诊断学：6 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 黄疸

恶心 呕吐 腹痛 腹泻 黄疸1恶心恶心(nausea)一种想将胃内容物经口呕出的紧迫不适的主观感觉。一种想将胃内容物经口呕出的紧迫不适的主观感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压下降及心动过缓等。常为呕吐的前驱症状。下降及心动过缓等。常为呕吐的前驱症状。呕吐呕吐(vomiting)Vomiting is the forceful evacuation of gastric contentsVomiting is the forceful evacuation of gastric contents2Nausea/vomiting：nnauseanausea：胃张力和蠕动减弱，十二指肠胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增加，小肠逆蠕动，可伴十二指肠张力增加，小肠逆蠕动，可伴十二指肠反流。反流。n干呕干呕(retching)(retching)：恶心：恶心+ +呕吐动作，但未呕吐动作，但未将胃内容物吐出。将胃内容物吐出。nvomitingvomiting：胃窦部持续收缩，腹肌收缩、胃窦部持续收缩，腹肌收缩、腹压增高，腹压增高，LESLES松弛，迫使胃内容物急速松弛，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。出体外。 软腭抬举、屏住呼吸、声门关闭软腭抬举、屏住呼吸、声门关闭n反食反食(regurgitation)(regurgitation)：胃内容物不经用胃内容物不经用力就反流到食管、口腔，通常不伴恶心、力就反流到食管、口腔，通常不伴恶心、呕吐。呕吐。3Nausea/vomiting-pathogenesis呕吐中枢（呕吐中枢（vomiting centervomiting center）位于延髓外侧网状结构的背部，接受位于延髓外侧网状结构的背部，接受1.1.大脑皮质、脑干、前庭神经大脑皮质、脑干、前庭神经2.2.心脏、消化、泌尿等内脏神经心脏、消化、泌尿等内脏神经3.3.化学感受器触发带的传入冲动化学感受器触发带的传入冲动化学感受器触发带化学感受器触发带（chemoreceptor trigger zone) chemoreceptor trigger zone) 位于延髓第四脑室的底面，接受位于延髓第四脑室的底面，接受1.1.外来的化学物质外来的化学物质2.drugs and alcohol2.drugs and alcohol3.Infections and toxins3.Infections and toxins（如感染、酮（如感染、酮症、尿毒症症、尿毒症）的刺激）的刺激Anatomical relationships between the different parts of the brain involved with nausea and vomiting 4反射性呕吐反射性呕吐:指因指因内脏末梢神经内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。咽部受到刺激：咽部受到刺激：吸烟、剧咳吸烟、剧咳胃肠疾病：胃肠疾病：gastritisgastritis、pyloric obstructionpyloric obstruction、acute appendicitisacute appendicitis、肠梗阻、肠梗阻、十二指肠壅滞十二指肠壅滞肝胆胰疾病：肝胆胰疾病：hepatitishepatitis、cirrhosiscirrhosis、acute pancreatitisacute pancreatitis、cholecystitscholecystits其它：其它：肾输尿管结石、肾输尿管结石、acute myocardial infarctionacute myocardial infarction、异位妊娠破裂、青光、异位妊娠破裂、青光眼、屈光不正眼、屈光不正Nausea/vomiting-causes5中枢性呕吐：中枢性呕吐：指因指因神经精神系统疾病神经精神系统疾病直接兴奋呕吐中枢直接兴奋呕吐中枢或各种原因刺激或各种原因刺激化学感受器触发区化学感受器触发区兴奋呕吐中枢所致。兴奋呕吐中枢所致。Central nervous systems- rasied intracranial Central nervous systems- rasied intracranial pressure/inflammationpressure/inflammationA A：颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿：颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿B B：脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等：脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等C C：颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内出血等：颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内出血等D D：癫痫：癫痫metabolicmetabolic：ureamiaureamia、肝昏迷、肝昏迷、diabetes mellitusdiabetes mellitus酮症酸中毒、甲亢危象、酮症酸中毒、甲亢危象、甲旁亢危象、肾上腺皮质功能低下、低血糖、低血钠、甲旁亢危象、肾上腺皮质功能低下、低血糖、低血钠、pragnantpragnantdrugsdrugs：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡intoxicationintoxication：乙醇、乙醇、COCO、重金属、农药、老鼠药、重金属、农药、老鼠药psychogenicpsychogenic：神经性厌食、癔病神经性厌食、癔病Nausea/vomiting-causes6Nausea/vomitingcauses前庭障碍性呕吐前庭障碍性呕吐 (vestibular disturbance)(vestibular disturbance)n伴听力障碍、眩晕等症状伴听力障碍、眩晕等症状n迷路炎、化脓性中耳炎、迷路炎、化脓性中耳炎、 梅尼埃病、梅尼埃病、 晕动病晕动病功能性恶心、呕吐功能性恶心、呕吐没有器质性病变（结构和生理学异常）没有器质性病变（结构和生理学异常）7Nausea/vomiting-clinical features起病：起病：acute-acute-消化、中枢；消化、中枢；chronic,recurrent-chronic,recurrent-代谢、精神代谢、精神呕吐的时间呕吐的时间n晨起：早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不晨起：早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎良、鼻窦炎n晚上晚上/ /夜间：幽门梗阻夜间：幽门梗阻呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系n进食过程或餐后：幽门溃疡、精神性进食过程或餐后：幽门溃疡、精神性n餐后餐后1 1小时：胃张力下降或排空延迟小时：胃张力下降或排空延迟n餐后较久：幽门梗阻餐后较久：幽门梗阻n餐后近期：集体性者餐后近期：集体性者- -食物中毒食物中毒8Nausea/vomiting-clinical features呕吐的特点呕吐的特点n神经性厌食：进食即吐，恶心轻，吐后再食神经性厌食：进食即吐，恶心轻，吐后再食- -营养不良营养不良n颅内高压：喷射性颅内高压：喷射性呕吐物的特点呕吐物的特点n胃潴留：发酵、腐败气味胃潴留：发酵、腐败气味n低位小肠梗阻：粪臭低位小肠梗阻：粪臭n十二指肠乳头以上梗阻：不含胆汁十二指肠乳头以上梗阻：不含胆汁n酸性液体：胃泌素瘤、十二指肠溃疡酸性液体：胃泌素瘤、十二指肠溃疡9Nausea/vomiting- associated featuresn腹痛、腹胀、腹泻腹痛、腹胀、腹泻-消化道疾病消化道疾病 腹泻腹泻：急性胃肠炎、细菌性痢疾、各种急性中毒：急性胃肠炎、细菌性痢疾、各种急性中毒 右上腹痛及发热、寒战、黄疸右上腹痛及发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症：胆囊炎、胆石症 腹胀、乏力、厌油：腹胀、乏力、厌油：肝炎肝炎n头痛、喷射性呕吐头痛、喷射性呕吐：颅内高压、青光眼：颅内高压、青光眼n眩晕、眼球震颤、耳鸣、耳胀：眩晕、眼球震颤、耳鸣、耳胀：前庭器官疾病前庭器官疾病 严重并发症？严重并发症？10Nausea/vomiting- inquiry pointsn起病：起病：急急/ /缓缓n诱因：诱因：进食、酗酒、用药、晕车进食、酗酒、用药、晕车/ /船、精神因素船、精神因素n特点特点：出现时间、频率、间歇：出现时间、频率、间歇/ /持续、恶心呕吐持续、恶心呕吐的关系、呕吐及呕吐物的特点（性状的关系、呕吐及呕吐物的特点（性状/ /气味气味/ /胆胆汁）、加重或缓解因素汁）、加重或缓解因素n伴随症状伴随症状：腹痛、眩晕、头痛：腹痛、眩晕、头痛n既往史：既往史：ulcerulcer、surgerysurgery、DMDM、drugsdrugs、高血、高血压压n月经史月经史 特别关注：患者年龄、性别特别关注：患者年龄、性别11nAbdominal pain is a common presentation in Abdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most clinical medicine and often the most difficult to deal with. difficult to deal with. n多数由腹部脏器病变所致多数由腹部脏器病变所致; ; 少数腹腔外疾病及全身性疾病。少数腹腔外疾病及全身性疾病。n性质和程度受多种因素的影响。性质和程度受多种因素的影响。nAcute Acute chronic chronic n全面分析，正确诊断。全面分析，正确诊断。腹痛腹痛-abdominal pain12腹腔脏器的急性炎症：腹腔脏器的急性炎症：gastroenteritisgastroenteritis、pancreatitispancreatitis、cholecystitischolecystitis、appendicitisappendicitis空腔脏器阻塞或扩张：空腔脏器阻塞或扩张：bowel obstructionbowel obstruction、肠套叠、肠套叠(intussusception) (intussusception) 、胆道结石、胆道结石/ /蛔虫、蛔虫、urinary stone urinary stone 脏器扭转或破裂：脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢扭转、肠扭转、卵巢扭转、 胃肠穿孔（胃肠穿孔（perforationperforation）、）、肝脾破裂（肝脾破裂（rupturerupture） 异位妊娠破裂异位妊娠破裂Acute abdominal pain-causes13腹腔血管病变：腹腔血管病变：缺血性疾病（缺血性疾病（ischemiaischemia）、主动脉夹层、）、主动脉夹层、门静脉血拴门静脉血拴腹壁疾病：腹壁疾病：挫伤、带状疱疹挫伤、带状疱疹胸腔疾病：胸腔疾病：肺炎肺炎(pneumonia)(pneumonia)、肺梗死、胸膜炎、心绞、肺梗死、胸膜炎、心绞痛、痛、myocardial infarctionmyocardial infarction、急性心包炎、胸椎结核、急性心包炎、胸椎结核全身性疾病：全身性疾病：腹型过敏性紫癜、腹型过敏性紫癜、diabetic ketosisdiabetic ketosis、uremia uremia 、铅中毒、血卟啉病（、铅中毒、血卟啉病（porphyriaporphyria）Acute abdominal pain-causes14n腹腔脏器慢性炎症腹腔脏器慢性炎症：胃、肠：胃、肠( (缺血、缺血、IBDIBD）、胆、胰）、胆、胰n消化道运动障碍消化道运动障碍：irritable bowel syndrome (IBS)irritable bowel syndrome (IBS)nPeptic ulcerPeptic ulcern腹腔脏器扭转或梗阻腹腔脏器扭转或梗阻：十二指肠淤滞、肠梗阻：十二指肠淤滞、肠梗阻n脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、脓肿（：肝淤血、肝炎、脓肿（abscessabscess）n慢性中毒和代谢障碍慢性中毒和代谢障碍：铅、尿毒症：铅、尿毒症n肿瘤压迫及浸润肿瘤压迫及浸润Chronic abdominal pain-causes15abdominal pain-pathogenesis内脏性腹痛：内脏性腹痛：腹内某一腹内某一脏器脏器的痛觉信号由交感神经传的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起。入脊髓引起。n疼痛位置不确切，深在，广泛、接近腹中线疼痛位置不确切，深在，广泛、接近腹中线n疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛n常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、缓脉等自主神经兴常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、缓脉等自主神经兴奋症状奋症状n挤压、切割或烧灼挤压、切割或烧灼- no pain- no painn炎症、充血、缺血、平滑肌痉挛、牵拉、化学刺激炎症、充血、缺血、平滑肌痉挛、牵拉、化学刺激-pain-pain16abdominal pain-pathogenesisn躯体性腹痛：躯体性腹痛：病变累及病变累及腹壁、腹膜壁层腹壁、腹膜壁层、肠系膜、肠系膜根部、小网膜和膈肌产生的疼痛。根部、小网膜和膈肌产生的疼痛。痛觉信号经体神经传至痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。n定位准确，与病变内脏所在位置相符定位准确，与病变内脏所在位置相符n痛觉敏锐、程度剧烈而持续痛觉敏锐、程度剧烈而持续n可有局部腹肌紧张、局部压痛、反跳痛可有局部腹肌紧张、局部压痛、反跳痛n腹痛可因咳嗽、体位变化、深呼吸而加重腹痛可因咳嗽、体位变化、深呼吸而加重17abdominal pain内脏性腹痛内脏性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛病因病因腹内脏器病变腹内脏器病变腹壁、壁层腹膜等病变腹壁、壁层腹膜等病变传入神经传入神经交感交感体神经体神经疼痛特点疼痛特点绞痛、胀痛、绞痛、胀痛、刺痛、尖锐刺痛、尖锐部位部位多在腹中线、不确切多在腹中线、不确切局限病变部位、明确局限病变部位、明确恶心、呕吐恶心、呕吐多伴有多伴有不常有不常有体位变动体位变动辗转不安辗转不安加重，不敢多动加重，不敢多动药物药物解痉解痉止痛药止痛药18abdominal pain-pathogenesisn牵涉痛：牵涉痛：即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛引起该节段支配的体表部位疼痛反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹假性腹痛痛”痛觉比较尖锐，定位比较明确痛觉比较尖锐，定位比较明确相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。19abdominal pain- clinical featuresn腹痛部位n腹痛性质和程度n诱发因素n发作时间n体位关系21abdominal pain- clinical featuresSite: 多为病变所在部位多为病变所在部位n中上腹：胃十二指肠、胰腺中上腹：胃十二指肠、胰腺n右上腹：右上腹：liver、gallbladdern右下腹：阑尾右下腹：阑尾n脐周：脐周：small intestinen下腹：下腹：colon、bladder、pelvic cavityn弥漫、位置不固定：弥漫、位置不固定： 弥漫腹膜炎弥漫腹膜炎(peritonitis) 机械肠梗阻、机械肠梗阻、 过敏性紫癜（过敏性紫癜（allergic purpura) 铅中毒、卟啉病铅中毒、卟啉病关注：放射痛的部位！关注：放射痛的部位！22abdominal pain- clinical features程度和性质程度和性质-difficult to ascertain and not always reliable-difficult to ascertain and not always reliablen绞痛绞痛(colic)-(colic)-空腔脏器（胃、肠、胆、输尿管）空腔脏器（胃、肠、胆、输尿管）n刀割样、剧烈刀割样、剧烈- - 化学性（穿孔化学性（穿孔腹膜炎）腹膜炎）n钝痛（钝痛（dulldull） -实质脏器（肝、胰）实质脏器（肝、胰）n隐痛隐痛-轻轻n胀痛胀痛-包膜、空腔脏器牵拉包膜、空腔脏器牵拉n阵发性剑突下钻顶样疼痛阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫症胆道蛔虫症n针刺样针刺样-神经性神经性23诱因诱因进食油腻食物进食油腻食物胆囊炎或胆石症胆囊炎或胆石症饮酒、暴饮暴食饮酒、暴饮暴食急性胰腺炎急性胰腺炎腹部手术、便秘腹部手术、便秘机械性肠梗阻机械性肠梗阻暴力、撞击暴力、撞击肝脾破裂肝脾破裂剧烈运动剧烈运动肠扭转、泌尿系结石肠扭转、泌尿系结石发作时间发作时间餐后痛餐后痛胃、胆、胰疾病胃、胆、胰疾病肠系膜缺血肠系膜缺血空腹、夜间痛空腹、夜间痛十二指肠球溃疡十二指肠球溃疡月经周期月经周期子宫内膜异位症子宫内膜异位症月经间期月经间期卵泡破裂症卵泡破裂症与体位关系与体位关系固定不动固定不动腹膜炎腹膜炎俯卧、膝胸位俯卧、膝胸位十二指肠壅滞十二指肠壅滞前倾、俯卧前倾、俯卧胰腺胰腺abdominal pain- clinical features24abdominal pain- associated featuresfiver（chill）炎症性疾变（胆系感染、肝脓肿）炎症性疾变（胆系感染、肝脓肿）diarrhea食物中毒或胃肠炎食物中毒或胃肠炎vomiting胃肠梗阻、胰腺炎胃肠梗阻、胰腺炎jaundice胆道疾病、胰腺、肝炎胆道疾病、胰腺、肝炎便血便血(hematochezia)肠套叠、肠系膜血管病变、肠套叠、肠系膜血管病变、ca血尿血尿(hematuria)输尿管结石输尿管结石distension肠梗阻、腹水肠梗阻、腹水贫血贫血(anemia)、休克、休克多为内脏破裂出血、异位妊娠多为内脏破裂出血、异位妊娠休克休克(shock)胃肠道穿孔并发腹膜炎、重症胰腺炎胃肠道穿孔并发腹膜炎、重症胰腺炎皮疹（皮疹（rash）过敏性紫癜过敏性紫癜25abdominal pain- inquiryn起病：急起病：急/ /缓缓n诱因诱因n疼痛部位疼痛部位n腹痛的性质和严重程度腹痛的性质和严重程度n腹痛的时间、腹痛的时间、relieving and exacerbating factorsrelieving and exacerbating factors（进食、体位）（进食、体位）n伴随症状伴随症状n既往病史：手术、饮酒、溃疡既往病史：手术、饮酒、溃疡n月经月经n关注：年龄、性别、职业关注：年龄、性别、职业急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎消化性溃疡消化性溃疡泌尿系结石泌尿系结石？26腹泻（腹泻（Diarrhea）nIncreased frequency:Increased frequency:每日每日3 3次以上次以上nIncreased volume:Increased volume: 每天粪便总量大每天粪便总量大约约200g200g，其中粪便含水量大约，其中粪便含水量大约80%80%nFeaturesFeatures：粪质稀薄，或带有黏液、粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物脓血或未消化的食物n分为急性、慢性（超过分为急性、慢性（超过3 3周）周）27Acute Diarrhea-causes肠道疾病肠道疾病病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等CrohnCrohn病、溃疡性结肠炎病、溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)(ulcerative colitis)急性缺血性肠病急性缺血性肠病抗生素相关性肠炎抗生素相关性肠炎(pseudomembranous colitis)(pseudomembranous colitis)急性中毒急性中毒 毒蕈、桐油、河豚、鱼胆、毒蕈、桐油、河豚、鱼胆、 化学药物：砷、磷、铅、汞化学药物：砷、磷、铅、汞全身性感染全身性感染败血症败血症(septemia)(septemia)、伤寒、伤寒(typhus(typhus）、副伤寒、）、副伤寒、钩端螺旋体病钩端螺旋体病其它其它变态反应性肠炎变态反应性肠炎过敏性紫癜过敏性紫癜药物：化疗、新斯地明药物：化疗、新斯地明Endocrine causesEndocrine causes：甲亢危象：甲亢危象28Diarrhea-病因病因-慢性腹泻慢性腹泻消化系统疾病消化系统疾病肠道肠道 感染：肠结核、菌痢、阿米巴痢疾、钩虫、绦虫感染：肠结核、菌痢、阿米巴痢疾、钩虫、绦虫 非感染性病变：非感染性病变：IBDIBD、吸收不良、放射性肠炎、吸收不良、放射性肠炎 肿瘤：结肠腺瘤、癌、淋巴瘤等肿瘤：结肠腺瘤、癌、淋巴瘤等胃部：胃部：CAGCAG、胃大切、胃大切胰腺：慢性胰腺炎、胰腺癌等胰腺：慢性胰腺炎、胰腺癌等肝胆：肝硬化、胆囊炎、胆石症等肝胆：肝硬化、胆囊炎、胆石症等 全身性疾病全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、退、胃泌素瘤、VIPVIP瘤、类癌综合征、糖尿病等瘤、类癌综合征、糖尿病等其它疾病：其它疾病：SLESLE、尿毒症、等、尿毒症、等药物药物：甲状腺素、化疗、泻药、消胆胺等：甲状腺素、化疗、泻药、消胆胺等神经功能紊乱：神经功能紊乱：IBSIBS29Diarrhea-病因病因急性急性 肠道感染、中毒、全身感染、其他肠道感染、中毒、全身感染、其他慢性慢性 肠道肠道 感染：感染：细菌、结核、阿米巴细菌、结核、阿米巴 非感染：非感染：IBDIBD、IBSIBS、肿瘤、放射、肿瘤、放射 非肠道非肠道 腹部：腹部：胃、胆、胰、肝胃、胆、胰、肝 全身：全身：内分泌、代谢、结缔组织内分泌、代谢、结缔组织 药物：药物：30Diarrhea-发生机制发生机制n渗透性腹泻渗透性腹泻n渗出性腹泻渗出性腹泻n分泌性腹泻分泌性腹泻n胃肠动力失常胃肠动力失常31Diarrhea-渗透性腹泻渗透性腹泻n肠腔内存在大量高渗食物或药物，肠内容物渗透压增高，肠腔内存在大量高渗食物或药物，肠内容物渗透压增高，阻碍水分与电解质的吸收引起阻碍水分与电解质的吸收引起n摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍n特点：特点：禁食禁食4848小时后腹泻停止或显著减轻小时后腹泻停止或显著减轻血粪便渗透压差扩大血粪便渗透压差扩大例：双糖酶缺乏、口服洗肠液、乳果糖、慢性胰腺炎例：双糖酶缺乏、口服洗肠液、乳果糖、慢性胰腺炎32Diarrhea-分泌性腹泻分泌性腹泻 n肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多，超过肠粘膜的吸肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多，超过肠粘膜的吸收能力，或吸收受抑制收能力，或吸收受抑制 。n特点特点每日大便量超过每日大便量超过1L1L（多达（多达10L10L以上），大便为水样，无脓血以上），大便为水样，无脓血血浆血浆- -粪质渗透压差粪质渗透压差50mOsm/L1010次次/ /天（急天（急) ) 脓血或黏液血便、脓血或黏液血便、无粪块无粪块细菌性痢疾细菌性痢疾数次数次/ /天（慢）天（慢） 较多较多暗红、果酱样或暗红、果酱样或血水样血水样腥臭腥臭阿米巴痢疾阿米巴痢疾3 34 4次次/ /天天最多最多灰土色油脂状灰土色油脂状恶臭恶臭小肠吸收不良小肠吸收不良数次数次/ /天天（长期）（长期）稀、脓血或黏液稀、脓血或黏液慢性痢疾慢性痢疾/ /肿瘤肿瘤溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎无数无数/ /急性急性多多米泔水样米泔水样霍乱霍乱数次数次水样、糊状水样、糊状急性肠炎急性肠炎大便的次数和性状大便的次数和性状37Diarrhea- associated features腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系 急性腹泻、感染常有腹痛急性腹泻、感染常有腹痛 小肠疾病脐周痛，便后腹痛不缓解小肠疾病脐周痛，便后腹痛不缓解 结肠病变多在下腹，便后疼痛常可缓结肠病变多在下腹，便后疼痛常可缓解解 分泌性腹泻往往无明显腹痛分泌性腹泻往往无明显腹痛排气：排气：摄入过多不易吸收的糖类、小摄入过多不易吸收的糖类、小肠吸收不良，糖发酵产气肠吸收不良，糖发酵产气小肠小肠大肠大肠大便性状大便性状多，烂、稀薄、多，烂、稀薄、脂肪、臭脂肪、臭少、脓血、少、脓血、粘液粘液次数次数1-101-10次次可更多可更多腹痛腹痛脐周脐周下腹、左下下腹、左下里急后重里急后重无无可有可有体重下降体重下降常用常用有有38Diarrhea- associated featuresn发热：发热：感染、肿瘤、感染、肿瘤、IBDIBD、败血症等、败血症等n里急后重：里急后重：病变以直肠为主病变以直肠为主n消瘦：消瘦：小肠、肿瘤、肠结核、吸收不良综合征小肠、肿瘤、肠结核、吸收不良综合征n皮疹或皮下出血：皮疹或皮下出血：败血症、伤寒、过敏性紫癜等败血症、伤寒、过敏性紫癜等n腹部包块：腹部包块：肿瘤、肠结核、肿瘤、肠结核、CrohnCrohn病及血吸虫性肉芽肿病及血吸虫性肉芽肿n重度失水：重度失水：分泌性腹泻：霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症分泌性腹泻：霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症n关节痛或关节肿胀：关节痛或关节肿胀：炎症性肠病、系统性红斑狼疮、肠结核等炎症性肠病、系统性红斑狼疮、肠结核等39Diarrhea- inquiry pointsn起病：急、慢起病：急、慢n诱因：诱因： 不洁饮食、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；不洁饮食、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）； 病前是否吃过鱼、虾等食物（食物过敏史）；病前是否吃过鱼、虾等食物（食物过敏史）； 用药史、旅行、聚餐（同食者群体发病史）用药史、旅行、聚餐（同食者群体发病史） 是否与摄入脂肪餐、紧张、焦虑有关是否与摄入脂肪餐、紧张、焦虑有关n腹泻的次数及量腹泻的次数及量n大便的性状：大便的性状：脓血、味道脓血、味道n伴随症状：伴随症状：n既往史：既往史：结核、手术史、结核、手术史、DMDM、甲亢、甲亢n关注：年龄、职业（接触史）、生活地区、关注：年龄、职业（接触史）、生活地区、是否真的腹泻？是否真的腹泻？40黄疸（黄疸（jaundice）nJaundice is a yellow coloring of the skin and Jaundice is a yellow coloring of the skin and sclerae due to elevated levels ofsclerae due to elevated levels of bilirubin bilirubin in in plasma.plasma.n血清总胆红素（血清总胆红素（TB)TB)正常值：正常值：1.71.717.117.1mol/Lmol/L (0.1-1mg/dl) (0.1-1mg/dl) n隐性黄疸：隐性黄疸： 17.117.134.234.2mol/Lmol/Ln显性黄疸：显性黄疸： 34.234.2mol/Lmol/L41Jaundice-胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢n衰老红细胞破坏是主要来源衰老红细胞破坏是主要来源 120120天（天（80%-85%80%-85%）n旁路胆红素（旁路胆红素（bypass bypass bilirubinbilirubin）: : 骨髓幼红细胞骨髓幼红细胞 含亚铁血红素酶含亚铁血红素酶 肌红蛋白肌红蛋白42Jaundice-胆红素的生成胆红素的生成非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素unconjugated bilirubin, unconjugated bilirubin, UCBUCB 游离胆红素游离胆红素与白蛋白结合与白蛋白结合不溶于水，不能从肾小球滤过不溶于水，不能从肾小球滤过尿中无尿中无UCBUCB43Jaundice-胆红素的肝代谢胆红素的肝代谢摄取摄取 结合结合 分泌分泌结合胆红素结合胆红素conjugated bilirubin, conjugated bilirubin, CB CB 与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合水溶性水溶性可从肾小球滤过可从肾小球滤过尿中可检测到尿中可检测到CBCB未结合胆红素未结合胆红素44结合胆红素结合胆红素 细菌酶细菌酶-脱氢脱氢 结肠、回肠末端结肠、回肠末端尿胆原尿胆原 肠道排出肠道排出-氧化氧化-粪胆原粪胆原 肠道吸收肠道吸收 门静脉门静脉-肝肝-CBCB-胆管胆管肠道（肠肝循环）肠道（肠肝循环） 血液血液-肾肾-尿尿Jaundice-胆红素的排泄胆红素的排泄胆红素的肠肝循环：尿胆原（胆红素的肠肝循环：尿胆原（10%-20%）保持动态平衡保持动态平衡45Jaundice-分类分类n按主要增高按主要增高胆红素的性质胆红素的性质分类：分类：非结合胆红素非结合胆红素结合型胆红素结合型胆红素n按按病因学病因学分类：分类： 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸） 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸46Jaundice-溶血性黄疸溶血性黄疸(hemolytic jaundice)机制机制n大量红细胞破坏大量红细胞破坏，生成大量，生成大量UCBUCB，超过肝脏处理能力，血，超过肝脏处理能力，血UCBUCB增加增加n溶血造成的贫血、缺氧、毒性产物削弱了肝细胞对非结合胆红素溶血造成的贫血、缺氧、毒性产物削弱了肝细胞对非结合胆红素的代谢功能，的代谢功能，UCBUCB增加。增加。病因病因先天性：珠蛋白生成障碍、遗传性球形先天性：珠蛋白生成障碍、遗传性球形RBCRBC增多增多后天性后天性: :自身免疫溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿、新生儿自身免疫溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿、新生儿黄疸，不同血型输血，药物、蛇毒黄疸，不同血型输血，药物、蛇毒47n临床表现临床表现: :黄疸特点：轻度、浅柠檬色，不伴瘙痒黄疸特点：轻度、浅柠檬色，不伴瘙痒尿呈茶色或酱油色（血红蛋白尿）尿呈茶色或酱油色（血红蛋白尿）粪色深粪色深尿胆原、粪胆原增加尿胆原、粪胆原增加诱因和原发病表现诱因和原发病表现急性溶血急性溶血: :发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿。发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿。慢性溶血：贫血和脾肿大。慢性溶血：贫血和脾肿大。n实验室检查特点：实验室检查特点：血清血清TBTB增加增加 , ,以以UCBUCB为主，为主，CBCB基本正常或有代偿性升高。基本正常或有代偿性升高。尿中尿胆原增加、血红蛋白尿；尿无胆红素尿中尿胆原增加、血红蛋白尿；尿无胆红素贫血、网织红，骨髓红系。贫血、网织红，骨髓红系。Jaundice-溶血性黄疸溶血性黄疸48机制机制 各种使各种使肝细胞广泛严重损害肝细胞广泛严重损害的疾病！的疾病！ 肝细胞摄取，结合胆红素功能降低，血中肝细胞摄取，结合胆红素功能降低，血中UCBUCB增加增加 未受损的肝细胞将未受损的肝细胞将UCBUCB转变为转变为CBCB，经毛细胆管排入胆道；，经毛细胆管排入胆道； 肝细胞肿胀压迫毛细胆管和小胆管、毛细胆管和小胆管肝细胞肿胀压迫毛细胆管和小胆管、毛细胆管和小胆管炎性细胞浸润或胆栓形成，使胆汁排泄受阻而返流进入血液，炎性细胞浸润或胆栓形成，使胆汁排泄受阻而返流进入血液，血中血中CBCB增加。增加。病因病因 病毒性肝炎、肝硬化、病毒性肝炎、肝硬化、 毒物、钩端螺旋体、毒物、钩端螺旋体、 败血症败血症Jaundice-肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸(hepatocellular jaundice)49n临床表现临床表现: :黄疸特点：皮肤黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒黄疸特点：皮肤黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒。原发病表现原发病表现：疲乏、食欲减退，腹胀、严重时有出血倾向、腹疲乏、食欲减退，腹胀、严重时有出血倾向、腹水、意识障碍。水、意识障碍。n实验室检查实验室检查： 血中血中CBCB与与UCBUCB均增加。均增加。 CBCB增加幅度高于增加幅度高于UCBUCB尿中尿中CBCB定性试验阳性，尿胆原增高。定性试验阳性，尿胆原增高。不同程度肝功能损害（不同程度肝功能损害（ALTALT、ASTAST、白蛋白、凝血功能）、白蛋白、凝血功能）Jaundice-肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸50Jaundice-胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸(cholestatic jaundice)机制机制可引起可引起胆汁排泌障碍胆汁排泌障碍的疾病！的疾病！ 胆道梗阻胆道梗阻-阻塞上方压力升高，小胆管和毛细胆管破阻塞上方压力升高，小胆管和毛细胆管破裂，结合胆红素返流入血，裂，结合胆红素返流入血，CBCB增加。增加。 胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩、胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩、流量减少，导致胆道胆盐沉淀，胆栓形成流量减少，导致胆道胆盐沉淀，胆栓形成病因病因IntrahepaticIntrahepatic：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 virus, drugsvirus, drugs，原发胆汁性肝硬化，原发胆汁性肝硬化Extrahepatic Extrahepatic ：胆总管结石胆总管结石, ,狭窄狭窄,cancer,cancer,蛔虫蛔虫 51临床表现：临床表现：中重度黄染，皮肤暗黄、黄绿，常伴皮肤瘙痒。中重度黄染，皮肤暗黄、黄绿，常伴皮肤瘙痒。尿色深，粪便颜色浅或为白陶土色。尿色深，粪便颜色浅或为白陶土色。原发病表现。原发病表现。实验室检查实验室检查 血清血清CBCB明显增加，尿胆红素明显增加，尿胆红素+ +，尿胆原减少甚至阙如，尿胆原减少甚至阙如， 血清血清ALPALP、-GT-GT及总胆固醇增高及总胆固醇增高Jaundice-胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸52Jaundice-实验室鉴别要点实验室鉴别要点 项目项目溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性血血CB/TBCB/TB15%15%20%20% 30% 30%40%40% 60%60%尿尿胆红素胆红素+ +尿尿胆原胆原增加增加轻度增加轻度增加减少减少/ /阙如阙如ALT,ASTALT,ASTN N增高增高可增加可增加ALP,ALP,-GT-GTN N 增高增高明显增高明显增高PTPTN N延长延长延长延长PTPT对对VitKVitK治疗反应治疗反应 无无差差好好胆固醇胆固醇N N增加增加/ /减低减低明显增加明显增加白蛋白白蛋白N N减少减少N N53Jaundice-先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸(congenital heperbilitubinaemia)n定义：指肝细胞本身对胆红素的摄取、结合和排泄有先定义：指肝细胞本身对胆红素的摄取、结合和排泄有先天缺陷所致的黄疸。天缺陷所致的黄疸。nGilbertGilbert综合征：综合征：肝细胞摄取肝细胞摄取UCBUCB功能障碍及微粒体内葡功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，萄糖醛酸转移酶不足，UCBUCB血症血症nCriglerCriglerNajiarNajiar综合征：综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，UCBUCB血症。新生儿核黄疸。血症。新生儿核黄疸。nRotorRotor综合征：综合征：对摄取对摄取UCBUCB和排泄和排泄CBCB存在先天性障碍，存在先天性障碍，nDubinDubinJohnsonJohnson综合征：综合征：肝细胞对肝细胞对CBCB及某些阴离子向胆及某些阴离子向胆管排泄发生障碍，以高管排泄发生障碍，以高CBCB为主为主54Jaundice- associated featuresnfeverfever：急性胆管炎？急性胆管炎？肝脓肿？肝脓肿？钩端螺旋体病？钩端螺旋体病？败血症？败血症？病毒性肝炎？病毒性肝炎？大叶性肺炎大叶性肺炎急性溶血急性溶血 nAbdominal painAbdominal pain：胆管结石？胆管结石？胆道蛔虫？胆道蛔虫？肝脓肿？肝脓肿？肝癌？肝癌？肝炎肝炎 Charcot 三联征：三联征： 右上腹剧痛右上腹剧痛 寒战高热寒战高热 黄疸黄疸 急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎56n肝大：肝大：病毒性肝炎？病毒性肝炎？肝癌？肝癌？ n胆囊肿大：胆囊肿大：胰头癌？胰头癌？胆总管癌？胆总管癌？胆总管结石？胆总管结石？ n脾大脾大(splenomegaly)(splenomegaly)：病毒性肝炎病毒性肝炎? ?钩端螺旋体病？钩端螺旋体病？败血症？败血症？溶血性贫血？溶血性贫血？肝硬化？肝硬化？ n腹水腹水(ascites) (ascites) ：肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝癌肝癌重症肝炎重症肝炎 Jaundice- associated features无痛黄疸胆囊增大？无痛黄疸胆囊增大？57Jaundice- inquiry pointsn确定是否黄疸。确定是否黄疸。n可能诱因。可能诱因。n黄疸的特点（皮肤、血、尿、便）、波动情况。黄疸的特点（皮肤、血、尿、便）、波动情况。n黄疸的伴随症状黄疸的伴随症状n全身情况如何全身情况如何n既往史：胆石、肝病史，酗酒、用药史，接触史？既往史：胆石、肝病史，酗酒、用药史，接触史？58