《外科学》课件-温医大-胰腺疾病

胰腺疾病胰腺疾病disease of pancreas 徐定银徐定银 瑞安市人民医院普外三肝胆外科瑞安市人民医院普外三肝胆外科第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要分头、颈、体、尾四部钩突部钩突部钩突部 胰头向肠系膜上静脉后方突出部分，止于肠系膜上动脉右缘胰腺的血供胰腺的血供胰腺的淋巴回流胰腺的淋巴回流胰十二指肠胰十二指肠上下淋巴结上下淋巴结共同通道共同通道 是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的 解剖基础胰腺的外分泌胰腺的外分泌外分泌物称胰液外分泌物称胰液主要成分为碳酸氢钠和消化酶主要成分为碳酸氢钠和消化酶7501500ml/日日腺泡细胞腺泡细胞胰消化酶胰消化酶导管细胞导管细胞水和电解质水和电解质胰腺的内分泌胰腺的内分泌B细胞细胞胰岛素胰岛素A细胞细胞胰高血糖素胰高血糖素D细胞细胞 生长抑素生长抑素第二节第二节 胰腺炎胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)常见急腹症之一常见急腹症之一胰腺局部炎症病变胰腺局部炎症病变(水肿型）水肿型）全身多个脏器功能改变（出血坏死型）全身多个脏器功能改变（出血坏死型）病因病因梗阻梗阻胆结石胆结石胆道蛔虫胆道蛔虫十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿壶腹部括约肌痉挛或狭窄壶腹部括约肌痉挛或狭窄胆胰共同通道梗阻胆胰共同通道梗阻 胆汁反流入胰腺胆汁反流入胰腺诱发胰实诱发胰实质损伤质损伤病因病因过量饮酒过量饮酒暴饮暴食暴饮暴食 高蛋白，高脂肪，饮酒高蛋白，高脂肪，饮酒高脂血症高脂血症病因病因高钙血症高钙血症创伤创伤 胰腺缺血胰腺缺血 其他，药物、妊娠、十二指肠液返流等其他，药物、妊娠、十二指肠液返流等发病机制及病理生理发病机制及病理生理 胆汁返流入胰腺管胆汁返流入胰腺管胰管压力增高胰管压力增高腺泡破裂，胰液外溢腺泡破裂，胰液外溢 胰酶激活胰酶激活（弹性蛋白酶，磷脂酶（弹性蛋白酶，磷脂酶A）胰腺出血、坏死胰腺出血、坏死发病机制及病理生理发病机制及病理生理n 酒精酒精oddi括约肌阻力括约肌阻力胰液胰液自由脂肪酸自由脂肪酸氧自由基氧自由基胃酸胃酸促胰液素促胰液素胰管压力胰管压力胰液外溢胰液外溢 胰酶激活胰酶激活胰胰腺腺损损伤伤损伤腺泡细胞和损伤腺泡细胞和胰管上皮细胞胰管上皮细胞 病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶舒舒缓缓素素弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰胰 酶受酶受激活释出激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障功能肠管屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常多器官功有失常 （MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）病病 理理1 1、急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎：病变多局限于胰体尾部。：病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下间质充病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退。退。病病 理理2 2、急性出血坏死性胰腺炎：、急性出血坏死性胰腺炎：病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶。肪坏死灶。晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关。要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关。 临床表现临床表现腹痛腹痛 剧烈，双侧或束带状腰背部疼痛剧烈，双侧或束带状腰背部疼痛恶心、呕吐恶心、呕吐腹胀腹胀 较严重，多因炎症渗出造成肠麻痹较严重，多因炎症渗出造成肠麻痹腹膜炎体征腹膜炎体征 水肿型局限于上腹水肿型局限于上腹 坏死型可延至全腹坏死型可延至全腹其他其他 发热、黄疸、休克、发热、黄疸、休克、 ARDS 、精神症状、精神症状、DICGrey-Turner 征征, Cullen 征征 实验室检查实验室检查胰酶测定胰酶测定血清淀粉酶血清淀粉酶 500u/dl(Somogyi法法)尿淀粉酶尿淀粉酶 其他其他 WBC、高血糖、低血钙、血气分析、高血糖、低血钙、血气分析、DIC、肝功能、肝功能 实验室实验室 淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，2472小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天) 500 400 300 200 100 0 0 1H 24H 48H 5DAY血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶影像学诊断影像学诊断胸部胸部X线线 左下肺不张，膈肌抬高，左侧胸水左下肺不张，膈肌抬高，左侧胸水腹部平片腹部平片 肠腔充气，麻痹扩张肠腔充气，麻痹扩张B超超 胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石CT和MRI 诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶 、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶3 3、临床分型：轻型急性胰腺炎、临床分型：轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎或称水肿性胰腺炎。轻型急性胰腺炎或称水肿性胰腺炎。主要表现为腹痛、恶心、呕吐；主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎范围限于上腹，体征轻；腹膜炎范围限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶增高。血、尿淀粉酶增高。经及时的液体治疗短期内可好转。经及时的液体治疗短期内可好转。死亡率很低，死亡率很低，临床分型：重症急性胰腺炎临床分型：重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性或脓弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性或脓性，可有胃出血，休克。白细胞增多（性，可有胃出血，休克。白细胞增多（161610109 9/L/L）实验室检查：血糖升高实验室检查：血糖升高11.1mmol/L)11.1mmol/L)；血钙降低（）；血钙降低（）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaOPaO2 2下降下降8kPa8kPa（60mmHg60mmHg），应考虑），应考虑ARDSARDS；甚至出现；甚至出现DICDIC、急性肾衰竭等。、急性肾衰竭等。死亡率较高。死亡率较高。临床分型和严重程度评估临床分型和严重程度评估轻型轻型 水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎重型重型 坏死型胰腺炎坏死型胰腺炎严重程度评估严重程度评估 APACH II8分为重型胰腺炎分为重型胰腺炎急性胰腺炎的局部并发症急性胰腺炎的局部并发症胰腺坏死胰腺坏死感染性感染性无菌性无菌性胰腺脓肿胰腺脓肿急性胰腺假囊肿急性胰腺假囊肿治疗治疗原则原则 按病因、临床表现、分型按病因、临床表现、分型 选择适当的治疗方法选择适当的治疗方法非手术治疗非手术治疗 早期，轻型，无感染者早期，轻型，无感染者非手术治疗非手术治疗禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压体液补充，防治休克体液补充，防治休克补充水、电解质补充水、电解质胶体胶体镇痛和解痉镇痛和解痉同时使用镇痛和解痉药，同时使用镇痛和解痉药，禁用吗啡禁用吗啡抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗抗胆碱类药物抗胆碱类药物 654-2、阿托品、阿托品H2受体阻滞剂受体阻滞剂 法莫替丁法莫替丁生长抑素生长抑素 善宁、施他宁善宁、施他宁抑肽酶抑肽酶营养支持营养支持 早期早期 TPN，尽早恢复肠内营养，尽早恢复肠内营养预防和治疗感染预防和治疗感染 选用可透过血胰屏障的抗生素选用可透过血胰屏障的抗生素 肠道应用抗生素预防肠道细菌移位肠道应用抗生素预防肠道细菌移位中药中药 恢复肠道功能，减少菌群移位恢复肠道功能，减少菌群移位腹腔渗出液的处理腹腔渗出液的处理 腹腔灌洗腹腔灌洗血液滤过血液滤过手术治疗手术治疗 诊断不确定，诊断不确定， 继发胰腺感染，继发胰腺感染， 合并胆道疾病，合并胆道疾病， 合理非手术治疗，临床症状仍继续恶化合理非手术治疗，临床症状仍继续恶化暴发性胰腺炎、出现并发症暴发性胰腺炎、出现并发症继发胰腺感染的手术继发胰腺感染的手术 坏死组织清创引流，缝合伤口坏死组织清创引流，缝合伤口坏死组织清创引流，伤口部分敞开坏死组织清创引流，伤口部分敞开胃造口、空肠造口，胆道引流胃造口、空肠造口，胆道引流单发脓肿引流，假性囊肿感染单发脓肿引流，假性囊肿感染 经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流胆源性胰腺炎的手术胆源性胰腺炎的手术无胆道梗阻无胆道梗阻n 合并胆道梗合并胆道梗 阻或严重感染阻或严重感染择期行胆道手术择期行胆道手术急诊手术引流急诊手术引流胆道和胰腺区胆道和胰腺区内镜取石内镜取石非手术治疗非手术治疗慢性胰腺炎慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)病因病因胆道疾病胆道疾病 我国的主要病因我国的主要病因饮酒饮酒 西方国家主要病因西方国家主要病因甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进急性胰腺炎迁延急性胰腺炎迁延病理病理胰腺缩小变硬，表面结节不平胰腺缩小变硬，表面结节不平胰管节段性扩张胰管节段性扩张腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化，导管狭窄维增生，钙化，导管狭窄临床表现临床表现腹痛腹痛 剑突下或偏左，束带状或左肩背放射痛剑突下或偏左，束带状或左肩背放射痛饱胀、食欲不振、不耐油腻、脂肪泻饱胀、食欲不振、不耐油腻、脂肪泻消瘦、营养不良、精神萎靡消瘦、营养不良、精神萎靡糖耐量异常糖耐量异常 慢性胰腺炎四联征慢性胰腺炎四联征 腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻诊断诊断临床症状临床症状实验室检查实验室检查 常规检查无助于诊断常规检查无助于诊断影像学检查影像学检查慢性胰腺炎慢性胰腺炎CT表现表现可见多发性白色钙化灶可见多发性白色钙化灶治疗治疗目的目的 减轻疼痛减轻疼痛 改善消化功能改善消化功能 促进胰液引流通畅促进胰液引流通畅 防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重非手术治疗非手术治疗止痛止痛 必要时腹腔神经丛封闭必要时腹腔神经丛封闭控制饮食控制饮食 戒酒、低脂、高蛋白、高维生素戒酒、低脂、高蛋白、高维生素控制血糖控制血糖营养支持营养支持 间歇性肠外或肠内营养支持间歇性肠外或肠内营养支持手术治疗手术治疗壶腹部处理适用于壶腹开口梗阻者壶腹部处理适用于壶腹开口梗阻者 经十二指肠主胰管开口部括约肌成形术经十二指肠主胰管开口部括约肌成形术胰管引流胰管引流远端胰部分切除，胰空肠端端吻合远端胰部分切除，胰空肠端端吻合胰空肠侧侧吻合胰空肠侧侧吻合胰腺切除胰腺切除胰体尾部分切除胰体尾部分切除胰腺次全切除胰腺次全切除保留幽门的胰头十二指肠切除保留幽门的胰头十二指肠切除保留十二指肠的胰头切除保留十二指肠的胰头切除全胰切除全胰切除第三节第三节 胰腺囊肿胰腺囊肿 假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿(pancreatic pseudocyst) 继发于急、慢性胰腺炎继发于急、慢性胰腺炎 或胰腺损伤后的并发症或胰腺损伤后的并发症病理病理胰液外渗胰液外渗周围脏器腹膜形成周围脏器腹膜形成纤维包膜，囊壁无纤维包膜，囊壁无上皮细胞上皮细胞感染感染脓肿脓肿胰性腹水胰性腹水胃肠内瘘胃肠内瘘(46周成熟周成熟)临床表现和诊断临床表现和诊断压迫症状压迫症状上腹胀痛，伴肿块上腹胀痛，伴肿块感染时血淀粉酶升高感染时血淀粉酶升高 B超、超、CT见包膜完整的无回声区见包膜完整的无回声区胰腺假性囊肿的胰腺假性囊肿的B超表现超表现胰腺假性囊肿的胰腺假性囊肿的CT超表现超表现治疗治疗非手术治疗：囊肿小、时间短继续观察非手术治疗：囊肿小、时间短继续观察手术治疗：手术治疗： 囊肿迅速增大、腹痛或伴出血囊肿迅速增大、腹痛或伴出血感染者感染者 手术方法手术方法内引流术内引流术(6cm ,6周周) 囊肿与胃或空肠吻合囊肿与胃或空肠吻合外引流术外引流术 适用于感染或不能作内引流者适用于感染或不能作内引流者胰腺体尾切除胰腺体尾切除先天性胰腺囊肿先天性胰腺囊肿多发性，胰管发育异常引起，多发性，胰管发育异常引起，根据病变部位范围选择手术治疗根据病变部位范围选择手术治疗滞留性囊肿滞留性囊肿胰管阻塞引起，胰尾多见，胰管阻塞引起，胰尾多见，治疗同假性胰腺囊肿治疗同假性胰腺囊肿第四节第四节 胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌和壶腹部癌一、胰腺癌一、胰腺癌病理病理导管腺癌导管腺癌 占占90%，与慢性炎症性肿块难鉴别，与慢性炎症性肿块难鉴别粘液癌和腺鳞癌粘液癌和腺鳞癌腺泡细胞癌囊腺癌腺泡细胞癌囊腺癌常见部位常见部位 胰头胰头胰头癌最常见胰腺癌，占最常见胰腺癌，占2/3主要转移和扩散途径主要转移和扩散途径 局部浸润局部浸润 淋巴转移淋巴转移临床表现临床表现上腹饱胀不适和疼痛上腹饱胀不适和疼痛黄疸黄疸 胰头癌的主要症状胰头癌的主要症状消瘦乏力消瘦乏力消化道症状消化道症状其他其他 发热、胰腺炎、糖尿病、腹块、发热、胰腺炎、糖尿病、腹块、 腹水、淋巴结肿大腹水、淋巴结肿大诊断诊断1实验室检查实验室检查血清生化血清生化 AKP、-GT、LDH、BIL 淀粉酶、脂肪酶、糖耐量试验淀粉酶、脂肪酶、糖耐量试验免疫学检查免疫学检查 CA19-9 、CEA、POA、 PCCA、Du-PAN-2诊断诊断2影像学检查影像学检查GIB超超CT内镜超声内镜超声ERCPPTHC及及PTCDMRI及及MRCP选择性动脉造影选择性动脉造影胰头癌胰头癌CT表现表现胰头癌的胰头癌的ERCP表现表现治疗治疗根治性手术根治性手术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术姑息性手术姑息性手术解除黄疸解除黄疸 胆胆-肠内引流肠内引流 内镜下支架治疗内镜下支架治疗缓解十二指肠梗阻缓解十二指肠梗阻 胃胃-空肠吻合空肠吻合 内镜下支架治疗内镜下支架治疗95%酒精行化学性内脏神经切断酒精行化学性内脏神经切断辅助治疗辅助治疗术后外放射治疗术后外放射治疗+5-FU为主的化疗联合为主的化疗联合壶腹周围癌壶腹周围癌壶腹部癌是指胆总管末端、壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤二指肠乳头的恶性肿瘤壶腹部癌比胰头癌恶性程度低，手术切除率壶腹部癌比胰头癌恶性程度低，手术切除率及术后及术后5年生存率高年生存率高病理病理按组织学类型分按组织学类型分 腺癌腺癌乳头状癌乳头状癌 粘液癌粘液癌诊断诊断临床表现临床表现 黄疸、消瘦、腹痛黄疸、消瘦、腹痛实验室检查实验室检查 与胰头癌检查相同与胰头癌检查相同影像学检查影像学检查 与胰头癌检查相同与胰头癌检查相同壶腹部癌壶腹部癌 黄疸早，波动性，黄疸早，波动性， OB（+） ERCP见十二指肠乳头肿块，胆胰管全程扩张见十二指肠乳头肿块，胆胰管全程扩张十二指肠癌十二指肠癌 黄疸晚，进展慢，黄疸晚，进展慢， OB（+），）， 十二指肠镜见十二指肠降段溃疡糜烂十二指肠镜见十二指肠降段溃疡糜烂胆总管下段癌胆总管下段癌 黄疸进行性加深，陶土便，黄疸进行性加深，陶土便， ERCP见胆管下段中断见胆管下段中断治疗治疗手术治疗手术治疗胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术保留胃或幽门的胰十二指肠切除术保留胃或幽门的胰十二指肠切除术第五节第五节 胰腺内分泌瘤胰腺内分泌瘤 (pancreatic endocrine neoplasm)胰岛素瘤胰岛素瘤（insulinoma)源于胰腺源于胰腺B细胞细胞95%以上为良性，直径以上为良性，直径临床表现临床表现Whipple三联症（清晨自发）三联症（清晨自发）禁食后低血糖禁食后低血糖血糖血糖口服或静脉给葡萄糖后缓解口服或静脉给葡萄糖后缓解儿茶酚胺释放症状儿茶酚胺释放症状 出汗、心慌、震颤、面色苍白、脉速出汗、心慌、震颤、面色苍白、脉速神经性低血糖症神经性低血糖症 头痛、复视、焦虑、行为异常、癫痫头痛、复视、焦虑、行为异常、癫痫 神志不清、昏迷神志不清、昏迷实验室检查实验室检查空腹时低血糖低于空腹时低血糖低于葡萄糖耐量试验呈低平曲线葡萄糖耐量试验呈低平曲线禁食后发生症状性低血糖禁食后发生症状性低血糖 血胰岛素血胰岛素25uU/ml禁食一夜后的胰岛素禁食一夜后的胰岛素/血糖比血糖比 影像学检查非侵入性检查非侵入性检查 B超、超、CT、MRI、超声内镜、超声内镜侵入性检查侵入性检查选择性动脉造影选择性动脉造影经皮经肝静脉分段采血测定胰岛素经皮经肝静脉分段采血测定胰岛素 治疗治疗手术治疗手术治疗手术切除肿瘤手术切除肿瘤术中血糖测定术中血糖测定、术中定位、术中定位恶性胰岛素细胞瘤应切除原发灶和转移灶恶性胰岛素细胞瘤应切除原发灶和转移灶胰岛细胞增生症需行胰腺大部切除胰岛细胞增生症需行胰腺大部切除胃泌素瘤胃泌素瘤卓卓-艾氏综合症艾氏综合症(Zollinger-Ellison sydrome)临床表现临床表现消化性溃疡消化性溃疡腹痛腹痛实验室检查实验室检查胃液分析胃液分析基础胃酸量（基础胃酸量（BAO） 15mmol/h胃大部切除者胃大部切除者5mmol/h血清胃泌素测定血清胃泌素测定 500pg/L促胰液素刺激试验促胰液素刺激试验定位诊断定位诊断超声内镜超声内镜放射核素标记显像放射核素标记显像治疗治疗手术方式手术方式与胰岛素瘤基本相同与胰岛素瘤基本相同术中探查阴性可行术中探查阴性可行 终止手术继续药物治疗终止手术继续药物治疗 高选择性胃迷走神经切断高选择性胃迷走神经切断 全胃切除全胃切除药物治疗药物治疗 H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂受体阻滞剂、质子泵抑制剂 电话（微信）：