减少风险减少(%) (%) p p阿卡波糖阿卡波糖(n=682)安慰剂安慰剂(n=686)病人数病人数利于利于00.5 1.01.52.0 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 112 91 心绞痛心绞痛 512 55 血管再通血管再通 1120 39 心血管疾病死亡心血管疾病死亡 1 2 5 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 0 2 脑血管事件脑血管事件/卒中卒中 2 4 44 周围血管病变周围血管病变 1 1 任何心血管事件任何心血管事件1532 49 0.020.130.180.630.510.930.03心血管事件心血管事件阿卡波糖阿卡波糖 安慰剂安慰剂Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:48694.第49页/共64页视网膜病变的发病视网膜病变的发病 76%视网膜病变的恶化视网膜病变的恶化 54%蛋白尿蛋白尿 54%神经病变神经病变 60%The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The New England Journal of Medicine 1993:329:977-986. 美国美国DCCT DCCT 对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INS,INS强化治疗组强化治疗组第50页/共64页概述概述餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖第51页/共64页第52页/共64页欧洲糖尿病研究协会、加拿大糖尿病协会及澳洲营养师协会均推荐糖尿病患者摄入高纤维、低GI食品以改善餐后高血糖并控制体重。Foster-Powell K, et al. Am J Clin Nutr. 2002; 76 (1):5-56第53页/共64页GI70%GI55%杨月欣，食物血糖生成指数，I S B N：7810715607第54页/共64页针对餐后高血糖的药物口服药 格列奈类 -葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素 速效胰岛素类似物 双相胰岛素其他 胰淀素类似物 GLP-1 DPP-IV抑制剂第55页/共64页HbA1c %Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.00.511.522.533.54AGIDPP-IVPramlintideExenatideTZDsGlinideSUMetInsulin胰岛素是最强的降糖药物胰岛素是最强的降糖药物第56页/共64页速效胰岛素类似物的特点01020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰岛素胰岛素 (mU/l)生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌 皮下注射门冬胰岛素皮下注射门冬胰岛素 +NPH进餐进餐一天的时刻一天的时刻晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐J.Brange et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999; 35: 307-335速效胰岛素类似物主要模拟餐时胰岛素生理性分泌，起效快、达峰早，并且作用持续时间很短第57页/共64页Home PD et al. Diabetes Med 2000; 17: 762770Raskin P et al. Diabetes Care 2000; 23: 5835881型糖尿病型糖尿病门冬胰岛素门冬胰岛素+NPH第58页/共64页HARUO NISHIMURA. ADA 2008; 163-OR 门冬胰岛素人胰岛素第59页/共64页概述概述餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治疗方法有效控制餐后高血糖的治疗方法餐后高血糖的目标及评估餐后高血糖的目标及评估控制餐后高血糖的获益控制餐后高血糖的获益糖尿病之餐后高血糖糖尿病之餐后高血糖第60页/共64页1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes, 2007 2. American daibetes association. Diabetes Care 2009, 32(suppl. 1):s1-s973. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) :1-684. 中国糖尿病防治指南, 2007组织机构HbA1c餐前血糖餐后血糖值值值说明IDF 20071 6.5% 5.5 mmol/L（ 100 mg/dl） 7.8 mmol/L （ 140 mg/dl ）餐后12 小时ADA 20092 7.0%3.9 7.2 mmol/L（70 130 mg/dl） 10.0 mmol/L （ 180 mg/dl）餐后血糖峰值AACE 20073 6.5% 6 mmol/L（ 110 mg/dl） 7.8 mmol/L （ 140 mg/dl）餐后2小时中国 200746.5%4.46.1mmol/L（空腹）4.48.0mmol/L非空腹第61页/共64页SMBG-自我血糖监测 是现有的最佳评价血浆葡萄糖水平的方法 大部分学会建议应用胰岛素的患者SMBG检测至少3次/日CGM-持续血糖检测 能够通过图形方式显示血糖水平及趋势，从而反 映出药物、饮食、压力应激、锻炼和其他因素对血糖水平的影响第62页/共64页第63页/共64页第64页/共64页 脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用） 激素反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、 皮质醇、生长激素 肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）血糖血糖丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸蛋白质分解脂肪分解胰腺细胞细胞肝胰升糖素 胰岛素()()王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108第7页/共64页Joslin,糖尿病学，P695第10页/共64页许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421；Joslin,糖尿病学，P703第22页/共64页胰岛素增加胰岛素敏感性增加肝糖输出减少自身免疫机制其他胰岛素(常见) 肾上腺素阻滞剂 酒精(常见)肼苯哒嗪磺胺磺脲类(常见) ACE抑制剂普鲁卡因酰胺水杨酸盐双异丙吡胺双胍类异烟肼抗凝剂戊双脒含巯基药物抗精神病药羟苄羟麻黄碱酮康唑异烟肼塞利吉林氯喹奥曲肽苯妥英Joslin糖尿病学，P1195第25页/共64页DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46: 271286. Ward et al. NZ Med J 1990; 103: 339-341.第27页/共64页老年糖尿病人认知功能损害视网膜病变肾脏病变心血管危险氧化应激内皮功能障碍颈动脉内膜中膜厚度增加肿瘤风险增加餐后高血糖餐后高血糖2007IDF GUILDLINE FOR MANAGEMENT POSTMEAL GLUCOSE第36页/共64页SMBG-自我血糖监测 是现有的最佳评价血浆葡萄糖水平的方法 大部分学会建议应用胰岛素的患者SMBG检测至少3次/日CGM-持续血糖检测 能够通过图形方式显示血糖水平及趋势，从而反 映出药物、饮食、压力应激、锻炼和其他因素对血糖水平的影响第62页/共64页