吉林双苯厂爆炸事故原因分析

吉林双苯事故原因分析及改进措施 乐晓磊一、事故概述2005年11月13日（星期日）13:35左右，中国石油天然气公司吉林石化分公司双苯厂发生爆炸事故，造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤，其中40多人住院治疗，有四万人紧急疏散。事故及救灾所排放出的含苯、苯胺、硝基苯等有机物的污水，由厂区的排水口直接流入了松花江，形成江面上一条长达80公里的污染带，流经吉林、黑龙江多个县市。经过俄罗斯，最后流入了太平洋，由安全事故灾害，演变成环保污染事件，所造成的影响和范围之大，恐怕已不仅仅是安全生产的灾害。分析这起特大事故发生的原因和环境，对于我们提高今后的安全工作水平，防范此类事故发生，具有一定的指导意义。中石油吉化公司，有五十年历史，位于吉林省吉林市的松花江北岸，其前身是吉林化学工业公司，是国家“一五”期间兴建的全国第一个大型化学工业基地。1954年开工建设，1957年建成投产。1998年，吉化公司划归中国石油天然气集团公司管理，是集石油、化学、橡胶、塑胶于一体的综合性石油化工企业。发生这起事故的双苯厂位于吉林市龙潭区吉化中部工业区，拥有员工1300多人，年产苯胺13. 6万吨、苯酚丙酮12万吨，共有新旧两座苯胺装置，新苯胺装置于2003年投入生产。是中国大陆当时最大的苯胺制造厂。在这个制造流程中，原料苯、中间产物硝基苯、成品苯胺及苯酚丙酮都属于有毒化学品，尤其硝基苯还属于危险化学品。 爆炸发生时，现场约百余人正在厂区内工作，新苯胺装置T-102塔、T-101塔最先发生爆炸，造成附近管线及设备不同程度的泄漏，并很快被蔓延的火势引燃，爆炸声接二连三，大火产生的刺鼻浓烟弥漫整个厂区，共发生15次爆炸，其中较大爆炸六次，现场之火势至14日凌晨才被扑灭。二、事故经过因为发现硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，工人停止硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔的进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液。但硝基苯精制岗位操作人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸汽阀门，导致预热器内物料气化，后工人发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。当恢复硝基苯精制单元生产时，当班工人再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，使进料预热器温度过高，后启动粗硝基苯进料泵进料，当温度较低的粗硝基苯进入超温的进料预热器后，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、导致系统密封不严失效，空气被吸入系统，与塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其他装置、设施连续爆炸。随后致使与硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸。随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的硝基苯储罐、苯储罐发生燃烧爆炸。共造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，新苯胺装置、1个硝基苯储罐、2个苯储罐报废，导致苯酚、老苯胺装置、苯酐装置、2、6-二乙基苯胺等4套装置停产，并引发了松花江重大水污染事件，直接经济损失为6908万元。分析这起特大事故的原因，其直接原因固然是由于当班操作工人违反操作规程，员工安全技能训练不足、企业管理不良引起的，但从操作流程的危险情况看，国内还拥有很多套此类的苯胺装置，此类苯胺生产装置在设计上、技术工艺、控制上是否存在其他安全问题，事故背后深层次的原因究竟何在，这些问题足以引发我们进一步的思考。三、事故原因分析海因里希首先提出的事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故之间的关系。海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故发生的直接原因，亦即事故的发生是由人的不安全行为和物的不安全状态共同作用的结果，其物理本质是一种意外释放的能量。全方位考量分析此次特大事故发生的原因，我们可以发现原因主要有三个方面： (一) 人为疏忽化学工业是危险的行业，对从业职工的要求比较高。目前我国许多化工企业的职工素质差，常常因为作业人员未发现、未及时地采取措施或处理不当、误操作或者不遵守操作规程而造成许多事故。在此次双苯厂爆炸事故中，1. 发生事故的当班操作工人的班长徐某，是替休假内顶岗操作。在组织工人进行排残液操作操作前，就错误地停止了硝基苯的进料，而没有按照规程要求：关闭硝基苯进料预热器的加热蒸汽，导致进料温度升高，其它工人对于违反规程的操作，也没有提出异议；同时麻痹大意，也没有将装置发生的不正常状况，报告有关上级生产管理部门。后徐某回到控制室时，发现了超温，遂关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。 2. 此后，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的规程要求进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀。不久，进料预热器温度再次超过150量程上限。此时，所有在岗人员，同样没有任何的检查、干预措施。 3. 随后，启动了硝基苯初馏塔进料泵，向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。酿成大祸。4. 该厂的生产调度部门，也存在很大的工作失误，即没有对生产装置的异常，有所察觉，及时发现问题，组织故障排查、处置，对危险操作进行监护、干预。3个多小时的切断进料，班长一直没有向车间报告，车间和工厂也毫不知情，听任班长领着操作工在处理，工厂、车间的干部都没有在现场，生产指挥严重失控。(二) 安全技术缺陷化工行业生产的工艺过程存在很多的危险因素，生产中使用的原料、中间体和产品绝大多数具有易燃易爆、有毒有害、腐蚀等危险性，加之生产工艺过程复杂、工艺条件苛刻，从原料到产品，需要经过许多工序和复杂的加工单元，并且生产过程连续性强，存在腐蚀、高温、高压等易造成事故的诸多因素；从引发事故的直接原因“物的不安全状态”因素看，通过对大量化工事故分析，因为设备缺陷造成事故所占比例很大。从总体上看可以说，化工行业整体技术水平不高、本质安全程度差，是造成化工行业企业事故多发、事故危害严重的重要原因。双苯厂爆炸事故的实质问题，仍然存在设备技术水平不高、过程控制本质安全化不足的问题。发生事故的新苯胺装置，是在2003年投入生产新建成车间，其安全措施还相对比较完善。但装置在使用苯、硝基苯等易燃、有毒化学品，尤其硝基苯还属于危险化学品的情况下，在这样有毒有害、存在重大危险的装置里，安全技术措施存在很大的不足。对危险化学品进行加热处理，会增加其危险程度，扩大其活性和能量，对于如此重要的环节，仅依靠操作工手工操作开启关闭，没有联锁控制。当体系温度超出工艺要求时，且达到危险的程度时，都没有报警装置。实在是一个十分危险的状态。对于发生泄露的预热器及进料管线法兰松动，虽然是因为工人的错误操作，设备本身耐受冲击的能力不足，密闭不够坚韧，没有对应的预防措施，没有泄露物质警报装置，也是造成事故的原因之一。在工厂层面，也没有对关键、危险装置的工艺参数，进行必要的远程监控。导致工人操作的无序、盲目。以上这些都说明了该装置工艺技术水平不高，设备设施落后，自动化程度太低，安全设施不齐全，不符合安全生产的要求。该装置的设计、使用、技术工艺上均存在不安全的因素。同时，在硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸时，装置缺乏充分的安全部件，迅速减缓压力的破坏，减轻爆炸的损坏。而且，发生爆炸的装置周围，缺乏足够的安全距离、防爆屏蔽、紧急截止，以保护操作人员和其他周边的生产、储存设施的安全，不使危害进一步扩大。这些因素也是引发我国化工行业事故多发、事故重大、人员伤亡惨重的重要因素。(三) 安全管理匮乏根据相关安全工程系统理论，一次发生的事故下面包括了很多的未遂事故和更多数量的不安全行为。就在吉林石化双苯厂发生爆炸事故后，据该公司工人们评论，从2001年到2005年，吉化共爆炸16次，大型爆炸有4次，死亡人员在十人以上。一些事故发生后往往是缩小影响，赔偿家属，都没有引起重视，更没有整改措施，。安全管理不到位，安全生产法规、规章制度不健全，安全工作形式化、监察力度不够，安全投入不足，不能摆正安全与经济效益的关系等问题，往往为事故的发生埋下了深层次的隐患。吉化吉化公司是一个曾获得诸多项荣誉的先进公司，在50多年发展过程中，积累了一定的管理经验，也形成了自身的经营基础和企业文化，在工业安全管理上，有完善管理标准，并严格要求员工遵守纪律。但多年计划经济积累的，形成了以官僚色彩为主导的企业文化，而企业改制进一步加大了国有企业内部原本存在的“内部人控制”的力度。强大的权利和高额的收入，将几十年形成的以爱国奉献为主的企业精神全部击碎。在日常管理中，流于形式，讲究形式主义，只做表面文章，不免造成管理基础的缺失。工艺纪律管理不严，工厂抓安全生产的力量不够，生产管理严重失控，没有认真抓好整个生产过程的控制，造成“三违”现象比较突出。普遍存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等问题。按照规定，发生事故的岗位，正常编制为4人，事故发生时只有2人在岗，导致该岗位人员不足，暴露出工厂劳动组织管理的失控。企业职工的地位严重下降，变成冷硬刚性制度约束下的“工具”。对于职工多采用简单粗暴的管理方法，下岗、扣发工资奖金成了加强管理、胁迫职工最基本的手段。工人们的基本权利受到压迫。同时，下岗分流人员搞“一刀切”， 不注重从企业生产实际出发，工作方式简单化处理，往往是按年龄划线，一大批有经验的老技术工人被买断工龄或下岗后，岗位技术人员出现了空档。在深化企业改革的减员工作中，许多重要岗位人员缺失，在岗的人员往往是过于年轻，缺乏实践经验。加之近些年，一些年轻工人对自己的个人发展感到渺茫，学技术的积极性不高，这就给安全生产带来了隐患。片面追求经济效益，忽视安全生产。许多石化企业，为了提高生产效益，减少设备检修对生产的影响，对设备检修压缩了检修时间，本来一台机组的检修需要十天的时间，往往是只用了短短五天时间就重新开车。原来一年一次大型检修活动，现在改为是三年一次。一些时候，没有相应保证检修质量的措施，这也造成了安全生产的疏失。四、改进措施作为安全生产的改进研究，就是在一定合理的支出和技术约束下，对各个环节进行优化，以达到安全生产、减少损失的目的。从提高安全水平的角度，要杜绝“头痛医头，脚痛医脚”的被动局面，提出真正改进措施的对策，势必建立在全面提高、综合治理的基础上。首先是要不断建设安全生产的各项意识基础，实事求是，首先要充分尊重生命，充分尊重科学规律，避免盲目自大，在合理、和谐的前提下，追求经济的发展。决不以发展速度为首要目标，不以少数群体的利益为目标，真正将生产建立在安全的基础上。从法律法规、政策导向、行政考核、市场引导等各个方面，建立起对安全的要求。确保不发生以牺牲安全为代价的发展行为，首要解决好安全责任的领导负责问题，合理选拔真正有能力的干部，认真考核、奖罚分明，对发生的责任事故，要坚决追究到底。建立全面的国家、行业安全技术进步制度，从源头开始，建立安全技术研究体系，提高安全技术研究水平，加大安全技术研究投入，加强安全技术的基础研究，总结、分析各类安全事故的原因、特点和规律，做好公共安全基础平台的建设，提高安全应用技术水平，建立有效的安全体系，消除危险隐患，遏制事故的发生，减少事故造成的损失。从设计开始抓本质安全，保证工程施工质量，真正完成设计理念，并达到本质安全的要求。同时，还要加大设备投入，提高自动化水平，提高工艺水平，全面改善企业工艺流程，提高生产装置控制水平，改善自动化控制能力，对于存在重大危险的装置，进行优化设计、合理工艺，同时做好安全探测、指示、控制、警报、联锁等安全管理控制措施。实现工艺过程的自动化控制和自动化报警。提高行业整体过程控制技术水平的本质安全程度，是保障企业安全生产和发展成长的物质保障条件。提高安全管理水平，加强社会安全体系的建设。在涉及安全的领域，形成合理的监控布局，发挥好政府机构、企业、行业协会、中介组织、新闻媒体等各方力量，各取所长、各司其职，监督引导，提高整体安全水平。加强员工的培养和训练，加强安全教育，培养责任心，提高操作技术水平，提高技能训练。还必须通过经常的练习，提高操作人员的检测、纠正问题的能力，发生紧急情况时的处置能力。健全企业内部职能建设，提高企业安全管理水平。中国的制造业能力广为人知，但企业在技术研发、质量控制、品牌管理、财务规划、环境健康安全和几乎各种其他白领岗位上投入极少，相关业务职能的产出仍然极度缺乏，生产的低效和资源的浪费、安全的缺乏，成为制约企业提高效益的障碍。要在这方面与发达国家靠拢，就需要加强人力资源的投入，大量增加管理岗位的职位。因为安全不仅仅是安全的问题，同样需要其他岗位的努力和配合，需要研发更加安全的工艺、需要合理的财务投入，需要员工培训和教育、需要合理的薪酬制度。也就是说，要想提高安全改进措施，需要全面提高企业管理水平，提升制造价值，不再做以消耗资源和牺牲安全，换取微薄收益的交换。从让人倍感痛心的惨痛事故中可以看出，每一起事故发生的致命原因，都与生产过程的安全有着千丝万缕的剪不断的联系。高危险行业生产安全顺利的进行，现在是应该得到无比重视的时候了。要切实推动、促进企业安全工作，还需要我们多方面的努力。