从JNC的强适应证看ACEI和CCB在高血压治疗中的地位

1会计学从从JNC的强适应证看的强适应证看ACEI和和CCB在高血在高血压治疗中的地位压治疗中的地位为什么制定 JNC 7? 发表了许多新的循证医学研究 临床医生需要崭新、简明的指南 需要简化血压分类 50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危险性增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90% 收缩压120139 mmHg或舒张压 8089 mmHg，为高血压 前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD JAMA. 2003; 289: 2560-2572噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（25%）的 起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用伴有高危因素的高血压（75%）是其它各类降压药物（、ARB、BB、CCB ）的强适应证多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病100 160 2期高血压根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ARB， 受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂； 可以考虑，ARB， BB，CCB或联合使用是 或 90-99 140-159 1期高血压根据强适应证选用药物 无使用降压药指征是 或 80-89120-139 高血压前期 鼓励 和 80 120 正常有强适应证没有强适应证初始药物治疗* 生活方式改变 舒张压 mmHg 收缩压mmHg 血压分类*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg根据强适应证选用药物利尿剂， ，ARB，受体 阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1期高血压期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊醛固酮拮抗剂强适应证强适应证利尿剂阻滞剂ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发单药治疗的单药治疗的血压水平血压水平- 10- 20mmHg10mmHg法则法则（Rule of TENS）每加用一种药物可使血压降低每加用一种药物可使血压降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用加用1种种药物药物加用加用2种药物种药物Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, SpainLOT10mgLOT10mgB10mgB10mgLaragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍微量白蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死亡Burgess E. Blood press 2001; 10 Suppl I: 17-20.终末发展启动高危终末期肾病慢性肾功能不全（ GFR）白蛋白尿老年、高血压、糖尿病CAD、左室肥厚慢性心力衰竭老年、高血压、糖尿病动脉粥样硬化、CVD 事件事件Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重塑细胞凋亡危险因素危险因素动脉粥动脉粥样硬化样硬化血血 管管 损损 伤伤内皮功 能障碍高血压氧化应激Ang 血管紧张素原血管紧张素血管紧张素缓激肽肾小球硬化钠/体液潴留平滑肌细胞增殖血管收缩无活性 降解产物血管紧张素转换酶肾素ACE无活性降解产物缓激肽B2受体NO前列腺素EDHFtPA答案出自循证医学！答案出自循证医学！是治疗心力衰竭的基石是治疗心力衰竭的基石慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol , January 2002,Vol. 30 No. 1试验(发表年份) 入选标准 病例数 随访时间 主要终点CONSENSUS NYHA IV 253 提前结束 总死亡率 (1987) 证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药物SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月 总死亡率 (1991) EF 35% 心衰死亡和住院 证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药物 V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 死亡率（1991） EF 45% 证实了ACEI在心衰治疗方面优于地高辛和硝酸酯类药物 总死亡率因心力衰竭住院或死亡R. Garg, et al. JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6P 0.001P0.001国家95 医学攻关项目课题原发性高血压社区综合防治（CCPACH ）治疗前治疗后P0.0520016012080400左室重量 (g)左室重量指数 (g/m2)P0.05183.36169.28106.4590.10心肌梗死后患者使用心肌梗死后患者使用获益最大获益最大 - JNC 7n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率 (%)ACE Inhibitor MI Collaborative GroupCircrlation.1998;97:2202-22120安慰剂安慰剂每每1000人挽救的病例数人挽救的病例数*ACEI组比安慰剂组减少的死亡人数死 亡 例 数死 亡 例 数40003000200010000-1天天2-7天天8-30天天总计总计* P0.0001+ P0.0057ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Flather MD,et al. Lancet,2000;355:1575-1581.0-5-10-15-20-25-30总死亡因心衰 再次住院再梗死危险度降低（危险度降低（）急性前壁心梗患者随机分组，均行硝酸酯及抗凝治疗，急性前壁心梗患者随机分组，均行硝酸酯及抗凝治疗，贝那普利组于入院后第贝那普利组于入院后第3天起口服贝那普利天起口服贝那普利5-10mg/d。孙宁玲等 中华心血管杂志1998梗死面积（%）对照组对照组 （n=43） 3天天 3周周 6个月个月 1年年P=180/105mmHg,Fu:54月对象结果：对老年高血压，三组降压作用相似，在减少急性心肌梗死和心衰方面优于CCB能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿 - JNC 7P=0.019 P=0.013 P=0.0092 P=0.0038 P=0.0036P=0.00430-10-20-40-60糖尿病相关死亡中风微血管终点视网膜病变视力下降心衰主要终点次要终点UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713-50-30所有糖尿病相关事件HOPE and MICRO-HOPE Study. Lancet 355:253-259; 20000 05 510101515202025253030致死和非致死性心梗致死和非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652.Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;343:1969.P=0.001P=0.001事件数CCB (n=235)ACEI (n=235)结论：结论：降低致死和非致死性心梗优于降低致死和非致死性心梗优于CCB在降压幅度一致的情况下，与CCB相比Pahor M, et al. Diabetes Care 2000;23:888-892急性心肌梗死 中风-70-60-50-40-30-20-100相对危险度降低（）心血管事件所有原因死亡P0.001P55岁且有一项心血管危险因素American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl I):S80-S82已证实有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展 - JNC 7-80-70-60-50-40-30-20-100相对危险度降低（% ）1gm1 to 45 ml/min45 ml/min24小时尿蛋白肌酐清除率Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945Lawrence Y, et al. JAMA. 2001;285:2719-2728-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50临床终点事件下降（% ）P0.042Vs CCBP0.005 VsBBP0.042Vs CCB没有肾脏损害已有肾脏损害可降低中风复发率可降低中风复发率- JNC 7He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-2190 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9 卒中死亡的相对危险度 11215198最低(10%)最高(10%)收缩压舒张压收缩压 (SBP)舒张压 (DBP) 临床试验证实，使用抗高血压药物降压治疗能减少3540%的中风事件（一级预防）-JNC7 六大类抗高血压药物均可用于中风的一级预防 预防中风复发-对中风的二级预防-循证医学证实：惟有单用，或与利尿剂合用可预防中风复发（对中风的二级预防） 事件率事件率 95% CI 17 - 38% 随访年随访年限限P0.0001安慰剂0.200.150.100.050.000123428%PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041中风 ACEI 安慰剂 93 179 246 37 42 307 149 238 319 74 51 420 更好安慰剂更好相对危险度(95%CI)0.62 (0.48-0.80)0.74 (0.61-0.90)0.76 (0.65-0.90)0.50 (0.33-0.74)0.82 (0.55-1.24)0.72 (0.62-0.83) 0.52.01.0中风ACEI 安慰剂 高血压 163 235 非高血压 144 185 糖尿病 48 65 非糖尿病 259 355 脑梗塞 236 307 脑出血 28 49 TIA/黑矇 33 49 Total 307 420更好安慰剂更好相对危险度(95%CI)0.67 (0.55-0.81)0.73 (0.58-0.92)0.67 (0.46-0.98)0.72 (0.62-0.85)0.76 (0.64-0.90)0.52 (0.33-0.83)0.66 (0.42-1.02)0.72 (0.62-0.83) 0.52.01.0醛固酮拮抗剂强适应证强适应证利尿剂阻滞剂ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发JAMA. 2003; 289: 2560-25720510152025Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:17551762每每1千人年千人年事件数事件数 *P=0.005*包括所有的心梗、所有中风及所有的其他心源性死亡糖尿病患者数达到的舒张压(mmHg)达到的收缩压(mmHg)靶舒张压(mmHg)50185.2143.7 9050183.2141.4 8549981.1139.7 80平均血压是从随访6个月到研究终点的平均血压Tuomilehto J, et al. N Eng J Med. 1999;340:677-684 41% 8% 70% 16% 62% 25%-80-70-60-50-40-30-20-100总死亡率心源性死亡所有心源性事件*P=0.09相对危险度下降（ %）*包括致死和非致死性事件P=0.01P=0.002糖尿病（n=492）非糖尿病（n=4,203）Mulrow. Hypertension Primer. 1999; Primatesta et al. Hypertension. 2001;38:827-832百分率（）735837254655392413322116839020406080美国美国加拿大加拿大埃及埃及中国中国英国英国知晓率治疗率控制率ACE Inhibitor MI Collaborative GroupCircrlation.1998;97:2202-22120安慰剂安慰剂每每1000人挽救的病例数人挽救的病例数*ACEI组比安慰剂组减少的死亡人数死 亡 例 数死 亡 例 数40003000200010000-1天天2-7天天8-30天天总计总计急性前壁心梗患者随机分组，均行硝酸酯及抗凝治疗，急性前壁心梗患者随机分组，均行硝酸酯及抗凝治疗，贝那普利组于入院后第贝那普利组于入院后第3天起口服贝那普利天起口服贝那普利5-10mg/d。孙宁玲等 中华心血管杂志1998梗死面积（%）对照组对照组 （n=43） 3天天 3周周 6个月个月 1年年P1 to 45 ml/min45 ml/min24小时尿蛋白肌酐清除率Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945可降低中风复发率可降低中风复发率- JNC 7