急危重患者护理常规

急危重患者护理常规危重患者一般护理常规1、将患者安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿 度适宜。2、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使患者舒适，便于休息，对昏迷神 志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治 垫等。3、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及 时发现问题，报告医师，给予及时处置。4、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。5、加强基础护理，做到患者卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、 口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。6、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。7、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿 管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。8、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操 作，防逆行感染。9、心理护理：勤巡视，关心病人，多与患者交流沟通，消除病人恐惧、焦虑 等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心第一章 急救护理常规一、心脏骤停的急救护理常规 （一）、心肺复苏基本生命支持术护理常规按急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩膀，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过 10 秒。确认患者意识丧失， 立即呼救，寻求他人帮助。2、判断呼吸看 :患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听 : 耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼 吸，判断时间不超过 10 秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3 、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位 ） ，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极 就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术 （CPR） 。2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道（ 1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面 （木板、地板、水泥等 ），取仰卧 位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）开放气道，清楚呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬额法：患者仰 卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨 外向上抬额。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再 开放气道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把 患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 2 秒，确保胸廓隆起。送气时，用一 手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为 10-12 次 /分钟。每次吹气量为 700-1000ml 。应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8-10L/min，手以EC” 手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400-600ml ，频率 10-12 次 /分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中 下 1/3 处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于 此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双 肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4-5cm ; 5-13岁儿童为3cm ;婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为 30:2 。操作 5 个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10秒，如已恢复，进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复，继续上述操作 5 个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（ 5 ）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上；发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自 主呼吸；昏迷变浅或出现反射或挣扎；可以排尿；心电图波形改善。以上只要出现前 2 项指标，说明有效，应继续行 CPR 。胸外心脏按压的 同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助 呼吸。3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物， 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。【健康指导】1 、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。2、与家属沟通，获得理解和支持。（二）、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规按急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1 、严密监测生命体征、意识状态等变化。2、评估患者的皮肤是否完好。3、准确评估尿量4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1、进行连续心电监护，每 15-30 分钟监测 1 次生命体征，严密观察意 识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2、持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼 吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。3、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及 口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气 管切开护理常规护理。4、高热者按高热护理常规。5、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞 代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。6、记录 24 小时出入水量，注意每小时尿量变化。7、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8、备好各种抢救用药，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。2、与家属沟通，取得家属理解与配合。二、急性左心衰护理常规 按内科及心血管疾病一般护理常规【护理评估】1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿 的发生。3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评估微循环灌注及水电解质平衡情 况。【护理措施】1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。2、高流量面罩吸氧，流量为 5-6L/min 、浓度为 40%-60% ，用 50% 酒精 作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。3、立即建立静脉输液循环通路，遵医嘱予以药物对症治疗。4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命 性心律失常。5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。6、准确记录 24 小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种 类及总量。7、做好患者安全护理，防止坠床。8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】1、保持乐观、开朗，避免心理压力。2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。4、早期预防和控制基础疾病。三、过敏性休克护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、仔细评估患者的证明体征 ,神志，尿量 .2、评估患者精神状况，皮肤的色泽 ,温度和湿度，了解微循环灌注的情 况。3、观察有无支气管痉挛，脑水肿，肺水肿等。 【护理措施】1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物 质。2、就地抢救，将患者平卧。3、立即皮下或肌肉注射 0.1%肾上腺素 0.5-1mg, 小儿酌减。症状不缓 解，遵医嘱隔 20-30 分钟再皮下或静脉注射 0.5mg 。4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米，洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予以地塞米松 5-10mg 静脉注射或氢化可的松 100-200g 加入 500ml 葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪，苯海拉明；血管活性 药物如多巴胺、间 羫 胺等。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量、并记录。【健康指导】1、避免接触过敏源。2、给予心理疏导，减轻紧张压力。四、急性中毒抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐 蚀征象。3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。 【护理措施】1、立即终止接触毒物。2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境 中，给予氧气吸入、休息、保暖。（2）毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体 表皮肤、头发及指缝。（3）毒物由消化道吸入者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、 强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入量， 并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医 师抢救。8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分 析检测。9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。 【健康指导】1、做好患者思想工作。解除顾虑。2、告知患者恢复期注意事项。3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。五、急性食物中毒抢救护理常规 按消化系统疾病及急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、了解食物中毒时间、中毒的食物的性质和量。2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频 繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。【护理措施】1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对症补 液治疗。3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。4、加强饮食管理。病情轻者，给予清谈流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂禁食5、重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。【健康指导】1、嘱患者注意饮食卫生。2、勿食腐败变质食物。六、急性有机磷农药中毒护理常规 按消化专科及急性中毒护理常规。【护理评估】1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托 品中毒。4、观察有无休克。呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。【护理措施】1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或 1%-5% 碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收毒物。用清 水、 2%的碳酸氢钠溶液或 1：5000 高锰酸钾溶液洗胃（美曲膦脂中毒时不能 用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、 1059 等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃） ，直 至清洗至无药味为止。3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人 工呼吸，必要时行气管插管。5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以 对症处理。6、保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1 日，然后给予流质、半流质直至普食。8、做好患者的口腔护理。【健康指导】1、给予适当的心理疏导。2、对自杀者的家属，提供情感支持。3、宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。七、一氧化碳中毒抢救护理常规 按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、评估发生一氧化碳（CO）中毒的环境和时间。2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。3、评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。 【护理措施】1 、将中毒迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。2、将患者平卧，解开衣服。3 、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止 者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸 氧，氧气流量为 6-8L/min, 有条件者行高压氧治疗。5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋 塞米等，防止脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6、做好口腔、皮肤等基础护理。7、高热患者按高热护理常规。8、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、做好定时对煤气管道的安全检查。2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3、进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。八、急性酒精中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度。2、评估患者的呼吸及意识状态。3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。 【护理措施】1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂， 如纳诺酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3、保护胃黏膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用 抗生素预防感染。4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤。6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。 【健康指导】1、给予心理疏导。2、交代患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。九、急性巴比妥类药物中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、询问患者服药时间，剂量和种类，了解服药前后是否有饮酒史。2、评估患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的 节律，判断中毒的程度。3、了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑、抑郁等症 状。【护理措施】1、立即用温开水或 1： 5000 高锰酸钾溶液洗胃。2、保持呼吸道通畅，清除口，鼻，咽部分泌物。3、给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者 立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。5、密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量，尿潴留患者留置导 尿。6、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。2、告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。3、指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。十、急性亚硝酸盐中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、评估患者的生命体征，意识状态，观察患者口唇，指甲及皮肤黏膜的 颜色，判断中毒程度。2、观察患者有无头晕，头痛、腹痛，烦躁不安，呼吸困难，有无昏迷， 抽搐及休克症状。3、评估患者的心理社会状况 ，有无焦虑，恐惧等。 【护理措施】1、迅速排除体内毒物，如洗胃，导泻，灌肠等。2、绝对卧床休息，给予保暖。3、保持呼吸道通畅，清除口，鼻，咽部分泌物。4、对缺氧者，给予吸氧。呼吸衰竭者，遵医嘱予以呼吸兴奋剂。5、建立静脉通道，遵医嘱予以特效解毒剂，如 1% 亚甲蓝 1-2mg/kg 加入 25%-50% 葡萄糖溶液 40-60ml 中缓慢静脉注射，同时大剂量使用维生素 C 。6、对严重中毒者，做好交叉配血准备，改善缺氧，增加循环血量，纠正 循环衰竭。有休克者，遵医嘱使用升压药。7、密切观察生命体征及其他病情病变化，做好记录【健康指导】1、注意饮食卫生，不饮用苦井水。2、勿食存放过久或变质的蔬菜，禁食新鲜腌制的咸菜。3、勿将亚硝酸盐当作食盐食用十一、急性鱼胆中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】1、评估患者的生理体征，神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了 解有无肝肾衰竭。2、观察患者胃肠道反应，有无腹痛，腹泻，呕吐。3、观察患者有无头痛，头昏，嗜睡，唇舌麻木，昏迷，抽搐等神经系统 症状。【护理措施】1、迅速排除体内毒物，如洗胃，催吐等。不论鱼胆在胃内存留时间长 短，仍须彻底洗胃。2、建立静脉通道，以便对症给药，补液治疗。3、患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。4、中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。5、密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24 小时出入水量。昏迷患者按昏迷护理常规。6、合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期供 给高热量，富含维生素的饮食；对每日尿量超过 1500ml 时，酌情给予优质蛋 白。7、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者及家属讲解鱼胆中毒的预防。2、交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。十二、中暑抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作 业等。2、估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中暑类型。3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。【护理措施】1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜 2025 C）,取平 卧位休息。2 、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹 等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉出放置冰 袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。4、 严密观察生命体征、神志或变化。采取降温措施后，至少每30 分钟测 量肛温一次并记录。如果肛温降至 38 C,暂停降温，并维持体温不回升；如 降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。5、对于病情危重者，给予心电监护，记录 24 小时出入水量。6、做好口腔及皮肤护理。7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常 规。【健康指导】1 、向患者及家属讲解预防中暑的常识。2、交代高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。3、告知患者先兆中暑的自救知识。十三、电击伤抢救护理常规按外科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。3 、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变、肌肉抽 搐、血压下降、神志的改变。【护理措施】1、迅速切断电源。2、电击伤轻者，绝对卧床，观察病情变化，遵医嘱给予对症治疗。3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅：（1）心搏骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管 插管等。（2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。5、吸氧，并进行心电监护或中心静脉压监测。6、 评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温在32 C,准确记录出入 水量。7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清 创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染。注射破伤风抗毒素。【健康指导】1、宣传安全用电知识。2、交代患者及家属遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。十四、溺水抢救护理常规按内科及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、询问溺水时间、地点、水源性质，检查有无合并外伤。2、评估患者的生命体征、神志等，评估呼吸频率和深度，了解窒息的程 度及有无其他系统功能改变。3、评估尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，观察是否出现各 种病理反射。【护理措施】1 、对与心跳、呼吸停止者，立即进行心肺复苏术，按心跳呼吸骤停的急 救及复苏后护理常规。2、对于有心跳、呼吸者，即刻撬开口腔，去除呼吸道内积水、分泌物 等，保持呼吸道通畅。将患者取俯卧、头低足高位，倒出口、鼻、咽、气管内积水。切忌因倒水时间过长影响其他抢救3、迅速建立静脉通路，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。4、给予高流量氧气吸入。5、保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧等治疗。6、评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化，并做好记录。 【健康指导】1、指导有溺水危险的患者及其家属，加强安全。2、对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。第二章 内科危重患者护理常规一、呼吸衰竭护理常规按内科及呼吸系统疾按病一般护理常规。【护理评估】1 评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。2 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。3 观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。4 评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。5 评估患者的心理状态及社会支持情况。【护理措施】1. 患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。2. 能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲3. 保持呼吸道通畅（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（ 2） 危重患者每 23 小时翻身拍背 1 次，帮助排痰。如建立人工气道患者或 使用机械通气者，按相应护理常规护理。（ 3） 神志清醒者可行雾化吸入， 23 次 /日，每次 1020 分钟。4. 合理吸氧。根据血气分析和临床情况而定。二型呼吸衰竭注意给予持续低 浓度低流量吸氧。5. 严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发 现，及时报告和处理，做好特护记录。6. 遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。使用呼吸兴奋剂时，必 须保持呼吸道通畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。7. 做好皮肤护理，预防压疮发生。8. 给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。【健康指导】1. 指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。2. 注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。3. 鼓励患者根据病情适当活动。4. 鼓励家属多给予关心和照顾。二、急性心肌梗死护理常规按内科及循环系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效 及不良反应。2. 监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无 心率失常。3. 严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变 化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏 骤停等。4. 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。 【护理措施】1. 嘱患者绝对卧床休息 37 天，严格限制探视，落实患者的生活护理。2. 患者胸痛发作时禁食， 2 天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜 给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。3. 持续心电监测 37 天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每 1 小时 1 次 并记录，注意潜在并发症的发生。4. 遵医嘱予氧气吸入。最初 23 天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流 量为 46L/min 。面罩吸氧流量为 68L/min 。5. 控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶 50100mg 。6. 预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞 肛。7. 溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。8. 行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。9. 给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。健康指导】1. 指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高 度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋 浴等。2. 坚持服药，定期复查。3. 指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、 含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。4. 嘱咐无并发症的患者，心肌梗死 68 周后无胸痛等不适，可恢复性生活， 并注意适度。三、急性心衰护理常规按内科及循环系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。2. 监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部 啰音等。3. 观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。4. 评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发 绀等。5. 评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 【护理措施】1. 协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧急情 况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。2. 急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。3. 给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入 30%50% 乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。4. 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶 碱等，严格控制输液速度。5. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出 入量。6. 给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。【健康指导】1. 针对患者可能发生心力衰竭的原因，给予针对性的的预防指导。2. 指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护 人员。3. 嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。四、慢性心衰护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 评估可能导致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基础疾病。2. 评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。3. 评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、脉细速、皮肤发凉、失 眠、头晕、毛细血管充盈度差等。4. 评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水 肿、肝大等。5. 评估患者有无肾灌注不足的表现，如尿少、体重增加、水肿等。6. 评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改变。7. 观察应用洋地黄后有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等。8. 评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 【护理措施】1. 根据心功能情况合理安排休息，限制活动。心功能四级者绝对卧床休息。2. 给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的软食。严格控制液 体摄入量。3. 给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节氧流量。4. 严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处 理。5. 遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效和不良反应。使用血管扩张剂，静 脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化；使用利尿剂时，给药以清晨或 上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏v60次/分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心率失常等，应立即报告医师停用。6. 准确记录出入水量，定期测量体重。7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。【健康指导】1. 积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过咸等。2. 合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。3. 嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查。4. 教会患者观察药物的副作用，预防并发症。缓慢更换体位预防直立性低血压；学会监测脉搏，服洋地黄药前必须数脉搏，如脉搏v60次/每分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等，不得服药，并立即赴医院就医。五、急性胰腺炎护理常规按内科及消化系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 询问患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变，有无大 量饮酒和暴饮暴食等诱因。2. 评估患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等特点。3. 评估患者对疾病的认知程度及心理状态。【护理措施】1. 急性发作期和重症者应绝对卧床休息，避免精神和身体过度疲劳。2. 给予心理支持，讲解有关疾病知识，消除患者紧张恐惧心理，使其积极配合治疗护理。3. 发病早期绝对禁食，尽量少饮水；病情好转后逐渐进食免油的清淡流质饮食；病情稳定，血尿淀粉酶恢复正常后给予蛋白质丰富饮食。4. 严禁饮酒，不宜高脂饮食，避免暴饮暴食，养成饮食清淡和进餐规律的习惯。5. 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，评估腹痛、腹胀程度和范围，注意水、电解质平衡，早期给予营养支持。6. 减轻腹痛和腹胀，及时给予解痉镇痛药。腹胀和呕吐严重者给予胃肠减压。7. 遵医嘱使用抗生素、抑制胰酶活性等，观察其疗效和副作用。8. 对于出血坏死性胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者做好腹膜 透析准备。【健康指导】1. 指导患者及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫病等与胰腺炎发病有关的疾病。2. 帮助患者建立有规律的饮食及改善生活环境，戒酒、饮食宜清淡，避免暴 饮暴食，防止胰腺炎复发。3. 指导患者如出现腹痛、恶心、呕吐等，及时赴医院就诊。六、上消化道出血护理常规按内科及消化系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、 门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。2. 评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的、部位及时间。3. 评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失调性周围循环衰 竭。4. 了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。 【护理措施】1. 患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅， 避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。2. 活动性出血期间禁食。3. 给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变 化。评估呕血或 黒粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。4. 积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。5. 遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不 良反应。6. 给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好 皮肤护理。7. 安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。【健康指导】1. 向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。2. 指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。3. 指导患者和家属观察呕血和 黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的 征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈 暗红，应考虑再出血，立即就医。七、蛛网膜下腔出血护理常规 按内科及神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬 化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、 突然用力等诱因。2. 评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的 程度、呕吐的量及其性状，是否为喷射性呕吐。3. 了解实验室等检查结果，如脑脊液检查、 CT 、DSA 、MRI 等。4. 评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1. 急性期绝对卧床休息 46 周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因 素，包括移动头部、用力咳速及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动 时，加床栏。2. 给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免发生再出血。 发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。3. 根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。4. 严密观察病情变化，预防复发。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神 志、瞳孔变化。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出 血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形 成，应立即通知医师，给予及时抢救处理。5. 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。6. 协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备。7. 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能锻炼和语言康 复训练。8. 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。【健康指导】1. 告知患者再次出血的危害性，嘱咐患者保持情绪稳定，避免剧烈活动、重 体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出 血。2. 女性患者 12 年内避免妊娠及分娩。3. 交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。八、脑出血护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了 解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。2. 评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和 体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。3. 了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、 CT 、MRI 等。4. 评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1. 急性期绝对卧床休息 23 周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因 素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床 栏。2. 给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡 者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。3. 根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注 20% 甘露醇时，应防止药物外 渗，保证脱水效果，做到每次在 30 分钟内快速滴完，并观察尿量，如 4 小 时内尿量v 200ml应慎用或停用。4. 严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量 体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变 化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏 变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃 液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止 血药物。5. 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定 时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。6. 对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。7. 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训 练。8. 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。【健康指导】1. 坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴 饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出 血。2. 遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。3. 指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。九、脑梗死护理常规按神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、 饮食习惯，有无烟、酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动、长 时间静坐等。2. 评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语、 偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。3. 了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、 CT 、MRI 等。4. 评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1. 急性期卧床休息，头偏向一侧。2. 给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍及吞 咽困难者予以鼻饲流质。3. 注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步 态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。4. 遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时，注意有无出血 倾向，如观察有无皮肤、黏膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使 用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过 敏反应；抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现 新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。5. 做好基础护理，防止压疮、感染等并发症。6. 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。7. 尽早进行肢体功能和语言康复训练。【健康指导】1. 指导患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少量含脂肪及 胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、 糖尿病等相关疾病。2. 指导患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静坐。3. 遵医嘱服药，定期复查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时 及时就医。十、急性肾衰竭护理常规按泌尿系统疾病一般护理常规。护理评估】1. 了解患者有无心、肺、肝、肾严重疾病，有无感染以及使用对肾有损害的 药物等诱因。2. 评估患者体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志及水、电解质和酸碱平衡 紊乱程度等，判断急性肾衰竭程度等。3. 评估患者的心理状况，有无焦虑、恐惧等情绪。【护理措施】1. 患者应卧床休息，协助生活护理。2. 给予高热量、优质低蛋白饮食，对于高分解代谢或透析患者可适当放宽蛋 白质入量，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。对于不能口服补充营养的患 者，可采用鼻饲和胃肠外营养疗法。血钾升高者，严格限制含钾药物和食 物的摄入。3. 迅速纠正一切可逆的病因，停用影响肾脏血流灌注的药物和 （或） 肾毒性药 物，如氨基糖苷类抗生素、某些第一代头孢菌素、磺胺类药、非甾体抗炎 药、造影剂、重金属以及顺铂等。4. 密切观察生命体征变化，特别是血压、尿量变化。评估患者有无定向力障 碍、抽搐等电解质紊乱表现，有无尿毒症症状如持续呕吐、烦躁、嗜睡 等。一旦发现高钾血症、代谢性酸中毒、急性肺水肿、心力衰竭等立即做 好紧急透析治疗等准备。5. 准确记录 24 小时出入水量，维持体液平衡。少尿期应按“尿出为入”的原则 补充入液量，而多尿期入水量比出量少 5001000ml 。6. 遵医嘱执行，注意观察药物的疗效和不良反应。7. 做好心理护理，减轻或消除焦虑、恐惧情绪。 【健康指导】1. 积极治疗原发病，及时去除导致急性肾衰竭的危险因素，避免应用影响肾血流灌注和肾毒性药物。2. 指导患者观察尿量，如果发现 24 小时尿量少于 400ml 。应赴医院就诊。3. 定期门诊复查肾功能。十一、慢性肾衰竭护理常规按泌尿系统疾病一般护理常规。【护理评估】1. 了解患者有无原发性和继发性肾病，如慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾 病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，均可引起慢性肾衰竭。2. 评估患者有无水、电解质和酸碱平衡失调的症状，如钠、水潴留，高钾血 症、酸中毒、低钙高磷及高镁血症的症状。3. 评估各系统症状，如心血管和呼吸系统有高血压、心力衰竭、心包炎、动 脉粥样硬化、肺水肿；如血液系统表现有贫血、出血倾向；神经肌肉系统 症状有贫乏、失眠、注意力不集中等；胃肠道症状如食欲不振、消化道出 血；皮肤症状，如瘙痒；肾性骨营养不良症，如纤维性骨炎、肾性骨软化 症、骨质疏松症和肾性骨硬化症；内分泌及代谢失调等。4. 评估患者对疾病的认知程度和心理状况，有无悲观、消极情绪等。【护理措施】1. 患者应停止体力劳动，避免劳累。症状明显时应卧床休息。2. 给予高热量、低磷、优质低蛋白及丰富维生素的饮食。蛋白质摄入每天宜0.6g/kg ，且其中 60%以上必须是高生物效价优质蛋白，如鸡蛋、鱼、瘦肉 和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等。透析患者予以优质高蛋白饮食；水肿、高血压和少尿要限制食盐v3g/kg ;少尿，水肿，心力衰竭者应严格限制进水量；尿量1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。3. 遵医嘱给予药物治疗，忌用可能对肾有损害的药物，注意观察药物的疗效 及可能出现得不良反应。4. 密切观察生命体征、神志等病情变化。严重水肿者每日测体重 1 次，准确 记录出入水量。对于病情严重、长期卧床者要定时翻身，防止压疮。5. 对于血液透析和腹膜透析患者按相应护理常规。对于考虑肾移植者，做好 相关指导。6. 做好心理护理，耐心开导患者，使其树立战胜疾病的信心。7. 定期进行空气消毒，预防感染。【健康指导】1. 积极祛除导致慢性肾衰竭的诱因，如感染、妊娠、劳累、肾毒性药物、外 伤、手术等。2. 强调合理饮食的重要性，严格遵守饮食治疗原则，延缓肾衰进程。3. 指导患者和家属正确面对疾病，积极接受治疗，提高生活质量。4. 指导血液透析或腹膜透析者患者保护内瘘或腹透管术后操作有关知识，避 免堵塞、出血和感染。5. 嘱咐患者 3 个月复查一次。十二、糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）护理常规 按内分泌疾病一般护理及糖尿病护理常规。【护理评估】1. 了解患者以往有无糖尿病及其类型，有无糖尿病症状加重的表现。2. 了解患者有无感染、胰岛素中断或不适当增减、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发因素。3. 评估体温、脉搏、呼吸、血压、意识、面色、末梢温度及尿量，特别注意 呼吸频率、深度及有无烂苹果味。4. 了解血糖、血酮等检测结果。5. 了解患者及家属对疾病的认识及心理反应。【护理措施】1. 给予患者绝对卧床休息，注意保暖。2. 患者清醒，可给予含脂肪低、含糖低的食物，鼓励饮水。3. 迅速建立静脉输液通路，遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素及时输入， 纠正水、电解质紊乱和调节酸碱平衡。输液时应根据患者年龄、心、肺、 肾功能情况，酌情调整补液的成分及速度，避免发生心力衰竭、肺水肿等 并发症。4. 给予氧气吸入。5. 密切观察病情变化，有条件者给予心电监护。观察体温、脉搏、呼吸、血 压、神志、瞳孔、尿量等，准确记录出入水量。6. 根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压 决定输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先快后慢，用生理盐水改善血 容量，输胶体溶液纠正休克。7. 遵医嘱测量血糖、血酮及生化检测，及时报告医师调整医嘱。8. 昏迷者按昏迷护理常规。9. 高热者按高热护理常规。【健康指导】1. 指导患者正确使用胰岛素，避免随意停用或突然减量。2. 避免受凉、精神创伤及过度劳累，积极治疗各种感染。3. 交待患者当口渴、多饮、多尿等症状加重伴有恶心、呕吐时，立即就诊。第三章 外科危重患者护理常规一、颅内血肿清除术护理常规 按颅脑外科疾病手术一般护理常规。【护理评估】1. 评估病史，了解患者颅内血肿发生的原因。2. 评估患者生命体征、神志、瞳孔，准确判断病情。评估是否有颅高压症状 及神经系统定位体征。3. 了解实验室及特殊检查结果，结合 CT 结果判断血肿大小。4. 评估患者的心理及社会支持状况。【护理措施】1. 术前准备：同开颅术前准备。2. 术后护理（ 1）根据患者情况选择合适体位。拔出引流管后抬高床头 1520。（2）术日禁食，以后遵医嘱给予饮食。（3）严密观察神志、瞳孔及生命体征变化及颅高压征象，预防脑疝发生。（4）保持引流管通畅，观察引流量及颜色。（5）做好心理护理，减轻患者的紧张、焦虑情绪。（ 6）指导患者床上活动和适当的功能锻炼。【健康指导】1. 保持情绪稳定，自发性出血者将血压控制在正常范围内。忌烟酒。2. 注意休息， 1 个月后复查 CT 。二、食管癌手术护理常规按普通胸外科疾病手术一般护理常规。【护理评估】1. 询问患者既往病史、饮食习惯和特殊嗜好、吸烟史等，起病时间及病情进2. 评估患者营养状况，有无体重下降、消瘦、贫血、脱水或衰竭等；了解食 管梗阻情况，有无吞咽困难或呕吐，能否正常进食等。3. 了解患者的心、肺等重要脏器功能及血气分析和血电解质检测结果，有无 糖尿病、高血压、冠心病等，评估患者对手术的耐受程度。4. 评估患者对疾病的认识和心理状态，有无焦虑、易于及程度如何。 【护理措施】1. 术前护理（1）根据患者具体情况调整饮食，改善营养状况。对能进食者给予高蛋白流 质饮食，对食管高度梗阻不能进食者按医嘱静脉补充营养。（2）遵医嘱做好术前准备。1）积极治疗口腔疾病，保持口腔卫生。2）呼吸道准备：劝患者戒烟，训练有效咳嗽、咳痰或腹式深呼吸，加强排 痰。遵医嘱使用抗生素，控制呼吸道感染。3）胃肠道准备：术前3日进流质饮食，术前一晚禁食。禁食后滞留或进食后反流者，术前 3 日留置胃管，并用生理盐水经鼻胃管冲洗食管和 胃，以减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。结肠代食管 手术患者，术前行肠道准备。术晨常规留置胃管。如遇梗阻部位，切不 可强行进入，以免食管穿孔，可将胃管置于梗阻部位上端，待手术中直视再继续置于胃中（3）给予术前指导和心理护理，稳定患者情绪，争取亲属在心理和经济上的 积极支持配合，接触患者的后顾之忧。2. 术后护理（1）了解手术及麻醉情况，加强呼吸道管理。及时清除呼吸道分泌物，促进 肺扩张。（2）饮食护理：术后36日吻合口处于充血水肿期，应严格禁食；禁食 期间持续胃肠减压，给予静脉营养支持。停止胃肠减压 24 小时后，若无 吻合口瘘症状，开始进食。自少量饮水开始，依次为少量流质、第 8 日 进全量流质饮食、第1012日进半流质饮食，34周进普食；以高热 量、高蛋白、丰富维生素、易消