功能失调性子宫出血的临床路径资料

功能失调性子宫出血的临床路径精品文档功能失调性子宫出血的临床路径异常子宫出血收集于网络，如有侵权请联系管理员删除出血模式确认除外器质性疾 病月经史、既往疾病、服药奸娠试验妇产科检血常规排除全身疾病及服药80g 90g/L的患者。药 物以天然黄体酮最常用，合成孕激素的活性较高，对青春期发育中 的下丘脑一垂体一卵巢轴（HPOA）而言作用较强，故不作首选。用法 如下：（1）孕激素撤退a）黄体酮：2040mg,肌肉注射，qd,x35天。酌情加用丙酸睾丸酮35天以减少撤退性出血量。b) 地屈孕酮(达芙通)：10mg/次，1天2次X57天。c) 口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg300mg,x35天d) 醋甲羟孕酮(MPA)每日6 10mg,xi0天。(2) 大剂量孕激素内膜萎缩：使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣 样表现，并可有卵巢抑制，因而不作为首选方法。具体用法详见育龄 期无排卵功血的治疗一节。2. 口服避孕药欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为1天2次，每次I片，连用57天，然后1天1片维持至21天周 期结束。如果减量至1天1次后又开始出血，则1天2次的剂量维 持到21天。一些重度出血和贫血的患者需用 1天4次，使其在 2436小时内止血，连用34天后改为1天3次，3天后改1天2 次达两周。3. 雌激素也称“子宫内膜生长修复法”，适用于出血时间长、贫血严重如血 色素80g 一 90g/ L的患者。所有雌激素法均必须加用序贯孕激 素。用法如下：(1) 结合雌激素1.25mg/次，或微粒化雌二醇2mg/次，口服，4 6小 时1次，血止连续3日后减量I/3。此后每3日减量1/3,直到维持 量每日1次剂量，待血色素水平和患者一般状况允许时，加用孕激 素。(2) 苯甲酸雌二醇：首剂2mg,肌注，每46小时一次。出血控制后开 始减量，每三天以1/3递减，直减到维持量每日1mg时，可改用雌 激素片口服。当血色素增加至100g/L以上时，即可考虑孕激素撤退 出血。(3) 结合雌激素：25mg,静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75 7.5mg/日，并逐 渐减量，持续20天，第11天起加用醋甲羟孕酮10天，亦可在24 48小时内开始服用口服避孕药。4. 刮宫术：对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不轻 易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查 子宫内膜组织学者。5. 辅助治疗(1) 一般止血药：参见育龄期无排卵功血的治疗一节。(2)非甾体类抗炎药物：亦为辅助药物治疗。口服氟灭酸0.2g,每天3次；甲灭酸0.5g，每天3次，可减少月经量2535%，同时应注意胃 肠道副反应。(3) 矫正贫血：对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治 疗，必要时输血。 抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床 征象时应及时应用抗菌素。(二) 调节周期：采用上述方法达到止血目的后，需随后采取措 施控制周期，防止功血再次发生。1孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg 20mg/ 天，或甲羟孕酮4mg 12mg/天，每日分23次；连用10 14 天，酌情用3 6个周期。2. 口服避孕药：一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。3. 雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。（三）宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）和手术治疗对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血，病人已不再考 虑保留生育功能，经法律和伦理审批程序认可后，可选择宫内左炔 诺孕酮缓释系统（曼月乐）或手术治疗，包括子宫切除术（腹式， 阴式或腹腔镜手术），内膜剥除术（子宫镜电切，热球，微波，冷 冻等）。但情况特殊，需特别慎重决定。（四）随访1. 如持续存在月经不规则、无排卵情况，建议行 PCOS的有关筛查（详 见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识）。2. 长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问 题等的风险增加，有必要根据病史长期、短期或间断使用口服避孕 药、孕激素和生活方式调节等治疗，以预防远期不良后果。3. 心理咨询及心理治疗。三、育龄期无排卵功血的治疗原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确 病因，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并 发症。具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效 果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素 全面考虑。（一）止血1. 诊断性刮宫：止血迅速，可行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时 了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚育龄 期或绝经过渡期患者，应常规使用。若在内分泌治疗无效时再刮宫， 则内膜组织相己受药物影响，不能反映原有疾病。但对未婚患者，及 近期刮宫己除外恶变的患者，贝y不刮宫。罕见的情况是刮宫后出血仍 不止，应注意适当抗炎，或试加小量雌激素帮助内膜修复。2. 孕激素内膜脱落法（药物刮宫法）：给足量孕激素使增殖或增生的内 膜转变为分泌期，具体用法详见青春期功血的治疗；停药后内膜规则 脱落，出现为期710天的撤血后止血。为减少撤血量，可配伍丙酸 睾酮，每日25mg （青春期患者）或50mg（绝经过渡期患者），与黄体酮 同时肌注，总量应低于200mg,但多囊卵巢综合征患者应慎用雄激素。撤血量多时应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不用 性激素。若撤血持续10天以上不止，应怀疑器质性疾病的存在。3. 雌激素内膜生长法：只用于未婚患者及血红蛋白 7090g/L时。 大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复而止血，与此同时积极纠正重度贫血，具体用法详见青春期无排卵功血的治疗。对血红蛋白极度低下的患者，单纯增加雌激素剂量仍可无效， 此时应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释，请血液科检查血小板 及凝血功能，必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。大剂量雌激素用于 止血不宜频繁使用。应重在预防再一次的严重出血。4. 高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于：（1）育龄期或绝经过 渡期患者：血红蛋白7090g/L,近期刮宫已除外恶性情况者。（2） 血液病患者：病情需要月经停止来潮者。方法为：左炔诺孕酮（毓婷）每日1.53mg,炔诺酮（妇康）每日5 1 0mg，醋甲地孕酮（妇宁）每 日8mg,醋甲羟孕酮（安宫黄体酮）每日10mg等，连续22天。目的 是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤血。血液病患者则应视血液病的病情 需要，决定是否停药或持续用药。5. 短效口服避孕药：国外习惯常用，血色素低时可每天23片，血止后减量，维持21天后停药撤退。6. 一般止血治疗：为辅助治疗。常用的有：（1抗纤溶药物：氨甲环酸（tranexamic acid,妥塞敏）。剂量为0.251.0g, 以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注，每日总量 12g,或口服23g/ 日。（2）甲萘氢醌（维生素K 4）每次4mg,每日3次口服；或亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K 3）每次4mg肌注，每日12次，有促进凝血的作用。（3酚磺乙胺（止血敏，止血定）能增强血小板功能及毛细血管抗力，剂量为 0.250.5g肌注，每日12次；或与5%葡萄糖液配成1 %溶液静脉 滴注，每日510g。（4维生素C及卡巴克络（安络血）能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉 滴注，每日0. 3g3g;后者510mg 口服，每日3次，或1020mg 肌注，每日23次。（5经过分离提纯的凝血酶（立芷雪），每支1单位，可肌注或静脉注射，每 日1次连续3天。注射20分钟后出血时间会缩短1/31/2,疗效可 维持34天。（二）诱导排卵或控制月经周期出血停止后应继续随诊。有条件者测基础体温。择时检查血清生 殖激素浓度。了解无排卵原因。对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用氯米 酚。首次剂量为每日50mg，从周期第5天起，连服5天，同时测定 BBT，以观察疗效.以后可酌情增加至每天100150mg（详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识）。若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。剂量为每天57.5mg。需定期复查血清PRL浓度，以调整剂量（详见高泌乳素血症 诊疗共识）。对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。对未婚青春期、或氯底酚无效的患者，可于周期后半期用孕激素 使内膜按期规则脱落而控制周期。对体内雌激素水平低落者则应用 雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。青春期未婚患者不宜长期 用氯底酚。对绝经过渡期患者可每12个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或 MPA，使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激 素水平已低落，绝经将为时不远，如有绝经症状，可采用绝经后激 素治疗（详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南）。总之，尽可能用最小有效剂量达到治疗目的，以减轻副反应。方 案力求简便。最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策，并在适 当时间嘱患者来医院随诊进行督查。用药 36个月后可短期停药, 观察机体有无自然调整之可能。若症状复发则及早再用药，亦有把 握控制。四、育龄期有排卵型功能失调性子宫出血有排卵型功血各国统计发生率很不一致，其原因在于很多出血 不严重，不影响生育者不到医疗部门就诊；诊断标准难以掌握， 完全除外器质性病变需多种检查；月经过多难以客观计量；各 国医疗制度不同，国外多以社区和家庭全科医生为一线医疗保健， 易于发现月经过多患者，而国内医院为主；功血的概念不一致， 有些定义将功血仅指无排卵型。对功血的认识加深，逐渐了解到生 殖内分泌调节机制和子宫局部调节机制，以及两者的相互关系，对 此病的诊断颇有裨益。但目前国内对此尚无统一认识，故本指南建 议在全国范围内开展对有排卵型功血的临床研究，了解有排卵型功 血的发生率、分类及各种类别的发生率和出血形式。希望这一工作能够推动有排卵型功血领域的研究。下面的有排卵型功血分类及治疗建议谨供参考：(一) 功能性月经过多的诊断和处理月经过多(menorrhagia)：连续数个周期经期出血量多，月经周期 及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性 正铁血红蛋白法测定，每周期失血量 80rnl。事实上主诉月经量多 的患者中，仅40%客观测量符合。1. 诊断：特别强调除外器质性疾病，必要时可行宫腔镜检查(器质性疾病详见附件。2. 功能性月经过多一局部发病机制包括：不同PG比例失衡；纤溶亢进；卵泡期内膜VEGF、N0表达增加，内膜：ET活性、bFGF受体 下降，使血流增加；内膜出血相关因子(EBAF)基因表达增加，血管生 成素(Ang)1下降，与Ang2比值降低，血管稳定性降低；转化生长因 子(TGF)族促ECM重建异常；天然TGFB对抗物异常；血管形成素 (Angiopoietin , Ang)异常。药物治疗(1) 无避孕要求或不愿激素治疗者：从周期第1天起连续5天1) 抗纤溶药：氨甲环酸(妥赛敏)1 g, 23次/日，减少经量 54%，经血量200ml者，92%经血量80ml。无栓塞增加报道。2) 抗前列腺素合成药：氟灭酸 0.2g, 3次/日；甲灭酸0.5g, 3次/日。甲灭酸减少经量20%。3) 不良反应：恶心、头晕、头痛等。(2) 要求避孕者：内膜萎缩治疗。1）左诀诺孕酮0.75 1.5mg/d,周期第5 26天，减少30%失 血量。2）左诀诺孕酮宫内释放系统（Lng-IUS，曼月乐），宫腔释放 Lng20血/d,有效期5年。经量减少，20%-30%闭经；血E2水平 不低，12% -30%小卵泡囊肿。停用1月后作用消失。副作用少，最 初6个月可能突破出血。3. 手术治疗（1）宫腔镜下子宫内膜去除术（详见附件2）:1）适于不宜或不愿切除子宫者2）无生育要求者3）除外子宫内膜复杂性增生或不典型增生（2）子宫切除：适于药物治疗无效、年长无生育要求者（3）子宫动脉栓塞术：用于子宫动静脉瘘者（二）经间出血的诊断和处理1. 表现：（1）围排卵期出血：经期w 7天，血停数天又出血，量少，持续13天，时 有时无 经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血，持续天数不等；BBT下降 后出血量增多如月经，并按时停止（3）月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天不止2. 器质性及医源性病因（详见附件1）3. 功能性病因（1）围排卵期出血1）发育中卵泡夭折引起血E2波动2）或排卵前血E2水平下降过多3）或内膜对E2波动过度敏感（2）黄体期出血（经前出血）1）月经周期正常2）经期长，先少后多，BBT。双相未降即出血3）黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性（3）卵泡期出血（经期延长）1）BBT双相，月经周期正常2）经期长，先多后少3）新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱 落不全4. 有排卵型功血一经问出血的处理，建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，再进行干预。（1）围排卵期出血：对症止血（2）经前出血：出血前补充孕激素或 hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能（3）月经期长：周期第57天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落七、绝经过渡期功血的处理（一）绝经过渡期定义与分期1994年WHO将绝经过渡期定义为“绝经前从临床特征、内分泌、生物学方面开始出现趋向绝经的变化，直到最终月经 （FMP）时止”。女性在 最终月经来临之前月经周期通常都会经历从规则到不规则的过渡阶段。不规则子宫出血是绝经过渡期妇女的常见症状。月经生殖卫生研究项目对2，702名女性（平均每人9.6年）共35, 000人年的月 经资料分析后发现，约50%女性进入绝经过渡期的年龄在42.8岁到47.8岁之间，进入绝经过渡期的年龄中位数值是 45.5岁。尽管绝经 过渡期的主要特征是月经周期的延长，一些女性会出现月经周期缩 短。所以绝经过渡期的特征关键在于与以往通常的模式相偏离。一般认为卵泡功能储备降低始于育龄晚期。绝经过渡期起点较模糊，35岁后，即往月经规则、月经失去规律，提示过渡期开始（STRAW定义出现周期长度变化7天，进入绝经过渡期早期）。绝经过渡期晚期较明确，STRAW定义为停经211月。（二）绝经过渡期功血的病理与生理绝经过渡期功血主要是由于 HPO轴功能失调所致，以无排卵功血为主。（三）绝经过渡期内分泌激素变化的特点绝经过渡期卵巢功能开始衰退到衰竭，卵泡对促性腺激素敏感性己降低，卵巢激素的分泌也相应发生变化。最早发生变化的激素是抑制素B水平下降，如月经第3天血清抑制素B水平下降是目前 提示卵巢储备功能下降的最早指标。FSH与E2水平呈波动，Pennovarian Aging Study显示各种定义的育龄期和过渡早期之间抑制素B水平、FSH水平均有显著差异，LH差异不统一，E2、T、 DHEAS无统计学意义。随着卵巢储备功能下降直至衰竭，卵巢分泌 的雌激素、孕激素继续下降，FSH、LH持续升高直至绝经期水平。（四）绝经过渡期子宫内膜的病理变化无排卵型功血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮的作用，仅受单一雌激素刺激，故内膜可因血中 E水平的高低，作用持续时间的 长短以及子宫内膜对E反应的敏感性而呈现不同程度的增生状态。 少数呈萎缩性改变。病理可显示增殖期内膜及子宫内膜增生，根据 国际妇科病理协会（ISGP ,1998）分类为单纯增生大约1%几率发 展为子宫内膜癌；复杂型增生大约 3%几率发展为子宫内膜癌；不 典型增生一般报道10%15%，也有报道23%25%可转化为子宫 内膜癌。（五）绝经过渡期功血的临床表现与诊断1. 绝经过渡期功血的临床表现在一项绝经过渡期女性的研究中，82%女性存在闭经、月经稀发 和/或月经过少，18%存在月经过多、月经不规则出血或月经频 发。后者发现19%的病人组织学上有癌前病变和恶性变。此期无排卵功血往往先有数周或数月停经，然后有多量出血，也可一开始即为阴道不规则出血。严重出血或出血时间长可导致贫血，休克和感染。一些妇女也可伴随潮热、出汗、情绪改变等更年 期症状。2. 绝经过渡期功血的诊断绝经过渡期功血是一个排除性诊断。首先应详细询问病史及全身 体格检查，注意与妊娠相关疾病鉴别；排除全身及生殖道器质性疾 病（尤其注意妇科恶性肿瘤）弓I起的子宫异常出血。最可靠的诊断 是诊断性刮宫术。此外，超声检查、基础体温、生殖激素测定等均 可辅助诊断，详见功能失调性出血诊断流程一节。（六）绝经过渡期功血的临床处理围绝经期功血患者，因已进入卵巢功能衰退期，以止血、调整周 期、防止内膜癌变、改善生活质量为原则，使其平稳过渡至绝经 期。此期以无排卵功血为主，若为有排卵型，参照育龄期有排卵功 血的治疗。1. 刮宫术：对绝经过渡期功血者尤为重要，刮宫止血显效迅速，并具有诊断 价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期患者应首 先考虑使用。对于病程长、药物治疗效果不佳、B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高出血的诊断率。明确诊断后应制定 合理的激素治疗方案，避免功血复发或再次刮宫。2. 药物治疗（1）止血：可采用子宫内膜脱落法和萎缩法，具体用法见前。（2）控制周期1）孕激素定期撤退：应在明确子宫内膜病理诊断后采用，具体药物和用法详见前节2) 雌孕激素周期治疗：适用于单纯孕激素有突破出血或绝经症状不能缓解者。3) 口服避孕药：可很好控制周期，同时绝经过渡期患者亦有妊 娠的可能，有避孕的需求。但应用口服避孕药的潜在风险应予注意，对有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及35岁以上吸烟的女性不宜应用。4) 孕激素全周期法：适用于体内有一定雌激素水平的围绝经期功血患者。如炔诺酮每日2.55mg,甲羟孕酮48mg或甲地孕酮48mg, 口服，于撤药性流血第5天开始应用，连用2022天为一周期。5) 宫内孕激素释放系统：左炔诺孕酮宫内缓释系统 (LNG IUS)可有效治疗功血，基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。临床证 实能有效减少经血量达97%，初期会经历月经问期出血，1年后15% 闭经。3. 宫腔镜子宫内膜去除术子宫内膜去除术适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。4. 全子宫切除术对不需要妊娠，不易随访的年龄较大者、久治不愈以及病理为癌前期病变或癌变的患者应手术治疗。5. 支持疗法：一般治疗对伴有贫血、体质差者应加强营养，补充铁剂 及维生素C和蛋白质。严重贫血、休克者应给予输血。出血时间长者应给予抗生素预防感染(1) 一般止血药物1) 抗纤溶药物 如氨甲环酸(妥塞敏)口服，2-3g/日。2) 促凝药物 如血凝酶针剂(立芷雪)IKU，肌肉或静脉注射，每日12次。(2) 抗前列腺素制剂前列腺素合成酶抑制剂，又称非甾类抗炎药物(nonsteroidalant inflammatory drugs, NSAIDs)通过抑制环氧化酶降低子宫局部前列腺素水平，以及改变PGE2、PGF2 a和PGI2、TXA2之间的比例而减少子宫出血量。常用药物有：甲灭酸 250mg, 3次/日；氯灭酸200mg, 3次/日。通常用35天。常见 副作用有头痛及胃肠功能紊乱。出血严重时还可补充凝血因子，如 纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆和新鲜血的输入。(3) 雄激素具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力的作用，减少子宫出血量。6. 子宫内膜增生过长的转化对子宫内膜单纯增生可采用孕激素后半周期法或全周期法，阻断雌激素对内膜的持续作用，并使其周期性脱落。对子宫内膜复杂增 生一般采用孕激素全周期法，3周期应行诊刮术了解内膜的转化， 围绝经期妇女完成生育使命者也可以考虑切除子宫。对子宫内膜不 典型增生的患者，为防止癌变主张行子宫切除术。如有生育要求不 愿手术者可运用孕激素转化内膜，但应反复内膜检查监护，警惕癌 变。