美国医疗卫生体制及其对中国的借鉴和启示

美国医疗卫生体制及其对中国的借鉴和启示一、美国医疗卫生体制的主要概况 （一）强力推行医改法案。长期以来，多任美国总统试图改革美国医疗系统，引入全民医保，但屡因一些利益集团的强烈反对，而最终流产，美国也成为经济合作与发展组织（OECD）中唯一没有建立全民医保制度的国家。2009年1月奥巴马总统执政以来，一直致力于推行医疗改革。经过不懈努力，2010年3月23日，奥巴马总统签署了新一轮医改法案，将于2014年1月1日正式实施。 总的看，奥巴马医改主要解决健康权应属美国公民的基本权利、加大政府在维护民众健康中的责任以及抑制医疗费用高速增长等方面问题。 实现全民医保覆盖是奥巴马医改法案中最为重要的内容，其目标是使95%以上的美国公民拥有医疗保险。目前，全美约有4500万人（其中含3200万美国公民）没有任何的医疗保险，主要包括两部分人：无力支付医疗保险经费的贫困线以上的无业年轻人、自由职业者、临时工和低工资人员以及其它低收入人群等，这部分人群所占比例约为90%；年轻的高收入者（自认为身体健康无需购买商业保险），占比约为10%。奥巴马政府力图通过建立可负担、可获得、全覆盖的商业医疗保险体系和对低收入人群实施政府补助等方式，将其中3200万美国公民强制性地纳入医保范围。医改法案的其它主要内容还包括：改革支付方式和服务模式，提升医疗服务质量；成立国家预防和健康委员会，统筹做好疾病预防、健康促进和公共卫生工作；设立国家卫生人力资源委员会专门负责提升医疗服务水平；严厉打击欺诈、滥用医保和医疗服务行为，实行医生支付阳光法案，提高透明度；开拓生物制药（仿制）的新途径以及保障医改支出等。 （二）依靠政府和市场共同建立医疗保险制度。1920年美国国会决定采取商业化、市场化的模式解决民众的医疗保险问题。但是，由于私人保险公司的逐利性，使得老年人、残疾人和穷人难以被医疗保险覆盖，高峰期医疗保险也只覆盖了50%的民众。为此，1965年美国国会通过了社会保障法修正案，决定设立社会医疗保障制度（Medicare）和社会医疗救助制度（Medicaid）。目前美国医疗保险制度主要有两部分组成：1、商业医疗保险。由雇主和（或）个人共同筹资，根据筹资额度享受不同的待遇水平。目前约覆盖58%的人群，其中雇主保险和个人保险分别覆盖53%和5%的人群。2、政府医疗保障。主要由政府负责筹资，覆盖约27%的人口，具体又分成三块：（1）Medicare制度：即社会医疗保障，俗称老残人医疗保险，其经费来源于政府征收的工薪税，主要覆盖65岁以上老年人、残疾人和晚期肾衰竭病人，约覆盖14%的人口。 （2）Medicaid制度：即社会医疗救助，俗称穷人医疗救助，主要覆盖政府规定的贫困线以下家庭及符合特定标准的个人与家庭，约覆盖12%的人口，由联邦和州政府大体按照1:1的比例筹资。 （3）政府医疗补助项目：包括偿付医院无主债务等，约覆盖1%的人口。在任何情况下美国医院急诊室都不允许拒收病人。美国病人欠费约占医疗费用的4%左右，联邦政府负责承担85%，其余部分主要由医院和商业保险公司、慈善救助等途径解决。总体而言，在美国医疗费用占比中，政府性资金占43%，商业保险占35%，个人自付占12%，慈善救助占2%，其他渠道占8%。 （三）建立多元化富于竞争性的医疗服务体系。美国的医疗服务体系由公立医院、私立医院和基层诊所等组成。目前，全美医院数量总体约为5000余所。从性质上划分为政府举办的公立医院和非政府举办的私立医院。其中，私立医院又分成非营利性和营利性医院。公立医院定位于为穷人、精神病人、退伍军人等特殊人群提供服务，主要集中在三类医院：退伍军人医院、精神病医院和属于安全网的医院（属为穷人提供基本医疗服务的Medicaid定点医院）。各州可自行决定是否设立公立医院。近年来，美国公立医院数量呈现递减的趋势，目前占比仅为21%左右，床位数占比约为16%。私立医院以非营利性医院为主，占比75%，营利性医院占比25%。私立医院床位占医院总床位数的84%（非营利性医院床位占比70%，营利性医院为14%）。此外，基层诊所和社区卫生中心大多数为营利性医疗机构，主要由医生个体开业举办。 （四）同步改革支付体系和服务模式。美国的支付体系和服务模式是紧密结合的。从趋势而言，无论是在基层还是大医院，通过对支付方式改革引导医疗服务模式更多地体现全程、连续和综合等方面的特点，践行预防为主，遵循以人为本的基本原则。1983年以前，美国对医院主要是按项目付费。之后逐步改为按诊断相关组付费(DRGs)、打包付费等。对医生实行按项目付费、按人头付费以及直接发放工资等。药物则实行按项目付费等。兼顾医疗质量和费用双重因素考量，美国通过费用打包支付等多种方式，推行健康维持组织（HMO）、责任制医疗组织（ACO）以及医疗之家等服务模式，为民众提供从疾病预防、治疗到康复乃至老年照料等“一条龙”的医疗卫生服务。 （五）大力推进医疗卫生信息化建设。为提升医疗卫生服务的质量、安全和效率，解决美国医疗卫生体系“碎片化”的现状，促进医疗卫生服务“从家庭作坊向后工业化”的转变，美国大力推进医疗卫生信息化建设。奥巴马政府成立一个约100人组成的医疗卫生信息化标准委员会，负责顶层设计有关宏观政策、研究制定有关技术标准和实施策略等。美国国会要求奥巴马政府推进医疗卫生信息化必须达到“有效应用”的标准，具体有3个原则性要求：1、医生将医嘱录入计算机系统。2、医院间交换卫生信息数据。3、信息系统自动报告医疗服务质量状况等。具体而言，就是要利用大数据和云平台技术，实现医疗机构的所有处方、临床记录和检验记录的电子化管理。联邦政府对信息化建设投入297亿美元，其中26亿美元为建立系统与管理制度，271亿美元作为奖金，激励医院加快推行电子化进程。根据规定，2012年底前，对完成信息化建设任务的每所医院奖励200万美元。如在2015年以后仍然没有实现信息化，也就是没有达到“有效应用”标准的医院，将扣减20%的Medicare和Medicaid资金。美国医疗卫生信息化进展较为顺利。医院门诊电子健康病历的应用率已经由2008年的16.9%快速增长到2012年的40.5%，医院电子健康档案应用率则由8.7%上升到44.5%。在完成信息化的地区，居民在网上可查阅自己的个人健康档案数据。 （六）完善医院治理方式。美国的医院一般设立理事会负责管理工作，理事不领取报酬。院长由理事会负责聘任，没有行政级别，副院长和科室主任由院长聘任。医院在财务、人事等方面享有充分的自主权。医院不依靠药品挣钱，门诊一般不设立药房。医生开具处方后，通过网络信息系统将其自动传输到零售药店，由患者自行购药。药品经销商独立于医院和医生之外，相互之间没有直接的经济利益关系。此外，美国医院临床质量标准一般由相应的专业协会制定和推行，主要关注质量、安全、品牌、科研和病人满意度等5方面的指标要求。注重开展医疗机构间的横向或纵向同业监督，由第三方公布质量评价数据，让商业保险公司和民众择优就医。同时由社会中介组织开展医疗质量的评审和检查。美国的医院重视开展临床研究工作，有大量的专、兼职研究人员在医院内从事循证医学和转化医学等方面的研究。在麻省总医院，政府及其有关机构支持的直接和间接研究经费约占医院收入的26%。 （七）健全医生的培养和管理机制。美国医生的培养较为严格和“漫长”。学生在综合性大学就读本科4年后，自愿选择报考医学院校，能够就读医学院的学生都是较为优秀的。医学生在经过4年医学院校学习后，获得医学博士学位。之后，再经过规范化住院医生培训合格后才能成为执业医师。在美国获得全科医生执业资格一般为30岁以上，获得专科医师资格一般为34岁以上甚至更长，比我国获得执业医师资格要晚10年左右。医生培养过程始终遵循层层淘汰和“严进严出”的原则，在医生资格考核中，医患关系沟通与临床实践能力是考核的重要内容。经过规范化培训的医生，无论工作在城市还是农村，大医院还是小医院，其医疗技术水平相对较为均衡，没有太大的差异性。美国医生培养成本较高，有美国学者估算年均约为50万美元。但是，美国的医生收入水平很有吸引力，是全社会平均收入水平的3-5倍甚至更多，60%左右的医疗保险费用支付给医生，学医是多数美国学生的第一选择。医生及其所在的管理公司可以与医院和保险公司谈判工资待遇。院长作为医院的“核心人物”，其收入水平远高于一般医生的收入。美国的医生在取得行医资格后即可个体开业，也可长期受雇在一个医院，还可以医生管理组织的形式与医院签约。90%的医生不固定在同一个医院，其余10%的医生一般固定教学医院等大型医院。美国的医生具有很高的社会地位和经济地位，医疗纠纷很少发生。一般而言，只有在急诊室才发生少量的纠纷。出现医疗纠纷后，由政府有关机构先行调解，调解失效后主要通过司法途径依法解决。一旦发生病人殴打医务人员的事件，由警察在第一时间内依法处理。（八）在卫生领域积极应对人口老龄化。美国人口老龄化尤其是高龄化趋势不断加剧。65岁以上人口比例2010年为13%，2030年将高达23.6%。美国高度重视应对人口老龄化带来的一系列挑战，在健康与人类服务部内设立老龄化局，在各州和地方设立老龄化办公室，切实加强了统筹管理和综合协调工作。美国建立了覆盖家庭、社区和医院的卫生服务照料网络。Medicare、Medicaid以及商业保险资金支持老年人口获得基本的医疗服务和长期照料、康复等服务。27%的Medicare资金投入到老年人的临终关怀服务中。美国目前正在推行基于医务人员的、为社区内体弱老人提供一系列综合服务的老年人全程照护项目。其主要内容是，Medicare和Medicaid以及商业保险公司按人头支付费用给非营利性组织，由其组成由老年病学专家、护士、社会工作者、物理治疗师、日间照护中心人员等组成的跨专业团队，向老年人提供包含医疗、预防以及家政等服务在内的一揽子服务。所需费用由相应的医疗保险资金支付，病人不需承担费用。医疗保险资金实行结余归己、超支按比例共担的原则，以此激励非营利性组织加强健康管理和预防、保健工作，以最大程度地减少疾病发生，特别是减少老年人入住护理院和医院的机会，尽可能地节约费用。此外，近年来，美国的老年护理院朝着医养结合的方向迈进，对于在医院手术后需要后期康复服务的老人，可由医疗保险支付约70%的资金。 二、美国医疗卫生体制改革面临的主要挑战深入分析美国医疗卫生体制改革所面临的挑战，主要有以下4个方面。（一）政治因素深刻影响奥巴马医改法案的实施。出于政治考量，美国两党政治主张和追求有一定的差异性，共和党阻止医改法案的实施。2013年10月，共和党要求医改法案延迟实施，而奥巴马政府坚决反对，致使医改预算案搁浅，成为联邦政府部分非核心部门“关门歇业”的直接导火索。（二）州政府与联邦政府步调不尽一致。医改法案提出，由联邦政府出资，帮助穷人扩大Medicaid的实施范围，但需由各州政府决定是否扩大。目前，共和党执政的州政府大多数不同意扩大，使得这一政策无法在全国范围内推行，出现州际间的差异性，客观上导致民众享受差别化的待遇。（三）医疗费用的快速增长给美国经济社会发展带来了一定的压力。美国医疗费用增长比例是通胀率的2倍左右。目前国家卫生总费用占GDP的17.9%，2020年预计将上升到19.8%，是高收入国家8.1%的2.44倍。医疗费用的快速增长，固然有新技术、新方法、新药品的更多临床应用以及人口老龄化等方面的合理因素，也有影像、检验等诸多不合理检查、诱导需求等方面的不合理因素，更有人力成本和管理费用不断增长的原因。同时，由于有保险公司付费，医院和医生甚至是患者不很关心医疗费用，只有保险公司才最为关心控制费用问题，这也是医疗费用居高不下的重要原因之一。（四）总体卫生绩效差强人意。根据世界卫生组织有关统计比较，与美国的全球医疗费用“最贵”的身份相比，美国的医疗卫生绩效在OECD国家中处于后列。美国也是发达国家中唯一没有建立全民医保制度的国家。美国医院急诊等候时间平均为3.5小时，其中大型医院则为7小时左右，个人选择商业保险公司的自由度很大，但却不能自由选择专科医师。即使全科医生同意预约专科医师，其过程也是难上加难，大部分情况下要由本人去预约，普遍预约时间在数月。与其它工业化国家相比，美国民众对卫生系统的满意度相对较低。三、几点启示和建议（一）加强中美卫生领域交流。要进一步增进中美在卫生领域的对话，凝集共识，缩小分歧。建议以中美医改为重点教学内容和案例，继续举办中国卫生发展与改革国际高级研修班。（二）坚定推进中国医改的信心。从国际比较看，中国健康发展创造了在下中等收入水平条件下，人口健康指标高于上中等收入国家水平的显著成就。其中主要原因是中国始终坚持正确的改革理念和方向，在发展中不断深化改革，在改革中不断促进发展。我们要继续坚定推进医改的信心，以改善民生为导向，将卫生改革放在社会改革乃至国家各项改革的重要位置。（三）加快推进分级医疗服务体系。从美国等发达国家经验看，人们到大医院找专科医生看病不是自己能够自由选择的。建立基层首诊、双向转诊、分级医疗的服务体系是集约节约卫生资源的必然途径。伴随着我国基层医疗卫生能力不断提升，医保筹资水平不断增加，推进分级医疗体系已经具备了一定的外部条件，必须下决心加快推进。（四）在卫生计生领域积极应对人口老龄化。同美国一样，当前，我国人口老龄化、高龄化的趋势日益加剧，特别是还面临着许多失独家庭的养老和医疗问题。我们要以深化医改为契机，以实现健康老龄化为目标，推进部分基层医疗卫生机构向医养结合的方向转变，在养老服务中充分融入健康理念。充分调动政府和市场两个积极性，加快发展健康服务业，建立健全覆盖生命全周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系。