肱骨外科颈骨折

精选优质文档-倾情为你奉上肱骨外科颈骨折一、 概述肱骨外科颈位于肱骨大小结节下松质骨与肱骨干上段皮质骨交界的部分，发生于该部位的骨折称为肱骨外科颈骨折。该部位发生骨折临床常见，以间接暴力导致骨折为主因。国内外统计资料显示肱骨外科颈骨折占全身骨折的35，占肩部骨折的22，此病多发于少年和50岁以上的老年人，占27，但以少年居多，占54，女性患者多于男性。骨质疏松和皮质骨与松质骨交界处的解剖特点是该部容易发生骨折的主要原因。按照受伤机制可分为外展及内收两种骨折类型。多数可采取保守方法治疗，可获得满意疗效，但对于因肌腱卡压等原因不能满意复位的少年肱骨外科颈骨折，需采用开放方法复位，避免远期骨骺损伤而引起发育不良及畸形、功能障碍等后遗症。二、 病例摘要病例：张某，女，20岁，学生。主诉：摔伤右肩部肿痛，活动受限7天。现病史：患者于2006年5月1日凌晨1时30分许骑摩托时不慎摔倒致伤右肩部及前臂，即感右肩部及前臂剧烈疼痛，患肢不敢活动，后逐渐肿胀。当时无昏迷、恶心及呕吐等症。患者被人救起后送至当地医院就诊，拍片后诊断为“右肱骨外科颈骨折”，给予静滴消炎止痛止血等药物治疗，右肱骨外科颈骨折在麻醉下行手法复位石膏托外固定，拍片后见骨折端复位不良。为求进一步系统治疗，患者今日来我院求治，经门诊以“右肱骨外科颈骨折”收住入院。入院时神清，精神可，纳佳，二便调。既往个人婚育家族史：无特殊记载。体格专科检查：生命体征平稳，舌下有紫色斑点，苔薄白，脉细涩。余查体未见明显异常。右肩部肿胀、疼痛，前外侧有广泛性瘀斑，活动受限，右肱骨上端部压痛（），骨擦感（），上臂纵向叩击痛（），患肢末梢血循、感觉、运动均可，桡动脉可触及。影像学检查：X片示（自带X线片）：右肩正位片，右肱骨外科颈骨折，骨折远端向内移位约1.5cm，折端向内侧成角约30度。穿胸位片，右肱骨头向后侧翻转约40度，骨折远端向前错位约1/2。实验室检查：无明显异常诊断：右肱骨外科颈骨折骨断筋伤，血瘀气滞治疗方法：手法复位、经皮克氏针内固定：1、术前准备：不同型号克氏针、医用电钻、老虎钳等，常规消毒材料、敷料等。2、操作过程：以外展型骨折为例，在臂丛神经阻滞麻醉下，取患者仰卧位，一助手用宽布带穿过患肢腋下，向上牵引，另一助手双手握患肢腕关节上方向下对抗牵引，术者站立于患侧，双手环抱骨折远端向骨折移位的反方向扳拉骨折端使之靠近骨折近端，远侧端助手在牵引下使患臂内收（外展型骨折）并前屈使骨折端复位，超肩夹板固定上臂，前臂屈曲90度，颈腕带悬吊固定。维持复位，进行肩部常规消毒后，在透视下经皮穿针交叉固定骨折端。3、术后处理：复位固定满意后，针尾留针1cm折弯后，无菌敷料包扎切口，行超肩夹板外固定患侧上臂，肘关节屈曲90度悬吊固定。平乐正骨辨证施治：遵循平乐正骨三期用药基本原则辨证施治。早期（12周）：宜活血化瘀，消肿止痛，药用三七接骨丸，每次6克，每天两次，口服。中期（34周）：宜和营接骨续筋，药用三七接骨丸及养血止痛丸，每次6克，每天两次，口服。后期（512周）：宜补益肝肾，药用特制接骨丸，每次9克，每天两次，口服。膳食调养：富有营养的清淡饮食为主。功能疗法：采用保守或者开放的方法治疗后，早期要制动患肩，46周后复查拍片，视骨折愈合情况开始指导患肩进行肩关节的多方向的自主功能锻炼。疗效：6周复查拍片见骨折线模糊，指导患者进行左肩部自主功能锻炼，8周复查拍片见骨折达骨性愈合，拔出钢针进行功能锻练。本病例在4周后患者进行轻度适宜的功能锻炼，8周后拔出钢针进行肩关节功能锻炼，恢复了正常的工作。（整复前后X线片见图1图2）图1 肱骨外科颈骨折术前正位穿胸位X线片图2 肱骨外科颈骨折手法复位闭合穿针术后3天正轴位X线片三、 提出问题1、肱骨外科颈的解剖位置是什么？2、肱骨外科颈骨折的移位特点是什么？3、未成年人肱骨外科颈骨折的特点是什么？4、未成年人肱骨外科颈骨折与成年人肱骨外科颈骨折的治疗有什么不同？5、肱骨外科颈骨折的治疗原则是什么？四、 问题解答与辩证解析（一）肱骨外科颈位于肱骨解剖颈下23cm，相当于肱骨大、小结节下缘与肱骨干的交界处。（二）肱骨外科颈骨折远端向前移位，骨折端向内或向外呈角错位。（三）多为2型骨骺损伤，即骨折远端连带有部分骨骺板。（四）临床治疗中对于未成年的肱骨外科颈骨折要尽量达到解剖复位，避免远期因骨骺损伤引起发育不良而导致畸形和功能障碍。成年人肱骨外科颈骨折不涉及骨骺损伤，在治疗中则不必过分强调解剖复位。（五）满意复位，良好有效的固定，达到骨折愈合，恢复肩部功能。五、 相关研究进展肱骨外科颈为骨干坚质骨向骨端松质骨移行的部位，临床常见，约占肩部骨折的22。少年及老年多见，少年患者占54；50岁以上的老人约占27。目前主要治疗方法有以下几种。（一）中医手法和中药治疗1.手法复位，夹板、石膏外固定 适应症：肱骨外科颈外展型骨折、肱骨外科颈内收型骨折。外展型肱骨外科颈骨折的治疗牵拉推挤按压内收复位法 操作要点：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患肢腋下，向上牵拉肩部（作为反牵拉），另一助手持患肢腕关节上方，先顺势向远端牵拉。术者站于患侧，用双手或扳拉骨折远折端向外向后，同时牵臂的助手在用力牵拉的情况下，使患臂内收、前屈，横过胸前，使之复位。复查X线片见骨折复位后，用超肩夹板或肩“人”字石膏外固定46周，去除外固定后患肩适度功能锻炼。足蹬复位法如患者肌肉力量强大，或折端嵌插过紧而不易牵开者，则可并用足蹬复位，其具体方法是：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患肢腋下，向上牵拉肩部，一助手站于健侧骨盆外侧，一助手持患肢腕关节上方，先顺势向远端牵拉。然后在牵拉的情况下将患肢内收经过身前，交给健侧骨盆处站立的助手。此助手将一足经过胸前，用足跟蹬住远折端的内前侧使其向后向外，同时向健侧牵拉患肢。术者站于患侧，用手维持骨折端，待折端牵开后，也扳远折端向外向后，即可复位。复位后肩关节固定、锻炼情况同牵拉推挤按压内收复位法。内收型肱骨外科颈骨折的治疗牵拉外展推挤提按法操作要点：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患肢腋下，向上向健侧牵拉，另一助手持患肢腕关节上方，先顺势向远端牵拉，并使患肢逐渐外展，约120；术者站于患侧患肢外方，双手持骨折端，待折端牵开后，用力推挤远折端向内向后，使之平复，并维持对位。同时牵拉的助手在用力牵拉的情况下，使患臂前屈复位。然后将患肢逐渐内收放下，屈肘置于胸前；或术者站于患肢内侧，在上下用力牵拉的情况下，两手持骨折端，重点在远折端，向内后扳拉复位。如为短斜型骨折，患肢放下后，折端不稳定，容易再移位，应再重复以上手法。复位后使患肢停留在外展180，前屈150，患肢极度外展外旋位，以高举管型石膏固定。也可采用经皮穿针固定或经皮双钢针交叉固定4周。后进行患肩的功能锻炼。折顶复位法操作要点：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患肢腋下，作对抗牵引，另一助扶持患肢，术者站于患侧，在肌肉松弛的情况下，扳拉近折端向前外，使远近两折端在成角的情况下接触，然后令牵臂的助手用力牵拉患肢外展前屈，使折端反折而得复位。嵌入缓解法此法适用于肱骨外科颈内收型骨折，皮肤肌肉嵌入折端者。郭维淮等称其为会意手法。使用本法使嵌入折端的软组织得以解脱而恢复原位，不致或引起开放性骨折，或折端不能复位。操作要点：患者仰卧，一助手用宽布带穿过患肢腋下，作对抗牵引，另一助扶持患肢，术者站于患侧，在肌肉松弛的情况下，扳拉近折端向前外，使畸形缓缓扩大，使远近两折端松解张口，然后令牵臂的助手用力牵拉患肢外展前屈，使折端复位。骨折复位后超肩夹板、石膏外固定46周，期间进行肘、腕、手各关节功能锻炼。去除外固定后患肩适度功能锻炼。2.中药：以活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨立法，有丸散膏丹等药物内外兼用。（二）手术治疗（切开复位、内固定）：对于难以手法复位或折端情况复杂无法手法复位的肱骨外科颈骨折，则采用手术切开复位内固定治疗。1.手术入路：手术多采用常规肱骨近端三角胸切口。术中需要注意：整个暴露过程中应当小心保护三角肌附着部,应当保护头静脉。旋肱前动脉和两条伴行静脉位于肩胛下肌腱的下三分之一部。它提供肱骨头的部分血供，应当保护。还有肌皮神经和腋神经非常接近术野的上部。肌皮神经进入联合腱的部位是不恒定的，但通常此点位于喙突尖远端5cm。2.常用的几种固定方法拉力螺钉张力带固定治疗肱骨外科颈骨折采用拉力螺钉张力带治疗外科颈骨折是较常用的方法，特别是对于骨质骨量尚好的肱骨近端骨折的患者。临床上，这种结构可提供的同定足够牢固，允许早期开始术后被动活动。操作要点：手术采用常规三角胸入路，暴露骨折部清除血肿，直视下复位外科颈骨折，术中见复位好后自肱骨干外侧皮质，约在骨折端远侧12cm处，斜向内上方向肱骨头中心拧入一枚拉力螺钉。将螺钉头埋入皮质内可以不使用垫圈，并能防止螺钉造成肱骨外侧皮质骨折。可用2根张力带（18号不锈钢钢丝或5号不可吸收线）。在螺钉远侧的外侧皮质钻两个孔。将两根钢丝或缝线从一个孔穿人，从另一个孔穿出。然后将一根钢丝或缝线穿过冈上肌肌腱下方，另一根穿过大、小结节的钻扎或穿过肩胛下肌肌腱，并穿过肩袖间隙进入冈上肌止点的前部，扎紧钢丝或可吸收线形成张力带。术毕常规关闭切口。肱骨近端T型板、三叶板固定治疗外科颈骨折应用T型钢板、三叶型钢板治疗肱骨外科颈骨折虽也较常用，但因该类板钉系统容易产生松动，特别是拧入肱骨头内的松质骨螺钉容易松动退出，使钢板螺钉在骨折固定牢固方面的优势丧失，而使该类钢板在肱骨近端骨折中的应用收到限制，特别是骨质疏松的患者，在应用前需进行详细的论证。操作要点：手术仍采用常规三角胸切口，暴露骨折后，清除凝血，直视下复位骨折，见复位满意后选用合适长度的T型板或三叶板放置于肱骨近端前外侧，螺钉固定，近端需用骨松质螺钉，螺钉拧入方向需不同，注意术中需对肩关节多角度进行透视或拍片检查，以确定螺钉未透过关节软骨。术毕常规关闭切口。肱骨近端锁定钢板固定治疗外科颈骨折锁定加压接骨板（LCP）、肱骨近端锁定接骨板（Syllthes）是一个相对新的固定肱骨近端的内置物，它提供了一个角度固定的装置，可进行多点固定。特别是对于骨质疏松的老年患者，因其近端锁定钉不容易滑脱，且因近端多枚螺钉方向不同，使钉板可以牢固固定两骨折端，是治疗肱骨外科颈的理想内置物。操作要点：常规三角胸切口，暴露骨折，复位满意后，用克氏针临时固定。接骨板锁定到插入导向器后，将接骨板放在肩袖大结节附着处远侧大约8mm处。如果接骨板放的太靠近侧，可能影响肩峰下间隙的滑动。接骨板放得太靠远侧不利于锁钉在肱骨头内正确放置。为了确保正确放置接骨板，可以通过导向器近端的孔插入一根1.6mm的克氏针。这根针应当位于肱骨头近侧。第二根克氏针应当通过导向器远侧的孔插入。如果接骨板的位置适当的话，这根针应当位于距骨近侧约5mm处。另外，接骨板应当位于大结节外侧面中部、肱二头肌腱的后方。接骨板能够通过以下两种方式确切固定到肱骨上：先拧入肱骨近端锁钉，这样远端肱骨干的螺钉可以以加压方式拧入，或先拧入远端肱骨干螺钉。近端上锁钉时，先将钻套沿锁定板钉孔螺纹方向拧入，后钻孔，去除钻套，测深，拧入合适长度的锁定钉。远端肱骨干的螺钉可以以标准或加压方式拧入，或锁定到接骨板上。如果用锁钉，一定要用丝攻。用2.8mm钻头钻好孔，再用丝攻攻一下钻孔，测深器测深确定螺钉的适当长度。然后沿钻套的方向拧入螺钉。当接骨板固定完成后，应当卸下导向器并透视或拍片确定骨折的对线及固定装置的放置情况。术毕常规关闭切口。角状接骨板固定治疗外科颈骨折角状接骨板可使肱骨外科颈骨折获得更稳定的近端固定，尤其对骨质疏忪的患者效果更明显。当计划使用角状接骨板时，必须确定近端骨折块足够大以允许正确放置角状接骨板并确定骨干骨质足以进行双皮质固定。角状接骨板可以用二分之一管状接骨板折弯而成或购买预弯90的成品。 操作要点：常规三角胸切口，暴露骨折，复位满意后可用克氏针或末端有螺纹的针临时固定骨折。当用预弯90的角状接骨板时，要通过导钻垂直肱骨干钻人一2mm螺纹导针，进针点位于二头肌间沟后方0.51.0cm、大结节顶端远侧12cm水平（图111020）。插入导针通过肱骨头中心到达软骨下骨。测量导针决定角板的长度。一般角板的长度要比测量的长度短5mm，以降低穿透软骨下骨的危险。放置好导向器，用4.5mm钻头通过导向器的每个大孔在导针两侧钻孔。通过导向器角度孔用3.2mm钻头钻孔，通过导针用4.5mm空心钻头钻孔。通过导针插入4.5mm、90空心角板直到侧板直接贴于肱骨干外侧皮质（图111021）。如果骨折类型允许，板上最近端的螺钉应向位于肱骨头内的角状接骨板尖端斜向插入。如果不能，可将肩袖前、上及后部的缝线穿过这些孔以增加稳定性。然后拧入各螺钉完成固定。六、 按语肱骨外科颈骨折临床常见，因年龄因素有儿童和成人外科颈骨折的损伤预后不同，老年患者骨折端又有粉碎性的区别，所以，临床上要根据骨折的具体情况，做出治疗的具体方法，或保守或手术，以后期骨折愈合和恢复肩部功能满意为治疗目标。七、 练习试题（一）填空题1、外科颈骨折按骨折端移位方向分和二型。2、肱骨外科颈是松质骨和密质骨的，在力学性能上是一个，常常容易发生骨折。肱骨外科颈是的重要组成部分。（二）单选题1、肱骨外科颈位于肱骨解剖颈下（ ）。a. 23cm b. 1.52.5cm c. 33.5cm d. 24cm e. 33.5cm2、肱骨外科颈骨折临床常见，其主要原因是（ ）。a.局部软组织附着受力不均匀b.局部血循差c.受伤时暴力过大d.软组织包绕少e. 松质骨和密质骨的交界处，是力学上的薄弱点f.骨形状上从圆柱形易行为方柱状（三）多选题1、肱骨外科颈骨折多见于（）。a.儿童b.老年c.儿童和老年d.儿童和成年e.成年和老年2、肱骨外科颈骨折临床可表现（）。a.畸形b.搭肩试验阳性c.疼痛d.骨软感e.明显异常活动（四）问答题1、外展型肱骨外科颈骨折的损伤机制是什么？2、内收型肱骨外科颈骨折的中医整复骨折的基本手法是什么？八、 答案（一）填空题1、内收型、外展型。2、交界处、薄弱点、四边孔。（二）单选题1、a2、e（三）多选题1、abc2、acde（四）问答题1、跌倒时上臂外展，以手或肘部内侧着地，身体向伤侧倾倒，间接暴力沿上肢或上臂纵轴向上传导，至肱骨外科颈处而致骨折。骨折后，部分病例远折端的外缘嵌插于近折端的内侧，致近折端内收，肱骨头旋转，骨折远段骨干外展，远折端向内前重叠移位，致成外展型骨折。2、取患者仰卧位，一助手用宽布带穿过患肢腋下，向上牵引，另一助手双手握患肢腕关节上方向下对抗牵引，术者站立于患侧，双手环抱骨折远端并扳拉使骨折远端远侧向外、双拇指按压骨折远端近侧端向内使之靠近骨折近端，远侧端助手在牵引下使患臂外展并前屈使骨折端复位，超肩夹板固定上臂，前臂屈曲90度，颈腕带悬吊固定。九、 参考文献【参考文献】 【1】蒋协远，王大伟主编.骨科临床疗效评价标准.人民卫生出版社，2005，6289.【2】肩关节外科.邓磊.第一版，科学技术文献出版社.2007，9.144157.【3】骨科手术入路图谱。美Christopher Jordan Edwin Mirzabeigi编著.蔡锦方 丁自海主译.山东科学技术出版社。2005，4.【4】肩关节外科学.冯传汉，郭世绂，黄公怡主编.天津科学技术出版社.1996第一版。【5】岑泽波。高等医药院校教材中医伤科学，上海;上海科学技术出版社，1985，12，第1版：8790。【6】S.TERRY CANALE主编.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社，2005，28712882.【7】王亦璁 骨与关节损伤，第三版，北京：人民卫生出版社，2002【8】郭维淮主编 平乐正骨 北京 中国中医药出版社 1995，10【9】朱志超 少年肩胛骨脱位合并肱骨外科颈骨折一例 中国骨伤 1996，9（6）：8【10】肩部损伤诊疗学.张作君 主编。中国中医药出版社。2009，11 ，454469.( 张作君 昌中孝 )专心-专注-专业