内科学课件：40-甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症HYPERTHYROIDISM 教学要求教学要求一个一个“熟悉熟悉”甲状腺激素过多的病生改变及病因甲状腺激素过多的病生改变及病因两个两个“掌握掌握”Graves病的临床表现病的临床表现、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断Graves病的药物治疗原则病的药物治疗原则三个三个“了解了解”Graves病的发病机制病的发病机制同位素和手术治疗的适应证同位素和手术治疗的适应证甲状腺危象的临床表现、诊断和防治原则甲状腺危象的临床表现、诊断和防治原则 甲状腺的位置甲状腺的位置（位置、形态和毗邻）（位置、形态和毗邻）甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成甲状腺激素的作用甲状腺激素的作用o 代谢代谢o 神经系统神经系统o 心血管心血管o 肌肉肌肉o 生殖生殖o 血液血液下丘脑下丘脑（TRHTRH）垂体垂体（TSHTSH）甲状腺甲状腺 (T3 T4)(T3 T4)碘碘甲状腺激素的调节甲状腺激素的调节（）（）（）（）（）（）（）（）甲状腺毒症甲状腺毒症与与甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（Thyrotoxicosis and Hyperthyroidism）为什么要把二者鉴别开？为什么要把二者鉴别开？o 临床常见临床常见o 易混淆易混淆o 混淆有危害混淆有危害甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺毒症甲状腺毒症 任何原因任何原因引起血循环中甲状腺激素过多（不论来源）（不论来源） 包括包括: 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 甲状腺腺体本身甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多 共同点共同点：引起神经、循环和消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临一组临床综合症床综合症 甲状腺甲状腺毒症毒症 A B甲状腺毒症甲状腺毒症与与甲亢的关系甲亢的关系？ C 甲亢甲亢 甲亢甲亢 甲亢甲亢 甲状腺甲状腺毒症毒症 甲状腺甲状腺毒症毒症甲状腺毒症的常见原因甲状腺毒症的常见原因甲亢的原因甲亢的原因o 弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 （Graves病病）o 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿o 甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤o 碘甲亢碘甲亢o 桥本甲亢桥本甲亢o 新生儿甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功能亢进症o 垂体垂体TSH腺瘤腺瘤非甲亢的原因非甲亢的原因o 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎o 无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎o 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎o 产后甲状腺炎产后甲状腺炎o 外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代o 异位来源甲状腺激素异位来源甲状腺激素 （卵巢甲状腺肿等）（卵巢甲状腺肿等）甲状腺毒症甲状腺毒症甲亢甲亢GravesGraves病病 Graves 病病（GD）o 是甲亢最常见病因是甲亢最常见病因（占80-85%）o 患病率患病率1.1-1.6%o 女性多见女性多见（女：男=4-6:1）o 20-50岁高发岁高发o 主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿眼征、胫前粘液性水肿GDGD病因及发病机制病因及发病机制o器官特异的器官特异的自身免疫性疾病自身免疫性疾病o主要特征（血清存在主要特征（血清存在TRAb）o遗传遗传 （家族（家族MHC）o环境（感染、性激素、应激等）环境（感染、性激素、应激等）病因和发病机制未完全阐明病因和发病机制未完全阐明Graves病病的四大临床表现的四大临床表现o 甲状腺毒症甲状腺毒症o 甲状腺肿甲状腺肿o 眼征眼征o 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿上述表现未必同时出现于同一个体上述表现未必同时出现于同一个体一、甲状腺毒症一、甲状腺毒症临床表现多种多样临床表现多种多样 怕热多汗怕热多汗 皮肤潮湿皮肤潮湿 易饥多食易饥多食 体重下降体重下降 1. 高代谢症候群高代谢症候群注意：注意：高代谢症状并非甲亢特有2. 精神神经系统精神神经系统 紧张焦虑紧张焦虑 多言好动多言好动 脾气暴躁脾气暴躁 失眠不安失眠不安 手眼震颤手眼震颤 心悸气促心悸气促 心率心率 心律失常心律失常 收缩压收缩压 舒张压舒张压 甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病 （甲亢心）（甲亢心）3. 心血管系统心血管系统 腹泻腹泻 肝大肝大 肝功异常肝功异常 黄疸黄疸4. 消化和肌肉骨骼系统消化和肌肉骨骼系统甲亢性肌病甲亢性肌病 无力和肌萎缩 （肩胛和骨盆带肌群）周期性瘫痪周期性瘫痪 亚洲青年男性多见 （低血钾）重症肌无力重症肌无力p消化系统消化系统p肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统5. 生殖和造血系统生殖和造血系统p生殖系统生殖系统女性女性：月经稀少或闭经男性：男性：阳痿、乳腺增生p造血系统造血系统WBCLYMPLT 二、甲状腺肿（二、甲状腺肿（goiter）o 大小大小：程度不等 弥漫性 对称性 压迫症状o 质地质地：软或韧o 触诊触诊：震颤o 听诊听诊：杂音注意：注意：颈部肿大颈部肿大甲状腺肿大甲状腺肿大 少数患者甲状腺不肿大少数患者甲状腺不肿大三、眼征（三、眼征（ocular signs）n 单纯性突眼单纯性突眼 与交感兴奋有关 常无症状 轻度突眼、眼睑挛缩，眼裂增宽o 浸润性突眼（浸润性突眼（Graves眼病）眼病） 与自身免疫炎症有关 眼球明显突出、异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 少数患者仅有单侧突眼 注意注意:可同时、先于、或后于甲亢症状可同时、先于、或后于甲亢症状四、粘液性水肿四、粘液性水肿p 多见于多见于胫前胫前p 早期早期皮肤增厚变粗p 后期后期如橘皮或树皮样特殊临床表现和类型特殊临床表现和类型o 甲状腺危象（甲状腺危象（Thyroid crisis）o 甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病o 淡漠性甲亢（淡漠性甲亢（A Apathetic hyperthyroidism）o T3T3型甲状腺毒症型甲状腺毒症o 妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症o GravesGraves眼病眼病（Graves ophthalmopathy, GO）实验室和其他检查实验室和其他检查o激素测定激素测定o甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定o甲状腺影像学检查甲状腺影像学检查血清激素测定血清激素测定o 游离三碘甲腺原氨酸（游离三碘甲腺原氨酸（FT3）和血清游离甲状腺素（）和血清游离甲状腺素（FT4）o 血清总三碘甲腺原氨酸（血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）和血清总甲状腺素（）和血清总甲状腺素（TT4） o 促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）甲状腺激素甲状腺激素甲状腺素甲状腺素血清甲状腺激素血清甲状腺激素 TT3 、TT4o 方法稳定，重复性好方法稳定，重复性好o TBG稳定时可反映功能稳定时可反映功能o 受甲状腺激素结合球蛋受甲状腺激素结合球蛋白（白（ TBG ）的影响）的影响 TBG: 妊娠、雌激素、妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 TBG: 雄激素、低蛋雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素白血症、糖皮质激素 FT3、FT4o 诊断甲亢的主要指标诊断甲亢的主要指标o 生物效应成份生物效应成份o 不受不受TBGTBG的影响的影响 o 含量甚微，测定方法含量甚微，测定方法相对不太稳定相对不太稳定正确的选择和评估正确的选择和评估促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）o 反映甲状腺功能最敏感指标反映甲状腺功能最敏感指标o 筛查甲亢的第一线指标筛查甲亢的第一线指标o 亚临床甲状腺疾病的诊断亚临床甲状腺疾病的诊断 TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）o 包括刺激性和抑制性o TSH刺激抗体是GD的致病性抗体o 诊断GD、鉴别甲亢病因重要指标甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定o甲状腺均匀对称性增大 o大多血流丰富甲状腺影像学检查甲状腺影像学检查超声超声o 摄碘率，碘或鍀扫描摄碘率，碘或鍀扫描o 不反映病情严重程度不反映病情严重程度o 孕妇和哺乳期禁用o 鉴别诊断 Graves病 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢影像学检查影像学检查甲状腺核素检查甲状腺核素检查影像学检查影像学检查CT和和MRo 主要用于主要用于GO的鉴别诊断的鉴别诊断常见就诊原因常见就诊原因o 心内科：心内科：心衰、房颤o 消化科：消化科：厌食、消瘦、腹泻o 神经科：神经科：周期性瘫痪、行为异常、淡漠型o 眼科：眼科：突眼o 内分泌科：内分泌科：糖尿病o 妇产科：妇产科：月经稀少、闭经、不孕、流产o 皮肤科：皮肤科：胫前粘液性水肿o 肿瘤科肿瘤科：消瘦易漏诊和误诊，提高警惕易漏诊和误诊，提高警惕甲亢诊断的线索甲亢诊断的线索o 如遇下列情况应考虑甲亢可能如遇下列情况应考虑甲亢可能 不明原因体重下降 低热、腹泻 心动过速、房颤 手抖、肌无力、月经紊乱、闭经等o 如遇下列情况应排除合并甲亢可能如遇下列情况应排除合并甲亢可能 对疗效不满意的糖尿病、结核、心衰、冠心病、肝病等GD的诊断思路的诊断思路oStep 1：甲状腺毒症？ oStep 2：甲亢？oStep 3： GD ？oStep 4：并发症及特殊表现 甲亢的诊断甲亢的诊断o 高代谢症状和体征高代谢症状和体征o 甲状腺肿大甲状腺肿大o TT4、FT4增高，增高，TSH减低减低注意：淡漠型甲亢、注意：淡漠型甲亢、T3型甲亢以及少数患者无型甲亢以及少数患者无 甲状腺肿大甲状腺肿大o 甲亢诊断确立甲亢诊断确立o 甲状腺弥漫性肿大（触诊和甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超）超）o 眼球突出和其他浸润性眼征眼球突出和其他浸润性眼征o 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿o TRAb、TSAb、TPOAb阳性阳性GD的诊断的诊断 功能诊断功能诊断 病因诊断病因诊断 特殊表现或合并症特殊表现或合并症 举例：举例： 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 Graves 病病 甲亢性肌病甲亢性肌病完整完整诊断诊断GD鉴别诊断（两步法）鉴别诊断（两步法）1.1.甲状腺毒症原因的鉴别甲状腺毒症原因的鉴别2.2.甲亢的原因鉴别甲亢的原因鉴别GD鉴别诊断（一）鉴别诊断（一）亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎o有发热等全身症状有发热等全身症状o甲状腺肿大疼痛甲状腺肿大疼痛oESR o甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描GD鉴别诊断（二）鉴别诊断（二） 多多结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿o 中老年多见中老年多见o 甲状腺结节性肿大甲状腺结节性肿大o 超声超声o 甲状腺核素扫描：甲状腺核素扫描： 核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布高功能腺瘤高功能腺瘤o 甲状腺单结节甲状腺单结节o 超声：超声：可发现结节或肿瘤可发现结节或肿瘤o 甲状腺核素扫描：甲状腺核素扫描： 肿瘤区核素浓积，其他区域核素分布稀疏肿瘤区核素浓积，其他区域核素分布稀疏GD鉴别诊断（三）鉴别诊断（三）GD的的治疗治疗 一般治疗一般治疗 针对甲亢针对甲亢 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 131I I治疗治疗 手术手术 无病因治疗无病因治疗 个体化个体化 权衡利弊权衡利弊 知情选择权知情选择权以病人为中心，综合判断和选择以病人为中心，综合判断和选择GD的的治疗治疗一般治疗很重要一般治疗很重要o 注意休息注意休息o 补充足够热量和营养补充足够热量和营养o 失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂o 心悸明显者心悸明显者受体阻滞剂受体阻滞剂o 含碘的食物和药物的影响含碘的食物和药物的影响抗甲状腺药物抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）硫脲类：丙基硫氧嘧啶（硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑，咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑，MMI） 作用机制作用机制o抑制抑制TH的合成最主要的合成最主要o PTU的外周作用：抑制T4T3o轻、中度病情轻、中度病情o甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大o孕妇、高龄或不适宜手术者孕妇、高龄或不适宜手术者o手术前和手术前和131131I I治疗前准备治疗前准备o手术后复发且不适宜手术后复发且不适宜131131I I治疗者治疗者ATD的的适应证适应证ATD的剂量和疗程的剂量和疗程初治期初治期维持期维持期硫脲类硫脲类PTU50-150mg bid或或tid50mg bid或或tid咪唑类他巴唑咪唑类他巴唑10-20mg qd5-10mg qd剂量个体化剂量个体化维持时间长维持时间长：1218个月复发率高复发率高：约50甲亢不易缓解的因素：甲亢不易缓解的因素：男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度、甲状腺血流丰富ATD的的副作用副作用o 粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏 1.5 109/L停药，停药， 140bpm 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻 CNS症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷诊断主要靠临床表现，综合判断诊断主要靠临床表现，综合判断临床高度疑似即可按危象处理临床高度疑似即可按危象处理甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治o 去除诱因去除诱因o 控制甲亢控制甲亢 ATD：PTU 碘剂：复方碘口服液碘剂：复方碘口服液 受体阻滞剂受体阻滞剂o 糖皮质激素：氢化可的松糖皮质激素：氢化可的松o 血浆置换、血透血浆置换、血透o 对症支持治疗对症支持治疗GO的治疗的治疗o 一般治疗：戒烟、限盐、利尿、保护眼睛一般治疗：戒烟、限盐、利尿、保护眼睛o 甲亢的治疗甲亢的治疗 稳定甲功在正常范围，避免波动稳定甲功在正常范围，避免波动o 糖皮质激素糖皮质激素o 球后放射球后放射o 眼眶减压眼眶减压根据根据GO轻重度和活动性选择治疗的方法轻重度和活动性选择治疗的方法总总 结结o 甲亢甲状腺毒症甲亢甲状腺毒症o 典型典型GravesGraves病有四大临床表现病有四大临床表现o 不典型病例可以某一系统症状为主要表现不典型病例可以某一系统症状为主要表现o 甲状腺轴激素测定在甲状腺轴激素测定在GDGD的诊断有很重要的作用的诊断有很重要的作用o 以病人为中心，综合判断和选择以病人为中心，综合判断和选择GDGD的治疗方案的治疗方案参考书目参考书目l 女，女，22岁，大学生岁，大学生l 心悸、怕热、多汗、易饥、消瘦心悸、怕热、多汗、易饥、消瘦2月月l 母亲有甲亢病史母亲有甲亢病史l 查体：表情焦虑，皮肤温暖多汗。眼睑挛缩，无查体：表情焦虑，皮肤温暖多汗。眼睑挛缩，无红肿，活动自如。甲状腺红肿，活动自如。甲状腺度大，质软，无压痛，度大，质软，无压痛，表面光滑，未触及结节，可闻及血管杂音。心率表面光滑，未触及结节，可闻及血管杂音。心率110次次/分，律齐，二尖瓣区可闻及分，律齐，二尖瓣区可闻及/6级级SM吹风吹风样杂音。肝脾肋下未及。无胫前粘液性水肿。双样杂音。肝脾肋下未及。无胫前粘液性水肿。双手平举有细颤。手平举有细颤。