人工心脏起搏器治疗

人工心脏起搏器治疗2011-03-28一、什么是心脏起搏器它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用。 起搏器的历史第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958年)起搏器的进步起搏器的组成脉冲发生器电极导线起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成（图1） 。脉冲发生器中有电池，有负责各种功能的电路等。尽管脉冲发生器体积很小，但其内部含有几万个元件，组成多种高集成电路，分别负责起搏器的各项功能。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连接孔相连。 起搏电极导线有单极与双极之分，单极电极导线的顶部电极（）与脉冲发生器金属壳（）构成单极起搏及感知，双极电极导线的顶部电极（）与体部的环状电极（）构成双极起搏及感知（图2） 起搏器系统的脉冲发生器不断发出起搏脉冲，经电极导线刺激和起搏心脏。起搏时，起搏器系统的脉冲发生器不断发出起搏脉冲，经电极导线刺激和起搏心脏。起搏时，电流由起搏电极（阴极）流向无关电极（阳极）。起搏可以是单极或双极两种形式起搏，并电流由起搏电极（阴极）流向无关电极（阳极）。起搏可以是单极或双极两种形式起搏，并以不同方式组成起搏回路。刺激信号又称以不同方式组成起搏回路。刺激信号又称脉冲信号或起搏信号脉冲信号或起搏信号，代表脉冲发生器发放的有一，代表脉冲发生器发放的有一定能量的刺激脉冲，脉冲宽度定能量的刺激脉冲，脉冲宽度0.40.5ms0.40.5ms，在心电图上表现为一个直上直下的陡直的电位偏，在心电图上表现为一个直上直下的陡直的电位偏转，有人将之称为转，有人将之称为钉样标记钉样标记。应当注意刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系，双。应当注意刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系，双极起搏时，正负两极间距离小，刺激信号较低，在某些导联心电图上几乎看不到。单极起搏极起搏时，正负两极间距离小，刺激信号较低，在某些导联心电图上几乎看不到。单极起搏时起搏的正负两极之间距离大，刺激信号较大，有时还呈双相（图时起搏的正负两极之间距离大，刺激信号较大，有时还呈双相（图5 5）。刺激信号的另一特）。刺激信号的另一特点是不同导联记录的刺激信号幅度高低有一定的差异。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴点是不同导联记录的刺激信号幅度高低有一定的差异。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴上的投影不同有关。分析起搏心电图应挑选起搏信号振幅高的导联分析。上的投影不同有关。分析起搏心电图应挑选起搏信号振幅高的导联分析。起搏器的分类按放置时间： 临时起搏器： 起搏电极放 置时间一般在12周内，最长不超 过1个月。脉冲 发生器置于体外 永久起 搏器：起搏电极长期置于 心内膜下。 脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜 与皮下组织之间的囊袋内。按起搏器的性能： 固有频率起搏器 按需型起搏器 抗快速心律失常型起搏器根据电极导线植入的部位分成：根据电极导线植入的部位分成： 单腔起搏器：单腔起搏器： VVIVVI起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处；起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处； AAIAAI起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。 双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房 室顺序起搏。室顺序起搏。 三腔起搏器：三腔起搏器： 双房（左房双房（左房+ +右房）右房）+ +右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤）；右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤）； 右房右房+ +双室（右室双室（右室+ +左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。 四腔起搏器：双房四腔起搏器：双房+ +双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤）双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤） 临床目前应用的起搏器临床目前应用的起搏器99%99%以上都是单腔或双腔起搏器，以上都是单腔或双腔起搏器，起搏器功能特点及分代自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已50余年。50年来起搏器技术发展迅速，起搏器功能日趋完善。根据起搏器功能和特点，可将人工心脏起搏器分成4代 人工心脏起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏与感知基本功能的基础上，又增加了很多生理性功能。例如频率适应性起搏功能，这一功能使起搏器的起搏功能更加接近人体正常窦房结。窦房结不仅是人体心脏的最高级频率的起搏点，而且还有良好的变时性。在机体代谢率不同时窦性心率则有相应变化，睡眠时窦率低，活动时窦率快，这种特点称为窦房结的变时性。具有频率适应性起搏功能的生理性起搏器也有这种变时性，其通过脉冲发生器内置的感知器可以感知和了解佩带者的活动状态，随之起搏频率自动调整和变化。分代分代名称名称时间时间基本功能基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各种生理功能第四代自动化起搏器1994年起搏、感知、各种生理功能、自动化功能起搏器功能及类型 随着起搏器工作方式或类型的不断增加，起搏器的各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员、病人间的各种交流，国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码，具体见表北美和英国起搏及心电生理学会代码（NBG代码）A图：单腔VVI起搏：电极导线植入到右室心尖部，心室感知及起搏，反应方式为抑制。心电图中起搏脉冲后紧跟相应的起搏心室除极波，QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反；B图：单腔AAI起搏：电极导线植入到右心耳，心房感知、心房起搏，反应方式为抑制。心电图中起搏脉冲后紧跟一相应的起搏心房除极波，其后跟随经房室结下传的QRS波；C图：双腔起搏器DDD起搏：电极导线分别植入到右心耳及右室心尖部，心房、心室感知+心房、心室起搏，反应方式为抑制+触发。心电图表现为双起搏脉冲后分别跟随起搏的心房除极波（P）和心室除极波（S） AAIAAI型起搏器型起搏器型起搏器型起搏器双腔起搏器双腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭三腔起搏器治疗心力衰竭起搏功能正常或称有效起搏起搏功能正常或称有效起搏是指起搏信号后有相应的心脏除极波（心房波或是指起搏信号后有相应的心脏除极波（心房波或心室波）。因各种原因（电极脱位、电池耗竭）等引起起搏功能障碍时，表心室波）。因各种原因（电极脱位、电池耗竭）等引起起搏功能障碍时，表现为仅有起搏信号，其后无相应的心脏除极波。应当注意的是，感知功能不现为仅有起搏信号，其后无相应的心脏除极波。应当注意的是，感知功能不良时，起搏信号可在自主的良时，起搏信号可在自主的P P波或波或R R波后出现，有可能落在心房或心室刚除极波后出现，有可能落在心房或心室刚除极之后的有效不应期中而不能有效的夺获，也表现为起搏信号后无相应心脏除之后的有效不应期中而不能有效的夺获，也表现为起搏信号后无相应心脏除极波。这种情况应认为是感知功能不良，不能认为是起搏功能不良。极波。这种情况应认为是感知功能不良，不能认为是起搏功能不良。 A. A. 箭头所示起搏信号后无相应的心室除极波，属于起搏功能不良，第箭头所示起搏信号后无相应的心室除极波，属于起搏功能不良，第3 3个起个起搏信号除未能有效起搏外，感知功能也有问题。搏信号除未能有效起搏外，感知功能也有问题。B.B.将起搏电压从将起搏电压从1.5V1.5V程控调程控调整到整到3.5V3.5V后起搏功能恢复正常后起搏功能恢复正常 起搏心电图中，自身的心电活动（起搏心电图中，自身的心电活动（P P波或波或QRSQRS波）与其后的起搏信号之间的间波）与其后的起搏信号之间的间期称为期称为起搏逸搏间期起搏逸搏间期，两次连续的起搏信号间的间期称为，两次连续的起搏信号间的间期称为起搏间期起搏间期。起搏间期与。起搏间期与设定的起搏基本频率一致。这与心电图中结性逸搏间期与结性心律的频率间期的设定的起搏基本频率一致。这与心电图中结性逸搏间期与结性心律的频率间期的概念完全一样。多数情况下起搏逸搏间期与起搏间期相等，对有概念完全一样。多数情况下起搏逸搏间期与起搏间期相等，对有滞后功能滞后功能的起搏的起搏器启用了滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功能是起搏器的一种功器启用了滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功能是起搏器的一种功能，是为了保护和鼓励更多的自主心律，并兼有节约电能的意义。能，是为了保护和鼓励更多的自主心律，并兼有节约电能的意义。上图：有滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长，否则两者相等上图：有滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长，否则两者相等 起搏节律重整起搏节律重整感知正常的标志感知正常的标志感知功能感知功能是由起搏器内含的感知器完成，该功能是指起搏器对一定幅度的自身心电活是由起搏器内含的感知器完成，该功能是指起搏器对一定幅度的自身心电活动能够检测出，并能做出相应的反应。反应的形式有两种，常见的是自身心电信号感动能够检测出，并能做出相应的反应。反应的形式有两种，常见的是自身心电信号感知后抑制起搏器发放一次电脉冲，并引起起搏器节律重整。另一种不常见的是感知自知后抑制起搏器发放一次电脉冲，并引起起搏器节律重整。另一种不常见的是感知自身心电活动后触发起搏器发放一次起搏脉冲，但此起搏脉冲落入心脏自身除极后的有身心电活动后触发起搏器发放一次起搏脉冲，但此起搏脉冲落入心脏自身除极后的有效不应期而变为无效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性，患者有自身心电活动效不应期而变为无效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性，患者有自身心电活动时，起搏器暂不工作或起搏脉冲不起作用。时，起搏器暂不工作或起搏脉冲不起作用。自身心电活动自身心电活动( (窦性下传及室性期前收缩的窦性下传及室性期前收缩的QRSQRS波群波群) )被感知器正常感知后，起搏器以被被感知器正常感知后，起搏器以被感知的自身心电活动为起点，以基本起搏周期为间期，安排下一次起搏脉帅的发放，感知的自身心电活动为起点，以基本起搏周期为间期，安排下一次起搏脉帅的发放，即发生了即发生了起搏节律重整起搏节律重整。 单极和双极感知示意图单极和双极感知示意图自身心电活动出现并被起搏器感知后，起搏器将发生一次节律重整，即以自身心电活动为起点，以自身心电活动出现并被起搏器感知后，起搏器将发生一次节律重整，即以自身心电活动为起点，以原有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲，心电图表现为正常的起搏逸搏间期。原有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲，心电图表现为正常的起搏逸搏间期。感知回路的正负极与起搏回路一样，而感知电场的大小或感知天线的空间则相当于感知正负极间的感知回路的正负极与起搏回路一样，而感知电场的大小或感知天线的空间则相当于感知正负极间的距离。显然双极感知时的感知电场小，骨骼肌的肌电信号或其它电磁信号不易被误感知，而单极感距离。显然双极感知时的感知电场小，骨骼肌的肌电信号或其它电磁信号不易被误感知，而单极感知的电场大，容易发生肌电的误感知。知的电场大，容易发生肌电的误感知。上图：上图：A.A.单极感知，电极导线顶部电极与脉冲发生器的金属壳组成感知回路，因感知的两极间距离大单极感知，电极导线顶部电极与脉冲发生器的金属壳组成感知回路，因感知的两极间距离大，感知天线的空间大，肌电等信号易被误感知而引发起搏心电图异常。，感知天线的空间大，肌电等信号易被误感知而引发起搏心电图异常。B.B.双极感知，电极导线顶部电极与体部的环状电极组成感知回路，两极间距离小，感知天线的空间双极感知，电极导线顶部电极与体部的环状电极组成感知回路，两极间距离小，感知天线的空间小，与小，与A A相同的肌电信号未被感知，起搏心电图正常相同的肌电信号未被感知，起搏心电图正常 感知灵敏度和感知安全度感知灵敏度感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度，常以毫伏（是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度，常以毫伏（mVmV）为单位。例如感知灵敏度设为）为单位。例如感知灵敏度设为2mV2mV时，则时，则2mV2mV或或2mV2mV以上的自身心电活以上的自身心电活动能被感知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出，感知灵敏动能被感知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出，感知灵敏度的数值越小，感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起搏度的数值越小，感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起搏器感知灵敏度的比值称为器感知灵敏度的比值称为感知安全度感知安全度。例如自身心电活动（。例如自身心电活动（P P波或波或QRSQRS波波）振幅为）振幅为2mV2mV，而感知灵敏度设在，而感知灵敏度设在0.5mV0.5mV，此时感知安全度为（，此时感知安全度为（2mV/0.5mV2mV/0.5mV）x100%=400%x100%=400%。一般感知安全度在。一般感知安全度在200-300%200-300%以上。以上。感知功能不良与调整起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引起起搏节起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引起起搏节律重整时，则可诊断起搏器感知功能正常，反之诊断为感律重整时，则可诊断起搏器感知功能正常，反之诊断为感知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况，常可知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况，常可引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，严重时可以致命。严重时可以致命。 感知功能不良能够通过提高感知灵敏度而纠正。提高感知感知功能不良能够通过提高感知灵敏度而纠正。提高感知灵敏度实际是将灵敏度数值下调，例如原来灵敏度为灵敏度实际是将灵敏度数值下调，例如原来灵敏度为1.5mV1.5mV，调整为，调整为1.0mV1.0mV或或0.5mV0.5mV，感知灵敏度提高了，感知，感知灵敏度提高了，感知功能可恢复正常功能可恢复正常 感知功能不良的调整感知功能不良的调整A.A.自身自身QRSQRS波群出现后不能引起起搏器节律重整，起搏信号照常发放，由感知功能不良波群出现后不能引起起搏器节律重整，起搏信号照常发放，由感知功能不良引起。引起。B.B.将起搏感知灵敏度从将起搏感知灵敏度从3.5mV3.5mV提高到提高到2.0mV2.0mV，感知功能正常，自身，感知功能正常，自身QRSQRS波群出现后波群出现后，起搏器发生节律重整，起搏器发生节律重整 当起搏病人的自身心律正常存在，且频率明显高于起搏器基本起搏频率时，起搏节律会因接当起搏病人的自身心律正常存在，且频率明显高于起搏器基本起搏频率时，起搏节律会因接连而来的自身心电活动而发生不断重整，结果心电图只显示自身心电活动，而不出现起搏信连而来的自身心电活动而发生不断重整，结果心电图只显示自身心电活动，而不出现起搏信号和起搏心律。记录到这种起搏心电图时说明：自身心电活动频率高于起搏频率，起搏器号和起搏心律。记录到这种起搏心电图时说明：自身心电活动频率高于起搏频率，起搏器暂不起搏；起搏器感知功能正常。此时起搏心电图只能诊断暂不起搏；起搏器感知功能正常。此时起搏心电图只能诊断“未见起搏器信号未见起搏器信号”，而不能，而不能诊断诊断“未见起搏器工作未见起搏器工作”，因为起搏器的感知功能一直持续存在。，因为起搏器的感知功能一直持续存在。 起搏治疗的适应症缓慢性心律失常预防房颤、预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭神经介导性晕厥 缓慢性心律失常起搏治疗的适应症1.1.伴有临床症状的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞；伴有临床症状的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞；2.2.束支束支- -分支水平阻滞，间歇发生二度分支水平阻滞，间歇发生二度房室传导阻滞，有症状者；虽无症状，房室传导阻滞，有症状者；虽无症状，但在观察过程中但在观察过程中H-VH-V间期间期100ms100ms者；者；3.SSS3.SSS或或AVBAVB，心室率经常，心室率经常5050次次/ /分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率4040次次/ /分；分； 虽无症状，但有虽无症状，但有3 3秒的秒的RRRR间隔；间隔；4.4.由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RRRR间隔达到上述标准，伴有明确症间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效（但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治）；状者，起搏器治疗有效（但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治）；5.5.有窦房结功能障碍及有窦房结功能障碍及/ /或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。 内科学七版P224 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用 中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组SSS的永久性起搏治疗适应证 类类 (1) SSS (1) SSS表现为症状性心动过缓或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或表现为症状性心动过缓或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或 加重心动过缓并产生症状者。加重心动过缓并产生症状者。 (2) (2) 因窦房结变时性不良而引起症状者。因窦房结变时性不良而引起症状者。 a a类类 (1) (1) 自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40 40 次次/ min / min ，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发 生的心动过缓有关。生的心动过缓有关。 (2) (2) 不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。 b b 类类 清醒状态下心率长期低于清醒状态下心率长期低于40 40 次次/ min / min ，但症状轻微。，但症状轻微。 类类 (1) (1) 无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓( (心率心率 40 40 次次/ min) / min) 。 (2) (2) 虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。 (3) (3) 非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。 心脏起搏器治疗适应症心脏起搏器治疗适应症心血管网心血管网 2009-1-262009-1-26文章编号文章编号W027869W027869从临床医生的角度这部分适应证可以理解为，器质性自发或药物诱发的心动过缓（从临床医生的角度这部分适应证可以理解为，器质性自发或药物诱发的心动过缓（40bpm40bpm）者，伴相关症状（）者，伴相关症状（类）或有症类）或有症状未能证实因果关系（状未能证实因果关系（a a）时，都应植入起搏器。）时，都应植入起搏器。1 1严重心动过缓的心率标准严重心动过缓的心率标准应当了解，应当了解，20022002年指南中的心动过缓的心率标准为年指南中的心动过缓的心率标准为40bpm40bpm，而，而19981998年指南中的心率标准为年指南中的心率标准为35bpm,35bpm,说明适应证的标准已经放宽说明适应证的标准已经放宽。2 2对于药物性病窦的治疗应当有一个新认识对于药物性病窦的治疗应当有一个新认识所谓药物性病窦是指因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常所谓药物性病窦是指因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常（阻滞剂）等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及症状。过去，乃至目前在中国的很多医生的概念中，当有这些不可阻滞剂）等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及症状。过去，乃至目前在中国的很多医生的概念中，当有这些不可抗拒的药物副作用时，应当停服抗拒的药物副作用时，应当停服阻滞剂这类药物，而指南已明确指出是起搏器阻滞剂这类药物，而指南已明确指出是起搏器类指征。类指征。3 3对于伴发症状的认识对于伴发症状的认识临床医生对于急性心动过缓伴发的急性症状容易认识，因为症状明显与心律的关系也明显。临床医生对于急性心动过缓伴发的急性症状容易认识，因为症状明显与心律的关系也明显。但是对长期心动过缓伴有的慢性症状，包括患者易疲劳，脑机能减退（失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等），容易倍误为衰但是对长期心动过缓伴有的慢性症状，包括患者易疲劳，脑机能减退（失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等），容易倍误为衰老或神经衰弱。此外很多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定症状；时间久之患者常能耐受，症状亦被忽视，这部分人的老或神经衰弱。此外很多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定症状；时间久之患者常能耐受，症状亦被忽视，这部分人的症状应视为有症状。症状应视为有症状。还应当注意心动过缓的一些等位症状，即与疲劳、头晕等症状意义相当的症状，或曰都与心动过缓密切相关的症状：例如腔还应当注意心动过缓的一些等位症状，即与疲劳、头晕等症状意义相当的症状，或曰都与心动过缓密切相关的症状：例如腔隙性脑梗、心房颤动等。隙性脑梗、心房颤动等。作者作者认为年龄偏大、心率缓慢的反复腔隙性脑梗塞的患者应当植入起搏器预防再次脑梗。认为年龄偏大、心率缓慢的反复腔隙性脑梗塞的患者应当植入起搏器预防再次脑梗。4 4窦房结变时性功能不良而伴症状者窦房结变时性功能不良而伴症状者1 1）变时性功能不良的定义）变时性功能不良的定义窦房结的变时性功能是指随机体代谢的变化，窦性心率能相应变化的功能，这是植物神经对窦房结变时调节的结果。当运动窦房结的变时性功能是指随机体代谢的变化，窦性心率能相应变化的功能，这是植物神经对窦房结变时调节的结果。当运动后心率不能达到或超过预测值，并达到一定程度时，称为后心率不能达到或超过预测值，并达到一定程度时，称为“变时功能不良变时功能不良”或称变时性异常。或称变时性异常。2 2）变时性功能不全的发病率）变时性功能不全的发病率不同作者应用标准不同，发病率不同。不同作者应用标准不同，发病率不同。RickardsRickards的资料表明，需要植入永久起搏器的患者中，约的资料表明，需要植入永久起搏器的患者中，约55%55%的人存在变时性功能的人存在变时性功能不良；不良；RosenqvistRosenqvist认为，以运动后心率认为，以运动后心率120bpm120bpm为标准，病窦患者的为标准，病窦患者的40%40%（28%50%28%50%）伴有变时性不良；另一项研究以运）伴有变时性不良；另一项研究以运动后心率小于最大预测心率的动后心率小于最大预测心率的80%80%为标准时，病窦患者为标准时，病窦患者58%58%合并变时性功能不全。合并变时性功能不全。3 3）变时功能不良分类）变时功能不良分类（1 1）变时性不全：运动早期变时功能不全型；运动后期变时功能不全型；运动停止后心率速降型。）变时性不全：运动早期变时功能不全型；运动后期变时功能不全型；运动停止后心率速降型。（2 2）变时性过度：运动后的心率高于预测最大心率）变时性过度：运动后的心率高于预测最大心率2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南窦房结功能异常 指南明确指出,症状性心动过缓和变时功能不全,临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器。在清醒时心率 300 ms) ，缩短AV间期可能降低左心房充盈压而改善心力衰竭症状者。 (2) 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。类(1) 无症状的一度房室阻滞。 (2) 发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度型房室阻滞。(3) 预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南成人获得性房室传导阻滞 任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者,以下情况必须植入永久性起搏器。(1)出现有症状(包括心力衰竭)的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时。(2)清醒时,窦律下无症状,记录到3s的心搏暂停,或40次/min的逸搏心律,或房室结水平以下的逸搏心律。(3)伴有无症状的心房颤动和心动过缓时,至少有一次心脏停搏时间5s。(4)房室结消融后患者。(5)心脏外科手术后,无恢复的希望。(6)神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者,有或无相关症状。任何阻滞部位的伴有症状的心动过缓的二度房室阻滞,无症状的三度房室阻滞平均心室率40次/min伴有心脏增大(或左室功能异常)或阻滞在房室结以下推荐植入永久性起搏器。无心肌缺血下运动时的二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。逸搏心律40次/min、无症状也无心脏扩大的永久性三度房室阻滞,His束及以下的无症状二度房室阻滞,伴有起搏器综合征表现或血流动力学异常的一度或二度房室阻滞,窄QRS波群的无症状的二度型房室阻滞,推荐植入永久性起搏器。对神经肌肉病无症状的任何房室阻滞(一度、二度、三度),停药可改善的药物性房室阻滞,不推荐植入永久性起搏器。无症状的一度房室阻滞,在His束上或不知阻滞部位的二度I型房室阻滞,可自己恢复且不会再发生的房室阻滞,不需植入永久性起搏器。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治疗的适应证类 (1) 双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞。 (2) 双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞。 (3) 交替性双侧支阻滞。 a 类 (1) 虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其它原因( 尤其是室性心动过速) 引起的晕厥。 (2) 虽无临床症状，但电生理检查发现HV 间期100 ms。 (3) 电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。b 类 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。 类 (1) 分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞。 (2) 分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南慢性双分支传导阻滞 双分支阻滞伴有: (1)严重二度房室阻滞或间歇性三度阻滞,或有二度型房室阻滞,或有交替性束支阻滞,应植入永久性起搏器。 (2)伴有晕厥无房室阻滞证据但除外其他原因特别是室性心动过速(VT),电生理检查HV间期100ms的无症状患者,电生理检查起搏诱导的非生理性His束下阻滞,建议植入永久性起搏器。 (3)神经肌肉病时不推荐植入永久性起搏器。 (4)无房室阻滞或相关症状时,无症状的一度房室阻滞时,不应植入永久性起搏器。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组心肌梗死急性期后永久性起搏适应证类 (1) 急性心肌梗死后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滞。 (2) 房室结以下的短暂性二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查。 (3) 持续和有症状二度或三度房室阻滞。a 无b 房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞。类 (1) 不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞 。 (2) 伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞。 (3) 单纯左前分支阻滞。 (4) 持续性一度房室阻滞伴有慢性或发病时间不明的束支阻滞。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南急性心肌梗死的传导阻滞: ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系统的持续性二度房室阻滞合并交替性束支阻滞或三度房室阻滞或His-Purkinje系统下的二度房室阻滞;一过性严重二度或三度房室结下的房室阻滞并合并有束支阻滞;持续性并有症状的二度或三度房室阻滞;必须植入永久性起搏器。房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞,且无相关症状,不建议植入永久性起搏器。以下情况不应植入永久性起搏器: (1)房室传导正常的一过性房室阻滞; (2)孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞; (3)新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞,无房室阻滞证据; (4)无症状的持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对儿童、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗的适应证类类 (1) (1) 二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。 (2) (2) 有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。 (3) (3) 手术后二至三度房室阻滞持续手术后二至三度房室阻滞持续 7 714 d 14 d ，预计不能恢复。，预计不能恢复。 (4) (4) 先天性三度房室阻滞合并宽先天性三度房室阻滞合并宽QRS QRS 逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。 (5) (5) 婴儿先天性三度房室阻滞，心室率婴儿先天性三度房室阻滞，心室率 50 5055 55 次次/ min / min ，或合并先天性心脏病，心室率，或合并先天性心脏病，心室率 70 70 次次/min /min 。 (6) (6) 心动过缓依赖性持续性室性心动过速心动过缓依赖性持续性室性心动过速( (室速室速) ) ，可合并或无长，可合并或无长QT QT 间期，起搏治疗被证明有效。间期，起搏治疗被证明有效。 a a类类 (1) (1) 慢快综合征，需长期药物治疗慢快综合征，需长期药物治疗( (地高辛除外地高辛除外) ) 。 (2) (2) 先天性三度房室阻滞，先天性三度房室阻滞，1 1 岁以上，平均心率岁以上，平均心率 50 50 次次/ min / min 或有或有2 23 s 3 s 的长间歇，或因变时功能不良患儿有症状。的长间歇，或因变时功能不良患儿有症状。 (3) (3) 长长QT QT 综合征合并综合征合并21 21 二度房室阻滞或三度房室阻滞。二度房室阻滞或三度房室阻滞。 (4) (4) 无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，静息时心率无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，静息时心率 40 3 s 3 s 长间歇。长间歇。 (5) (5) 先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。 b b 类类 (1) (1) 暂时性手术后三度阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。暂时性手术后三度阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。 (2) (2) 先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可接受，窄先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可接受，窄QRS QRS 波，心功能正常。波，心功能正常。 (3 ) (3 ) 青少年合并先天性心脏病，青少年合并先天性心脏病， 静息时心率静息时心率 40 3 s 3 s 长间歇但患者无症状。长间歇但患者无症状。 (4) (4) 神经肌源性疾病伴发的任何程度神经肌源性疾病伴发的任何程度( (包括一度包括一度) ) 的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。 类类 (1) (1) 手术后暂时性房室阻滞，手术后暂时性房室阻滞， 其传导已恢复。其传导已恢复。 (2) (2) 无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。 (3) (3) 无症状的二度无症状的二度型房室阻滞。型房室阻滞。 (4) (4) 青少年无症状的窦性心动过缓，心率青少年无症状的窦性心动过缓，心率 40 40次次/ min / min ，或最长间歇，或最长间歇 3 s 3 s。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南儿童、青少年(19岁)、成年先天性心脏病患者在先天性或手术后,有起搏器植入指征者包括:(1)有症状的窦性心动过缓; (2)慢快综合征; (3)严重二度或三度房室阻滞。其起搏器植入适应证同窦房结功能异常和房室阻滞。先天性心脏病患者外科手术后,严重二度或三度房室阻滞持续至少7d以上无恢复希望, 先天性三度房室阻滞,伴宽QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能异常应植入永久性起搏器。指南特别指出,对婴儿先天性三度房室阻滞心室率55次/min或先天性心脏病三度房室阻滞心室率70次/min者,应植入永久性起搏器。抗心律失常药物导致的继发性窦性心动过缓, 1岁后的先天性三度房室阻滞(平均心率50次/min, 心室停搏时间超过基础心动周期的23倍,或有相关症状的变时性功能异常),先天性窦性心动过缓(平均静息心率3s),先天性心脏病窦性心动过缓或房室失同步导致血流动力学异常,先天性心脏病外科手术后不能解释的晕厥并有一过性完全心脏阻滞并除外其他原因的晕厥,建议植入永久性起搏器(a类推荐)。先天性心脏病手术后一过性三度房室阻滞并恢复到窦律合并双分支阻滞,儿童无症状的先天性房室阻滞或青少年有可接受的心室率窄QRS波群心功能正常的三度房室阻滞,先天性心脏病双室修复后心率3s的无症状窦缓者不建议植入永久性起搏器(b类推荐)。先天性心脏病者手术后一过性无症状房室阻滞并恢复正常房室传导的患者,外科术后无症状的双分支阻滞伴或不伴一度房室阻滞且无一过性完全房室阻滞者,无症状的一度房室阻滞者,不应植入永久性起搏器。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥永久性起搏治疗的适应证类 反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3 s 的心室停搏者。 a 类 (1) 反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。 (2) 明显的有症状的神经2心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。 b 类 无。 类 (1) 颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。 (2) 反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。 (3) 场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南高敏感性颈动脉综合征和神经心源性晕厥： 自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间3s导致的反复性晕厥,需植入永久性起搏器。 反复性晕厥,无确切的颈动脉刺激事件,高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间3s者,要考虑植入永久性起搏器。 伴有自发缓慢性心律失常,或直立倾斜检查时的有症状的神经心源性晕厥不推荐植入永久性起搏器。 颈动脉窦刺激未出现高敏感性心脏抑制反应包括无相关症状,一些特殊体位或活动能避免血管迷走性晕厥时不需要植入永久性起搏器其他疾病的起搏治疗肥厚梗阻型心肌病 选DDD起搏方式 （但对无梗阻的肥厚性心肌病DDD起搏治疗无明显效益）扩张型心肌病 选DDD起搏方式 长Q-T间期综合征快速心律失常 ICD安置三腔起搏器治疗心力衰竭安置三腔起搏器治疗心力衰竭双心室起搏治疗心衰双心室起搏治疗心衰充血性心衰充血性心衰NYNY心功能心功能IIIIII、IVIV级级左心室明显扩大左心室明显扩大( (LVDLVD 65mm)65mm)LVEFLVEF 0.350.35完全性束支传导阻滞完全性束支传导阻滞药物疗效不满意药物疗效不满意 双室起搏前后双室起搏前后QRS QRS 宽窄变化宽窄变化 起搏方式选择起搏方式选择AAI AAI 心房起搏、心房感知抑制心房起搏、心房感知抑制AAIR AAIR 心房起搏、心房感知抑制、频率应答心房起搏、心房感知抑制、频率应答VVI VVI 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制VVIR VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答心室起搏、心室感知抑制、频率应答VDD VDD 心室起搏，心房、心室感知抑制与触发心室起搏，心房、心室感知抑制与触发DDD DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制DDDR DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、心室起搏、 心室感知抑制、频率应答心室感知抑制、频率应答常见起搏方式常见起搏方式DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自动调整起搏频率的缺点。适用于病窦综合征合并AVB及阻滞同时心房变时性反应障碍者。美国患者选择的起搏方式美国患者选择的起搏方式临时起搏器常见的并发症导管移位为临时起搏器最常见的并发症心肌穿孔导管断裂穿刺并发症：皮下血肿、气胸、血胸、气栓。感染心律失常等永久起搏器的并发症与置入手术有关的： 气胸和血气胸； 囊袋血肿； 误穿锁骨下动脉和误置电极线于左心室； 皮下气肿； 心律失常。与电极导线有关的 心肌穿孔； 电极导线损坏； 静脉血栓栓赛和闭塞； 心外肌肉收缩； 输出阻滞； 电极移位； 电极导线感染永久起搏器的并发症与组织损伤和炎症反应有关的 囊袋伤口破裂； 囊袋皮肤坏死； 囊袋感染。与起搏器有关的 起搏器的移位； 电池提前耗竭； 起搏器感知障碍； 起搏器奔放； 旋弄综合征； 起搏器介导性心动过速； 起搏器综合征。 起搏综合症起搏综合症多发生于单纯心室起搏，发生率约多发生于单纯心室起搏，发生率约7%7%A A 临床表现：心悸、气短、头晕、冷汗、低血压临床表现：心悸、气短、头晕、冷汗、低血压B B 原因：原因：a a 房室不同步，心室舒张充盈不足，心排血量房室不同步，心室舒张充盈不足，心排血量下降。下降。b b 房室收缩分离，心房压明显升高，反射性周房室收缩分离，心房压明显升高，反射性周围血管扩张，导致低血压围血管扩张，导致低血压c c 室房逆传，导致不良血动力学效应。室房逆传，导致不良血动力学效应。 手术过程只需手术过程只需1 1小时！小时！局部麻醉局部麻醉静脉入路置放电极导线静脉入路置放电极导线从头静脉从头静脉/ /锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺插入导管穿刺插入导管将电极送入心腔将电极送入心腔固定电极固定电极测试电极性能测试电极性能皮下植入起搏器皮下植入起搏器制作起搏器囊袋制作起搏器囊袋接上起搏器接上起搏器缝合缝合术前准备基础心脏病术前应给予积极控制，使之稳定控制感染灶做好患者和家属的思想工作，使其解除顾虑，积极主动配合手术，并常规履行术前签字手续选择合适的起搏器，并核实设备器材和配件是否完备并符合要求 提检出凝血功能、血常规、肝炎九项、胸片、心脏彩超备皮、抗生素皮试、头天晚间可给安定，让病人充分休息好进入手术间后，要建立静脉通路，连接心电监测仪对精神紧张者术前可给予少量镇静剂。麻醉一般均选择局麻，除非不能配合手术的年龄太小的儿童和少数的老年人手术步骤及注意事项消毒范围术中常规采用1%利多卡因局麻，但应注意用药不宜过量，防止浓度太大对窦房结和房室结传导功能产生抑制。手术步骤及注意事项可供导管插入的静脉共有8条，左右各4条，深浅各2对。浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。常采用的途径是头静脉切开途径及锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺及导管的送入体位： 患者取头低足高位，使锁骨下静脉充盈，在肩胛下垫上布巾或小枕头，使肩胛骨展开，锁骨抬高，锁骨下静脉拉长伸直，容易穿刺成功。穿刺步骤：1、穿刺点取锁骨下缘约1cm处的锁骨中点（甚至偏外）部位，局麻浸润至锁骨骨膜。2、用带生理盐水注射器的18号穿刺针紧贴皮肤或30度角（病人体胖、胸厚，进针需稍深偏后，对胸壁薄或肺气肿者则宜浅平）向内向上方向 进针，指向胸骨切迹上凹或喉结，在锁骨与第1肋骨的夹缝中探找锁骨下静脉，边进针边抽吸，是针管呈负压，当针刺入静脉即可见通畅的静脉回血涌如注射器内并有轻微的压力释放感。3、固定好针头，取下针管，从针腔中送入指引导丝，在X线透视下观察钢丝走行方向，顺序进入无名静脉、上腔静脉、右心房、和下腔静脉。此时退出穿刺针，用尖刀片于穿刺处皮肤切一小口，再用蚊式钳伸入皮下组织扩张，分离可稍深些，可减少送扩张管时的阻力。锁骨下静脉穿刺及导管的送入4、沿指引钢丝插入扩张管和套管，当全部进入锁骨下静脉后，让病人暂时屏住呼吸，快速将扩张管和指引钢丝拔出，只留置套管在静脉腔内，由套管腔内迅即插入起搏电极导线，一直深入到右心房（在透视下），随后撕开 套管并同时拔除。局部压迫止血，然后在X线透视下再插送导管。5、如果植入双腔起搏器，需同时插入两根起导管，可由三种方法：两次锁骨下静脉穿刺法：此法发生锁骨下静脉穿刺并发症机率增加，同时第一根导管容易被随后的穿刺碰伤或损坏。一根套管送两根导管：前提条件是套管鞘的口径必须能容纳两根导管，双套管送两根导管技术（保留钢丝技术）右心室电极的放置右心室电极导管固定：一般右心室心尖部位最理想的部位，少数患者可能需置于右室流入道或流出道等其他区域。导管安置的步骤：1、操纵导管通过三尖瓣（弯钢丝技术、直钢丝技术、转动体位法）2、证实导管在右心室，电极头位于稳定的部位3、阈值测试符合要求4、导管保持合适的张力右心房电极的放置1、有心耳固定技术:右心房肌平滑，缺乏肌小梁，普通部位导管难以固定，右心耳具有深凹的肌小梁结构，形成一个自然囊袋，很有利于心房电极的放置于固定，因此首选安置部位是右心耳。2、心房电极主动性固定技术螺旋电极置入）。3、冠状静脉窦电极导管固定技术：冠状静脉窦导管插入较浅时可进行心房起搏。导管插入较深时左室起搏。阈值测试是置入术中非常重要、不容忽视的步骤，关系到术后能否正常起搏。测试内容包括起搏阈值和感知阈值两项内容。测试项目：电压、电流、心肌阻抗、P波和R波的振幅 测试时脉冲宽度应固定在0.50.6ms（与将置入起搏器的脉冲宽度相同）用稍高于病人自身频率起搏，变动输出电压强度，测定起搏阈值。心房心室起搏阈值1.51.0感知阈值P波振幅2mVR波振幅5mV 阻抗4501000欧米伽4501000 欧米伽电极与脉冲发生器的连接起搏阈值调试好后，电极要与脉冲器连接。连接好后，要透视确定心房及心室电极是否移位。再次测试一次起搏阈值后准备埋置脉冲发生器。脉冲发生器的埋置埋置位置： 胸前左侧或右侧的胸肌膜与皮下组织之间的囊袋内作皮下囊袋和放置脉冲发生器时要掌握以下原则：1、应埋在皮下组织与胸肌膜之间，而不应埋在皮下组织内，否则会影响皮肤的血运，容易造成囊袋的皮肤坏死；更不应埋在胸膜肌下，否则可引起术后囊袋内出血及局部肌肉抽动。2、起搏器埋在囊袋内，其上缘应在皮肤切口之下2cm左右，避免高于切口或与切口平行，不让会影响切口愈合。3、囊袋不宜过紧，否则起搏器对周围组织压迫紧，甚至磨破皮肤，是起搏器外露；但也不宜过松，以免日后起搏器发生翻转，牵拉导管移位。4、单极起搏器外壳的无关电极（阳极）面必须朝向皮肤，否则可至肌肉抽搐。5、在脉冲器埋置切口缝合之前要行正位及侧位的胸片。以再次确定电极是否正确置入起搏器置入右房、室后正侧位X线影像起搏器电极置入在冠状窦的正侧位X线影像术后护理回病房后取平卧位，切口局部用沙袋压迫812小时，以防血肿。并行心电监护，以掌握起搏器的工作情况。常规给予抗生素35天预防感染。12天切口换药一次。78天根据愈合情况拆线。卧床23天后可下床活动病人下床活动后常规行X线心脏后前位与侧位影像，便术后长期随访。术后出院病人应注意的事项最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。应避免进行伸展、提举和突然的急拉活动。在恢复过程中，逐渐增加手臂的活动。不要玩弄或移动植入在皮肤下的脉冲发生器。尽可能避免打击或撞击它。遵照医生的复诊安排。 要把起搏器身份识别卡一直随身携带。如果症状没有得到改善，及时与医生联系，不要等到随访。尽量避开接近有电磁干扰（EMI）的地方，如在接近EMI源后感觉有症状，请于医生联系。在进行任何医学或牙科治疗或检查前，请告诉医护人员装有脉冲发生器不要进入任何贴有“起搏器患者禁入”标志的场所起搏器禁入标志电磁干扰 （EMI）引起EMI的原因： 电器设备处于工作不佳状态或没有正确接地 可以产生巨大能量的电气设备，如工业发电机 电弧焊或电阻焊机 MRI、放射治疗、经皮电神经刺激 商店和机场使用的金属探测器和安保系统起搏器置入术后病人的随访目的：检查起搏器的功能，及时发现、纠正及预防因起搏系统故障而引起的并发症测试起搏阈值及各项参数评价起搏器的电池消耗情况，预计起搏器使用时间以备择期更换起搏器对程控起搏器的病人，应根据病情调节各种参数并注意个体化，确保每个病人各种起搏参数在最佳工作水平，以最大限度延长起搏器的使用寿命治疗原发症，防止和处理并发症积累临床资料，对起搏器质量进行考核，并为改进和研制新型起搏器提供依据加强对起搏器病人及家属有关起搏器知识的宣传及教育起搏器置入术后病人的随访技术设备的要求： 适合随访需要的心电图记录仪； 测定起搏间期和脉宽的仪器； 与置入起搏器相配套的程控仪； 包括除颤设备在内地对心肺复苏、急救设备； 其它设备（如临时起搏系统、动态心电图检查、X线检查、超声心动图、电生理检查）。起搏器置入术后病人的随访随访时间：最初半年内，应每月检查一次。主要评价起搏器效果及病人症状改善情况，检查有无新的并发症并测试起搏阈值，判断及检查有无电极移位半年后，如病情稳定可三个月或半年随访一次。主要加强对原发病及其他并发症的治疗，同时检测起搏器功能，调节程控参数，使之保持在最佳状态以后每半年一次预计快到起搏器电池寿命耗竭时，应加强随访，可每月一次起搏器的程控和远程程控1.旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起搏器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。装入起搏器后的生活装入起搏器后的生活 2.工作 起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。装入起搏器后的生活装入起搏器后的生活 3.运动 起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂部位。装入起搏器后的生活装入起搏器后的生活 4.电器用品 家里或办公室很少有电磁干扰一般的家用电器如电视，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响手机：离开起搏器15厘米以上可安全使用不要将磁铁靠近起搏器装入起搏器后的生活装入起搏器后的生活避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作电烙术 经胸除颤 体外冲击波碎石放射性治疗 射频治疗 经皮电针刺激神经仪 核磁共振 MRI起搏阈值起搏器系统置入后36个月内的不同时期，起搏阈值将随之有不同的变化。这种阈值随时间变化的曲线呈低-高-地趋势的走向，即置入后经历一个从低很快增高再逐渐恢复降低的动态过程，临床上可分为置入即刻阈值，置入后急性期阈值和慢性期阈值。置入即刻阈值为安装永久起搏心内膜电极技术中测定的阈值和参数，临时起搏阈值2V，在手术中确保稳定。永久起搏器即刻阈值最低可达0.30.4V，平均0.50.6V。置入后急性期阈值为起搏器置入后早期阈值，可通过程控仪测得。通常置入后1周电流阈值多升高达2倍左右；3个月（不超过6个月），增高的阈值降低到接近原水平。此后时间为慢性期阈值，一般稍高于急性期阈值，不过多是稳定的，但其并不是一成不变的终末阈值，少数病人的是随时间推移仍可逐步增高，只是变化不如置入36个月明显。影响起搏阈