准确辨别浮脉和沉脉

怎样准确辨别浮脉和沉脉在古代，有一种倍受推崇的诊脉方法，叫持脉轻重法。这种诊脉方法，由难经首创，也见于脉经。晋代以后，唐代著名医家孙思邈和明代著名医家朱栋隆，都是采用这种诊脉方法。在千金要方和四海同春都有记载。内经所说“脉有轻重”，也是指这种诊脉方法。用“持脉轻重法”辨别浮脉和沉脉。非常准确。其理论依据是寸口部位划分五部。具体操作方法有三个关键步骤：第一步，首先在寸、关、尺三部布指。然后，将寸口部位由肌表按至最深，以“按之至骨”为宜。所谓“按之至骨”，是一种指感特征。具体表现为，受指压而脉气不能流通，指下感觉不到脉动为宜。若稍举指，则脉动于指下。古人称其为“按之至骨，举指来疾”。这一步，主要是测定寸口部位的深度和所用指力。实际上，这个深度非常重要。第二步，把以上所测深度或所用指力五等分。然后，以五等分为标准，重新按脉，若寸口脉在上五分之二，为浮脉；若寸口脉在中五分之一，为不浮不沉之脉；若寸口脉在下五分之二，为沉脉。在指力的应用上也是如此。先把按至最深时的指力定为总指力。然后，重新按脉，若所用指力未超过五分之二即触及寸口脉，则为浮脉。若所用指力超过五分之二但未超过五分之三即触及寸口脉，则为不浮不沉之脉。若所用指力大于五分之三触及寸口脉，则为沉脉。第三步，熟练掌握以上深度和指力的划分以后，还可以辨别脉浮的程度和脉沉的程度。据此，可以推断疾病的发展变化。比如，外感伤寒，其脉浮，经过治疗，若脉浮的程度有增无减，说明表邪未除；若其脉由浮转为不浮不沉，说明表邪已除，正气已复。若其脉由浮转沉，若沉的程度较重，则应详察是否表邪入里。通常，很多人以为，“举之有余、按之不足”，为浮脉。“按之有余、举之不足”为沉脉。或者以为，稍按即得，为浮脉；重按始得，为沉脉。实际上，在浮脉和沉脉之间，还有不浮不沉的脉，若用以上这两种方法，则很难区别浮脉、沉脉和不浮不沉之脉。另外，还有伏脉。伏脉和沉脉更难区别。但是，若用持脉轻重法，很容易把伏脉和沉脉辨别清楚。!?除以上所说，持脉轻重法还有其他方面的很多优点，既有理论依据，又有操作规范，非常简便，很容易掌握，临床上也特别实用。有兴趣者，不妨试试。!X_?+S4u最近的研究结果表明，由于脉学的经典文献太难理解，后世脉书没把持脉轻重法翻译成通俗误言，因此，这种诊脉方法逐渐埋没了。寸口脉分部长度寸口脉划分为寸关尺三部始见于难经，二难说：“阴得是内一寸，阳得寸内九分，尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也。”这是说寸口脉的总长度为一寸九分，寸部长九分，尺部长一寸，寸尺之界为关。滑氏本义说：“关者，掌后高骨之分，寸后尺前，两境之闻，阴阳之界限也。”寸口脉长一寸九分，其起止点在何处？难经经释说；“于寸尺之中，分其长短之位，以合阴阳之数，一寸为偶数，九分为奇数也。盖关以下至尺泽，皆谓之尺，而诊脉则止候关以下之一寸；关以上至鱼际，皆谓之寸，而诊脉则止候关以上之九分。故日尺内寸，寸内九分。”难经仅言尺、寸两部的长度，而没有关部的长度。今以三指切脉，以中指候关，如何布指？关于关部的长度，历代医家其说不一。难经集注杨注：“寸关尺三位，诸家所撰多不能同，故备而论之，以显其正。按皇甫士安脉诀，以掌后三指为三部，一指之下为六分，三部凡一寸八分。华佗脉诀云：寸尺位各八分，关位三分，合一寸九分。王叔和脉诀云：三部之位，辄相去一寸，合为三寸。诸经如此差异，则后之学者，疑惑弥深。叔和以三寸为式，义有隐微，此乃黄帝正经之说，岂有误也。况上古以一肤指为四寸，王叔和必取其肤指之三寸，与今之一寸九分，短长相近也。何体注公羊传云：侧手为肤，按指为寸。即其义也。”杨康候引王叔和脉诀，实为高阳生所撰，非黄帝正经之说。杨亦未说清三部脉各占总长度之多少。又丹渡氏疏证说：“寸口与尺，中间相隔一分之地，谓之为关，是关为分界之义者可见矣。”清丁履中古本难经阐注说：“但言尺寸而不言关者，关居尺寸之中，而受尺寸所分之地，故不言关，而关在其中矣。”综上述，明确关部的长度各占尺部与寸部的一段。那么关部究竟多长？还应以王叔和的脉经为准。脉经分别三类境界脉候所主说：“从鱼际至高骨，却行一寸，其中名日寸口；从寸至尺，名日尺泽，故日尺寸：寸后尺前名日关。阳出阴入以关为界，阳出三分，阴出三分，故日三阴三阳。”由此可见，寸口脉总长度为一寸几分，寸部九分，关占其中三分，实际为六分；尺部一寸，关占其中三分，实际为七分；而关部合为六分。如是三部之长度以食指、中指、无名指切之，从临诊实践说较为合理。脉诊指法之调指一般诊成人脉时，调指非常中药，诊者常同时使用食指、中指与无名指。然而由于这三个指头的长短参差不齐。并且，同一指头不同部位的感觉灵敏度不一致，患者卫有胖瘦高矮等差异，所以，诊脉时首先要调整好三指的状态，例如指端的长短，排指的疏密，下指的角度等等。1、平齐指端一般的人，中指较长，食指与无名指较短。如果要使三指在诊脉时，举按一致，用力均匀，必须将三指的指端对齐。为此，必须使三指处于屈曲状态，而中指的屈曲度最大，无名指次之，食指屈曲度最小，这样三指的第一节与指端，一一对应而平齐，三指的运动则协调灵活，力度均匀。卢子由日：“齐截三指，斯中指翘出，而节节相对，节无不转，转无不活。”2、运用指目由于同一手指各部分的皮肉厚薄不均匀，致使感觉的灵敏程度也不相同。感觉最灵敏的部位，在指端皮肉突起最高的地方，古人将这里称之为指目。用以比喻其能像眼睛一样，敏锐地感知脉象任何细微的变化。亦如卢子由所云：“指端棱起如线者，名指目。不啻目之视物，大小成能察焉。”一般均使用指目进行诊脉。然而，指目之下有动脉通过，有些人的手指动脉跳动较明显，常常干扰对患者脉象的诊察：王燕昌早已察觉到了这种现象，其日：“医人三指头内，亦有动脉，须心有分别，勿误作病人之脉。”因而，有这种现象的医生，在诊脉时，应避开指内动脉。改用指目下方与螺纹上方的部位，以防止干扰。脉义简摩针对这种情况，指出：“卢氏所用指目，正人指内动脉所出之处，若此脉正与病者之脉相击，将疑病脉之大而有力矣。似不如用螺纹略前者，正压脉上为常法也。”虽然这两种说法，应根据诊者的具体情况选择使用，但使用指目，感觉最灵敏，是诊脉的常法。3、下指诊脉时，诊者一般坐在患者的对而或侧而。医者用左手诊患者右手，右手诊患者左手，或者医不换手，单用左手或右手，诊患者两手之脉。只是医者以食指诊患者寸脉，中指诊关脉，无名指诊尺脉的定势，是不可变更的。准确地确定寸关尺三部，是正确进行诊脉的保证。寸以候心肺之气，关以候肝脾之气，尺以候两肾之气。寸关尺部位若稍有不确，则所候脏腑之气，亦随之而乱。所以，下指首先要按准寸关尺之位。确定寸关尺的一般方法，是先确定关位。关位在患者掌后高骨之下，因而掌后高骨是确定关位的标志。诊者下指时，先以中指探得高骨，其内侧即是关脉，按定之后，再齐下食指与无名指，分别按取寸与尺。朱肱日：“凡初下指，先以中指端，按得关位，掌后高骨为关，乃齐下前后两指，为三部脉。”李延罡则提出：应先看准高骨，再下中指。其日：“掌后有高骨对平处谓之关上，看定部位，徐以中指下于关部，次以食指下于寸部，次以无名指下于尺部。”虽然，朱肱以指拣，李延罡以目视，略有不同，但是，取高骨以定关位则是一致的。确定寸关尺三部位后，即以指目按于脉位之上，一般诊者三指与患者皮肤平面，约呈350夹角。何希时说：“以三指第一节、斜着脉上。”斜着则大致为350夹角。当然，也有例外之时，如何氏叉日如“医者又当自审其指节节粗纤，吾同学顾君，体重百公斤，其指期杵，若以指节斜按，则病人寸口无以容其三指，不用三点法不可矣。”所谓三点法，即医者并立三撸，用指端按在脉脊之上，手指与尺肤平面，大约呈90的夹角。这是下指的变通法，历史上也确有一些用此法诊脉的医家。因为，诊脉要诊双手，面男为阳，女为阴、左为阳、右为阴。所以，前人亦有分左右先后不同次序的下指法，如李东垣日：“大抵男子先诊左手，女子先诊右手。”这种诊法，在古时为多数医家所遵循。近时似乎已没有多少医家严格地加以遵循了，如何希时曾驳之日：“男于以阳气为先、若属内伤，欲知质阳气之盈亏者，可先诊其左。然男病岂无阴血虚者？劳瘭即然，叉何妨先诊其左。或者作比较对照用，则先左后右可，先右后左亦可，吾尝两手先后诊毕，又两手同时按脉，以对比之，亦无不可也？诊女亦同。”其实，临诊之时，双手脉都要诊候，先左先右无特殊意义，男左女右之法，大可不必拘泥。至子，两手同诊法，丹渡元筒也曾谈及，其日：“西藏医名厄木气，其视脉，以左手执病者右手，右手执病者左手，一时齐诊。予向得本特古医书一卷，其中载诊脉法云：左右齐诊，而脉动应于医之手，左右动数不齐者，死之兆也。”可见两手同诊法，今日古时皆有，并且顾具实用价值。4、布指难经日：“尺寸终始，一寸九分。”独取寸口诊脉法，就是在这一寸九分之上进行的。然而，患者有高矮之别，尺肤有长短之异，医者诊脉布指时，三指之间应有疏有密不可面定不变。所以三指禅日：“诊者三指有肥瘦，病者之臂有长短，以是相求，或未为定论也。”寸口脉一寸九分之数，是面定的，但这是指同身寸而言。而其绝对值却因人面异，臂长之人一寸九分要长一些，臂短之人，则相应的短一些。而杨仁斋认为：“凡三部之脉，大约一寸九分，人之长者，仅加之，面中人以下多不及此分寸也。”这无疑是错误的，是将同身寸误作测量长度的标准尺码了。所谓同身寸，是说患者无论高与矮，其腕关节横纹至肘关节横纹之间，皆为一尺一寸。以掌后高骨为界，腕视纹至高骨一寸，高骨至肘视纹为一尺。高骨前取其九分，即十分之九，高骨后取其一寸，为十分之一。合之，为一寸九分，即寸口之脉。每个患者均以此比例法取脉。所以，其一寸九分是固定之值。一般讲，临诊之时，医者无暇准确测量寸口脉之长度，仅凭经验即可落指。寸口脉长的，医者三指之间可宽松一些，寸口脉短的医者三指之间紧凑一些。即脉诀汇辨所云：“长则下指宜疏，短人则下指宜密。”有些医者则认为，不必拘一寸九分之数，也不必讲究三指之疏密，只要确定了关脉，其前为寸，其后为尺，无论三指之疏密，皆不会有差错。如汪石山日：“揣得高骨，厌中指于高骨，以定关位，然后下前后两指，以取尺寸，不必拘一寸九分之说也。”这实在是有见地的经验之谈。无独有偶，近人何希时亦日：“吾师程门雪先生，下指之法，在高骨定关之后，总以下指疏疏为劝。”足见古今一脉相承。总之，布指法，也仍然以高骨为准，定得关位后，三指之疏密自然有度。5、勤修指甲医者应经常注意修剪指甲，使其长短适中，光滑圆润。指甲过长，一则影响指端的运用，如卢子由所批评的：“每见惜指甲之修长，用指厚肉分，或指节之下，以凭诊视者，真不谛，目生颈腋脾胁间矣。”二则，用力诊脉时，指甲可切人患者尺肤之中，有伤风雅。李延罡指出：“爪甲不可养长，长则指头不能取齐，难于诊脉，且沉取之时，爪长则按处必有深痕，在于闺阁尤为不便。”