医院手术切口目标性监测调查表

医院手术切口目标性监测调查表调查日期:病人姓名：性别：男/ 女年龄：（岁月天）住院号：入院日期：手术日期：手术名称：手术类型：急症择期手术持续时间：分手术切口：手术医生：手术医生职称：正高副高中级初级切口类型：清洁切口清洁污染切口污染切口麻醉方式： 全麻局麻危险因素评分（ ASA评分）： 0 分 1分 2分3 分 4分 5分失血： ml.输血： ml.术前外周 WBC计数：手术前使用抗菌药物：是否手术前抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上起始时间终止时间抗菌药物名称 / 类型 /剂量/ 用法 / 天数总天数围术期使用抗菌药物：是否围术期抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上起始时间终止时间抗菌药物名称 / 类型 /剂量/ 用法 / 天数总天数手术切口感染：是否若是：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流： 是否瘘管：是否脓液病原微生物名称：。手术后使用抗菌药物：是否术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上起始时间终止时间抗菌药物名称 / 类型 /剂量/ 用法 / 天数总天数出院后随访感染情况：有无若感染，部位名称：表浅切口深部切口器官腔隙医院感染管理科