上海市食品卫生许可证申请书(适用于食品销售,食品现制现售,食品储运,食品交易市场,其他食品经营方式)

上海市食品卫生许可证变更申请书（沪）食（）证字第号上海市食品卫生许可证申请书（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）名称地址电话邮编上海市食品药品监督管理局制填写申请书须知1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改；3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期；4、申请表中“口”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的口内打；5、储运：指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式；6、食品交易市场：指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定场所(包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场)；7、其他从事食品经营的行为：指除上海市食品经营卫生许可证发放管理办法例举的其他各种食品经营行为，如非实物的食品经营方式(包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等)和餐饮业半成品配送等；8、所附资料应符合如下要求：(1)所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，并且申请人应签章；(2)法定代表人(或负责人、业主)相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的企业名称预先核准通知书、法定代表人资质证明或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；(3)委托代理人资格证明：法定代表人(或负责人、业主)委托书(委托申请办理的应提供)；(4)生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流，设备设施位置等情况，并标明显示比例；(5)经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括自有房屋的产权证明；租用房屋、场地的租赁合同；使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；农村居民自有房屋的由区(县)政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；(6)产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；(7)产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件(注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、湿度)；(8)产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；(9)标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合；(10)生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。食品生产经营单位基本情况单位名称地址法定代表人人业主是否为后效期届满申请延续(不适用于临时证)是口否上级主管部门口无，口有(具体名称)从业人员数()人联系电话食品卫生管理人员负责人姓名,人数人，专职人，兼职人检验人员负责人姓名,人数人，专职人，兼职人经营方式匕范围售销性质：口大卖场，口超市，口便利店，口食品店，口食用农产品市场内柜台或摊位，其他食品交易市场内柜台或摊位，其他（）口预包装食品，口散装食品口含熟食卤味，/、含熟食卤味，口含冷冻（前食品0食品，口/、含冷冻冷（藏）运储口含冷冻（藏）食品，口/、含冷冻冷藏食品制现性质；口食用农产品市场内，其它食品交易市场内，口大卖场（超市）内食品店内，其他（）页脚内容4口冷冻饮品：口冰淇淋；口棒冰雪糕；口冰霜刨冰；口软冰淇淋；口其他口饮料：口包装饮用水：口天然矿泉水、口自然来源饮用水、口饮用纯净水、口饮用矿物质水、口其他饮用水；口果蔬汁：口果蔬汁、口果蔬汁饮料、口浓缩果蔬汁；口蛋白饮料：口含乳饮料、口植物蛋白饮料；口水基调味饮料：口碳酸饮料、口非碳酸饮料、口特殊用途饮料；口固体饮料：口果香型固体饮料、口蛋白型固体饮料、口速溶咖啡、口其他（）口茶；口咖啡；口植物饮料；口其他（）口熟食卤味：口中式熟食卤味；口西式熟食卤味；口烤禽；口其他（_口酒类：口蒸储酒；口配制酒；口葡萄酒；黄酒；口啤酒；口果酒；口预调酒；口其他（）口糕点：口中式干点口焙烤食品：口面包、口蛋糕、口中西糕点、口饼干、口膨化食品、口月饼，口其他（一）口裱花蛋糕；口馅料；口其他（）口乳及乳制品：口灭菌乳：口纯乳、口调制乳；口巴氏杀菌乳；口发酵乳（酸乳）；口乳粉；口奶油粉；口炼孚L；口稀奶油；口奶酪；口其他（）上海市食品卫生许可证变更申请书口肉与肉制品：口鲜肉；口腌腊肉制品；口肉松；口肉干（脯）；其他（）口蛋及蛋制品：再制蛋：皮蛋、咸蛋、口糟蛋、其他（）口干蛋类：口干蛋粉、口干蛋白、口干蛋黄、其他（）冰蛋类：口冰蛋粉、口冰蛋白、冰蛋黄、其他（）鲜蛋；其他（）口水产品及其制品：新鲜水产品；口冷冻水产品及其制品；口预制水产品：口腌制水产品、口鱼子制品、口风干水产品、烘干水产品、口压干水产品、其他（）口熟制水产品：口盐干制品、口烤鱼片、口鱼松、其他（）其他（）口豆淀类制品：口发酵性豆制品：口腐乳、口豆豉、霉豆腐、其他（）非发酵性豆制品：口豆腐、口豆腐干、口腐竹、口卤制、口油炸、口炸卤、熏制、口干燥豆制品、其他（）口淀粉类制品；其他（）调味品：口酱油：口酿造酱油、口配制酱油食醋：口酿造食醋、口配制食醋口酱；口味精；食盐；口复合调味品；口香辛料；口水产调味品；其他（）口糖及巧克力：食糖：白砂糖、棉白糖、口赤砂糖、冰糖、其他（）糖果；葡萄糖；果冻；口巧克力口粮食及其制品：口大米；口面粉；杂粮；口米面制品；口饴糖；麦芽糖；淀粉制品；口杂粮则和附晦居对）；口冷冻米面制品；其他（一）食用油：口水油状脂肪乳液：口氢化油、人造奶油植物油；口动物油；其他（上海市食品卫生许可证变更申请书食品交易市场口食用农产品批发市场口食用农产品零售市场口食品专业市场其他（）其他食品经营方式口食品销售管理（非实物方式）口餐饮管理（非实物方式）口食堂管理（非实物力式）口餐饮业半成品配送其他（）食品卫生责任承诺书上海市食品药品监督管理局:本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。4、食品生产经营场所符合中华人民共和国食品卫生法等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。承诺人（签章）承诺日期：年月日加工经营场地面积及主要卫生设施举名称间和名称间和销售食品销售场卮验至常温仓库冷库熟食专向储运更衣室仓库更衣室检验室现制现冷库原料常温仓史存至成品常温仓原料冷库成品冷库力口工问售食品交易专怛经营场所检聆巾mu巳J斗市场其他食品经宫力坪办公坳川SA桢如主要卫生设施（）专问口冷藏设施，口流动水，口二次更衣室，口消毒，紫外灯，口温度计，其他（具体名称）（）专问口冷藏设施，口流动水，口二次更衣室，口消毒，紫外灯，口温度计，其他（具体名称）（）专问口冷藏设施，口流动水，口二次更衣室，口消毒，紫外灯，口温度计，其他（具体名称）工用具消毒方式口蒸汽，口煮沸，口药物，口消毒柜，口一次性餐具，口洗碗机，其他（具体名称）其他所附资料:1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人资格证明；2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图;3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；4、经营场所场地合法使用的有关证明；5、食品现制现售者需提供：产品配方；产品包装形式；产品工艺流程；标签、说明书样张；生产加工设备设施资料；产品卫生质量标准；委托生产加工产品的委托合同复印件。6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。（签章）申请人F月日(以下由食品药品监管部门填写)审批表单位名称地址电话法定代表人人业主场地面积(m2)食品销售食品储运食品现制现售食品交易市场其他食品经宫方式核准生产经营方式及范围卫生许可证证号：（沪）食（）证字第号许可证领证人签收：年月日备注页脚内容11