“错、忘、漏”

民航第一期中安班专题研究报告管制工作“错忘漏”分析和对策 作 者 姓 名：刘双喜 林洪光 罗镜飞 范卫东 邹洪斌指导教师姓名：曹海峰 报告提交日期：2009年7月 7 日 中共民航总局委员会党校目录一、前言1二、空管“错、忘、漏”现状2（一）背景2（二）从人为因素的角度认识“错、忘、漏”3（三）“错、忘、漏”研究工具和模型4三、“错、忘、漏”的统计及分析12（一）空管不安全事件统计12（二）空管不安全事件与典型人为因素差错的关系13（三）空管主要人为因素差错（“错忘漏”）分类15（四）“错、忘、漏”中的心理因素16四、“错、忘、漏”的影响因素19（一）外部威胁19（二）知识及技能培训22（三）疲劳23（四）心理因素24五、措施和建议26（一）进一步加强人为因素研究26（二）对管制员筛选方面的建议26（三）推行SOP执行28（四）强化培训29（五）加强对管制人员的心理关怀29（六）班组资源管理30（七）建立实施SMS31（八）推广优秀经验、优化工作程序32（九）营造安全文化33（十）规范安全信息的收集、分析和利用33结束语34参考文献34管制工作“错忘漏”分析和对策35管制工作“错忘漏”分析和对策【摘要】管制工作中的“错、忘、漏”已经成为威胁空管系统安全问题的主要原因。研究和防止管制工作“错、忘、漏”的发生，已经成为空管部门面临的一个重要课题，从源头研究“错、忘、漏”发生原因，制定有效对策，减少管制工作发生“错、忘、漏”的机率，实现空管的持续安全，就显得尤为重要。本文从人为因素、航空心理学等角度出发，全面分析了目前管制工作中的“错、忘、漏”的现状；梳理了研究管制工作“错、忘、漏”的工具和模型；对 “错、忘、漏”的深层次原因进行了分析；并提出了预防和减少“错、忘、漏”的针对性措施。关键词：空中交通管制；错、忘、漏；人为因素；对策一、前言近年来，空管系统通过提高保障能力和服务质量，为保障民航安全做出了突出贡献，但迅猛增长的飞行流量对空中交通管制的保障能力也提出了严峻的挑战，其中管制工作中的“错、忘、漏”已经成为威胁空管系统安全问题的主要原因。研究和防止管制工作“错、忘、漏”的发生，已经成为空管部门面临的一个重要课题，从源头研究“错、忘、漏”发生原因， 制定有效对策，减少管制工作发生“错、忘、漏”的机率，实现空管的持续安全，就显得尤为重要。二、空管“错、忘、漏”现状（一）背景事实上，在空管系统内，都有着很多防止管制员“错、忘、漏”的管理措施与规章制度，但“错、忘、漏”的情况依然频发，一些类似问题甚至是“屡禁不止”。众所周知，空管运行是一种多变量的、动态的、多种因素起作用的复杂系统，根据人机环境系统理论和发生人为差错的机理分析，空管差错主要来源于“人、机、环境、管理”四大因素（即4M，Man，Machine，Media，Management)。在研究“错、忘、漏”之前，我们有必要认识一下，什么是“错、忘、漏”。“错”通常是由于侥幸心理、技能欠缺、行为过失、违章等方面的因素所造成的操作错误，是一种有意识的行为；“忘”通常是由于注意力的分散或记忆力短暂的模糊或丢失，导致对某个事项的遗忘而导致问题的发生，是一种无意识行为；“漏”通常是由于在执行程序不严、精力不济状况引起的，遗漏操作程序中某一过程的行为，是一种无意识或有意识状态下的行为。通过对以上“错、忘、漏”的描述，我们不难得出这样的一个结论，“错、忘、漏”都是由“人”产生的，是“人”产生的一系列的差错、偏差的表现，可以很大程度归结于“人为因素”。（二）从人为因素的角度认识“错、忘、漏”航空人为因素的定义是：人为因素是关于人的科学，其研究的范围涉及航空系统中人的一切表现，它利用系统工程学的方法和有关人的科学知识，以寻求人的最佳表现，它的最终目的是安全和高效（ICAO, 1986）。由此可见，人为因素所要研究的对象是人的表现，而人是系统（人、机、环）中最活跃的、最易受影响和最不确定的因素。进一步来说，空管中的人为因素可以定义为：空管人为因素是航空人为因素的重要分支，它通过了解人的能力和局限，使人与系统的设计及要求相匹配，指导人与系统在要求相互矛盾时正确处理相互之间的关系，从而改善系统的安全性，防范可能出现的事故（Hopkin, 1995 ）。从航空人为因素和空管人为因素的定义来看，我们重点可以理解两个方面的问题：1、通过了解人的能力和局限，使人与系统的设计及要求相匹配，指导人与系统在要求不相符时如何处理相互之间的关系。这其中涉及到从人类观察、感知、模仿、领会、理解、记忆、信息处理等心理要素去测量管制员的工作成绩,及考察其在系统运行中所发挥的作用。作为一门新的学科，空中交通管制中人为因素研究的是管制员与系统之间多种方式的相互作用，这有助于揭示出某一事件的主要影响因素（究竟是系统还是管制员）；2、改善系统的安全性，防范可能出现的事故。它通过研究与人构成界面的各要素之间的关系，人自身的优势和局限，以寻求各要素与管制员的最佳匹配，使航空系统的整体效益达到最佳，从而保证空管安全，防止事故的发生。（三）“错、忘、漏”研究工具和模型借鉴人为因素的研究手段，基于系统工程的思想和方法，对解决像空管系统这样的大型复杂系统问题，以达到系统的最佳整体效益十分有效；它的最终目的是提高安全和效率，通过研究、分析“错、忘、漏”，寻求预防和克服的方法，保障飞行安全；研究人与系统中的硬件、软件和环境的相互关系，改善设计，提高整个系统的安全水平和效率。使用工具和模型来帮助研究、分析“错、忘、漏”十分有用，它可以帮助我们用简单的方法认识复杂的系统，抓住关键要素、核心问题和解决问题的方向。目前来看，几种公认比较成熟，“错、忘、漏”研究工具和模型有：1、Reason的事故链模型英国曼彻斯特大学的李森（Reason）教授于1990年提出了描述系统安全状况的层次模型,即著名的Reason模型（见图1），由该模型产生的理论也被人称作系统安全理论。该模型认为，事故的发生通常不是孤立事件的结果，而是多种系统缺陷凑到一起的结果。事故的发生是一系列事件处置不当，一环扣一环，最终酿成的。国际上分析过1982-1991年全世界的空难，平均每个事故有4.39个原因链环，也就是说至少有4.39个预防方法，多的达20个。事故链理论说明要预防事故必须从那些影响航空安全的事件出发。生产活动不安全行为 显性和隐性问题显性问题隐性问题隐性问题隐性问题防护不足预先条件不安全行为的心理前提一线管理层缺陷决策者失误的决策与当地事件相关互作用事故机会图1 Reason的事故链模型根据系统错误诱发因素的层次性特点，任何系统错误的诱发因素都可以根据其自身的属性分成不同层次。如图1是一个系统安全状况的分层次模型，由该图可见，不论在哪一个层面上，都存在着许多缺陷或不足（像是被蛀蚀的孔）。这是由于我们对系统各要素认识不足、理解不透造成的。同时，由于系统的动态特性，事物的发展必然带来许多新的问题，这也是存在缺陷原因之一。然而，有缺陷并不一定爆发事故，只有当缺陷贯穿了各个层面时，事故才得以爆发。该模型同时也说明，不爆发事故，并不能否认缺陷已经存在。该模型充分展示了系统安全的思想，更为我们建立系统安全理论奠定了基础。2、墨菲定律墨菲定律指出，凡是有可能搞错的地方，一定会有人搞错，而且以最坏的方式发生在最不利的时机。墨菲定律告诫人们对可能搞错的地方不能掉以轻心、存在侥幸心理。因此，凡是有可能搞错的地方都要有有效的防范措施，只有消除了出错的可能性，事故才可以避免。该定律对于我国的空管人为因素研究和进行空管管理具有指导作用。3、SHEL模型1972年由Edwards教授首先提出，1975年经Hawkins修改而成（见图2）。该模型由生命件（人）、硬件、软件、环境以积木形式组成，积木（界面）间的匹配或不匹配与积木本身的特征同样重要，不匹配可能成为人为差错的根源。由图可见，各个界面之间的关系是凹凸不平的，这意味着各个界面并不是完全匹配和相互吻合。它提示我们：在考虑系统的各要素时应当非常谨慎，否则将会导致系统的崩溃和事故的发生。这些界面包括：生命件硬件界面(L-H)（空管人员与设备）的关系：如工作台设计、席位布局、键盘摆设、进程单总架位置，荧屏大小、颜色、座椅调节，耳机话筒质量等的设计。图2 SHEL模型生命件软件界面(L-S)（空管人员与软件）的关系：包括飞行手册、检查单、飞行程序、计算机程序、信息程序、显示器的飞行进程图、信息牌、颜色的使用等的设计。生命件环境界面(L-E)（包括组织环境和工作环境）的关系：组织环境包括系统的安全观点，组织结构的安全性，企业的安全文化等；工作环境如管制室的温度、照明、湿度，噪声等；生命件-生命件界面(L-L)（人与人之）间的关系：指在运行状态时空管人员之间、班组之间、或管制员与飞行员之间的关系，这是所有界面中最关键的界面，会影响信息交流与团结协作的质量，并可能造成灾难性的后果。3、正常安全运行监测（NOSS）NOSS是由ICAO提出的，用于监视空管安全运行的工具。它是一个适合空管环境的拥有独特性能的工具。其预期的形式是：NOSS将承担日常值班的监测，并不运用在训练环境中。该项目需要得到管理者的支持和相关管制员的配合。所有的参与将是自愿的，数据收集作为机密仅用来识别威胁，不作为奖惩依据。NOSS的使用：标准观察表格、经过训练且标准的观察员、值得信赖的数据采集地点和数据过滤程序。除此之外，它将提供改进安全的目标和提供对参与管制员的反馈。NOSS的理念是给ATC组织的安全管理者提供大量的威胁、差错、不期望的状态的数据。通过分析NOSS数据并综合来自正常运行中的安全数据，使区域内关注重点需要关注的安全进程成为可能。4、人为因素分析系统(HFACS)由美国海军、FAA在REASON模型基础上开发的航空人为因素分析与分类系统。HFACS描述了四个层次的人为因素，不安全行为是导致事故发生的直接原因，不安全行为的前提条件是导致不安全行为发生的主客观条件，不安全的监督和组织影响则是致使事故发生的隐藏的、潜在的根源。5、DECIDE模型DECIDE模型，即探测估计选择鉴别实施评价，主要包括：（1）探测（DDetect）：就是搜索飞行空中交通冲突、发现安全不正常情况。雷达管制依靠雷达、程序管制依靠进程单探测飞行空中交通冲突。空管人员可能出现的错误是“看错”、“听错”，错误判别飞机呼号、飞行高度、位置报告点以及其它情况报告。例如，将呼号相近的飞机的报告混淆、将雷达显示的地速看成高度，看错、填错进程单等等。另外，空管人员由于个人因素的影响，如疲劳、注意力分散和转移不当等，也会导致对飞行空中交通冲突、安全不正常情况的警觉性降低，甚至视而不见。（2）估计（EEstimate）：就是空管人员对发现的空中交通冲突和安全不正常情况进行分析判断。空管人员要对探测到的飞行空中交通冲突、安全不正常情况的严重程度和发展趋势进行必要的估计。在这一过程中，空管人员会发生推理错误、计算错误和遗忘等问题。例如，在程序管制过程中将飞机的相遇点算错、受干扰后将探测到的空中交通冲突遗忘等严重影响安全的问题。（3）选择（CChoose）：就是空管人员基于对发现到的飞行空中交通冲突和安全不正常情况的分析判断，寻找应对措施。空管人员根据对空中交通冲突和安全不正常情况的估计，结合自己的知识、经验和实际情况，收集若干应对措施。由于空中交通冲突和安全不正常情况出现的突然性和紧迫性，空管人员处理相关问题的时机、时间和精力有限，极可能出现应对措施缺陷。例如，在雷达管制条件下，空管人员习惯使用航向调配空中交通冲突。但由于军方活动等原因，可供机动飞行的范围经常受到限制。这时，利用高度差调配的效果可能要好于航向调配，而空管人员却往往因为狭视忘记了利用高度差调配这一有效方法。（4）鉴别（IIdentify）：就是空管人员在收集到的众多应对措施中，挑选其中的一个或几个措施准备付诸实施。在这一过程中空管人员需要分析已有措施的特点，综合考虑当时的有关情况，确定哪些措施是需要采取的，同时确定采取这些措施的先后顺序。从理论上说，空管人员应当做出最符合当时情况的最合理取舍，而实际上空管人员却往往受到时间、经验和习惯等因素的制约，做出某些折中的选择或基于条件反射的简单取舍。这样的取舍，主观色彩很浓，甚至产生心理学所说的所谓“虚无假设”，当事者一旦陷入这种虚无假设便常常难以自觉地纠正，最终导致不能自拔的错误结果。（5）实施（DDo）：就是空管人员将已经鉴别出的措施付诸行动。空管人员要将自己的决策通知有关机组和其它管制单位，需要把已经鉴别的措施转换为语言，以标准的陆空通话格式，区别轻重缓急、组织好语言表达并发送出去。与飞行员的操作不同，空管人员实现自己决策的途径是通过语言，而空地通话却是最容易发生差错的环节。除去在传输、执行过程中的干扰、听错、曲解和延误等错误，空管人员自身的发话就可能出现说错（包括说错呼号、高度、方向等）、漏发、发话太快、发话不完整、发话顺序错误、发话逻辑错误和发话时机不当等错误。空中交通冲突和安全不正常情况的突发性和紧迫性决定了留给空管人员进行语言组织的时间非常有限，很多时候他们是边组织语言边发话，甚至还要思考其它事情，以至于出现了发话错误自己还浑然不知，人为因素所导致的工作差错在这一阶段更为突出。（6）评价（EEvaluate）：就是空管人员对自己已经付诸实施的措施进行监控。空管人员一般通过“听”和“看”两个途径来对措施实施的效果做出评价。“听”就是倾听机组的复诵和报告，“看”就是通过雷达观察飞机动态。在这一阶段，空管人员最容易发生的错误是漏听和误判，也就是不注意倾听机组的复诵，不注意通过雷达监视飞机动态或对飞机动态判断失误。评价过程中的失误会对下一个“探测估计选择鉴别实施评价”过程带来不良影响，甚至可能会人为地使原本并不严重的问题变得严重和紧迫。从上面的分析可以看出，在“探测估计选择鉴别实施评价”中，每一个环节都可能产生“错、忘、漏”。空管人员在日常工作中，经常要同时处理几件事情，应付多个空中交通冲突，“探测估计选择鉴别实施评价”过程不仅时间短促，而且交织在一起、相互影响干扰。在这样的复杂局面下，人为因素致错的可能性将更大。此外，由于技术方面的限制，在“探测估计选择鉴别实施评价”过程中，空管人员极少获得类似提供给飞行员FMS、TCAS、近地警告等来自系统的提醒与帮助，一旦雷达上出现间隔告警，特别是垂直间隔告警，可供采取措施的时间也已经非常有限。因此，空管人为因素已经是公认的、必须预先解决、直接涉及空管安全的关键问题。 通常应认为，空管人员一般都没有故意犯错的愿望，空管人为因素的不利影响主要是由不良工作习惯、错误的无意识行为所造成，空管人为因素研究是对人的消极安全行为的一种客观的预防性研究。在系统日益完备、人对空管安全影响程度继续加剧的情况下，如果对空管中人为因素的重要性认识不足，在空管安全管理中人为因素概念比较模糊，就容易忽视人的行为的缺陷及其对空管安全的影响，就不能及时地引入先进的人为因素研究成果。到目前为止，因为缺乏自主研究，在空管领域内解决针对性问题的效果还很不理想。“错、忘、漏”是一个多学科问题，而且大量的研究需要采用数理统计分析来进行，我国空管过去在组织多学科协同研究方面缺乏经验，可用于“错、忘、漏”等人为因素研究的原始数据资料积累较少，不具备完善的人为因素研究测试和实验手段，且对人为因素研究和应用起步较晚，这些都会制约我国空管中人为因素的研究和应用。本论文以上述工具方法为指导，首先对中国民航空管运行“错、忘、漏”现状进行统计、分类和分析，然后对“错、忘、漏”的影响因素进行深入分析讨论，在此基础上，提出预防空管“错、忘、漏”的对策建议。三、“错、忘、漏”的统计及分析（一）空管不安全事件统计应用上述分析工具中的SHEL模型，将1992-2001年期间，民航空管系统119起空管不安全事件分为五大类共37种原因。1、个人原因包括：漏发放行指令；未戴耳机；个人违规操作；地空通话用语不规范；注意力分配不当；小流量情况下，思想麻痹；疲劳上岗；技能有限，在大飞行量的情况下，管制混乱；业务基础知识掌握不牢；特情处置能力差；管制员口误，言不由衷；失去雷达监控条件，管制员不适应等12种原因。2、人与人之间的关系界面原因包括：提供错误场压；未认真收听飞行员复诵；双语通话；班组配合不当；教员对见习管制员放手量过大；未实施有效监控；提前进行管制移交（协调管制员未干预）；管制区间移交协调不够；未掌握航行情报资料；交接班有误等10种原因。3、硬件原因包括：雷达虚假信号或信号丢失；雷达标牌未自动相关或相关错误；航空器未安装二次雷达等3种原因。4、环境原因包括：地空通信频率严重干扰；能见度差和室内噪音大等3种原因。5、管理原因包括：工作程序不合理；规章制度不合理；值班过程中脱岗，领导督促检查不力；值班时做与管制无关工作；排班不科学，管制员超时工作或疲劳工作；未执行双岗制；飞行计划错误；进程单填写不规范等8种原因。（二）空管不安全事件与典型人为因素差错的关系空管不安全事件与典型人为因素差错的关系（见图3）：从根据2003年，民航局人为因素研究项目组对空管不安全事件的一个研究资料，在选取的216起空管不安全事件中：个人违规违章占了13%，有28起；注意力分配不当占了14%，有29起；小流量下思想麻痹占了8%，有16起；疲劳上岗占了2%，有4起；工作技能低下占了2%，有5起；业务基础知识掌握不牢占了5%，有11起；特情处置能力差占了9%，有20起；管制员口误占了2%，有5起；未认真守听机组复诵占了5%，有11起；班组配合不当占了8%，有17起；教员对见习管制员放手量过大占了8%，有16起；未实施有效监控占了14%，有30起；两管制区之间协调不够占了7%，有15起。图3 空管不安全事件的典型人为因素分析其中个人违章、注意力分配不当和未实施有效监控三项共占到空管不安全事件的41%，达到了87起，成为首要的空管人为因素问题：1个人违规违章的主要原因是：不良安全文化对安全意识的普遍影响；对工作有抵触情绪或工作态度消极；安全规章制度本身不够严谨或操作性不够；缺乏有效的管理监督；专业技术不熟练或缺乏必要培训；未能养成自觉自行规章制度的良好工作习惯等。2. 注意力分配不当的主要原因是：专业工作经验不足，不能根据实际工作需要具体分配好注意力；专业培训不足，管制员缺乏正确分配注意力的技能和经验；人员录用时缺乏必要的心理素质筛选，具有注意力先天缺陷的人员从事相关管制工作；工作受到其他客观因素干扰，造成不必要的注意力分散；系统界面或工作环境布置不合理，致使人机关系失调，造成注意力分散等；工作疲劳或受酒精和药物影响；受不良家庭关系和人际关系干扰等。3未实施有效监控的主要原因是：忽视人为因素，不能充分认识监控的重要性；班组内部未制订明确的相互检查程序，缺乏分工协作依据；班组成员缺乏配合协作精神，未做必要的交叉检查和提醒；注意力分配不当；工作麻痹大意，存在侥幸心理；缺乏有效的管理监督；培训不严格，未正确掌握有效监控的技能和经验等。（三）空管主要人为因素差错（“错忘漏”）分类根据上述的统计结果，本文对空管中的典型 “错、忘、漏”现象进行了如下分类：1个人违规操作：管制员忽视和违反规章、程序和标准的工作行为。2注意力分配不当：管制员在管制过程中注意力的分配、注意力的范围，注意力转移的速度和方式等方面具有缺陷。3小流量情况下，思想麻痹：管制员在低交通负荷状态下过于松弛，实际工作能力在无意识中被弱化。4疲劳上岗：管制员在心理、生理疲劳情况下工作，造成其工作能力严重下降或完全丧失，不能胜任管制工作。5工作技能低下：管制员技术不娴熟、思路狭窄，技术应变能力差，导致管制工作准确性差、效率低下，甚至不适合管制调配工作。6业务基础知识掌握不牢：管制员空管理论知识的广度、深度不够，不具备全面和稳固的专业基础知识。7特情处置能力差：管制员没有熟练掌握特殊情况处置程序，应变能力及心理承受能力差。8管制员口误：管制工作中粗心大意、心不在焉、言不由衷，导致指令错误。9未认真守听机组复诵：管制员忽视飞行员对指令的复诵，未能及时发现机组对指令的误解。10班组配合不当：班组成员职责不明确、搭配不合理、工作不协调、交流不充分（包含咨询、劝告以及倾听等方面）和交叉检查不力等现象。11教员对见习管制员放手量过大：由于管制教员对学员能力估计不足、监控不力，以致无法挽回学员操作错误，导致管制工作失控。12对飞行动态未实施有效监控：管制员忽视对相关飞行动态的监控或监控方法不当，造成对飞行动态和潜在冲突的错、漏、忘。13两个管制区之间协调不够：相关管制单位间管制协调移交工作程序规定不完善，协调不及时、不准确，甚至未按规定进行协调移交。（四）“错、忘、漏”中的心理因素在不安全事件中行为“错、忘、漏”只是一种表面现象，并不是不安全事件的真正原因。在“错、忘、漏”行为后面都有着人员内在心理活动。为找出心理因素对人员的安全行为具有的影响，并从人员的信息加工过程、情绪状态及个性心理特征方面分析不安全事件，提出了一些预防、克服的措施。本论文通过现场调查和问卷调查方法，并结合数理统计方法，分析导致管制员“错、忘、漏”的主要心理因素。调查问卷是根据SHEL模型及其理论，参照程序性事件工具（Peat）问卷，并结合 “事故与不安全事件报表”基本要素编写而成的。在编写该问卷的过程中，考虑了人的因素和心理学的基本原理和理论，从挖掘“错、忘、漏”中的心理诱发因素出发，确定了本问卷的基本维度及其构成要素。本问卷的设计共包括五个模块，100个选择题，该问卷属于非强制性、匿名的问卷调查，其目的是为了让被调查者能够真实的陈述他们所经历过的或观察到的违章违纪行为。采用问卷调查法对52名管制人员进行了调查，并对调查结果进行了统计分析。得到的初步结论有：1.安全态度是个人对工作安全相关因素的意愿或情感，潜在的观念、想法、担心、焦虑，及对此因素信赖的总指标。良好的安全态度可以减少不安全行为和意外事故的发生，安全态度的测量可作为制订安全政策、管理与教育训练的参考。得分值越高，对安全愈持积极态度，越不易违章违纪。从最终得分看，管制人员的得分较高，说明管制员大部分能够深刻理解程序与规章对安全的保障作用，形成牢固的程序与规章意识。2安全文化是人们关于安全问题的价值观、态度及行为方式的集合体。既是组织安全管理的一个重要指标，也是安全管理成功与否的一个决定性因素。得分越高表明该组织安全文化越好，越不易违章违纪。从最后的得分看，处于中值位置，说明空管单位的安全文化还处在一个需要提高的阶段。3知识、技术能力是测量管制员的知识、能力与班组资源管理能力在诱发违章违纪方面的作用。得分越高，越可能出现违章违纪行为。最后的得分虽然不是很很高，但是有些比较突出的问题值得重视：（1）对各种规章、程序所包含的知识，一些人员没有理解透彻；（2）需要进一步强化班组资源管理能力训练，提升其协调与配合意识和能力。4程序、规章缺陷是测量规章与程序对违章违纪的影响。一个良好的程序应该具有可操作性强、易于理解、易于学习、效力强等特点，如果存在缺陷，就可能成为违章违纪的潜在诱因。得分越高，表示程序、规章的可用性越有问题，越容易造成违章违纪。此项的最后得分偏高，值得关注。需要我们尽快识别目前使用的程序与规章在哪些方面存在不足，在可操作性、可理解性、布局的合理性、项目排序的合理性等方面及时进行分析，提出整改方案，并进行模拟验证。5情境适应维度共18题（4360），主要测量情境意识与程序匹配差异可能导致的违章违纪。如果工作存在“灵活”的观念就可能导致自认为“合理”的偏离程序的决策，即更可能在违章违纪，此项分值最后得分在中值，说明在管制工作中，还存在一些人员“冒险”而偏离规章程序。四、“错、忘、漏”的影响因素（一）外部威胁要研究“错、忘、漏”的原因，不能仅仅研究发生“错、忘、漏”的“人”本身的原因，还应当探究“人”本身之外的各种影响因素。威胁和差错管理（TEM）是在原来人为因素研究的基础上，综合考虑了作业系统中环境对人的影响，考虑人与环境之间、与他人之间的相互作用，不但研究人在工作过程中出现的差错，而且还关注导致这些差错的外部威胁，同时也关注由于对出现的差错疏于管理而导致的意外状态。因此，可以采用TEM方法研究管制员发生“错、忘、漏”的外部原因。根据TEM方法的分类框架，宏观上可以将空管运行中的威胁分为以下四大类：(1)内在威胁； (2)外在威胁；(3)空中威胁；(4)环境威胁。空管运行依靠的各种设备对管制员的工作都会存在威胁，大到雷达故障，ILS降级使用，小至电话故障等，都或多或少地增加了工作的复杂性。管制员工作室环境也存在威胁，如室内灯光在雷达屏幕上的反射会影响管制员的视觉，房间里的背景噪音(比如排风扇发出的声音)会影响管制员的注意力。管制员使用的指挥程序，以及内外部的工作协调程序也含有威胁因素。一起值班的管制员之间也彼此存在威胁，如人与人因沟通不到位造成的误会和误解，甚至产生对立的情绪都会影响正常工作。在空管运行中，上述各类情况都可以看作是对管制员的威胁，这些威胁会干扰空管运行的稳定、减低安全系数，甚至会在一定程度上成为安全隐患，增加“错、忘、漏”的出现概率。本论文通过对近年来空管运行中的不安全事件报告进行分析，采用TEM的思路，将空管运行中容易导致管制员发生“错、忘、漏”的主要威胁归结为：1、程序程序也是对管制工作威胁的一部分。这不仅是指调配空中交通的程序也包括对内和对外的协调和通信。繁琐的或不恰当的程序（故意不执行）也许会对飞行的指挥产生一些捷径但是也会产生差错和导致不期望的状态。2、其他管制员来自同一个单位的其他人员对管制员而言也是一种威胁。这些威胁主要包括：管制员提出的调配方案不被接受，意图被误解或曲解；管制员内部之间的协调不够充分；管制员的聊天会令当班管制员分心；有些管制员处理航空器比预期的低效，无法顺利处理其他管制员移交给他们的额外的航空器等。3、空中威胁（1）飞行员。飞行员对空域和机场的不熟悉也会对管制产生威胁。飞行员没有征得管制员的同意所做的特定机动飞行（绕飞天气时）也会对管制产生威胁。飞行员忘记报告过某个航路点、高度层或者收到了指令但没有执行或执行的比管制员预期的慢，飞行员复诵指令不完整等。在TEM框架中由飞行员导致的差错对管制也会有威胁。（2）航空器性能。管制员对于他们指挥的大多数种类的航空器的性能都很熟悉，但有时性能会有不同。一架目的地机场较近的波音747比目的地机场较远的爬升得更快、坡度更陡，这是由于燃油较轻的缘故，在跑道上需要的滑跑距离更短。一些新的涡轮螺旋桨飞机在起飞的初始阶段性能会胜过喷气式飞机。后期的飞机最后进近的速度大于早期的飞机。管制员如果未能充分了解这些不同的性能也会对管制工作带来威胁。4、无线电通信飞行员的复诵差错会对管制产生威胁。R/T（监听/复诵）程序的设计目的就是为了监视和纠正这些差错，从而避免威胁，但是在实际工作中这些纠正措施往往不能发挥很好的作用。管制员和飞行员之间的通话会受到语言障碍的干扰；在同一个频率上使用两种语言，或者两个或以上的管制单位用同一个频率都是威胁。5、空中交通管制员对于自己空域内正常的流量已经很适应并知道如何去处理。但非正常航班如航拍、观测飞行、校验飞行、跳伞活动、道路交通监视飞行、标语拖引飞行则会对处理正常航班会造成威胁。管制员越早的了解计划外飞行对于处理这种威胁就越有利。这些威胁，导致了TEM中三个基本类别的差错：设备处理差错, 程序差错和通信差错。这三个基本差错分类不是互相排斥的，也不是详尽无遗的。管制员用非标准陆空通话发指令可能涉及程序差错和通信差错。设备处理差错、程序差错和通信差错可能是无意的，也可能是故意不遵守。同样地，专业因素（如技能或知识的不足，培训制度的缺失）也可能涉及三个类别的所有差错。（二）知识及技能培训目前，我国空管系统下属44个地区空管局、空管分局（站）共有一线各类管制人员共4309人（区调、塔台、进近、站管调等）。其中见习管制员494人，持照管制员3815人。按年龄结构分布统计，管制工龄在1年以内的（见习管制员）有494人，约占总人数11%；管制工龄在25年的有1828人，约占总人数42%；58年的有500人，约占总人数12%；815年以上1277人，约占总人数的30%；20年以上的有210人，约占总人数的5%。根据年龄分布统计，在现有人员中，见习管制员（494人）和管制工龄在25年的管制员（1828人），两者加起来共有2322名，占总人数比例超过50%。而培养一个成熟的管制员往往需要5年左右的时间。年轻管制员比例过大，再加上对这些年轻人员的培训不能及时跟进，很大程度上增加了安全风险。年轻管制员容易发生“错、忘、漏”的一个主要因素就是知识和技能还没有完全成熟，使得本不该发生的诸多“错、忘、漏”屡屡发生。对这些年轻的管制员群体来说，预防“错、忘、漏”就不能限于“头痛治头、脚痛医脚”，而是既要抓眼前的具体措施落实，更要抓长远的人才规划、培训和配置。（三）疲劳根据美国FAA的统计数据，大约有21%的航空器事故与疲劳有关；英国安全报告系统(CHIRP)的数据显示，13%的运行差错直接与管制员的疲劳有关。随着我国航班基数的不断增加，因管制员疲劳引发的空中交通不安全事件的数量也不断增加。管制员疲劳主要表现在因工作负荷和安全压力大，工作环境不良和休息不足，导致的包括失眠、注意力涣散、精神萎靡、精力不足、工作效率降低等现象。管制员疲劳的肌体原因是由于疲劳而导致大脑皮层反应迟钝、警觉意识、预见能力和理解能力降低。究其深层原因主要是与管制工作特点有关，管制工作是一个对空中交通进行动态管理的行业，它要求管制员对空中多架飞机的高度速度航向时间和位置等参数进行不间断的思维活动，同时由于管制工作是一种纯脑力劳动，没有实体刺激，精神容易受到抑制，使人懈怠，从而容易产生疲劳。空管运行过程中的许多因素可以造成疲劳，包括生理上和心理上过度劳作和缺乏适当的睡眠。疲劳问题也被称作“警觉度”问题，因为警觉度包括了更广义上人是否适合履行其职责的各种因素。所有的员工都会因疲劳而发生错误。这些因素主要有：目前我国空管单位面临的与管制员疲劳有关的问题主要有：1、 延长了的通勤时间和班次、每天两班或三班制、换班以及生活方面的习惯等等都给员工加大了工作负荷，并且减少了他们的睡眠时间。 2、管制人员数量的不足造成了现有工作人员工作负荷的加大。 3、疲劳会影响人情感、生理和心理方面的能力。 4、疲劳会引起类似于由酒精造成的工作水平下降。 5、几乎没有法规对于警觉度问题加以充分地说明。 6、值班工作场所的空气质量不良、缺氧等（人、机长期在同一场所）对人的影响。目前我国空管运行中对于疲劳管理基本还处于摸索探索的阶段，缺乏权威的理论和方法作指导。针对以上的分析和特点，我们提出，空管单位应该尽快建立一个疲劳管理方案，方案内容包含以下的几个方面： 1、寻求专家开发、实施和衡量方案的有效性。 2、必须要根据班次倒换的规律、日程表和当地的实际情况来调整疲劳管理方案。 3、鼓励员工参与并且为此项目献计献策。 4、确保在事件调查中考虑与疲劳相关的因素。 5、组织疲劳/警觉度管理培训。（四）心理因素对某地区空管局管制员的心理测试结果表明：约50%的管制员存在心理问题，对于造成管制员“错、忘、漏”的心理因素，主要有以下3个方面:1、潜意识造成不良影响的情况。例如，当管制员身体健康发生问题或过度疲劳时，会影响到其心理健康，常常会注意力不集中，这时意识的作用变得弱化，潜意识就会粉墨登场。如果恰好受到不良干预，易导致过失行为，进而发生不安全事件；心理学家和精神病专家都指出，当思想传递给潜意识时，在大脑的细胞中会留下痕迹，会立刻去执行这些想法。所以，当对管制员心理关怀不及时时，不良思想倾向不能及时发现，就有可能使不良思想倾向扩大化进而引发危险。2、缺乏良好的心理素质，如“缺乏交流，骄傲自满，缺乏知识，精神涣散，缺乏集体工作，疲劳，缺乏资源，承受压力，缺乏肯定，紧张，缺乏意识，有害的工作习惯”等，这些因素都会造成行为差错的发生，特别是在出现紧急情况时，心理素质的高低就表现的尤为突出。在素质不高的情况下，因心理压力或由于对业务不熟悉而做出盲目的处理就会造成更多“错、忘、漏”，甚至导致更为严重的后果。但如果操作人员业务素质和心理素质好，冷静、沉着地按有关程序处置，就可能减少“错、忘、漏”，避免大的错误。3、部分管制员在发生或险些发生差错后，由于目前无惩罚制度执行的不利，内心的感受不能也不敢向他人吐露或交流，常时间内会时刻反复回想当时的情景，并一直伴随担心被发现或举报及后怕的心理，心里受到压抑，长此以往也将对其心理产生巨大的不良影响。对此，应加强企业文化建设和发展，给予员工业余时间内的各种锻炼机会，调整好生活节奏，同时给予员工更多的心理关怀，帮助其减轻心理压力，确保员工在岗工作的心理健康、精力到位。五、措施和建议（一）进一步加强人为因素研究目前空管运行风险及“错、忘、漏”等人为差错方面的研究大都集中于个体的认知和决策差错，忽略了空管系统班组运行情境下的团队错误或失效；另一方面，现有的空管运行人为差错研究侧重失误流程的确认与致因分类的定性分析。而作为空管人因研究基础的各种危险源、风险、人为失误以及“错、忘、漏”的数据库，目前又存在信息少、来源多样、结构不一致等问题。不针对真实运行情境、不进行量化分析，同时缺乏统一的结构化数据库支撑，是限制目前空管人为因素研究获得更大实践应用的主要因素。今后在空管人为因素研究应当立足于空管运行的真实运行环境和团队资源管理等方面，并且构建统一的结构化数据库作为支撑，同时逐步实现人为失误及风险的量化研究，而不仅仅是停留在定性分析上。（二）对管制员筛选方面的建议在管制员筛选方面，如招生面试，准入条件，准入资格等，建立和完善具有我国民航空管特色的管制员选拔制度，是从源头上减少“错、忘、漏”的有效途径之一。空管运行系统依赖于管制员的表现，而人的性格特征和认知倾向各有不同，因此选拔适宜的人员从事管制工作，不仅能够降低未来的培训成本，而且对空管系统的安全和效能有着重大影响。（真实例子，去年某管制员发生因调配两架飞机而忘记忘记另外一架飞机，从而造成飞行冲突事件。深入调查发现，该管制员在岗前培训时其教员就在评语中提出该管制员不适合担任调配两架以上飞机的工作，但由于该单位缺乏人员并且该管制员以被单位录用，所以还是让该管制员继续培训并上岗工作。）首先，筛选管制员要具备一些基本的素质，包括：“感官系统”类（包括：视力、听力）、“注意力”类（包括：注意力分配、注意力广度、注意力抗干扰能力）、“基本能力类”（包括：数字记忆能力、专业英语能力、综合英语能力、判断能力、决策果断力、记忆能力、专业知识）、“其他因素”（包括：在校成绩、情绪控制力、岗位培训、管制员价值观）。此外，管制人员从事的是高强度脑力和一定程度体力相结合的复杂劳动，心理和生理素质是其重要的工作基础，对保证专业技能的正常发挥具有非常重要的意义。管制人员必须有稳固的专业化心理素质和生理素质，其心理和生理的有效应激反应能力，是处置突变问题的重要物质条件。如管制员承受工作负荷的能力：管制员的工作是在一定的工作负荷下进行的，工作负荷的强度将直接影响到管制员的工作状态。管制员工作负荷的强度既与空管任务的性质、内容、飞机数量、空地通讯量和时间长短等有关，还与管制员的知识经验、专业能力及认知水平密切相关。在正常的工作负荷范围内，管制员处于适宜的工作状态，表现为思维清晰、反应敏捷以及情绪稳定，空管工作的效率和准确性高，管制员能较好地知觉当前的情境和预期未来的状况。当工作负荷过高或过低时都可能导致管制员处境意识低下。（三）推行SOP执行标准程序是“错、忘、漏”的重要防控手段。研究表明，在简单重复性任务的操纵过程中，人犯错误的频率大约为百分之一至千分之一。也就是说，在单调、简单、重复性操纵技能活动中，每100-1000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这可以看成是人类固有的错误常数。训练有素的空管人员，发生失误的概率或许会小一些，但却不能完全摆脱错误常数的阴影。所谓SOP（ Standard Operation Procedure），即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。SOP的精髓，就是将细节进行量化，用更通俗的话来说，SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。使用SOP对减少“错、忘、漏”的效果十分明显，SOP的作用和效果主要体现在以下几个方面：1、以合理的顺序呈现操作行为，使操作符合系统内在逻辑的要求，从而保证系统功能的发挥； 2、为操作设置优先次序，安排关键的动作优先； 3、在紧急情况下提供快速行动计划； 4、用于证实没有动作遗漏，提供“质量保证”； 5、从别人的经验中获益。 （四）强化培训强化培训是提高管制员技能，避免“错、忘、漏”发生的重要手段。在强化个人技能培训的基础上，还应增加以班组为对象的专门培训。一个适合现代空管要求的培训方案应该包括如下关键方面： 1. 人为因素概述 2. 安全文化/组织因素 3. 人为差错的原理，事故调查和案例研究 4. 人的行为表现和局限性 5. 环境6.程序、信息、工具和任务签署相关的实践 7. 关于工作、设备和备件的计划 8. 沟通交流 9. 团队配合 10. 专业化和综合性 11. 班次和任务交接 12. 疲劳管理/健康（五）加强对管制人员的心理关怀意识和情绪等心理因素对管制工作有着不容忽视的影响，因此，应积极采取措施减少不良因素对管制员心理的干扰。加强对管制员的心理关怀无疑是最重要的方法之一。心理关怀包括思想教育、情绪疏导、心理训练等，包括为管制员提供良好的劳动环境和人际关系环境，还包括关注管制员的身体健康。思想教育、情绪疏导、心理训练有利于减少不利因素等对管制员意识和情绪的影响，帮助其树立正确的人生观、价值观，营造良好心理，增强抵抗不良因素干扰的能力。良好的劳动环境和人际关系环境是保持管制员心理健康的外部条件。另外，身体健康是心理健康的物质基础，对管制员进行定期的体检、落实休假制度、完善福利制度等也是促进管制员心理健康的重要方法。特情训练有助于提高管制员的心理素质，为其提供科学有效的方法和技巧，帮助其成为“心理达人”，使之在各种复杂环境都能应付自如。（六）班组资源管理空管领域的班组资源管理概念主要引自“驾驶舱资源管理”的相关概念,理论研究和实践经验证明：团队作业的方式、方法同样适用于空中交通管理领域。国内空管单位早在上世纪九十年代就紧随国际民航界的业务概念发展，明文提出了班组资源管理要求。在学习和借鉴国外同行班组资源管理成功经验的基础上，广泛开展了班组资源管理的应用探索，在实践中已经建立了包括班前准备、班后讲评、班组岗位配置和带班管理等一系列班组资源管理策略或措施。但由于对班组资源管理概念的应用尚缺乏系统深入的研究，目前的“班组管理”受传统习惯和感性经验支配的成份仍然较高，班组资源管理规程也不够完善，实施班组资源管理仍然缺乏科学手段和必要工具的支持，班组的管理资源效能仍然有待深入挖掘。1、实践证明，“个人可能出错，但团队是完全可以利用集体力量避免错误的发生”。绝大多数空管不安全事件是可以通过人与人之间的相互协作进行挽救，而最终避免发生的。重视团队协作、重视“人与人”的因素已成为空管运行管理中的广泛共识。2、重视与处理好“人与人”问题是空管班组管理的要害，对人为因素的重视，实质上也体现了对班组资源管理的重视。值得注意的是“个人因素”仍然是空管人员相对轻视的方面，这说明人为因素的基本概念尚未得到广泛普及，相当多的空管人员对本人所具有的相对于空管安全工作的优势及劣势，认识尚不十分清楚，显示出有关人为因素的教育和培训工作仍然十分紧迫。其他对策主要涉及人对ATC运行安全性的贡献，主要有个人策略和战术，个体和团队对策。典型的包括管制员技能，知识和态度，人力绩效，以及团队资源管理。新技术或新规程的应用常常会改变个人工作角色和班组作业方式，在这种情况下，要继续提高空管运行服务品质，就必须不断研究和解决好班组资源管理的新问题，并为班组提供必要的资源和管理保证，以确保班组资源管理安全、持续发展。（七）建立实施SMS建立安全管理体系，实现安全管理闭环模式，是杜绝人为差错的重要措施。安全管理体系(SMS)是有组织的管理安全的方法，包括必要的组织结构、责任制落实措施、政策和程序。（ICAO DOC 9859），是基于安全绩效的，以数据驱动的管理安全的方法论。充分发挥现有管理优势，借鉴现有成功经验，大力推行空管安全管理体系建设，建成以安全信息管理为驱动，以风险管理为核心，以持续提高安全水平为目标的空管安全管理体系。推行不安全事件的自愿报告系统，加强安全信息的采集、统计、分析，实现空管安全信息管理的自动化；完善“错、忘、漏”等人为差错和风险的辨识、评估与缓解等程序，突出“预防为主”的原则。这些都是建设和实施空管SMS将带来安全管理的改变，对减少和预防“错、忘、漏”是本质上的提升。（八）推广优秀经验、优化工作程序推广优秀经验、优化工作程序，减少工作环节中可能出现“错、忘、漏”的可能。近年来，民航局空管局开展了“空管人为原因造成的航空器飞行冲突专项整治”工作，并专门提出了及时对管制员疲劳和“错、漏、忘”采取措施的要求。通过对管制工作中的“错、忘、漏”问题的关注，结合实际工作，各空管单位对有效防止“错、漏、忘”现象的措施进行探讨，并且总结出了一些宝贵经验： 1、规范使用进程单2、岗位交接班检查单的使用3、潜在冲突连线标明4、活动冲突的双向通报5、雷达信号高亮显示6、使用雷达标牌的辅助信息7、加强自动化设备的研究、改进，充分发挥雷达设备的告警功能 这些经验非常有效、实用，进一步固化后可成为工作指引、形成标准程序，在全系统进行推广，进而发挥更大的作用。（九）营造安全文化尽管国际上关于航空安全管理的很多好的管理理念和管理方法（如无惩罚报告制度、风险管理、航线运行安全审计）对我国都有很好的借鉴作用，但是，在实际推广和实践又存在很多实际困难，最大的问题就是安全文化的差异。例如，我们在不安全事件预防管理上，还过多地强调对责任人的追究上，发现一起查处一起，这个在一定程度上造成安全管理部门只能掌握已发生并处罚事件的情况，而无法获得更多的信息。实践经验证明，仅仅以严格的制度和严厉的处罚压制不安全事件的发生，并不能起到良好的效果，结果是不安全事件依旧发生、并可能重复发生。因此，营造良好的安全文化，对于防止“错、忘、漏”，预防不安全事件具有重要的意义。结合行业特色，在空管行业逐步发挥安全文化中报告文化、正义文化的效用，实施有效的“无惩罚政策”，对于提高管制员操作水平，进而提高安全水平大有裨益。（十）规范安全信息的收集、分析和利用建立安全信息数据库，获得足够数量的安全信息，是减少“错、忘、漏”，防止人为差错的基础。安全信息的获得，必需依靠良好的报告文化，如自愿报告系统的推广和对自愿报告实施减轻处罚的实施；同时还应开发统一的安全信息系统，建立安全信息分析和利用的信息化平台。要建立一个有效地安全信息的平台系统，基本要求包括：（1）收集不安全事件的素材资料，除本专业或本单位的信息以外，其他专业或行业有典型借鉴意义的不安全事件素材都值得收集。（2）对不安全事件进行分类。可按事件的严重性、事件的诱因（客观因素或人为因素）、时间和空间分布进行不同形式的分类。（3）分析和统计不安全事件的发生规律。通过分析和统计，可以直观地在时间或空间上观察到同类事件或诱因的发生频度。还可进一步经过深入推理（外推或演绎）发掘一些事件的内在联系或非显性规律。结束语人都有犯错误的倾向，差错是人类行为的必然组成部分。虽然管制员的“错、忘、漏”不能彻底消除，但是通过一定的途径和方法，我们仍然可以降低管制员发生“错、忘、漏”的几率，减轻由于“错、忘、漏”产生的后果，确保空管安全。参考文献【1】James ReasonHuman ErrorMNew York：Cambridge University Press，1990：5397【2】国际民航组织安全管理手册（SMM），ICAO，2009【3】霍志勤，民航运行中的威胁与差错管理，中国安全科学学报，2007-12【4】中国民用航空总局人为因素课题组民用航空人的因素培训I手册，中国民航出版社，2003【5】空中交通管制中的差错和威胁管理，ICAO，2005