下肢骨关节损伤第7版外科学

会计学1下肢骨关节损伤第下肢骨关节损伤第7版外科学版外科学第1页/共136页第2页/共136页第3页/共136页髋关节特点杵臼关节周围强壮的肌群与韧带保护高能量损伤致脱位分类前脱位后脱位最常见（85%90%）中心脱位第一节 髋关节脱位第4页/共136页一、髋关节后脱位脱位机制屈膝屈髋内收内旋膝部受伤分类（根据骨折情况）单纯后脱位髋臼后缘单纯大块骨折髋臼后缘粉碎骨折髋臼缘及壁骨折合并股骨头骨折第5页/共136页 典型外伤史、暴力大 疼痛、髋关节功能障碍 下肢短缩，屈曲、内收、内旋 臀部股骨头触及，大转子上移 可能有坐骨神经损伤（大多为挫伤，23m恢复） X线检查了解骨折与脱位，CT检查了解骨折类型第6页/共136页第7页/共136页 （一）、复位：早期（24小时内）、麻醉、提拉法第8页/共136页 （二）、固定、功能锻炼固定： 双踝绷带临时固定 皮牵引或丁字鞋23周功能锻炼： 股四头肌收缩动作 23 周后开始活动关节 4周扶双拐下地 3月全负重第9页/共136页 治疗方面还有争论 创伤性骨关节炎并发症 主张早期切开复位与内固定第10页/共136页二、髋关节前脱位脱位机制交通事故：髋外展屈膝，膝部暴力高空坠落：髋外展外旋，后部暴力分类闭孔下骼骨下耻骨下第11页/共136页 1. 强大暴力 2. 患肢外展、外旋和屈曲畸形 3. 腹股沟肿胀，可摸到股骨头 4. X线及CT检查可明确诊断第12页/共136页 与后脱位类似手法失败：关节囊有缺损、卡压若暴力复位，可导致股骨头骨折第13页/共136页三、髋关节中心脱位脱位机制伴有髋臼骨折侧方暴力分类第1 型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分）第2 型：后壁有骨折（坐骨部分）第3 型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分）第4型：爆破型骨折，髋臼全部受累第14页/共136页 1. 暴力外伤：交通事故或高空坠伤 2. 后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克 3. 髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大血肿；肢体短缩 4. 可合并有腹部内脏损伤 5.X线；CT三维第15页/共136页 及时处理低血容量性休克及腹部内脏损伤！第1型：股骨头轻度内移短期皮肤牵引 股骨头内移较明显股骨髁上骨牵引，但常 难奏效最好作大转子侧方牵引： 46周 3个月后负重 第16页/共136页 第1型：1、髋臼骨折复位不良，股骨头不能复位； 2、同侧有股骨骨折 第23 型：主张作切开复位与合适的内固定 第4 型：往往会发生创伤性骨关节炎，必要时可施行 关节融合术或全髋置换术第17页/共136页解剖概要颈干角110140，平均127前倾角关节囊：后、外、下方没有关节囊包绕韧带：髂股韧带、坐股韧带第二节 股骨颈骨折第18页/共136页第19页/共136页第20页/共136页股骨头血供 三大来源圆韧带内的小凹动脉 股骨干滋养动脉升支 旋股内、外侧动脉的分支第21页/共136页第22页/共136页 多数发生在中、老年人 扭转暴力第23页/共136页1、按骨折线部位分类( 1 ）股骨头下骨折( 2 ）经股骨颈骨折( 3 ）股骨颈基底骨折第24页/共136页2、按X 线表现分类( 1 ）内收骨折 （稳定）( 2 ）外展骨折 （不稳定）第25页/共136页3、按移位程度分类常采用Garden 分型第26页/共136页中、老年人摔倒受伤史症状：伤后髋部疼痛，不能站立行走，髋关节功能丧失。但部分不完全骨折或骨折后有嵌插患者，仍可短时站立或跛行，或骑自行车，在检查时应加以注意第27页/共136页第28页/共136页第29页/共136页第30页/共136页第31页/共136页隐匿性骨折病例老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折第32页/共136页 股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度4560 90 局部肿胀常无明显肿胀 肿胀明显瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑第33页/共136页第34页/共136页第35页/共136页第36页/共136页第37页/共136页第38页/共136页治疗手术疗法第39页/共136页治疗手术疗法第40页/共136页第41页/共136页治疗手术疗法第42页/共136页治疗手术疗法第43页/共136页第44页/共136页治疗手术疗法第45页/共136页解剖概要处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位股骨距：在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，决定了转子间骨折的稳定性第三节 股骨转子间骨折第46页/共136页病因中老年骨质疏松间接、直接暴力病理性第47页/共136页分类第48页/共136页 外伤史 转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动 下肢外旋畸形明显，可达90 , 转子间压痛，轴向 叩击痛 下肢短缩 X线检查了解骨折类型及移位第49页/共136页稳定性骨折骨牵引（外展位）68 周后逐渐扶拐下地活动不稳定性骨折骨牵引下试行手法复位因卧床时间久，并发症多，多主张早期手 术治疗第50页/共136页牵引前 牵引2月后第51页/共136页适应证：-不稳定骨折-手法复位失败目的：解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症方法：滑动鹅头钉、髁钢板等第52页/共136页第53页/共136页解剖概要人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨血运丰富，常因失血量大而出现休克前期甚至休克期的临床表现股部肌受损常导致膝关节功能障碍第四节 股干骨折第54页/共136页病因重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力分类上1/3 、中1/3 和下1/3 骨折第55页/共136页局部肿胀、青紫、疼痛、畸形、髋膝功能障碍压痛、假关节、骨擦音、反常活动下段骨折注意下肢神经与血管功能全身反应休克X线检查了解骨折类型、移位等第56页/共136页适应证：稳定性骨折、软组织条件差方法：手法复位+夹板固定- 成人骨牵引810周-儿童骨牵引治疗-3岁以下儿童悬吊牵引较小的成角畸形及2cm 以内的重叠可以接受第57页/共136页适应证： 非手术疗法失败； 同一肢体或其他部位有多处骨折； 合并神经血管损伤； 老年人的骨折，不宜长期卧床者； 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； 无污染或污染很轻的开放性骨折第58页/共136页方法：第59页/共136页第60页/共136页解剖概要人体最大的籽骨股四头肌腱、髌韧带、髌旁腱膜髌股关节髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置第五节 髌骨骨折第61页/共136页第62页/共136页第63页/共136页病因与分类直接暴力跪地粉碎性肌肉牵拉横形、上下极骨折关节内骨折软骨面损伤，修复不好常导致创伤性关节炎或膝关节活动受限第64页/共136页膝前肿胀、膝功能障碍，不能伸直压痛、骨折凹陷浮髌试验阳性（关节内出血）X线第65页/共136页非手术治疗 无移位骨折-石膏托或下肢支架固定46周手术治疗钢丝、克氏针 移位大于0.5cm 关节软骨面不平 骨折块太小或严重粉碎性：摘除第66页/共136页方法：第67页/共136页第68页/共136页解剖概要内侧副韧带最为重要：深浅两层纤维第六节 膝关节韧带损伤第69页/共136页第70页/共136页交叉韧带第71页/共136页损伤机制及病理变化：内侧副韧带损伤膝外翻暴力外侧副韧带损伤膝内翻暴力前交叉韧带损伤膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤后交叉韧带损伤来自前方的使胫骨上端后移的暴力四类： 扭伤（即部分纤维断裂），部分韧带断裂，完全断裂和联合性损伤第72页/共136页1. 有外伤史2. 膝关节肿胀、压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，处于强迫体位，韧带附着点压痛明显3. 内侧副韧带损伤向外侧方应力试验(外翻) 外侧副韧带损伤向内侧方应力试验(内翻) 前交叉韧带损伤前抽屉试验、轴移试验 后交叉韧带损伤后抽屉试验第73页/共136页第74页/共136页第75页/共136页1、X线：应力位平片内、外侧间隙 12 mm完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤2、MRI：清晰显示出前、后交叉韧带的情况，韧带结构损伤，隐匿的骨折线3、关节镜：韧带，半月板，关节面第76页/共136页1. 内侧副韧带：扭伤或部分性断裂（深层）,长腿管 型石膏固定4-6周；完全断裂，手术修复2. 外侧副韧带：断裂者应立即手术修补3. 交叉韧带损伤，多主张关节镜下修复 第77页/共136页第78页/共136页解剖概要血供差，破裂后愈合能力很差第七节 膝关节半月板损伤第79页/共136页半月板第80页/共136页第81页/共136页发病机理与病理：研磨力量四因素： 膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量六类型：第82页/共136页第83页/共136页外伤史或无多见运动伤或劳动伤受伤后膝关节剧痛、伸不直，关节迅速肿胀，关节内可能积血急性过后出现肿胀消失，但疼痛、有时弹响、交锁慢性阶段关节间隙压痛、弹跳，关节屈曲挛缩、肌肉萎缩特殊试验：过伸、过屈、旋转、研磨、蹲走第84页/共136页第85页/共136页第86页/共136页第87页/共136页1、X线：不能显示半月板形态2、MRI：可以清晰地显示出半月板有无变性、破裂，分辨率要求高3、关节镜：活组织检查和半月板修复及部分切除术第88页/共136页急性期长腿石膏托固定4 周、抽血关节镜检查与治疗尽量保留、争取修复 手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法第89页/共136页解剖概要是膝的重要负荷结构骨折后，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变常发生韧带及半月板的损伤第八节 胫骨平台骨折第90页/共136页第91页/共136页病因及分类间接、直接暴力六型第92页/共136页第93页/共136页原则：恢复关节面的平整和韧带的完整性保持膝关节活动分型治疗第94页/共136页无明显移位，采用下肢石膏托固定46 周移位明显者：第95页/共136页第96页/共136页1cm 以内的塌陷，只需用下肢石膏固定46周 若骨折块塌陷超过1cm 或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨，石膏固定46 周第97页/共136页无移位只需石膏固定46 周即可进行功能训练伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填。术后用石膏固定46 周第98页/共136页为不稳定骨折，应切开复位，用螺栓或松质骨螺钉固定第99页/共136页属不稳定骨折，非手术疗法难以奏效采用切开复位，髁钢板或T 形钢板固定第100页/共136页解剖概要前方皮包骨胫骨嵴是进行骨折后手法复位的重要标志中、下1 / 3 交界处是骨折的好发部位胫骨上端与下端关节面相互平行小腿四个筋膜室上段近血管(腘动静脉)下1 / 3 段血供差腓骨颈、腓总神经第九节 胫腓骨干骨折第101页/共136页第102页/共136页病因直接暴力间接暴力分类胫腓骨干骨折胫骨干骨折腓骨骨折第103页/共136页局部肿胀、青紫、疼痛、畸形压痛、假关节、骨擦音、反常活动神经与血管功能特别注意X线检查了解骨折部位、类型、移位等第104页/共136页原则：1. 矫正成角、旋转畸形2. 恢复胫骨上、下关节面的平行关系3. 恢复肢体长度按稳定程度治疗第105页/共136页无移位：采用小夹板或石膏固定有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定固定期应注意：1. 夹板和石膏的松紧度2. 定时行X 线检查，发现移位应随时进行夹板调 整，或重新石膏固定3. 68 周可扶拐负重行走第106页/共136页跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位，小夹板固定牵引中注意：1. 观察肢体长度，避免牵引过度而导致骨不愈合。2. 6 周后，取消牵引，改用小腿功能支架固定，或行石膏固定，可下地负重行走第107页/共136页手术指征： 手法复位失败； 严重粉碎性骨折或双段骨折； 污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。方法钢板髓内钉带锁或不带锁外固定支架第108页/共136页术前第109页/共136页术后第110页/共136页单纯胫骨干骨折：由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定68 周后可下地活动单纯腓骨干骨折：若不伴有胫腓上、下关节分离，亦不需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛，用石膏固定34 周第111页/共136页解剖概要胫骨远端+腓骨远端+距骨体踝穴：内踝+外踝+胫骨下端关节面，包容距骨体跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，活动度亦增大，使踝关节相对不稳定，易发生骨折第十节 踝部骨折第112页/共136页病因多由间接暴力引起。大多数是在踝跖屈扭伤，力传导引起骨折第113页/共136页分类第114页/共136页局部肿胀明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸形，活动 障碍可在骨折处扪到局限性压痛踝关节正位、侧位X 线摄片可明确骨折的部位、类 型、移位方向对第 型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压 痛，应补充摄X 线片，以明确高位腓骨骨折的诊断第115页/共136页原则：1. 先手法复位，失败后则采用切开复位的方式治疗2. 在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性，灵活选择治疗方案分型治疗第116页/共136页第117页/共136页第118页/共136页第119页/共136页解剖概要内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带外侧副韧带：是踝部最薄弱的韧带下胫腓韧带：又称胫腓横韧带第十一节 踝部扭伤第120页/共136页病因踝关节处于跖屈位，遭受内翻或外翻暴力第121页/共136页 疼痛，肿胀，皮下瘀斑，活动踝关节疼痛加重 检查可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈 位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重 X线第122页/共136页1、急性损伤：立即冷敷，以减少局部出血及肿胀程度，48 小时后可局部理疗，促进组织愈合2、韧带部分损伤或松弛：靴形石膏固定，或用宽胶布、绷带固定23 周第123页/共136页第124页/共136页解剖概要小腿后方的腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并成为一粗而十分坚强的肌腱，止于跟骨结节后方跖屈踝关节，维持踝关节的平衡及跑跳、行走跟腱断裂第125页/共136页病因与分类间接暴力多见直接暴力少见第126页/共136页 可听到跟腱断裂的响声，立即出现跟部疼痛，肿胀，瘀斑，行走无力，不能提跟 检查可在跟键断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感部分损伤者伤后功能障碍不明显，以至当作软组织损伤治疗超声波检查可探到跟腱损伤的部位、类型第127页/共136页1、闭合性部分断裂：踝关节悬垂松弛位石膏靴固定46 周2、完全断裂者：应早期手术，直接缝合或修补。术后在屈膝和踝关节跖屈位用石膏固定46 周后开始功能训练3、开放性损伤：原则上应早期清创，修复。若皮肤缝合有张力，采用皮瓣转移覆盖跟腱4、陈旧性完全断裂：跟腱成形术第128页/共136页第129页/共136页 （一）、复位：早期（24小时内）、麻醉、提拉法第130页/共136页病因中老年骨质疏松间接、直接暴力病理性第131页/共136页适应证：-不稳定骨折-手法复位失败目的：解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症方法：滑动鹅头钉、髁钢板等第132页/共136页适应证：稳定性骨折、软组织条件差方法：手法复位+夹板固定- 成人骨牵引810周-儿童骨牵引治疗-3岁以下儿童悬吊牵引较小的成角畸形及2cm 以内的重叠可以接受第133页/共136页病因及分类间接、直接暴力六型第134页/共136页第135页/共136页 可听到跟腱断裂的响声，立即出现跟部疼痛，肿胀，瘀斑，行走无力，不能提跟 检查可在跟键断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感部分损伤者伤后功能障碍不明显，以至当作软组织损伤治疗超声波检查可探到跟腱损伤的部位、类型第136页/共136页