口腔组织病理学：龋的病因（etiology of dental caries）

1龋的病因龋的病因（etiology of dental caries）2龋龋/学习要求学习要求龋病的病因和发病机理龋病的病因和发病机理n掌握：菌斑的形成过程、结构及和龋病的发生有掌握：菌斑的形成过程、结构及和龋病的发生有密切关系。龋病是由细菌、食物和宿主三个主要密切关系。龋病是由细菌、食物和宿主三个主要因素相互作用产生的因素相互作用产生的n熟悉：变形链球菌与龋的关系，致龋机制熟悉：变形链球菌与龋的关系，致龋机制n了解：酸原学说、蛋白溶解学说和蛋白溶解螯了解：酸原学说、蛋白溶解学说和蛋白溶解螯合学说合学说3龋龋/概述概述n概念：是在细菌为主的多因素作用下，牙无机物概念：是在细菌为主的多因素作用下，牙无机物脱矿、有机物分解，导致牙硬组织发生慢性进行脱矿、有机物分解，导致牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病性破坏的一种疾病n口腔医学中常见、多发疾病口腔医学中常见、多发疾病n我国：目前农村青少年龋患上升情况超过城市我国：目前农村青少年龋患上升情况超过城市n趋势：发达国家趋势：发达国家/发展中国家发展中国家/发达地区发达地区4龋龋/概述概述n好发牙位好发牙位 下下6 下下7 上上6 上上7 45 8 上上123 下下123 下下V 上上V IV 上上123 下下123n好发牙面好发牙面 咬合面点隙窝沟咬合面点隙窝沟 邻面接触点下方邻面接触点下方5龋龋/概述概述n早期仅见釉质表面呈白垩色病损区，常伴有棕早期仅见釉质表面呈白垩色病损区，常伴有棕褐色色素沉着，此时表面可粗糙，但无明显症褐色色素沉着，此时表面可粗糙，但无明显症状，因此容易被忽视。病变进一步发展，釉质状，因此容易被忽视。病变进一步发展，釉质由于脱矿、崩解而出现龋洞，可引起疼痛。由于脱矿、崩解而出现龋洞，可引起疼痛。n危害：自身（功能、美观）、并发：直接感染危害：自身（功能、美观）、并发：直接感染途径、病灶、间接（消化）途径、病灶、间接（消化）6789龋龋/ /病因病因/传统学说传统学说虫蛀学说虫蛀学说：公元前公元前214世纪世纪n亚述人、巴比伦人亚述人、巴比伦人n殷虚甲骨文殷虚甲骨文巢氏病源候论，巢氏病源候论，“ 龋龋”中的禹意为中的禹意为“ 虫虫”恶液学说：恶液学说：公元前公元前5世纪世纪1011龋龋/病因病因/现代学说现代学说n营养障碍、酸蚀、化学营养障碍、酸蚀、化学+不良淋巴不良淋巴nLeber, Rottenstein: 纤毛菌属产酸纤毛菌属产酸nUnderwood: 有机物破坏有机物破坏-硬组织崩硬组织崩解解12龋龋/病因病因/现代学说现代学说一 、一 、化 学 细 菌 学 说化 学 细 菌 学 说 ( a c i d o g e n i c t h e o r y ，chemoparasitic theory， Miller：1890从口腔中分从口腔中分离出离出22种细菌，其中种细菌，其中16种产酸）种产酸）n微生物代谢碳水化合物产酸微生物代谢碳水化合物产酸n牙表面的碳水化合物是细菌代谢的主要底物牙表面的碳水化合物是细菌代谢的主要底物n牙釉质被细菌代谢所产生的酸溶解，细菌酶进一牙釉质被细菌代谢所产生的酸溶解，细菌酶进一步破坏牙本质有机基质，最终形成龋洞步破坏牙本质有机基质，最终形成龋洞n局限性：未阐明特异致龋菌群及存在形式局限性：未阐明特异致龋菌群及存在形式13龋龋/病因病因/现代学说现代学说 二、二、蛋白溶解学说蛋白溶解学说 (proteolytic theory)n Gottlieb等等(1947)与化学细菌学说不同的是：与化学细菌学说不同的是：有机物破坏在先，牙硬组织脱矿在后有机物破坏在先，牙硬组织脱矿在后n有机物（釉板、釉丛、釉柱鞘）受牙面微生有机物（釉板、釉丛、釉柱鞘）受牙面微生物蛋白水解酶作用分解，晶体彼此分离，釉物蛋白水解酶作用分解，晶体彼此分离，釉质结构崩溃，后有细菌进入产酸使无机晶体质结构崩溃，后有细菌进入产酸使无机晶体发生溶解发生溶解14二、蛋白溶解学说二、蛋白溶解学说 (proteolytic theory)不足不足：n未脱矿牙本质蛋白水解酶未脱矿牙本质蛋白水解酶胶原破坏；先加胶原破坏；先加酸脱矿，可见胶原破坏酸脱矿，可见胶原破坏n无菌动物蛋白溶解酶无菌动物蛋白溶解酶破坏，无菌动物链破坏，无菌动物链球菌龋球菌龋n凭现象，无直接证据凭现象，无直接证据15龋龋/病因病因/现代学说现代学说 三、蛋白溶解三、蛋白溶解-螯合学说螯合学说 (proteolysis-cheletion theory， Schatz等：等：1955) n金属离子通过配位键与螯合物结合，形成环状结金属离子通过配位键与螯合物结合，形成环状结构的稳定络合物，即螯合物。构的稳定络合物，即螯合物。n釉质中蛋白溶解，产生具有螯合剂作用的产物，釉质中蛋白溶解，产生具有螯合剂作用的产物，与牙中的钙螯合，导致牙脱矿。在中性和碱性环与牙中的钙螯合，导致牙脱矿。在中性和碱性环境中也可发生境中也可发生16龋龋/病因病因/现代学说现代学说三、蛋白溶解三、蛋白溶解-螯合学说螯合学说 (proteolysis-cheletion theory， Schatz等：等：1955) 不足：不足：n牙中有机物很少，不足以引起牙的破坏牙中有机物很少，不足以引起牙的破坏n唾液和牙一起培养（无糖），唾液和牙一起培养（无糖），pH8.0时未见时未见牙溶解牙溶解n菌斑中的螯合剂可被菌斑中的钙消耗菌斑中的螯合剂可被菌斑中的钙消耗17龋龋/病因病因/现代学说现代学说/三联因素三联因素 四 、四 、 “ 三 联 因 素三 联 因 素 ” 学 说学 说 ( t h r e e primary factors theory， Keyes等，等，1960s)n龋是由细菌龋是由细菌(菌斑菌斑)、食物、食物(糖糖)和宿主和宿主(牙牙)三个主要因素相互作用产生的，三个主要因素相互作用产生的，为龋的病因学现代理论的基本要素为龋的病因学现代理论的基本要素18龋龋/病因病因/ /三联因素三联因素/细菌和菌斑细菌和菌斑 n现象：现象：n未萌出牙不患龋未萌出牙不患龋n龋都从外部开始龋都从外部开始n埋伏牙、畸胎瘤中的牙无龋埋伏牙、畸胎瘤中的牙无龋n抗菌素可降低龋的发病率抗菌素可降低龋的发病率n釉质釉质+唾液培养唾液培养-釉质脱矿釉质脱矿19龋龋/病因病因/ /三联因素三联因素/细菌和菌斑细菌和菌斑n实验：无菌环境实验：无菌环境+无菌饲料的大鼠不发生无菌饲料的大鼠不发生龋，普通环境龋，普通环境+无菌饲料，无菌饲料，38/39只大鼠发只大鼠发生龋（生龋（ 1954年年Orland ）芝加哥大学，）芝加哥大学，里程碑里程碑20龋龋/病因病因/ /三联因素三联因素/细菌和菌斑细菌和菌斑n重要的细菌重要的细菌n变形链球菌组变形链球菌组(S. mutans group)尤其是变形链球菌尤其是变形链球菌(S. mutans)和远缘链球菌和远缘链球菌(S. sobrinus)等（等（Keyes等，等，1960s）致龋力最强致龋力最强n葡糖基转移酶葡糖基转移酶(glucosyltransferase, GTF)、黏附黏附n产酸强产酸强、耐酸耐酸n检出率与龋患呈正比，龋患牙比无龋牙检出率高，检出率与龋患呈正比，龋患牙比无龋牙检出率高，患龋前唾液和牙菌斑中检出率高患龋前唾液和牙菌斑中检出率高212223龋龋/病因病因/ /三联因素三联因素/细菌和菌斑细菌和菌斑n乳酸杆菌乳酸杆菌：n产酸和耐酸性强产酸和耐酸性强n可诱发无菌动物产生龋可诱发无菌动物产生龋n龋数量与菌数量成正比龋数量与菌数量成正比n龋中可分离出此菌龋中可分离出此菌n细菌数量与糖摄取量成正比细菌数量与糖摄取量成正比 菌斑内少，与牙黏附性差，不能诱发平滑面龋，不能接菌斑内少，与牙黏附性差，不能诱发平滑面龋，不能接种至无龋口腔中种至无龋口腔中24龋龋/病因病因/ /三联因素三联因素/细菌和菌斑细菌和菌斑n粘性放线菌粘性放线菌n发酵糖而产酸发酵糖而产酸n可合成细胞内和细胞外多糖可合成细胞内和细胞外多糖n定植在牙面定植在牙面n与根面龋有关与根面龋有关n其他链球菌其他链球菌25龋龋/病因病因/三联因素三联因素/菌斑菌斑 菌斑菌斑(bacterial plaque)：细菌在口腔存在的方式细菌在口腔存在的方式n菌斑菌斑(bacterial plaque)的概念：的概念：n菌斑的构成：细菌、唾液蛋白、细胞外多糖等菌菌斑的构成：细菌、唾液蛋白、细胞外多糖等菌斑基质。固体物斑基质。固体物20，80为水。细菌和唾液蛋为水。细菌和唾液蛋白占菌斑干重的白占菌斑干重的50，碳水化合物和脂类有机基，碳水化合物和脂类有机基质，无机基质占菌斑干重的质，无机基质占菌斑干重的5-1026龋龋/病因病因/三联因素三联因素/菌斑菌斑菌斑的结构：菌斑的结构：n基底层：贴牙面唾液薄膜；基底层：贴牙面唾液薄膜；n中间为各种细菌；中间为各种细菌；n表层为革兰氏球菌、短杆菌和一些食物残渣、表层为革兰氏球菌、短杆菌和一些食物残渣、上皮细胞，谷穗状结构上皮细胞，谷穗状结构27龋龋/病因病因/三联因素三联因素/菌斑菌斑28BAcquiredPellicleE2930龋龋/病因病因/三联因素三联因素/菌斑菌斑 菌斑形成菌斑形成：唾液薄膜形成、细菌粘附和集聚、唾液薄膜形成、细菌粘附和集聚、菌群调整及菌斑成熟菌群调整及菌斑成熟n唾液薄膜唾液薄膜(salivary pellicle，acquired pellicle)n厚度、来源厚度、来源n形成：形成：20分钟即可形成，分钟即可形成，12小时内达到稳小时内达到稳定。细菌可粘附于其上聚为菌落定。细菌可粘附于其上聚为菌落31龋龋/病因病因/三联因素三联因素/菌斑菌斑菌斑形成：菌斑形成：细菌粘附和集聚、菌斑成熟细菌粘附和集聚、菌斑成熟n 球菌在唾液薄膜上聚集，如血链球菌球菌在唾液薄膜上聚集，如血链球菌n丝状菌、杆菌及其它细菌侵入，如粘性放线菌丝状菌、杆菌及其它细菌侵入，如粘性放线菌n细菌调整，菌斑形成细菌调整，菌斑形成n成熟：谷穗状结构成熟：谷穗状结构32333435龋龋/病因病因/三联因素三联因素/菌斑菌斑菌斑与龋菌斑与龋n菌斑内细菌代谢碳水化合物产生酸，菌斑内细菌代谢碳水化合物产生酸，酸的聚集，可使牙脱矿酸的聚集，可使牙脱矿n碳水化合物来源的中断、唾液的缓碳水化合物来源的中断、唾液的缓冲作用可使牙面发生再矿化冲作用可使牙面发生再矿化n龋的发生：酸聚集占优势的结果龋的发生：酸聚集占优势的结果36