crrt科应用与管理ppt课件

连续血液净化技术在儿童危重症的应用连续血液净化技术在儿童危重症的应用复旦大学附属儿科医院重症医学科复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平陆国平概念模仿人的自然肾脏功能模仿人的自然肾脏功能( (连续性的滤出和再吸收连续性的滤出和再吸收) )，生理性和温和地维，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱碱度平衡等，使病度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢的恢复复创做有利条件和保护器创做有利条件和保护器官官已免受进一步的损害。已免受进一步的损害。采用每天连续采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小时的一种连续性血液净化疗法以替代小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能受损肾脏功能 近年被认为是近年被认为是急救医学治疗最重要进展急救医学治疗最重要进展 白蛋白白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道尔敦“ 小份子小份子”“ 中份子中份子”“ 大份子大份子”份子量 (大小)Inflammatory media溶质清除主要机制HDHFHF+HP清除率、分子大小、液体流速CRRT 优点 血液动力学稳定血液动力学稳定溶质清除率高溶质清除率高有利于有利于ARFARF恢复恢复生物相容性好生物相容性好清除炎症介质清除炎症介质提供充分营养支持提供充分营养支持维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 缓慢、温和缓慢、温和 连续进行清除大连续进行清除大量废物与水分量废物与水分 血液动力学不稳血液动力学不稳定、婴幼儿耐受定、婴幼儿耐受CBP儿童临床儿童临床应用应用（以下所指儿童均强调婴幼儿）（以下所指儿童均强调婴幼儿） CBP治疗目标控制氮质血症控制氮质血症纠正电解质和酸碱紊乱，保持液体平衡，降低并发症纠正电解质和酸碱紊乱，保持液体平衡，降低并发症降低全身炎症反应综合征降低全身炎症反应综合征提供营养和液体治疗通道提供营养和液体治疗通道缓慢缓慢连续超滤连续超滤SCU/SCUF SCU/SCUF 连续静静脉连续静静脉血液血液滤过滤过CVVHCVVH/HVHF/HVHF 连续静静脉连续静静脉血液透析血液透析CVVHD CVVHD 连续静静脉连续静静脉血液透析血液透析滤过滤过CVVHDF CVVHDF 血浆置换血浆置换TPETPE血液灌流技术血液灌流技术PA/HPPA/HP人工肝人工肝CRRT+TPE+HP+PACRRT+TPE+HP+PAHigh cut off/high flux/hybrid CRRTHigh cut off/high flux/hybrid CRRT 儿童可开展CRRT 技术儿童尚不能开展的CRRT 技术连续高通量血液透析连续高通量血液透析CHFDCHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附CPFACPFA 双重血浆滤过交换双重血浆滤过交换DFPPDFPP血浆吸附血浆吸附PAPA人工肝人工肝胆红素吸附、胆红素吸附、PAPA模式选择CVVHDCVVHD：单纯性急、慢性肾功能衰竭主要解决清楚体内代谢产物，维单纯性急、慢性肾功能衰竭主要解决清楚体内代谢产物，维持水电解质平衡，小分子中毒持水电解质平衡，小分子中毒CVVHDFCVVHDF、HVHFHVHF：存在高分解代谢、存在高分解代谢、MODSMODS伴肾功能衰竭需同时清除体内伴肾功能衰竭需同时清除体内小分子和大分子小分子和大分子CVVHCVVH、HVHFHVHF、CVVHDFCVVHDF、CHFDCHFD和和CPFACPFA：SIRSSIRS如脓毒症、心肺复苏术后、如脓毒症、心肺复苏术后、严重复合伤严重复合伤TPETPE：中毒、严重中毒、严重SIRSSIRS、人工肝、人工肝该技术在儿童该技术在儿童PICUPICU属于新兴技术属于新兴技术部分单位仍然认为需要肾脏科完成部分单位仍然认为需要肾脏科完成设备采购困难设备采购困难设备和耗材在国内的供应严重受限设备和耗材在国内的供应严重受限在新生儿开展的担忧和经验不足在新生儿开展的担忧和经验不足影响国内儿童开展的主要因素儿童滤器容积儿童滤器容积/面积面积儿童滤器/管路体外总容量危重症儿童适应征-肾脏危重症儿童适应征-肾脏危重症儿童指征（时机） RIFLERIFLE标准在连续性肾脏替代治疗治疗急性肾衰竭中的应标准在连续性肾脏替代治疗治疗急性肾衰竭中的应用用中华医学杂志中华医学杂志20092009 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements ,2012肾科时机肾科时机AKI肾科时机肾科时机AKI肾科时机肾科时机AKI采用模式采用模式危重症儿童适应征-非肾脏非肾科适应征心脏科外科SIRS/MODS脓毒症（见脓毒症PPT）重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南20082008Septic AKI Septic AKI 目前国际上普遍认同的是目前国际上普遍认同的是CRRTCRRT对对Septic AKISeptic AKI的治疗的治疗作用作用, ,几乎一致的观念是脓毒性几乎一致的观念是脓毒性AKIAKI时，在时，在RIFLERIFLE的损伤的损伤（injuryinjury）阶段或）阶段或AKIN 2AKIN 2期期就开始就开始CRRTCRRT治疗。治疗。 Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007 脓毒症导致急性肾损伤血液净化方式和时机的选脓毒症导致急性肾损伤血液净化方式和时机的选择择。中国血液净化中国血液净化，20092009容量负荷过重：容量负荷过重：严重脓毒症患儿液体复苏后，不能通过自身严重脓毒症患儿液体复苏后，不能通过自身排尿机制保持随后机体的液体平衡，液体超负荷超过排尿机制保持随后机体的液体平衡，液体超负荷超过10%10%。液体超负荷液体超负荷(%)= (%)= (液体入量液体入量 液体出量液体出量) )/ /( (入住入住PICUPICU时体重时体重) ) 100%100%。有威胁生命的水、电解质、酸碱失衡有威胁生命的水、电解质、酸碱失衡。如果患者的病情，或者实验室检查数值（不仅仅是血尿素氮、如果患者的病情，或者实验室检查数值（不仅仅是血尿素氮、肌酐）可由肌酐）可由CRRTCRRT治疗后改善，应放宽临床应用适应症治疗后改善，应放宽临床应用适应症。 连续性血液净化在重症急性胰腺炎中的应用连续性血液净化在重症急性胰腺炎中的应用肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志20032003APAP多见于青壮年多见于青壮年, , 儿童较少见，但由于在早期儿童较少见，但由于在早期即可出现多脏器功能衰竭即可出现多脏器功能衰竭, , 因此病死率高因此病死率高持续血液净化在小儿持续血液净化在小儿SAPSAP的应用报道不多的应用报道不多有有开展开展CRRTCRRT成功抢救小儿成功抢救小儿SAPSAP的文献报道的文献报道小儿重症急性胰腺炎的治疗。临床儿科杂志小儿重症急性胰腺炎的治疗。临床儿科杂志 20072007ARDSARDS大多是由大多是由SIRSSIRS发展而来发展而来, , 对炎症反应的失控是形成对炎症反应的失控是形成SIRSSIRS的重要机制。的重要机制。在在, ,及时清除循环中炎性介质及时清除循环中炎性介质, ,阻断炎症反应失阻断炎症反应失控的恶性循环控的恶性循环, ,是提高是提高ARDSARDS救治成功率的关键。救治成功率的关键。回顾文献对严重创伤、严重肺部感染、脓毒症、回顾文献对严重创伤、严重肺部感染、脓毒症、SAPSAP等各等各种原因导致的种原因导致的ARDSARDS，均认为，均认为CRRTCRRT可改善患者的氧合状态，可改善患者的氧合状态，稳定内环境，且对血流动力学无明显影响。稳定内环境，且对血流动力学无明显影响。CRRT在ARDS中的作用清除炎性介质，减轻其对清除炎性介质，减轻其对肺组织细胞的损伤。肺组织细胞的损伤。 清除血管外肺水清除血管外肺水,纠正肺间纠正肺间质水肿和肺泡内水肿，改善质水肿和肺泡内水肿，改善气体交换和组织氧供气体交换和组织氧供体外循环所致的低体温可体外循环所致的低体温可以减少氧耗、减少以减少氧耗、减少CO2的产的产生生肝素化抑制了微血栓的形肝素化抑制了微血栓的形成，改善了肺的微循环。成，改善了肺的微循环。成人：成人： Application of continuous veno-venous hemofiltration in patients with acute Application of continuous veno-venous hemofiltration in patients with acute respiratory distress syndrome. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.respiratory distress syndrome. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 20082008 儿童：儿童： Continuous blood purification in the treatment of pediatric septic Continuous blood purification in the treatment of pediatric septic shock .Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2006shock .Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2006 动物实验：动物实验： 连续性血液透析滤过治疗对急性肺损伤幼猪凝血功能的影响。临床儿科杂志连续性血液透析滤过治疗对急性肺损伤幼猪凝血功能的影响。临床儿科杂志 20082008血液滤过对严重创伤后并发急性呼吸窘迫综合征患者氧合功能和血流血液滤过对严重创伤后并发急性呼吸窘迫综合征患者氧合功能和血流动力学的影响动力学的影响中国急救医学中国急救医学20022002高容量连续性血液滤过治疗外伤后急性坏死型胰腺炎并发高容量连续性血液滤过治疗外伤后急性坏死型胰腺炎并发多脏器衰竭多脏器衰竭中国血液净化中国血液净化20022002严重复合伤严重复合伤缺血再灌注损伤，大量炎症因子释放、缺血再灌注损伤，大量炎症因子释放、SIRSSIRS、MODSMODS。CRRTCRRT能快速清除炎症因子，且无明显血流动力学副作用能快速清除炎症因子，且无明显血流动力学副作用能控制体温：亚体温、复温。能控制体温：亚体温、复温。治疗过程中肝素等抗凝剂的使用，对缺血再灌注后的治疗过程中肝素等抗凝剂的使用，对缺血再灌注后的DICDIC过程有帮助。过程有帮助。国外有心跳骤停，复苏后予国外有心跳骤停，复苏后予CRRTCRRT辅助治疗的病例报道，辅助治疗的病例报道，患者在患者在3 3小时内回复意识，且无严重并发症。小时内回复意识，且无严重并发症。 Continuous renal replacement therapy may aid recovery Continuous renal replacement therapy may aid recovery after cardiac arrest. Resuscitation 2006after cardiac arrest. Resuscitation 2006心脏手术前充血性心力衰竭、术中较长的体外循环时间、心脏手术前充血性心力衰竭、术中较长的体外循环时间、术后术后体内液体超负荷体内液体超负荷以及术以及术后后低心排血量综合征等因素低心排血量综合征等因素是体外循环心脏手术后是体外循环心脏手术后ARF ARF 发生的危险因素。发生的危险因素。术后一旦发生术后一旦发生ARFARF，在发生，在发生ARFARF合并其他器官衰竭的早期合并其他器官衰竭的早期行行CRRTCRRT治疗可降低病死率治疗可降低病死率 。 Timing of replacement therapy for acute renal Timing of replacement therapy for acute renal failure after cardiac surgery. J Card Surg ,2004failure after cardiac surgery. J Card Surg ,2004 连续性肾脏替代治疗在心脏术后连续性肾脏替代治疗在心脏术后MODSMODS合并合并ARF ARF 中的应用中的应用中国血液净化中国血液净化20052005CRRTCRRT缓慢、等张排除液体，较好的血液动力学耐受性缓慢、等张排除液体，较好的血液动力学耐受性，清除一些不利的神经体液因子，清除心肌抑制因子，清除一些不利的神经体液因子，清除心肌抑制因子CanandCanand等对等对5252例充血性心力衰竭，心功能例充血性心力衰竭，心功能级，肾功级，肾功能正常患者，行静能正常患者，行静- -静脉缓慢连续超滤（静脉缓慢连续超滤（VVSCUFVVSCUF）取得）取得了良好疗效。了良好疗效。对常规治疗无效的对常规治疗无效的CHFCHF患者，患者，CRRTCRRT不失为一个良好的治不失为一个良好的治疗方法。疗方法。IEMIEM：甲基丙二酸血症、尿素循环障碍、丙酸血症、异：甲基丙二酸血症、尿素循环障碍、丙酸血症、异戊酸血症、氨基甲酰磷酸合成酶缺陷等可引起急性代谢戊酸血症、氨基甲酰磷酸合成酶缺陷等可引起急性代谢性脑病及高氨血症、重症酸中毒。性脑病及高氨血症、重症酸中毒。CRRTCRRT可迅速和彻底的清除毒性代谢产物，有条件时应该可迅速和彻底的清除毒性代谢产物，有条件时应该将其作为将其作为IEMIEM急性并发症的首选治疗方法。急性并发症的首选治疗方法。先天性代谢缺陷病的血液净化治疗先天性代谢缺陷病的血液净化治疗中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志20042004 病因：颅脑疾病如脑外伤、脑水肿；病因：颅脑疾病如脑外伤、脑水肿；ACTHACTH分泌亢进等，分泌亢进等，是导致危重患儿高钠血症的常见原因是导致危重患儿高钠血症的常见原因危害：病死率危害：病死率48-75%48-75% Evaluation of Evaluation of serum and whole bloodsodium critical valuesJAm J Chin Pathol 2007serum and whole bloodsodium critical valuesJAm J Chin Pathol 2007严重高钠血症（血清钠严重高钠血症（血清钠160mmol/L160mmol/L）是死亡率增加的）是死亡率增加的独立危险因素独立危险因素 Hypernatremia in the neurologic Hypernatremia in the neurologic intensive are unit :how high is too highJ.J Crit Care 2006intensive are unit :how high is too highJ.J Crit Care 2006快速纠正导致脑细胞水肿，可能会导致严重的神经功快速纠正导致脑细胞水肿，可能会导致严重的神经功能损伤。能损伤。推荐缓慢降低血钠水平，纠正速度以推荐缓慢降低血钠水平，纠正速度以1-2mmol/L/h 1-2mmol/L/h ，每天纠正不应超过每天纠正不应超过12mmol/L12mmol/L。HypernammiaHypernammia【J J】. N Engl J Med. N Engl J Med 20002000CRRTCRRT的优点的优点临床应用标准和时机无统一，建议常规治疗无效，有临床应用标准和时机无统一，建议常规治疗无效，有条件可应用条件可应用间隙性血液透析缺点间隙性血液透析缺点CRRTCRRT优点：优点：保持有效的脑灌注压，保持有效的脑灌注压，等渗性脱水有利于脑内血液循环和减轻脑水肿。等渗性脱水有利于脑内血液循环和减轻脑水肿。可控制患者体温下降，降低机体代谢率可控制患者体温下降，降低机体代谢率目前公认的适应证有目前公认的适应证有: : 1 1. . 血药质量浓度达到或超过致死量血药质量浓度达到或超过致死量; ; 2. 2. 二种以上药物中毒二种以上药物中毒; ; 3. 3. 出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温或病情进行性恶化出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温或病情进行性恶化; ;4. 4. 机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全; ; 5. 5. 血液净化清除率高于内源性清除血液净化清除率高于内源性清除; ; 6. 6. 毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应( (甲醇、乙二醇、百草甲醇、乙二醇、百草枯等枯等) ) 。血液净化技术在小儿急性中毒中的应用血液净化技术在小儿急性中毒中的应用实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志20072007Dialysis and hemoperfusion in poisoning J . Adv Ren Replace Ther, 2002Dialysis and hemoperfusion in poisoning J . Adv Ren Replace Ther, 2002药物或毒物中毒药物或毒物中毒3 h3 h内行血液净化疗法效果最佳。内行血液净化疗法效果最佳。一般在中毒后一般在中毒后24h24h内内, ,只要患者就诊时生命体征仍存在只要患者就诊时生命体征仍存在, ,积积极选择血液净化治疗极选择血液净化治疗, ,大部分患者仍可望救治成活。大部分患者仍可望救治成活。对毒性大、预后差的毒物中毒对毒性大、预后差的毒物中毒, ,若已错过洗胃的最佳时机若已错过洗胃的最佳时机, ,且没有特殊解毒剂可用时且没有特殊解毒剂可用时, ,应早期积极采取血液净化疗法。应早期积极采取血液净化疗法。 模式：模式：血液透析血液透析(HD ) (HD ) 血液滤过血液滤过(HF) (HF) 血液灌流术血液灌流术(HP) (HP) 血液置换和血浆置换血液置换和血浆置换( PE)( PE)HD/HP/PECRRT CRRTCRRT与与HDHD的区别的区别 优优 点点 缺缺 点点 CRRT 更具有生理过程更具有生理过程 清除毒素效率低清除毒素效率低 累计清除率高累计清除率高 治疗时间长治疗时间长 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高 可清除炎症介质可清除炎症介质 低体温、低磷低体温、低磷 HD 应用简单应用简单 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差 清除毒素效率高清除毒素效率高 内环境波动较大内环境波动较大 超滤受限超滤受限 一般认为：一般认为：n急性重度中毒，如急性重度中毒，如HDHD可耐受，首选可耐受，首选HDHDn合并液体储留或内环境不稳定，可选合并液体储留或内环境不稳定，可选CRRTCRRTnCRRTCRRT通常可作为通常可作为HDHD的序贯治疗的序贯治疗一般认为：百草枯早期HP（12h内）可能有效毒蘑菇可疑含蝇蕈毒素/吞服24小时内 /无HP禁忌-应行HP，可能有效蝇蕈毒素是一种细胞蛋白质合成的抑制剂，能直接作用于细胞核，抑制RNA聚合酶，并能显著减少肝糖元而导致肝细胞迅速坏死有关 （3-4days）吞服含蝇蕈毒素毒蘑菇后24内血浆中蝇蕈毒素已明显下降，36h内可呈阴性超过超过24-48h，HP、PE均无效均无效 疗效可能不佳：疗效可能不佳：氰化物中毒氰化物中毒有机磷中毒有机磷中毒血浆置换治疗机制血浆置换治疗机制: :迅速清除血浆中的致病因子迅速清除血浆中的致病因子（如致病抗原，大量自身抗体，循环免疫复合物（如致病抗原，大量自身抗体，循环免疫复合物等）使免疫损伤得到抑制。等）使免疫损伤得到抑制。治疗治疗难治性难治性免疫风湿性疾病的重要手段。免疫风湿性疾病的重要手段。有学者认为血浆置换的适应证主要分为有学者认为血浆置换的适应证主要分为3 3类类: : 1. 1. 疾病诊断一旦明确应立即进行治疗疾病诊断一旦明确应立即进行治疗, ,如如GBSGBS、冷球蛋白血症、血栓、冷球蛋白血症、血栓性血小板减少性紫癜性血小板减少性紫癜/ / 溶血性尿毒综合征、家族性高胆固醇血症。溶血性尿毒综合征、家族性高胆固醇血症。 2. 2. 在常规治疗无效时应尽快考虑血浆置换治疗在常规治疗无效时应尽快考虑血浆置换治疗, ,如多发性硬化、大如多发性硬化、大疱型疱型/ / 普通天疱疮、系统性红斑狼疮、急进性肾小球肾炎、类风湿普通天疱疮、系统性红斑狼疮、急进性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病移植后排异等。性关节炎、雷诺病移植后排异等。 3. 3. 临床可能有效临床可能有效, ,但需要大样本验证的疾病但需要大样本验证的疾病, ,如扩张性心肌病、血友如扩张性心肌病、血友病、慢性肝衰竭、甲亢危像病、慢性肝衰竭、甲亢危像血浆置换疗法在儿童危重病中的应用血浆置换疗法在儿童危重病中的应用实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志20062006格林巴利综合征格林巴利综合征(GBS)(GBS)和多发性硬化和多发性硬化(MS)(MS)是神经系统自身是神经系统自身免疫性脱髓鞘疾病免疫性脱髓鞘疾病, , 重症者可出现肢体完全瘫痪及后组重症者可出现肢体完全瘫痪及后组脑神经和呼吸肌麻痹。脑神经和呼吸肌麻痹。PEPE可清除血浆中各种致神经髓鞘毒性物质可清除血浆中各种致神经髓鞘毒性物质, ,包括髓鞘毒性包括髓鞘毒性抗体、抗原抗体、抗原- -免疫球蛋白的免疫复合物、炎性细胞因子、免疫球蛋白的免疫复合物、炎性细胞因子、补体等补体等, ,越早、越多清除越早、越多清除，临床症状改善越明显。，临床症状改善越明显。PEPE只是清除已产生的致病因子只是清除已产生的致病因子, , 故宜联合激素及其他免故宜联合激素及其他免疫调节治疗疫调节治疗治疗时间无绝对禁忌症，一下情况应慎重无绝对禁忌症，一下情况应慎重无法提供或建立合适的血管通路无法提供或建立合适的血管通路无法获得合适于小婴儿的滤器无法获得合适于小婴儿的滤器严重的凝血功能障碍及活动性出血，特别是颅内出血严重的凝血功能障碍及活动性出血，特别是颅内出血恶性肿瘤等疾病的终末期恶性肿瘤等疾病的终末期目前：文献报道大都为回顾性研究或回顾性队列研究；目前：文献报道大都为回顾性研究或回顾性队列研究；关于关于CRRTCRRT治疗的时机、模式、剂量尚无统一标准，尤治疗的时机、模式、剂量尚无统一标准，尤其在儿科危重症领域。其在儿科危重症领域。困难：前瞻性、随机对照研究临床开展存在诸多限制。困难：前瞻性、随机对照研究临床开展存在诸多限制。展望：国外已开展大型多中心对照研究，有望在未来展望：国外已开展大型多中心对照研究，有望在未来提供更充分的数据。提供更充分的数据。目前数据均显示在足够熟练掌握技术知识及目前数据均显示在足够熟练掌握技术知识及操作方法的前提下，对各年龄段儿科危重症操作方法的前提下，对各年龄段儿科危重症患儿开展患儿开展CRRTCRRT，仍然是安全、有效的。，仍然是安全、有效的。Continuous renal replacement therapy in childrenContinuous renal replacement therapy in children。Pediatr Nephrol.2012Pediatr Nephrol.2012 因此儿童因此儿童CRRTCRRT操作规范化管理尤为重要。操作规范化管理尤为重要。病人整体管理病人整体管理CRRT规范化的必要性CRRT规范化深静脉置管深静脉置管 Ultrasound-guided central venous catheter placement decreases complications and Ultrasound-guided central venous catheter placement decreases complications and decreases placement attempts compared with the technique in patients in a decreases placement attempts compared with the technique in patients in a pediatric intensive care unit Crit Care Med 2009pediatric intensive care unit Crit Care Med 2009l导管使用前的护理导管使用前的护理: : 1.1.常规消毒常规消毒 2.2.抽出导管内肝素盐水和血凝块抽出导管内肝素盐水和血凝块 3.3.生理盐水反复冲洗生理盐水反复冲洗 l封管方法封管方法: : A.A.先用生理盐水冲净导管内血液先用生理盐水冲净导管内血液 B.B.注入相当于导管腔容积（注入相当于导管腔容积（1.3-1.51.3-1.5ml)ml)的的肝素盐水肝素盐水 。严格无菌原则管路的护理严格无菌原则管路的护理通畅的导管是通畅的导管是CRRTCRRT顺利进行的顺利进行的先决条件先决条件：v 根据体重选择合适的导管和深静脉根据体重选择合适的导管和深静脉v 恰当的管路封管与冲洗恰当的管路封管与冲洗v 合适的管路固定合适的管路固定 v 严格的无菌操作和护理严格的无菌操作和护理滤器容量：滤器容量：18ml18ml，膜面积，膜面积0.2m20.2m2血浆置换：血浆置换：20ml20ml，膜面积，膜面积0.3m20.3m2管路容积：管路容积：54ml54ml20112011年年7 7月可获得月可获得费森尤斯费森尤斯FreseniusFresenius国产：旭化成国产：旭化成滤器容量：滤器容量：25ml25ml，膜面积，膜面积0.2m20.2m2血浆置换：无血浆置换：无管路容积：管路容积：40ml40ml可获得可获得治疗剂量小容量（普通容量）：内环境紊乱高容量：危重患者清除炎症介质目前国内供应的部分儿科CRRT用滤膜规格目前国内供应的部分儿科CRRT血流量体外容量容量备注新生儿10-20ml10-20ml10%10%血容量或加用胶体/ /全血婴幼儿20-40ml20-40ml20kg20kg20kg75-100ml75-100ml（3-5ml/kg3-5ml/kg）Treatment Treatment FormFormBlood Blood FlowFlow(ml/min)(ml/min)ReplacemenReplacement Flowt Flow(ml/hour)(ml/hour)Dialysate Dialysate FlowFlow(ml/hour)(ml/hour)Patient Patient * *Weight Weight LostLost(ml/hour)(ml/hour)Common Common TreatmeTreatment nt TimeTime(hour)(hour)Treatment Treatment FrequencyFrequencyMachine Machine TypeTypeSCUFSCUFageage20-20-40ml/kg40ml/kg1-31-3CRRTCRRTCVVH CVVH ageage25ml/kg25ml/kg40-40-50ml/kg50ml/kg0-5ml/kg0-5ml/kg2424ContinuousContinuousCRRTCRRTHVHVHF HF ageage50-50-100ml/kg100ml/kg0-5ml/kg0-5ml/kg2424ContinuousContinuousCRRTCRRTCVVHDCVVHDageage40-40-50ml/kg50ml/kg0-5ml/kg0-5ml/kg2424ContinuousContinuousCRRTCRRTTPE TPE ageage总量总量/2-3h/2-3h2-32-3HP HP ageage2-32-3PHVHF PHVHF ageage85ml85ml6h;6h;35ml35ml18/18/kgkg2424ContinuousContinuousDCRRTDCRRTageage8-168-16intermittenintermittent tCVVHDFCVVHDFageage25ml/kg25ml/kg25-25-50ml/kg50ml/kg0-5ml/kg0-5ml/kg2424ContinuousContinuousCRRTCRRT目前国内供应的部分儿科CRRT抗凝抗凝BolusBolusContinuousContinuous备注推荐对象ACT/APTTACT/APTT预冲肝素5000-5000-35000 u/L35000 u/L低分子肝素20mg/l20mg/lH H或(40-(40-300mg/L)300mg/L)常规肝素化50-100u/kg50-100u/kg15-20u/kg.h15-20u/kg.h凝血功能正常180-220/60-180-220/60-80sec80sec低分子肝素40-100u/kg40-100u/kg5-10u/kg.h5-10u/kg.hX aX a无肝素化肝素预冲0 030min-60min30min-60min生理盐水洗膜凝血功能障碍，低凝枸橼酸肝素化4%4%枸橼酸以 170 ml/hr 170 ml/hr （3ml/min/100ml3ml/min/100ml） 2-3 mmol/hr2-3 mmol/hr 凝血功能障碍，低凝膜后Ca0.3mmol/L，全血1.0-1.2mmol/L 我院常用抗生素剂量调整药物常用剂量肾衰竭剂量小剂量CRRT1500 mL/m2/h大剂量CRRT环丙沙星环丙沙星5-10mg/kg 5-10mg/kg q12hq12h2.5-5mg/kg 2.5-5mg/kg q12hq12h2.5-5mg/kg q12h2.5-5mg/kg q12h3.75-5mg/kg 3.75-5mg/kg q12hq12h左氧氟沙星左氧氟沙星500mg q24h500mg q24h250mg q24h250mg q24h500mg 500mg 首剂，首剂，250mg q24h250mg q24h莫西沙星莫西沙星400mg q24h(400mg q24h(不需要调整剂量不需要调整剂量) )头孢曲松头孢曲松50-100mg/kg 50-100mg/kg q24hq24h50mg/kg q24h50mg/kg q24h50mg/kg q24h50mg/kg q24h50-100mg/kg 50-100mg/kg q24hq24h头孢噻肟（他定头孢噻肟（他定、匹肟、唑啉、匹肟、唑啉、氨曲南氨曲南) )50mg/kg 50mg/kg q8-12hq8-12h25-50mg/kg25-50mg/kgq12-18hq12-18h25-50mg/kg25-50mg/kgq12-18hq12-18h25-50mg/kg25-50mg/kgq12q12美平美平20mg/kg q8h20mg/kg q8h10-20mg/kg 10-20mg/kg q12hq12h10-20mg/kg q12h10-20mg/kg q12h20-40mg/kg 20-40mg/kg q12hq12h泰能泰能33mg/kg q8h33mg/kg q8h20mg/kg q12h20mg/kg q12h15-20mg/kg q12h15-20mg/kg q12h20-25mg/kg 20-25mg/kg q8-12hq8-12h我院常用抗生素剂量调整药物常用剂量肾衰竭剂量小剂量CRRT1500 mL/m2/h大剂量CRRT万古霉素15-20mg/kgq12hN/A15-20mg/kg 首剂，15-20mg/kg q24-48h利奈唑胺10mg/kg q8h10mg/kg q8h(不调整剂量）特治星100mg/kg q8h70mg/kg q8h70mg/kg q8h70-100mg/kg q8h阿米卡星10mg/kg q24hN/A10mg/kg 首剂，7.5mg/kg q24-48h氟康唑7-10mg/kg q24h3.5-5mg/kg q24h7-10mg/kg q24h7-10mg/kg q24h伏立康唑7mg/kg q12h4mg/kg q12hpo,Scr50ml/min7mg/kg q12h po7mg/kg q12h po两性霉素脂质体3-5mg/kg q24h3-5mg/kg q24h(不用调整剂量）阿昔洛韦5mg/kg q8h5mg/kg q12-24h5-7.5mg/kg q24h5-7.5mg/kg q24h目前国内供应的部分儿科CRRT置管导管6m6m单腔（1618G1618G）右颈内+ +股静脉6m-1y6m-1y6.5-7.5F6.5-7.5F右颈内，股静脉3y3y3y11F11F右颈内，股静脉6y6y14F14F右颈内，股静脉目前国内供应的部分儿科CRRT用滤膜规格置换液配方portport配方低钾血症10ml/L10ml/L高钾血症3ml/L3ml/L正常钾5ml/L5ml/L低钠血症高5-15mmol/L5-15mmol/L下降速度：0.5mmol/L.h0.5mmol/L.h高钠血症低5-15mmol/L5-15mmol/L下降速度：0.5mmol/L.h0.5mmol/L.h20122012年年HonoreHonore在总结最新研究的基础上推荐在总结最新研究的基础上推荐CBPCBP治疗脓毒治疗脓毒性性AKIAKI特别是脓毒性休克合并特别是脓毒性休克合并AKIAKI时，采用纯时，采用纯CVVHCVVH模式，模式，前置换前置换, ,治疗剂量为治疗剂量为35 ml/35 ml/（kgkg h h） New Insights Regarding Rationale, Therapeutic Target and Dose of Hemofiltration New Insights Regarding Rationale, Therapeutic Target and Dose of Hemofiltration and Hybrid Therapies in Septic Acute Kidney Injury. Blood Purif ,2012and Hybrid Therapies in Septic Acute Kidney Injury. Blood Purif ,2012 SutherlandSutherland则仍为大于则仍为大于20-25 ml/20-25 ml/（kgkg h h）未必会更有益）未必会更有益Continuous renal replacement therapy in childrenContinuous renal replacement therapy in children。Pediatr Nephrol.2012Pediatr Nephrol.2012 费森尤斯（双加温）费森尤斯（双加温）温度不可调温度不可调温度可调温度可调CRRT时细节化管理CRRT in Infants and ChildrenVascular access Internal Jugular Vein (right side) Femoral Vein Subclavian VeinCatheters 3 years 9-11 F Double lumenCRRT in infants and childrenBlood flowNeonatesInfantsChildren 20kgml/min10 - 2020 - 4050 - 7575 - 100（3-5ml/kg）CRRT in Infants and ChildrenDialysate flow In acute renal failure Neonates15-20 ml/min/m2BSA(*) Infants15-20 ml/min/m2BSA Children15-20 ml/min/m2BSA In Multiple organ system failure Neonates15-20 ml/min/m2BSA Infants15-20 ml/min/m2BSA Children15-20 ml/min/m2BSA(*)BSA : Body Surface AreaCRRT in Infants and ChildrenCVVHDFQbQfQd(ml/min)(ml/min/m2) (ml/min/m2)Neonates10-25515-25Infants25-50515-25Children50-100515-25Qb = Blood flowQd = Dialysate flowQf = Ultrafiltration flowDialysate Hemosol B0 + KCL 3.5 - 4.5 mmol/L + Glucose 6g/LUF Replacement Hemosol B0 + KCL 3.5 - 4.5 mmol/L CRRT in Infants and ChildrenUltrafiltration rates In acute renal failure Neonates8-10 ml/min/m2BSA(*) Infants8-10 ml/min/m2BSA Children10-15 ml/min/m2BSA In Multiple organ system failure Neonates8-10 ml/min/m2BSA Infants8-10 ml/min/m2BSA Children10-15 ml/min/m2BSA(*)BSA : Body Surface AreaCRRT in Infants and ChildrenFluid removal（CRRT致肾功能下降10%） 1-2 ml/kg/hAnticoagulation Unfractioned-Heparin Bolus50-100 IU/kg Continuous infusion5-20 IU/kg/h ACT pre-Filter180-200 secCRRT in Infants and ChildrenSafe extracorporeal-volume 10% of the Blood volume Neonates 30ml Infants 50ml Children 100ml血流动力学不稳定、新生儿等采用全血/胶体预充CRRT in Infants and ChildrenMonitoringFluid balanceUF-filtration ratePressuresPre-PostfilterPre-pumpAir bubblesClotsLaboratory values4-12 x / dayPatientsECGBlood pressureCVPSpO2TemperaturePerfusion婴幼儿临床应用-新生儿临床应用婴幼儿临床应用-脓毒症/ARDS婴幼儿临床应用-脓毒症绿脓杆菌玫瑰红色皮疹绿脓杆菌玫瑰红色皮疹绿脓杆菌坏疽性脓疱破溃绿脓杆菌坏疽性脓疱破溃ACT ACT CRRT CRRT 婴幼儿临床应用-难治性心衰婴幼儿临床应用-中毒婴幼儿临床应用-中毒指征ECMO+CRRT