河南省排放污染物许可证审批表

河南省排放污染物许可证 审 批 表申请排放污染物类型： 1、水污染物 ； 2、大气污染物 申请排放污染物许可证情况：1、初次申领 2、换 证 申 请 单 位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 河南省环境保护厅制填 报 说 明一、申领、换发排放污染物许可证的企业（简称申报企业），均需填报本表，并对所填写内容的真实性负责。二、初次申领排放污染物许可证，或临时排放污染物许可证换发正式排放污染物许可证的排污单位，除填报本表外还须提供以下文件资料和证明材料：（一）申报企业排放污染物许可证申请文件；（二）申报企业环境保护设施竣工验收文件。新建、扩建、改建和技术改造项目要提交项目环评批复、工程试生产和试运行批准文件；（三）省辖市环境监测机构近半年内对申报企业开展的污染物排放情况监测报告； （四）申报企业污染物排放口规范化整治工作验收证明；应安装污染物排放自动监控装置的，须提交自动监控装置安装运行验收材料；（五）申报企业当年污染物排放申报登记表；（六）企业上年度环境统计年报表；（七）污染源普查登记表（含动态更新登记表）；（八）申报企业所在地县（市区）政府下发的年度污染物排放总量分解文件或环保部门下达给申报企业的主要污染物排放总量控制文件；（九）排污费交款通知书和“一般缴款书”回联；（十）环境监察部门近半年内的现场监察记录；（十一）申报企业环境管理规章制度、污染防治设施运行管理规程、应对环境突发事件的应急预案等企业环境管理材料，其中化工类企业或新建项目以及生产、使用、贮存危险化学品的企业或项目，必须报有应对环境突发事件的应急预案。（十二）生产经营合法资质证明。治污设施委托第三方运营的，应提交第三方运营者环境污染治理设施运营资质证书。三、原有许可证到期换证或遇重大事项变更（主要指企业发生兼并重组，或者其生产工艺、产品、规模、治污设施发生改变，从而引发污染物排放量发生变化）申请换证者，除须提交河南省排放污染物许可证审批表、原排放污染物许可证正、副本复印件外，还需提交二款中第（一）、（三）、（五）至（十一）项证明材料。若仅仅是企业法人发生变更申请排污许可证换证，只需提供本表及企业排放污染物许可证换证申请文件。四、企业申请排放污染物许可证时，要以企业排放污染物许可证申请文件为主报材料，本表及其他证明材料合订为其附件。附件材料应为原件或原件复印件。五、申请排放污染物许可证时要报送本表及相关证明材料一式五份，交省环保厅行政受理大厅办理。审批表经批复后，省环保厅存档二份，申报企业留存一份，申报企业所在地省辖市环保局、县（市、区）环保局各一份。表一、排污单位基本情况单位全称单位详细地址邮政编码经济性质行业类别所在流域企业法人代码法定代表人联系人联系 现有工程环评批复文号及验收文号排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。）（内容较多时可另加附页）：表二、排污单位主要生产工艺和产污环节流程图表三、排污单位污染治理工艺废水治理工艺流程图：废气治理工艺流程图：表四、排污单位供、排水水量平衡图表五、排污单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况资源名称消耗指标资源名称消耗指标主要生产原料主要辅助原料水（万吨/年）电（万千瓦时/年）原煤（万吨/年）原煤含硫量（）原料煤（万吨/年）原料煤含硫量（）其他资源（含硫原料）使用等）污染物排放情况污染物名称排放浓度排放量（吨/年）排放标准浓度最大允许排放量标准名称及其代码化学需氧量（COD）氨氮（NH3-N）二氧化硫（SO2）氮氧化物（NOx）特征污染物1特征污染物2表六、污染物指标本次申请指标上年度环境统计指标污染治理设施验收核算排放总量项目环评批复总量年度总量控制计划分解总量污染源普查动态更新核定总量上次许可证核准指标污染物名称排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）排放去向排放量（吨/年）排放量（吨/年）排放总量（吨/年）排放总量（吨/年）排放量（吨/年）排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）CODNH3-NSO2NOx特征污染物1特征污染物2注：核发排污许可证时，以污染治理设施验收核算排放总量为主要参考数据，兼顾区域总量控制计划、污染源普查、监督性监测、环境统计、环评批复数据综合确定。表七、环境保护行政主管部门审核意见县（市、区）环境保护行政主管部门给出的当地环境现状信息及对申报企业申请排放污染物许可证的初审意见（作为预审意见时，须具体提出申报企业主要污染物及特征污染物排放总量控制指标、排放浓度限值、排放去向、发证或不发证、发放排污许可证类别等初审意见）：一、企业所在地环境状况信息（填写下表）：企业影响范围内的常规大气自动监测站名称实测SO2 年均 浓度（mg/m3)实测SO2日均浓度（mg/m3)企业污水排放口下游河流自动监测断面名称自动监测断面类别国控 省控 责任目标监测断面现状实测值COD（mg/l)： 氨氮（mg/l)：断面水质标准COD（mg/l)： 氨氮（mg/l)：断面年度控制目标值COD（mg/l)： 氨氮（mg/l)：环境空气SO2、NO2目标值SO2年均浓度（mg/m3)SO2日均浓度（mg/m3)NO2年均浓度（mg/m3)NO2日均浓度（mg/m3)二、初审意见 公 章经办人（签字）： 年 月 日省辖市环境保护行政主管部门审查意见（作为预审意见时，须具体提出排污单位各类污染物排污总量控制指标、排放浓度限值、排放去向、发证或不发证、发放排污许可证类型等初步建议）： 公 章经办人（签字）： 年 月 日省环境保护行政主管部门审查意见：一、 审查同意发放排放污染物许可证类型为： 排放污染物许可证 ； 排放污染物临时许可证 。二、 排放污染物名称：化学需氧量（COD）;氨氮（NH3-N）;二氧化硫（SO2）;氮氧化物（NOx）。特征污染物：三、 污染物排放浓度控制指标：化学需氧量（COD） ;氨氮（NH3-N） 二氧化硫（SO2） ;氮氧化物（NOx） 。特征污染物：四、 主要污染物排放总量控制指标：化学需氧量（COD）年排放量 二氧化硫（SO2）年排放量 五、其他监管要求：经办人签字： 年 月 日承办部门意见： 年 月 日签 发：公 章 年 月 日