甲状腺功能亢进症

第七章 内分泌与代谢性疾病病人的护理第四节甲状腺功能亢进症 学习目标学习目标n【掌握】甲亢的概念、临床表现及护理要点。n【熟悉】甲亢危象的治疗护理n【了解】本病的实验室检查及发病机制。 概念n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进（简称甲亢）（简称甲亢） 是指甲状腺本身产生甲状腺激素（是指甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）分）分泌过多而引起的甲状腺毒症。泌过多而引起的甲状腺毒症。n甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis） 指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经循环消化等系统兴奋性增高和代谢亢进经循环消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。为主要表现的一组临床综合症。分类1、甲状腺性甲亢、甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）病） 桥本甲亢（桥本甲亢（Hashitoxicosis ) 甲状腺癌（滤泡型腺癌）甲状腺癌（滤泡型腺癌）n多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）n毒性腺瘤（单发或多发，毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病）病）n多发性自身免疫性内分泌腺瘤伴甲亢多发性自身免疫性内分泌腺瘤伴甲亢n新生儿甲亢新生儿甲亢 碘甲亢碘甲亢n遗传性毒性甲状腺增生症遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺遗传性毒性甲状腺肿2、垂体性甲亢（、垂体性甲亢（TSH甲亢）或甲亢）或HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）葡萄胎、多胎妊娠等） 3、伴瘤综合症、伴瘤综合症4、卵巢甲状腺肿伴甲亢、卵巢甲状腺肿伴甲亢5、医源性甲亢、医源性甲亢6、暂时性甲亢、暂时性甲亢 一、Graves病 nGraves病（简称病（简称GD）又称毒性弥漫性甲又称毒性弥漫性甲状腺肿或状腺肿或Basedow病，是一种伴病，是一种伴TH分泌增多分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病的器官特异性自身免疫性疾病n特点特点甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征二、病因和发病机制二、病因和发病机制 1遗传因素：遗传因素：2免疫因素免疫因素体液免疫体液免疫TRAbTSAb+TSH受体受体 类似类似TSH生物效应生物效应 （是（是GD直接的直接致病原因）直接的直接致病原因）TSBAb TSH受体受体 阻断阻断TSH与受体结合与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）（抑制甲状腺增生和激素产生） TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体受体 仅刺激甲状腺细胞增生仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进不引起甲状腺功能亢进辅助性辅助性T细胞（细胞（Th）介导的细胞免疫介导的细胞免疫3. 环境因素环境因素：精神刺激、感染、创伤等精神刺激、感染、创伤等 免疫功能紊乱免疫功能紊乱Ts细胞损害细胞损害Th细胞辅助下产生抗体细胞辅助下产生抗体细胞免疫细胞免疫三、临床表现（三大表现）三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症甲状腺毒症（与病情程度成正比）（与病情程度成正比）甲状腺肿大甲状腺肿大（与病情程度不成比例）（与病情程度不成比例）眼征眼征（与病情程度不成比例）（与病情程度不成比例）（一）甲状腺毒症（一）甲状腺毒症l高代谢综合征：怕热多汗、低热、体重下降或消瘦、疲倦乏力l精神神经：焦躁易怒、失眠、手、眼睑、舌震颤l心血管：心动过速、气短、胸闷、SBP、脉压增大大、甲亢性心脏病l消化：食欲亢进、便次增多或腹泻，l其他：肌肉骨骼、生殖、造血、。1，高代谢综合症，高代谢综合症基础代谢率基础代谢率 （BMR）增高）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低脂肪：总胆固醇降低蛋白质：蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多兴奋性增高，易激动，烦躁兴奋性增高，易激动，烦躁多虑，注意力分散。多虑，注意力分散。 震颤，腱反射亢进震颤，腱反射亢进2，精神、神经系统，精神、神经系统3.心血管系统：心血管系统：症状：心悸、气短症状：心悸、气短体征：体征： 心率快心率快 第一心音亢进第一心音亢进 心脏大甲亢心心脏大甲亢心 心律失常（心房纤颤）心律失常（心房纤颤） BP：脉压差大，周围血管征：脉压差大，周围血管征心率、脉压心率、脉压可作为判断可作为判断病情程度和病情程度和治疗效果的治疗效果的重要标志重要标志 6.生殖系统：生殖系统：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育 7.造血系统：造血系统：白细胞降低，外周血淋巴细胞比例增加，血小板寿命缩短，白细胞降低，外周血淋巴细胞比例增加，血小板寿命缩短， 引起血小板减少性紫癜引起血小板减少性紫癜 。 4.消化系统：消化系统：食欲亢进，体重食欲亢进，体重 减轻减轻 ，大便次数增多（不出现便秘），大便次数增多（不出现便秘）， 肝大及功能损害。肝大及功能损害。 5.肌肉骨骼：肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌萎缩）、主要是甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌萎缩）、 骨质疏松、肢端粗厚等。骨质疏松、肢端粗厚等。弥漫性、对称性肿大，弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上质软，随吞咽动作上下移动下移动 。（肿大程度与病情不成（肿大程度与病情不成正比）正比）重要体征：重要体征： 甲状腺可听到血管甲状腺可听到血管杂音杂音。 （二）甲状腺肿大（二）甲状腺肿大n25-50%病人出现眼征n单纯性突眼：眼球向前突出，20mm、结膜充血（三）眼征（三）眼征 v浸润性突眼：占浸润性突眼：占5。 单纯性突眼单纯性突眼四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型n甲状腺危象甲状腺危象 1.主要诱因：主要诱因：应激状态应激状态严重躯体疾病严重躯体疾病口服过量口服过量TH制剂制剂严重精神创伤严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型甲状腺危象甲状腺危象2. 临床表现：临床表现： （1）高代谢：高热（）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脉率快（）心血管：脉率快（140240次次/分）分） 常有心房扑动或纤颤常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：畏寒、恶心、呕吐、腹泻，）消化系统：畏寒、恶心、呕吐、腹泻， 或因大量失水导致虚脱、休克。或因大量失水导致虚脱、休克。 （4）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。3实验室检查：实验室检查： 白细胞增多，白细胞增多，T3、T4升高，血升高，血TSH明显降低。明显降低。实验室检查实验室检查n血清甲状腺激素测定：血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3n促甲状腺激素测定：敏感指标、促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSHn甲状腺摄碘率：甲状腺摄碘率：3h25%，24h45%，高峰前，高峰前移移n甲状腺自身抗体测定：甲状腺自身抗体测定：TSAb-早期诊断、病情活早期诊断、病情活动、复发，动、复发， TGAb、TPOAbn影象学检查：超声、影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描、核素扫描六、诊断要点六、诊断要点 病史临床表现病史临床表现 拟诊辅助检查拟诊辅助检查 确诊确诊七、治疗七、治疗一、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。一、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。二、抗甲状腺药物二、抗甲状腺药物（antithyroid drugs,ATD） 1 适应症：适应症： 病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者。病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者。 20岁以下，或孕妇或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。岁以下，或孕妇或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。 术前准备。术前准备。 甲状腺次全切除手术复发而不适宜甲状腺次全切除手术复发而不适宜131I治疗者。治疗者。 作为放射性作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。治疗前后的辅助治疗。 2、常用药物、常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等）等咪唑类药物：甲疏咪唑（咪唑类药物：甲疏咪唑（Mn）及卡比马唑（）及卡比马唑（CMZ）等。）等。作用机制：作用机制：抑制甲状腺内过氧化酶系抑制甲状腺内过氧化酶系抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制抑制TH合成合成七、治疗七、治疗 剂量与疗程：长期用药剂量与疗程：长期用药初治期初治期;PTU300450mg/d减量期：症状缓解或血减量期：症状缓解或血TH恢复正常即可减量恢复正常即可减量维持期：症状消失，体征明显好转。维持维持期：症状消失，体征明显好转。维持1.52年年副作用副作用（1）粒细胞减少）粒细胞减少 （2）皮疹）皮疹 （3）胆汁淤积性黄疸、中毒性性肝炎、血管神经性水肿、关节痛等。）胆汁淤积性黄疸、中毒性性肝炎、血管神经性水肿、关节痛等。3.其他药物（其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。 （2）B受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。放射性放射性I131治疗治疗n适应证适应证n甲亢复发甲亢复发n手术后复发手术后复发n药物治疗无效药物治疗无效放射性放射性I131治疗治疗n禁忌证禁忌证n严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核n外周血外周血WBC39C）、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心率140次分、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理。十一、护理措施十一、护理措施n1)立即吸氧：绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立立即吸氧：绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给予吸氧即给予吸氧n2)及时准确给药：迅速建立静脉通路。按医嘱使用及时准确给药：迅速建立静脉通路。按医嘱使用PTU、复方碘溶液、复方碘溶液、p-肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物。使用丙硫氧嘧啶及碘剂时注意观察病情变化，严药物。使用丙硫氧嘧啶及碘剂时注意观察病情变化，严格掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应。准备好抢格掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应。准备好抢救药物，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等。救药物，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等。 3)密切观察病情变化：定时测量生命体征，准确记录密切观察病情变化：定时测量生命体征，准确记录24小时出入量，观察神志的变化。小时出入量，观察神志的变化。 4)对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴降温。躁对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴降温。躁动不安者使用床档保护病人安全；昏迷者加强皮肤口腔动不安者使用床档保护病人安全；昏迷者加强皮肤口腔护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生。腹泻严重者护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生。腹泻严重者应注意肛周护理，预防肛周感染。应注意肛周护理，预防肛周感染。(3)紧急处理配合紧急处理配合1，病人体重恢复至正常范围并保持稳定。，病人体重恢复至正常范围并保持稳定。2，能耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加。，能耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加。3，能解释情绪和行为改变的原因，能正确处理生活突发事件。，能解释情绪和行为改变的原因，能正确处理生活突发事件。4，能采取各项保护眼睛的措施，无结膜炎、角膜炎等并发症出现。，能采取各项保护眼睛的措施，无结膜炎、角膜炎等并发症出现。5，未发生甲状腺危象或发生甲状腺危象时被及时发现和处理。，未发生甲状腺危象或发生甲状腺危象时被及时发现和处理。十二、护理评价十二、护理评价十三、健康指导n1疾病知识指导疾病知识指导 指导有关甲亢的知识和保护眼睛的方法和技巧，教会病人自我护理。指导病人注意加强自我保护，上衣领宜宽松，避免压迫甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免TH分泌过多，加重病情。鼓励病人保持身心愉快，避免精神刺激或过度劳累，建立和谐的人际关系和良好的社会支持系统。 2用药指导与病情监测用药指导与病情监测 指导病人坚持遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药。服用抗甲状腺药物的开始3个月，每周查血象1次，每隔1-2月做甲状腺功能测定，每天清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。脉搏减慢、体增加是治疗有效的标志。若出现高热、恶心、呕吐、不明原因腹泻、突眼加重等，警惕甲状腺危象可能，应及时就诊。十三、健康指导n生育指导生育指导 对有生育需要的女性病人，应告知其妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。对妊娠期甲亢病人，应指导其避免各种对母亲及胎儿造成影响的因素，宜选用抗甲状腺药物治疗，禁用1311治疗，慎用普萘洛尔，加强胎儿监测。产后如需继续服药，则不宜哺乳。n社区社区-家庭支持家庭支持 指导病人出院后到所属社区卫生服务中心建档，充分利社区卫生资源，接受社区延续性护理服务。社区护士应对甲亢病人定期家访，给予相应的健康指导。评估内容包括病人的日常生活方式、病情、服药依从性、情绪状态、人际关系等，鼓励家属主动关心病人并理解病人的情绪状态，促进病人与家属之间的良性互动，以促进病人的康复 。 思考题思考题 1 GD有哪些典型临床表现？有哪些典型临床表现？ 2 怎样对甲亢病人进行护理评估？怎样对甲亢病人进行护理评估？ 3甲亢病人常见护理问题及护理措施？甲亢病人常见护理问题及护理措施？nGD发病与哪些因素有关？nGD有哪些典型临床表现、特殊临床表现？n如何诊断甲亢？应注意与哪些疾病相鉴别？n甲亢治疗有哪些方法？抗甲药如何应用？ 谢 谢