从高血压指南看高血压治疗趋势及进展

1会计学从高血压指南看高血压治疗趋势及进展从高血压指南看高血压治疗趋势及进展6050403020100NorthSouthPrevalence (%)50.231.57.910.733.246.5AwareTreatredControlled中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率 Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273高血压 患病率 患病人数 18.8% 1.6亿35-45%中风事件心肌梗死心力衰竭积极降压治疗减少心脑血管事件的发生20-25%50%2003 JNC 7 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 90血压分类 生活方式干预是否重要？在以血压为中心在以血压为中心高度显示了高血压防治过程中：对动脉硬化早期干预的重要性2004年高血压指南 代谢综合代谢综合征征例数例数构成（构成（%）累计数累计数累计（累计（%）有有2348564.932348564.93无无1268435.0736169100.00 HOT -China 研究 2005年高血压指南中 提出 高血压治疗仍存在危险度分层 治疗策略 启动高血压的治疗条件 2004年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断 低危 观察数月，再决定治疗 中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 高血压治疗中的重要修改 2004年高血压指南 1、目标血压，（老年SBP150 mmHg) 2、强调长效、平稳降压3、强调合理的联合药物治疗达标4、强调降压药物的器官保护作用5、强调降压的同时对多种危险因素的 综合控制高血压治疗药物选择 2004年高血压治疗指南 六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂 两种治疗方式： 处方临时联合 固定复方制剂 诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压）有更多的心血管事件的发生Clement DL et al. N Engl J Med 2003;348:2407-24154035302520151050140140-15916014/3768/7123/506135 mmHg26/28419/27167/45524-hr ambulatory systolic BP135 mmHgIncidence of CV events(no./1000 person-yr)Office systolic BP (mm Hg)1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压下降10% - 20% 20% 4、反杓型血压夜间血压高于白天血压 5% BP / Baseline (mm Hg)irbesartan 150 mgvalsartan 80 mgSelf Measurement(Morning values)ABPMOffice Measurement (Trough)ADBPASBP(P0.01)(P0.01)(P0.01)(P0.01)-12-8-40(P=0.035)(P0.01)DBPSBPSBPDBP-16-12-8-40Mancia G et al. Blood Press Monit. 2002;7:1-8*8 week study2.5(66%)3.2(46%)3.2(44%)6.2(62%)-10.5-16.2-7.3-10.0-6.3-10.2-3.8-7.0-4.8-7.5-6.7-11.61.9(40%)4.1(55%)高血压患者存在多种发病机制 血药浓度血药浓度达峰时间（小时）达峰时间（小时）血浆半衰期血浆半衰期（小时）（小时）生物利用度生物利用度（%）苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平6-126-1235-5035-5064-8064-80硝苯地平硝苯地平 - - 普通片普通片0.50.52 234-4334-43 - - 缓释片缓释片2 27 734-4334-43 - - 控释片控释片6 62-32-334-4334-43非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-52.5-511-1611-162020参考文献: Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990主要适用于： 心率快，交感兴奋性增高的高血压患者 冠心病、心力衰竭的高血压患者英国高血压指南Step 1Step 2+Step 3Step 4Resistant Hypertension+代谢综合征 血管结构及功能损伤 2型糖尿病高-LDL高血压061218243036424854608090100120130140LosartanAtenololStudy MonthBP (mmHg)11016017018015070SystolicMeanArterialDiastolicAdapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705711. LIFE 研究 0246810121416Proportion of patients with first event (%)Primary composite of CV death, stroke, and MI2LosartanAtenololAdjusted risk reduction 13.0%, p=0.021Unadjusted risk reduction 14.6%, p=0.009Adapted from Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.Study month0612182430364248546066Number at riskLosartanAtenololAdjusted risk reduction 24.9%, p=0.001Unadjusted risk reduction 25.8%, p=0.0006Study month012345678Losartan (n)460545244460439243124247 41894112404738971889901Atenolol (n)458844944414434942894205 41354066399238211854876Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897Fatal and nonfatal stroke2Proportion of patients with first event (%)0612182430364248546066降压药物降压药物顺应性改顺应性改变变PWVPWV降低降低钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂ACEIACEI硝酸酯制剂硝酸酯制剂明显增加明显增加明显降低明显降低受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂中度增加中度增加中度降低中度降低利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂轻度增加轻度增加轻度降低轻度降低J Hypertens. 2001 Apr; 19(4): 813-820100收缩压降低幅度mmHgBBBBAAAAACEIb BlockersCCB利尿剂15mmHg1050BBBBAAAAACEIb BlockersCCB利尿剂*Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123脉压降低幅度 高血压患者收缩压及脉压,不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响CCBCCB扩张外周血管扩张外周血管ACEIACEI、ARBARB扩张外周血管扩张外周血管-受体阻滞剂受体阻滞剂+ + 或或降低心输出量降低心输出量 利尿剂利尿剂减少血容量减少血容量 如何看待高血压治疗中T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12* p0.0500.20.40.60.811.21.4未用药 ACEICCBB-阻滞剂噻嗪类利尿剂12.5mg相对危险性2005英国高血压指南：Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14% 4/3 mmHgN20888主要CV事件15%BPLTC：降压更多与更少比较Dickerson et al, Lancet, 1999020406080未治疗30.8%治疗69.2%单药治疗80.82%两药联合15.03%3种以上药物具体不详达标6.82%未达标 93.18% 国家10.5攻关子课题 符合联合降压机制高血压患者存在多种发病机制 关于药物治疗Chin J hyper vol 12 No.6 487-48971.9086.55显效有效P=0.005 安博维与安博诺比较 全程下降4mmHg -60612 18 24 30 36 42 48 54 60120130140150160170 -60612 18 24 30 36 42 48 54 607580859095100SBP 下降4.6mmHgDBP下降2.5mmHgFEVER 研究 CCB+利尿剂 vs 利尿剂 全程下降 2 mmHg氨氯地平 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加药物, 如, moxonidine/spironolactoneadd治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg19,257 名高血压患者 ASCOT 研究 CCB+ACEI vs B-B + D 主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD次要终点Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failureUnadjusted Hazard ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)氨氯地平 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好0.500.701.001.452.00CCB：前三个月 vs 对照组SBP 降低 5.2 mmHg DBP 降低 2.4 mmHg CCB+ACEI：全程 vs 对照组SBP 降低 2.7 mmHg DBP 降低 1.9 mmHg CCB+ ACEI vs B-B + 利尿剂Chin J hyper vol 12 No.6 487-489关于药物治疗 高血压治疗趋势 总 结 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， 2、达标治疗的关键合理的联合用药 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。 3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。 n心电图：窦性心律超声：左室壁及室间隔 增厚，收缩功能略减低 颈动脉超声：IMT增厚1.2 mm,颈膨大处有斑块，40% 狭窄。提出问题 此患者血压是属于那种血压水平？ 正常血压？ 高值血压？ 高血压？ 138/85mmHg 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 诊室血压 血压（mmHg）1级 2级 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其他危险因素低危 中危 高危II 1-2个危险因素中危 中危 很高危III3 个危险因 素或器官损害高危 高危 很高危IV 糖尿病并存临床情况很高危 很高危 很高危其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486为什么会出现心脏损害？为什么会出现肾脏损害？为什么会出现血管损害？ 100 120 140 160 180 200 隐性高血压诊室血压135/85 mmHg 正常血压诊室血压 140/ 90 mmHg动态血压 140/90 mmHg动态血压 135/85 mmHg 白大衣高血压诊室血压 140 /90 mmHg 动态血压 135/85 mmHgAmbulatory BPOffice BP此患者：白昼血压：134 /78 mmHg 夜间血压：142 /88 mmHg 全天24h血压: 137 / 83 mmHg 0102030405060stroke(per man)LVH(%)normaldippernon-dipper6543210Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878. 尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L l LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dlRidker PM, et al. Circulation 1998; 98:731733.Relative risk of cardiovascular events(compared with CRP 1.5 mg/l)C-reactive protein (range, mg/l)6054321 7.3MI or strokeAny cardiovascular event*n = 366*P = 0.001 compared with CRP 1.5 mg/l*P = 0.002 compared with CRP 1.5 mg/l此患者的血压（138/85mmHg)是否需要药物治疗 ？1、 需要2、 不需要此患者的目标血压 应该多少？血压的目标值2004年指南强调:一般高血压人群血压的达标是140/90mmHg老年人： SBP 150 mmHg高血压高危患者（糖尿病及肾病）血压达标是130/80 mmHg 2004年中国高血压指南 由危险分层决定血压治疗：低危、中危患者先非药物干预医生根据血压及危险情况开始药物治疗 高危和极高危： 立即药物治疗，（ 包括单药、 及联合用要）高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗 老年 有糖尿病、微量蛋白尿 051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005 假如患者血压还未达标 此患者联合用药的方式？利尿剂 + B- 受体阻滞剂CCB + 利尿剂 ？ACEI/ARB + 利尿剂 ？ CCB + ACEI or ARB ?CCB + B-受体阻滞剂 ？In hypertensive patients aged 55 or over, or Black patients of any age, first-choice initial therapy should be a dihydropyridine calcium channel blocker; a thiazide-type diuretic is an alternative.mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5前个月SBP下降.2 mmHg 前个月DBP下降2.4 mmHg 高血压治疗趋势 总 结 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， 2、达标治疗的关键合理的联合用药 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。 3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。 谢 谢 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 90高度显示了高血压防治过程中：对动脉硬化早期干预的重要性2004年高血压指南 061218243036424854608090100120130140LosartanAtenololStudy MonthBP (mmHg)11016017018015070SystolicMeanArterialDiastolicAdapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705711. LIFE 研究 未治疗30.8%治疗69.2%单药治疗80.82%两药联合15.03%3种以上药物具体不详达标6.82%未达标 93.18% 国家10.5攻关子课题 此患者的血压（138/85mmHg)是否需要药物治疗 ？1、 需要2、 不需要