胆道疾病 ThemeGallery PowerTemplate讲座

LOGO烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！ 胆胆 道道 疾疾 病病Biliary Diseases 肝胆外科学12 22021/8/122021/8/12 胆道的应用解剖胆道的应用解剖（1）肝内胆管）肝内胆管（2）肝外胆管）肝外胆管p左、右肝管左、右肝管p肝总管肝总管（common hepatic duct） p胆囊胆囊（gallbladder） p胆囊三角胆囊三角（ cystic triangle ） p胆总管胆总管(common bile duct)23 32021/8/122021/8/12 肝内胆管从毛细胆管开始，汇成肝内胆管从毛细胆管开始，汇成肝段肝段、肝叶肝叶和和肝内肝内左右肝管左右肝管，其行径与肝内门静脉和肝动脉分支基本一致，其行径与肝内门静脉和肝动脉分支基本一致，三者均包绕在三者均包绕在Gli-ssonGli-sson鞘内。鞘内。左右肝管为一级支左右肝管为一级支，左内叶、左内叶、左外叶、右前叶和右后叶为二级支，左外叶、右前叶和右后叶为二级支，各各肝段胆管为三级支。肝段胆管为三级支。 胆道胆道 系统系统 丰都中山医院丰都中山医院34 42021/8/122021/8/12 肝内肝内 胆管胆管 4 胆道系统是一胆道系统是一个庞大的胆管树群个庞大的胆管树群体。应该是一个器体。应该是一个器官，它不一定有特官，它不一定有特别的形态，但有一别的形态，但有一定的功能，有一个定的功能，有一个血液循环系统，有血液循环系统，有独立的神经系统和独立的神经系统和细胞群体。它有细胞群体。它有1010级分支，级分支，3 3级在肝外，级在肝外，7 7级在肝内。微创外级在肝内。微创外科时代的胆道外科科时代的胆道外科将将“登堂入室登堂入室”，揭开肝内揭开肝内胆道系统胆道系统的发生、细胞的生的发生、细胞的生物血特性、免疫反物血特性、免疫反应、血液循环等。应、血液循环等。 排泄系统排泄系统“通通”于于“不通不通”5 52021/8/122021/8/12 左、右肝管左、右肝管出肝后，在肝门出肝后，在肝门部汇合形成肝总部汇合形成肝总管，其下端与胆管，其下端与胆囊管汇合形成胆囊管汇合形成胆总管，胆总管长总管，胆总管长约约48cm，直径直径0.60.8cm。5肝外肝外 胆管胆管 6 62021/8/122021/8/12胆总管分为四段胆总管分为四段: :十二指肠上段十二指肠上段十二指肠后段十二指肠后段胰腺段胰腺段十二指肠壁内段十二指肠壁内段示意图示意图 丰都中山医院丰都中山医院67 72021/8/122021/8/12 病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁瘀滞、营养不良等因素有关。瘀滞、营养不良等因素有关。 胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，素，胆汁淤滞胆汁淤滞是结石形成的必要条件件。是结石形成的必要条件件。胆流胆流滞缓滞缓并有并有胆道慢性炎症胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。最易形成肝内胆管结石。 一、一、肝胆管结石病肝胆管结石病病因病因78 82021/8/122021/8/12 肝胆管结石病的基本病理改变是肝胆管结石病的基本病理改变是胆管梗胆管梗阻阻、胆道感染胆道感染和和肝实质病变肝实质病变。受累。受累区域的肝区域的肝胆管扩张胆管扩张、胆管呈、胆管呈环状或节段性狭窄环状或节段性狭窄；管壁；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；症细胞浸润；严重者严重者形成形成肝段与肝叶肝段与肝叶的纤维的纤维化化萎缩和丧失功能萎缩和丧失功能；肝内胆管结石合并胆道；肝内胆管结石合并胆道感染时，感染时，可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列等一系列严重并发症严重并发症，约，约2.0%2.0%9.0%9.0%的肝胆管结石病的肝胆管结石病例在病程后期可例在病程后期可并发肝胆管癌并发肝胆管癌。肝胆管结石病肝胆管结石病基本基本病理病理 改变改变89 92021/8/122021/8/12肝胆管结石病肝胆管结石病910102021/8/122021/8/12 肝胆管结石病的重要临床病理特点是：肝胆管结石病的重要临床病理特点是： （1 1） 肝胆管结石沿肝内病变胆管树呈区域性分布现象肝胆管结石沿肝内病变胆管树呈区域性分布现象1011112021/8/122021/8/12v9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2622.2.26Saturday, February 26, 2022v10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。19:56:0819:56:0819:562/26/2022 7:56:08 PMv11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。22.2.2619:56:0819:56Feb-2226-Feb-22v12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。19:56:0819:56:0819:56Saturday, February 26, 2022v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2622.2.2619:56:0819:56:08February 26, 2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年2月月26日星期六日星期六下午下午7时时56分分8秒秒19:56:0822.2.26v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年年2月月下午下午7时时56分分22.2.2619:56February 26, 2022v16、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022年年2月月26日星期六日星期六19时时56分分8秒秒19:56:0826 February 2022v17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午下午7时时56分分8秒秒下午下午7时时56分分19:56:0822.2.26 肝胆管狭窄所引起的胆汁淤积是结石形成和复发的基本因素。肝胆管狭窄所引起的胆汁淤积是结石形成和复发的基本因素。肝胆管结石合并二级分支以上肝管狭窄时易导致受累肝段或亚肝肝胆管结石合并二级分支以上肝管狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。及胆源性门静脉高压症。（2 2） 肝胆管结石多并存不同程度的肝胆管狭窄肝胆管结石多并存不同程度的肝胆管狭窄1113132021/8/122021/8/12（3 3）肝胆管结石其病变范围内的肝组织萎缩，而正常肝胆管结石其病变范围内的肝组织萎缩，而正常肝组织增生肥大，形成肝脏萎缩肝组织增生肥大，形成肝脏萎缩- -增生性改变，增生性改变， 即增即增生生- -萎缩复合征。萎缩复合征。 这一病理特征对于正确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理手这一病理特征对于正确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理手术路径具有重要意义。术路径具有重要意义。右肝萎缩伴左肝增生右肝萎缩伴左肝增生左肝萎缩伴右肝增生左肝萎缩伴右肝增生1214142021/8/122021/8/12术中所见右肝萎缩术中所见右肝萎缩术中所见左肝萎缩术中所见左肝萎缩1315152021/8/122021/8/12区域内胆管树、伴行血管和肝实质产生弥漫性不可逆性损害。区域内胆管树、伴行血管和肝实质产生弥漫性不可逆性损害。（5 5） 长期反复发作的胆道梗阻和感染，可导致肝胆管结石病变长期反复发作的胆道梗阻和感染，可导致肝胆管结石病变病变胆管黏膜上皮和腺体的不典型增生可能是肝胆管癌的癌前病变。病变胆管黏膜上皮和腺体的不典型增生可能是肝胆管癌的癌前病变。 （4 4）肝胆管结石病程后期可合并肝胆管）肝胆管结石病程后期可合并肝胆管癌癌。14 包括包括胆管壁胆管壁结构结构破坏、多发性胆管破坏、多发性胆管狭窄狭窄、不规则性胆管、不规则性胆管扩张扩张、胆、胆管管积脓积脓、门静脉和肝动脉小分支狭窄、门静脉和肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，此类病变以受累肝叶或肝段此类病变以受累肝叶或肝段为单位呈局限性分布，为单位呈局限性分布，影响了肝胆管结石病的病程演变并成为手术后影响了肝胆管结石病的病程演变并成为手术后复发的主导因素。复发的主导因素。16162021/8/122021/8/12病理切片，汇管区大量炎性病理切片，汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生细胞浸润和纤维细胞增生病理标本，肝胆管扩张、胆管呈病理标本，肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生胆管壁及周围纤维组织增生。1517172021/8/122021/8/12I型型: : 局限型局限型 结石局限于某一亚肝段胆管内，病变肝段的结石局限于某一亚肝段胆管内，病变肝段的肝组织损害不明显，临床上无明显症状。肝组织损害不明显，临床上无明显症状。II II型：区域型型：区域型 结石沿肝内胆管呈区域性分布，充满某一结石沿肝内胆管呈区域性分布，充满某一叶、段内。通常合并病变肝管的严重狭窄及受累肝叶、段内。通常合并病变肝管的严重狭窄及受累肝 根据结石在肝内的分布范围及肝脏的根据结石在肝内的分布范围及肝脏的病变程度，可将肝胆管结石病分为病变程度，可将肝胆管结石病分为五型。五型。1618182021/8/122021/8/12 aa型：型：弥漫型不伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布不伴明弥漫型不伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布不伴明显的肝实质萎缩、纤维化；显的肝实质萎缩、纤维化； bb型：型：弥漫型伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布并伴有区弥漫型伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布并伴有区段性肝实质的萎缩、纤维化，通常合并萎缩肝段引流胆管的严重狭窄。段性肝实质的萎缩、纤维化，通常合并萎缩肝段引流胆管的严重狭窄。 aa 无区域性毁损的弥漫型无区域性毁损的弥漫型bb型：弥漫型伴区域性毁损型：弥漫型伴区域性毁损17 型：弥漫型型：弥漫型 又分为两个亚型：又分为两个亚型： 19192021/8/122021/8/12 结石在肝内胆管广泛分布并伴有肝硬化、门静脉高压症等。通结石在肝内胆管广泛分布并伴有肝硬化、门静脉高压症等。通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。根据肝功能状态，常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。根据肝功能状态，又分为两种亚型：又分为两种亚型： aa型型: : 肝功能处于代偿状态。肝功能处于代偿状态。bb型型: : 肝功能陷入失代偿状态。肝功能陷入失代偿状态。IVIV型型: : 弥漫型伴胆汁性肝硬化弥漫型伴胆汁性肝硬化 1820202021/8/122021/8/12型型: : 即附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆道下端即附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆道下端OddiOddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：括约肌功能状态，又分为三个亚型：1921212021/8/122021/8/12 原发性肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域原发性肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其常引起严重的并发症，成为及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其常引起严重的并发症，成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。我国良性胆道疾病死亡的重要原因。2122222021/8/122021/8/12病因和病理病因和病理 胆道感染胆道感染胆汁淤积胆汁淤积胆道寄生虫胆道寄生虫胆管解剖变异胆管解剖变异结石结石肝脓肿肝脓肿全身脓毒症全身脓毒症胆道出血胆道出血胆管炎胆管炎肝硬化肝硬化胆管癌胆管癌肝胆管结石病肝胆管结石病梗阻梗阻小 结临床临床 2023232021/8/122021/8/12 基本基本临床临床表现表现基本临床表现可分为基本临床表现可分为3 3大类型：大类型：肝胆管结石病肝胆管结石病22 (1) (1)静止型：静止型： (2) (2)梗阻型：梗阻型： 患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。不适，常在体检时才被发现。 表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。双侧肝胆管结石痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。24242021/8/122021/8/12 当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、胆道出血、当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬化、门静脉高压症及肝胆管癌等相应临床表现。胆汁性肝硬化、门静脉高压症及肝胆管癌等相应临床表现。 表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等，热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等，严重者可伴脓毒症表现；外周血白细胞和中性粒细胞显著严重者可伴脓毒症表现；外周血白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。谷氨酰转肽酶升高。 一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高，发作或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高，发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。间歇期无症状或呈梗阻性表现。23(3)(3)胆管炎型胆管炎型25252021/8/122021/8/12 临床表现：临床表现：结石部位结石部位肝脏末梢胆管肝脏末梢胆管无明显症状无明显症状伴发胆管炎伴发胆管炎腹痛腹痛寒战高热寒战高热肝管汇合部肝管汇合部黄疸黄疸肝段或肝叶肝段或肝叶肝脓肿症状肝脓肿症状破溃穿破血管破溃穿破血管胆道出血胆道出血(hemobilia)小 结2426262021/8/122021/8/12 肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括：肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括： 肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。影像学及实验室检查结果。肝胆系统病变的诊断肝胆系统病变的诊断 主要依靠临床表现和各种影像学检查。主要依靠临床表现和各种影像学检查。从外科治疗从外科治疗的要求出发，通过系统的影像检查，详细地了解结石在的要求出发，通过系统的影像检查，详细地了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变是选择和确定治疗肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变是选择和确定治疗方法所必需的。方法所必需的。诊断诊断 评估评估和和肝胆管结石病肝胆管结石病2527272021/8/122021/8/12 B B超超一般作为首选检查。在决定行外科手术治疗前需一般作为首选检查。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。在手术中作要作其他影像学检查。在手术中作B B超检查，引导取石和超检查，引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。判断有无结石残留具有重要价值。 CT CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。 MRI MRI结合结合MRCPMRCP可以多方位显示肝内胆管树，准确判断肝内结可以多方位显示肝内胆管树，准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。对肝石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。对肝胆管结石的诊断价值优于胆管结石的诊断价值优于CTCT和胆道直接造影方法。但和胆道直接造影方法。但MRIMRI对结石图对结石图像显示不如像显示不如CTCT和和B B超清晰。超清晰。 ERCP ERCP、PTCPTC、手术中或经手术后胆道引流管造影、手术中或经手术后胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法。它们能清晰显示结石在是诊断肝胆管结石的经典方法。它们能清晰显示结石在肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的变异等。肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的变异等。2628282021/8/122021/8/12 由于肝胆管结石病变复杂，在手术前很难由于肝胆管结石病变复杂，在手术前很难做到全面准确的诊断，特别是对结石所引起的做到全面准确的诊断，特别是对结石所引起的继发性病变的判断，故常需在手术中依据全面继发性病变的判断，故常需在手术中依据全面系统的探查，系统的探查，必要时结合术中必要时结合术中B B超、胆道镜和超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。这是手术决策的重要步骤。这是手术决策的重要步骤。27 对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有B B超、超、CTCT、MRIMRI、ERCPERCP、PTCPTC、术后胆道引流管造影、胆道镜等。、术后胆道引流管造影、胆道镜等。单一的检查常不能获得全面的诊断，往往单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。29292021/8/122021/8/12 当前当前B B超、超、CTCT、MRCPMRCP等非等非侵入性诊断技术日臻完善的条件侵入性诊断技术日臻完善的条件下，肝胆管结石的术前诊断应以下，肝胆管结石的术前诊断应以联合应用联合应用B B超、超、CTCT和或和或MRIMRI为为主；主；ERCPERCP和或和或PTCPTC等侵人性等侵人性直接胆道显像检查已非必须。直接胆道显像检查已非必须。 小 结 28 一个完整清晰的一个完整清晰的”胆管树胆管树”影像可作为制订外科手术方案影像可作为制订外科手术方案的重要依据。的重要依据。 必要时结合术中必要时结合术中B B超、胆道超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。这是手术前诊断或重新评估。这是手术决策的重要步骤。决策的重要步骤。30302021/8/122021/8/12 包括重要器官功能以及包括重要器官功能以及 营养状况的系统检查和评估。营养状况的系统检查和评估。29 肝功能的评估肝功能的评估全身状况的评估全身状况的评估 常规肝功能和凝血功能检查外，常规肝功能和凝血功能检查外，要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现，双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现，必要时行胃镜检查以明确有无食管胃必要时行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张，据以判断肝功能代偿状底静脉曲张，据以判断肝功能代偿状态以及是否合并肝硬化和门静脉高压态以及是否合并肝硬化和门静脉高压症。症。 31312021/8/122021/8/12肝胆管结石的治疗肝胆管结石的治疗 有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。对对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前的意见尚未统一。鉴于随病程演进和病变发展，的意见尚未统一。鉴于随病程演进和病变发展，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，能，对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。皮经肝胆道镜取石治疗。 肝胆管结石病肝胆管结石病3032322021/8/122021/8/12 基于临床病理分型，肝胆管结石外科治疗方针是：基于临床病理分型，肝胆管结石外科治疗方针是： 去除病灶去除病灶 取尽结石取尽结石 矫正狭窄矫正狭窄 通畅引流通畅引流 防治复发防治复发主要手术方法：主要手术方法： 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术 肝部分切除术肝部分切除术 肝门部胆管狭窄修复术肝门部胆管狭窄修复术 肝移植术肝移植术 肝胆管结石病的治疗原则肝胆管结石病的治疗原则 1）肝胆管切开取石）肝胆管切开取石 2）肝部分切除术）肝部分切除术 3）肝胆管狭窄修复术）肝胆管狭窄修复术3133332021/8/122021/8/12充盈缺损充盈缺损肝门部胆管狭窄修复术肝门部胆管狭窄修复术 3234342021/8/122021/8/12 对于伴弥漫型肝脏毁损的对于伴弥漫型肝脏毁损的IVIV型肝胆管结石，唯一有型肝胆管结石，唯一有效的治疗手段是全肝切除和原位肝脏移植术。效的治疗手段是全肝切除和原位肝脏移植术。 4 4）肝移植术）肝移植术 弥漫型肝脏毁损的弥漫型肝脏毁损的 IV IV型肝胆管结石型肝胆管结石切除的病肝切除的病肝植入的供肝植入的供肝3335352021/8/122021/8/12 肝胆管结石的肝切除范围主要取决于结石分布及肝胆管结石的肝切除范围主要取决于结石分布及毁损性病变范围。肝胆管结石的病变范围是沿病变胆毁损性病变范围。肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域。这是取得优良疗效的基本条件和所引流的肝脏区域。这是取得优良疗效的基本条件和关键。关键。 对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作肝切除应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。为首选术式。小 结3436362021/8/122021/8/12 针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大的技术困难。肝右叶结石时，右肝萎缩，而左肝代偿的技术困难。肝右叶结石时，右肝萎缩，而左肝代偿增大，使第一肝门以及肝段或叶间裂以下腔静脉为中增大，使第一肝门以及肝段或叶间裂以下腔静脉为中轴向右后上方旋转移位；紧密粘连。轴向右后上方旋转移位；紧密粘连。 手术时需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管手术时需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围，且需对肝内胆和肝脏病变区域以及病肝切除范围，且需对肝内胆管结石和狭窄所致胆系及肝脏的复杂病变有深入的管结石和狭窄所致胆系及肝脏的复杂病变有深入的认识及较丰富的肝胆道外科手术经验认识及较丰富的肝胆道外科手术经验。3537372021/8/122021/8/12 术中术中B B超、术中胆道造影、术中胆道镜和各种物理碎石术超、术中胆道造影、术中胆道镜和各种物理碎石术的应用，对提高肝胆管结石的手术效果有重要作用。的应用，对提高肝胆管结石的手术效果有重要作用。 (1)(1)术中术中B B超：超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，从而引导肝切除。关系，确定病灶范围，从而引导肝切除。 (2)(2)术中胆道造影：术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用。生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用。 (3)(3)术中胆道镜：术中胆道镜：是当前治疗肝胆管结石的重要方法之一，是当前治疗肝胆管结石的重要方法之一，能明视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，观察胆能明视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，观察胆管黏膜病变，对可疑病变可取活体组织或脱落细胞做病理检查。管黏膜病变，对可疑病变可取活体组织或脱落细胞做病理检查。在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区，可提高取石效率，降低结石残留率。取石的盲区，可提高取石效率，降低结石残留率。 术中辅助措施的应用价值术中辅助措施的应用价值3638382021/8/122021/8/12肝胆管结石病肝胆管结石病1 1、重症急性胆管炎、重症急性胆管炎 即急性梗阻性化脓性胆管炎或即急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症，胆源性脓毒症，是肝胆管结是肝胆管结石的常见并发症和主要致死原因。诊断依据是确认肝胆管结石石的常见并发症和主要致死原因。诊断依据是确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有全身脓毒症表现。初期治疗应予禁食、补合并胆道感染并伴有全身脓毒症表现。初期治疗应予禁食、补液、抗生素等非手术治疗措施。经过液、抗生素等非手术治疗措施。经过短期的非手术治疗短期的非手术治疗，若症，若症状和体征未能缓解，呈状和体征未能缓解，呈持续脓毒症状态持续脓毒症状态，原则上宜早期手术。原则上宜早期手术。急症手术的主要目的是急症手术的主要目的是胆管引流和减压胆管引流和减压，待病情稳定后再二次，待病情稳定后再二次手术处理肝内胆管结石。手术处理肝内胆管结石。肝胆管结石常见并发症的诊断及治疗肝胆管结石常见并发症的诊断及治疗3739392021/8/122021/8/122 2、胆源性肝脓肿、胆源性肝脓肿 是肝内胆管结石继发急性化脓性胆管炎的后期表现。脓肿是肝内胆管结石继发急性化脓性胆管炎的后期表现。脓肿发生在病变肝管引流范围内。根据病史、急性胆管炎、脓毒症发生在病变肝管引流范围内。根据病史、急性胆管炎、脓毒症症候群及上腹部疼痛等典型临床表现，结合症候群及上腹部疼痛等典型临床表现，结合B B超和超和cTcT检查不难检查不难做出正确诊断。必要时还可作做出正确诊断。必要时还可作B B超或超或CTCT引导下诊断性肝脓肿穿引导下诊断性肝脓肿穿刺以获确诊。治疗措施包括全身支持治疗，选择针对多种肠源刺以获确诊。治疗措施包括全身支持治疗，选择针对多种肠源菌感染的抗生素，超声或菌感染的抗生素，超声或CTCT引导下脓肿穿刺置管引流或手术切引导下脓肿穿刺置管引流或手术切开引流。对于局限于肝叶或肝段的多发性小脓肿，宜尽早手术开引流。对于局限于肝叶或肝段的多发性小脓肿，宜尽早手术切除肝内病灶。切除肝内病灶。肝胆管结石常见并发症的诊断及治疗肝胆管结石常见并发症的诊断及治疗3840402021/8/122021/8/123 3、胆道出血、胆道出血 由于结石梗阻继发胆道化脓性感染，受累区域胆管黏膜多由于结石梗阻继发胆道化脓性感染，受累区域胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉或门静脉支可导致胆道大出血；胆源发性溃疡侵蚀伴行肝动脉或门静脉支可导致胆道大出血；胆源性肝脓肿也可溃人胆道及邻近的肝内血管分支而发生胆道大出性肝脓肿也可溃人胆道及邻近的肝内血管分支而发生胆道大出血。胆道出血典型的临床表现为突然发作的胆绞痛，继之出现血。胆道出血典型的临床表现为突然发作的胆绞痛，继之出现呕血或便血、黄疸或黄疸加深，呈周期性发作，间歇期为呕血或便血、黄疸或黄疸加深，呈周期性发作，间歇期为5 514 d14 d。其诊断依靠病史、典型临床表现，并结合影像学检查。其诊断依靠病史、典型临床表现，并结合影像学检查。B B超和超和CTCT有助于有助于出血的原发病灶的定位和定性诊断出血的原发病灶的定位和定性诊断；经皮肝动经皮肝动脉选择性造影是胆道出血最有价值的诊断和定位方法脉选择性造影是胆道出血最有价值的诊断和定位方法。首选首选的的治疗措施是经皮选择性肝动脉栓塞术，一般可达到止血的效果。治疗措施是经皮选择性肝动脉栓塞术，一般可达到止血的效果。 手术治疗是针对非手术治疗未能有效控制胆道出血手术治疗是针对非手术治疗未能有效控制胆道出血或原发或原发病灶及合并的急性胆道感染需要急症手术处理的病例。病灶及合并的急性胆道感染需要急症手术处理的病例。肝胆管结石常见并发症的诊断及治疗肝胆管结石常见并发症的诊断及治疗3941412021/8/122021/8/124 4、肝胆管癌、肝胆管癌 肝内胆管结石合并肝胆管癌是发生在迁延性胆管炎的基础肝内胆管结石合并肝胆管癌是发生在迁延性胆管炎的基础上的。病变胆管上皮及管壁腺体的异型增生是胆管癌的癌前病上的。病变胆管上皮及管壁腺体的异型增生是胆管癌的癌前病变。患者常有长期反复发作的肝内胆管结石病史及多次胆道手变。患者常有长期反复发作的肝内胆管结石病史及多次胆道手术史，近期内肝胆管梗阻迅速加重，可表现为频繁发作的重症术史，近期内肝胆管梗阻迅速加重，可表现为频繁发作的重症胆管炎或胆瘘。诊断依据临床表现、影像学征象、升高胆管炎或胆瘘。诊断依据临床表现、影像学征象、升高CEACEA或或CAl9CAl99 9以及病理学检查。治疗应早期手术，切除含病变肝胆以及病理学检查。治疗应早期手术，切除含病变肝胆管的肝叶。不能切除时，可采用问质消融和选择性动脉栓塞化管的肝叶。不能切除时，可采用问质消融和选择性动脉栓塞化疗等姑息性疗法。疗等姑息性疗法。 5 5、胆汁性肝硬化及门静脉高压症、胆汁性肝硬化及门静脉高压症 肝内广泛性结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入失代偿状态肝内广泛性结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入失代偿状态时，可行原位肝移植手术。时，可行原位肝移植手术。肝胆管结石常见并发症的诊断及治疗肝胆管结石常见并发症的诊断及治疗4042422021/8/122021/8/12 二、肝外胆管结石二、肝外胆管结石 （胆囊、胆总管结石病）（胆囊、胆总管结石病）4143432021/8/122021/8/12 如何做好胆囊切除术如何做好胆囊切除术 三个危险三个危险 局解局解 病理病理医生医生高根伍教授高根伍教授：4244442021/8/122021/8/12 如何做好胆囊切除术如何做好胆囊切除术 胆囊三角的胆囊三角的血管解剖变异血管解剖变异源自肝右动脉源自肝右动脉 （约占（约占85%）431 145452021/8/122021/8/12 如何做好胆囊切除术如何做好胆囊切除术 胆囊三角内胆囊三角内胆囊管的变异胆囊管的变异图图442 246462021/8/122021/8/12胆囊管低位汇入胆囊管低位汇入 胆囊管胆囊管 汇入右后汇入右后 副肝副肝 管管 胆囊管胆囊管汇入右肝管汇入右肝管 胆囊管冗长胆囊管冗长胆囊管的解剖变异术中照影胆囊管的解剖变异术中照影4547472021/8/122021/8/121、医源性胆管损伤、医源性胆管损伤 作为一个普外大夫，在你的外科一作为一个普外大夫，在你的外科一生中，你就无法回避胆管损伤问题；你生中，你就无法回避胆管损伤问题；你也无法淡忘那胆管损伤病人痛苦绝望的也无法淡忘那胆管损伤病人痛苦绝望的面容！面容！概率（概率（0.18%0.18%2.3%)2.3%)（7070）是由胆囊切除引起）是由胆囊切除引起黄志强外科大师语重心长的呼吁：黄志强外科大师语重心长的呼吁： 4648482021/8/122021/8/12秦秦X，男，男. 70岁，务农。岁，务农。2012.07.10，以，以急性胆囊炎、急性胆囊炎、结石结石在某医院治疗，肝功在某医院治疗，肝功ALT.123、AST117、GGT553ALP254U/L;DB36.5TB76.5I/L,MRCP胆总管结石并胆总管结石并胆囊炎。胆囊炎。K3.31MMOL/L6天后，行行LC，中转止血。出院，中转止血。出院后三天发生后三天发生ACST.住我院。住我院。敖敖X，男，男. 60岁，干部。岁，干部。二年前，以急性胆囊二年前，以急性胆囊炎在某医院施行炎在某医院施行OC，术后三月，常感上腹术后三月，常感上腹痛。痛。2011.07.06西南医西南医院院MRCP。2 2、 残留胆囊残留胆囊3 3、 漏诊、误治肝外胆石漏诊、误治肝外胆石4749492021/8/122021/8/12Csendes分型分型 1948 1948年根据术中胆道造影结果首次报道并年根据术中胆道造影结果首次报道并描述了由胆囊颈或胆囊管结石嵌顿描述了由胆囊颈或胆囊管结石嵌顿机械机械性压迫性压迫或继发炎症导致肝总管狭窄、胆囊胆总管瘘或继发炎症导致肝总管狭窄、胆囊胆总管瘘或或梗阻性黄疸梗阻性黄疸的一组疾病的一组疾病，命名为，命名为MirizziMirizzi综合征。综合征。 4 4、 MirizziMirizzi综合征综合征 1989 1989年年CsendesCsendes等根据有否胆囊胆管瘘及等根据有否胆囊胆管瘘及内瘘造成胆管壁损伤的程度分内瘘造成胆管壁损伤的程度分4 4型：型：型为胆囊型为胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管，管或颈结石嵌顿压迫肝总管，MirizziMirizzi综合征原综合征原型型;型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径 胆总管周径的胆总管周径的2/3;2/3;型为胆囊胆管瘘完全破坏型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁了胆总管壁。 Mirizzi Mirizzi综合征的分型还未达成共识，目前综合征的分型还未达成共识，目前被广泛应用的是被广泛应用的是CsendesCsendes分型。分型。4850502021/8/122021/8/12 我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析1 1 支持者认为支持者认为，此术式保留了胆囊功能，符合微创的最新理念；，此术式保留了胆囊功能，符合微创的最新理念；是内镜新式直视下取石，避免因残余结石造成的所谓是内镜新式直视下取石，避免因残余结石造成的所谓“复发率高复发率高”新式内镜微创保胆取石术复发率仅有新式内镜微创保胆取石术复发率仅有1010 ，可以避免，可以避免9090 的胆囊的胆囊被无谓的切除，避免胆囊切除术所带来的腹泻、消化不良、胆汁被无谓的切除，避免胆囊切除术所带来的腹泻、消化不良、胆汁反流、胆总管结石患病率增高、结肠癌发生率增高五大并发症。反流、胆总管结石患病率增高、结肠癌发生率增高五大并发症。 反对者认为反对者认为，保胆取石术不是什么新术式，是传统的胆囊造，保胆取石术不是什么新术式，是传统的胆囊造瘘术的翻版，它不能改变胆石形成的原因，因而胆石复发在所难瘘术的翻版，它不能改变胆石形成的原因，因而胆石复发在所难免，免，1010 的复发率。保留一个病态的胆囊，病人依然会有症状，的复发率。保留一个病态的胆囊，病人依然会有症状，需要长期甚至终生服药。需要长期甚至终生服药。 根据根据循证医学循证医学的要求，对一项微创技术是否能够推广需要的要求，对一项微创技术是否能够推广需要 从五个方面来评定，即从五个方面来评定，即可行性可行性(feasibility)(feasibility)、功效功效(eficacy)(eficacy)、 效力效力(effectiveness)(effectiveness)、效率效率(efficiency)(efficiency)和和能否成为金标准能否成为金标准 (gold standard)(gold standard)术式。术式。 保胆取石术保胆取石术 5 5、4951512021/8/122021/8/12 如何评价当今的内镜保胆取石术，检索美国国立图书馆如何评价当今的内镜保胆取石术，检索美国国立图书馆MEDLINEMEDLINE数据库，无类似论文发表。本文作者检索国内四大数据数据库，无类似论文发表。本文作者检索国内四大数据库，对我国内镜保胆取石术的发展现状罗列了大量的详尽的数据并库，对我国内镜保胆取石术的发展现状罗列了大量的详尽的数据并从从循证医学循证医学角度加以深入分析。角度加以深入分析。 近近2020年，只有年，只有2929家医院开展此项工作，报道不足家医院开展此项工作，报道不足50005000例，而例，而且且2 23 3病例集中在非省部级的中小医院，病例集中在非省部级的中小医院，2 23 3的论文报道病例不的论文报道病例不足百例，内镜微创保胆取石近足百例，内镜微创保胆取石近2 2年发展迅速，但亟待规范这就需要年发展迅速，但亟待规范这就需要遵循循证医学的原则，通过遵循循证医学的原则，通过前瞻性、大宗、多中心的随机对照研究前瞻性、大宗、多中心的随机对照研究(randomized controlled trial(randomized controlled trial，RCT)RCT)进行临床评估进行临床评估 目前内镜保胆取石术病例选择标准不一，手术方法尚不规范，目前内镜保胆取石术病例选择标准不一，手术方法尚不规范，缺乏可靠的随访结果，该术式目前难以评价。胆囊切除术后的五大缺乏可靠的随访结果，该术式目前难以评价。胆囊切除术后的五大并发症根据循证医学尚缺乏必要的论证的详尽数据，腹腔镜胆囊切并发症根据循证医学尚缺乏必要的论证的详尽数据，腹腔镜胆囊切除术目前依然是治疗胆囊良性病变的金标准。除术目前依然是治疗胆囊良性病变的金标准。 我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析2 25052522021/8/122021/8/12 6、术后综合征、术后综合征 “胆囊切除术后综合征胆囊切除术后综合征”是早年应用的一个模糊名词是早年应用的一个模糊名词。 随着现代影像学诊断技术的进步随着现代影像学诊断技术的进步, ,已经排除了胆道术后残余结已经排除了胆道术后残余结石、胆管损伤、胆管畸形等上述疾病诊断石、胆管损伤、胆管畸形等上述疾病诊断, ,而只有胆道术后发生的而只有胆道术后发生的ddiddi氏括约肌炎症和运动障碍方能称得上氏括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征术后综合征”。 胆囊切除后，胆囊失去了调节肝外胆管压力的功能，肝外胆胆囊切除后，胆囊失去了调节肝外胆管压力的功能，肝外胆管发生代赏性的扩张，使得管发生代赏性的扩张，使得OddiOddi氏括约肌长期处于高压状态，氏括约肌长期处于高压状态，收缩与收缩与括括约功能紊乱，甚至发生括约肌的炎症，导致病人经常腹约功能紊乱，甚至发生括约肌的炎症，导致病人经常腹部疼痛难忍，而临床上又无特效药物治疗。部疼痛难忍，而临床上又无特效药物治疗。田伏州教授田伏州教授 这是一这是一个社会问题；个社会问题；1 1、残留胆囊组织，胆管结石、残留胆囊组织，胆管结石 2 2、胆管、胆管 模仿功能模仿功能 3 3、括约肌病损、括约肌病损 4 4、十二指肠憩室等。、十二指肠憩室等。“，“5153532021/8/122021/8/12 7 7、 术后结肠肿瘤术后结肠肿瘤 近年来近年来, ,许多北欧研究结肠癌的学者发现一种现象和疑惑许多北欧研究结肠癌的学者发现一种现象和疑惑, ,即即患结肠癌的病例中患结肠癌的病例中, ,不少病例都有胆囊切除的病史，于是他们进不少病例都有胆囊切除的病史，于是他们进行了深入细致的回顾性研究。更有学者指出行了深入细致的回顾性研究。更有学者指出: : 胆囊切除术后结肠胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加3-123-12倍。关于胆囊切倍。关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机制，除术后促进结肠癌发生的机制，Vernick Vernick 和和 Morvay Morvay提出了提出了“次次级胆酸论学说级胆酸论学说”，目前普遍认为，目前普遍认为: :胆囊切除术后更多的胆汁循环胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解影响了细菌的降解, ,由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高增高, ,而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用, ,故易发生结肠癌变。故易发生结肠癌变。这是一个值得注意的倾向。这是一个值得注意的倾向。5254542021/8/122021/8/12 8 8、 消化不良消化不良, ,腹胀腹泻腹胀腹泻53 胆囊进行存储和浓缩后的胆汁要比肝胆汁胆囊进行存储和浓缩后的胆汁要比肝胆汁浓缩浓缩3030倍倍, ,当进食高脂肪饮食时当进食高脂肪饮食时, ,这些胆汁再排入这些胆汁再排入肠道参加消化，人体倍感舒适方便，悠哉悠哉。肠道参加消化，人体倍感舒适方便，悠哉悠哉。如果胆囊已经切除如果胆囊已经切除, ,肝胆汁由肝内分泌排出后肝胆汁由肝内分泌排出后，只好只好2424小时持续不断地排入肠道，白白丢掉小时持续不断地排入肠道，白白丢掉; ;而而待到赴宴进食膏粱厚味之时待到赴宴进食膏粱厚味之时, ,急需大量浓缩胆汁急需大量浓缩胆汁帮助消化帮助消化, ,此时体内已无胆囊此时体内已无胆囊“余粮余粮”相助相助, ,身体身体只好耐受消化不良、腹胀之苦；甚至遭受腹泻只好耐受消化不良、腹胀之苦；甚至遭受腹泻或脂肪泻之罪，哀哉哀哉。或脂肪泻之罪，哀哉哀哉。 55552021/8/122021/8/12 9 9、 近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液返流和胃液返流的报近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液返流和胃液返流的报道很多。正常情况下，人体不进食脂肪蛋白饮食，胆囊就不排泄道很多。正常情况下，人体不进食脂肪蛋白饮食，胆囊就不排泄胆汁；如今，胆囊已经切除，肝内胆汁已无处贮存，只好持续性胆汁；如今，胆囊已经切除，肝内胆汁已无处贮存，只好持续性的排入十二指肠的排入十二指肠, ,腔内始终有胆汁存在，此时十二指肠返流入胃的腔内始终有胆汁存在，此时十二指肠返流入胃的机会增多机会增多, ,导致了导致了胆汁返流性胃炎胆汁返流性胃炎的发生，如果又进一步返流至食的发生，如果又进一步返流至食道，则发生道，则发生返流性食道炎返流性食道炎，如此给病人带来了很多痛苦。，如此给病人带来了很多痛苦。 胆囊切除术后发生的消化不良，腹胀腹泻和返流性胃炎的发胆囊切除术后发生的消化不良，腹胀腹泻和返流性胃炎的发生，外科医生并不知情，因为这些病人已经转入内科治疗，不属生，外科医生并不知情，因为这些病人已经转入内科治疗，不属于他的治疗范围，从而浸沉在胆囊手术的技巧上，时间短，手术于他的治疗范围，从而浸沉在胆囊手术的技巧上，时间短，手术快的满意中。顶多有些不适也是过半年就适应了。岂不知，那些快的满意中。顶多有些不适也是过半年就适应了。岂不知，那些返流性胃炎的患者，长期痛苦，至今尚无特效药物治疗，被大部返流性胃炎的患者，长期痛苦，至今尚无特效药物治疗，被大部外科医生遗忘了。外科医生遗忘了。 十二指肠液返流、胃液食管返流十二指肠液返流、胃液食管返流 5456562021/8/122021/8/12 10 10、 何谓胆心综合征与胆心反射？何谓胆心综合征与胆心反射？ 心脏受心脏受T2T28 8脊神经支配脊神经支配, ,而胆囊、胆总管受而胆囊、胆总管受T4T49 9脊脊神经支配神经支配, ,二者在二者在T4T45 5脊神经处存在交叉。当胆道有炎脊神经处存在交叉。当胆道有炎症及胆管内压力增高时症及胆管内压力增高时, ,通过通过T4T45 5神经反射引起冠状动神经反射引起冠状动脉收缩脉收缩, ,血流减少血流减少, ,诱发心脏活动失调；另外诱发心脏活动失调；另外, ,血液中胆红血液中胆红素及胆酸浓度增高时可兴奋迷走神经素及胆酸浓度增高时可兴奋迷走神经, ,引起迷走神经反射引起迷走神经反射, ,也可直接抑制心肌细胞能量代谢也可直接抑制心肌细胞能量代谢, ,降低心脏活动功能。这降低心脏活动功能。这被称为胆心综合征。被称为胆心综合征。 胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢血压下降甚至心跳骤停等现象。时所引起的心率减慢血压下降甚至心跳骤停等现象。 胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不足心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。二者有足心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。二者有着本质的区别但又有内在的密切联系着本质的区别但又有内在的密切联系, ,二者的发生均以胆二者的发生均以胆心反射弧为基础。心反射弧为基础。 555557572021/8/122021/8/12OC 11 11、 诊断、治疗、失策诊断、治疗、失策 p 认真做好围手术期的工作；认真做好围手术期的工作；p 认真执行手术操作流程；认真执行手术操作流程；p 术中局解仔细，辨清术中局解仔细，辨清“三管一壶三管一壶”，特别，特别是三角区内束状或者是管状组织，防治迷路是三角区内束状或者是管状组织，防治迷路胆管损伤；手术操作细化、规范；胆管损伤；手术操作细化、规范；p 切忌盲目、自信、存有侥幸心理；作好手术。切忌盲目、自信、存有侥幸心理；作好手术。OCLCMC保胆取石手术保胆取石手术p 病史、临床表现、影像学、血生化学检查综合分析；病史、临床表现、影像学、血生化学检查综合分析；p 有无并存疾病的存在（胃、胰腺、肝胆管结石病，特别肝有无并存疾病的存在（胃、胰腺、肝胆管结石病，特别肝外胆管结石病）；外胆管结石病）；p 胆囊结石、肝外胆管结石；可利用微创外科技胆囊结石、肝外胆管结石；可利用微创外科技ERCPEST ERCPEST 56 先解决肝外胆管的问题，再做先解决肝外胆管的问题，再做LCLC；58582021/8/122021/8/12 12 12、 胆囊炎的饮食应注意哪些？胆囊炎的饮食应注意哪些？57 1 1、少食高脂肪类食物少食高脂肪类食物 猪肉、牛肉、羊肉、奶油、黄油、猪肉、牛肉、羊肉、奶油、黄油、 油炸食物（特别是荷包蛋）、动物内脏、鱼子，以及多油糕油炸食物（特别是荷包蛋）、动物内脏、鱼子，以及多油糕 点等，均属高脂肪类食物，这些食物可刺激胆囊强烈收缩，从点等，均属高脂肪类食物，这些食物可刺激胆囊强烈收缩，从而引起胆囊炎的急性发作。而引起胆囊炎的急性发作。 2 2、适当摄取优质蛋白质。长期低蛋白饮食可导致不同程度适当摄取优质蛋白质。长期低蛋白饮食可导致不同程度的蛋白质和其他营养物质缺乏而发生营养不良，以致抵抗力下的蛋白质和其他营养物质缺乏而发生营养不良，以致抵抗力下降，容易患病，更不利于胆囊炎病人的康复。因此，适当摄取降，容易患病，更不利于胆囊炎病人的康复。因此，适当摄取优质蛋白质是完全必要的。瘦肉、鸡鸭肉、鱼肉、蛋类、豆制优质蛋白质是完全必要的。瘦肉、鸡鸭肉、鱼肉、蛋类、豆制品等均含有丰富的优质蛋白质。品等均含有丰富的优质蛋白质。 3 3、忌食刺激性食物忌食刺激性食物 胆囊炎病人在饮食上不仅要注意食物细胆囊炎病人在饮食上不仅要注意食物细软，易于消化，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以减少或避软，易于消化，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以减少或避免对胆囊的刺激。免对胆囊的刺激。 4. 4.规律进食，避免暴饮暴食。规律进食，避免暴饮暴食。 59592021/8/122021/8/12v9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2622.2.26Saturday, February 26, 2022v10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。19:56:3019:56:3019:562/26/2022 7:56:30 PMv11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。22.2.2619:56:3019:56Feb-2226-Feb-22v12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。19:56:3019:56:3019:56Saturday, February 26, 2022v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2622.2.2619:56:3019:56:30February 26, 2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年2月月26日星期六日星期六下午下午7时时56分分30秒秒19:56:3022.2.26v15、一个人炫耀什么，说明他内心