等级医院评审细则(医疗、医技)(共25页)

精选优质文档-倾情为你奉上四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医疗管理）项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一 、医 疗 管 理医疗管理39（一）医疗质量管理231.建立医疗质量管理体系，健全医疗质量管理组织。41.有完善的医疗质量体系，建立院科二级管理组织；1名具有高级职称的副院长领导医疗质量管理工作；医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督。2.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。3.各种质量管理组织健全并有明确议事规则。4.建立医疗护理质量管理、药事管理、院内感染控制、输血管理、病案管理5个委员会。1.查看医疗质量管理体系和组织、院长分工。2.查看医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督质量的资料。3.检查科主任在本科室医疗质量管理中的职责。4.查阅各种质量管理组织的活动资料。5.查看5个委员会的组成及工作记录。1.医疗管理体系和组织不健全扣2分；无院领导分管医疗质量工作扣1分。2.相关职能部门未履行指导、考核、评价和监督职责扣1分；无记录扣1分。3.科主任未全面负责本科室医疗质量管理工作扣1分。4.质量管理组织缺1个扣0.5分；无活动记录扣1分。5.缺1个委员会扣0.5分；无活动记录扣1分。2.严格执行规范、技术操作常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理。31.有执行规范、技术操作常规、标准的实施细则或办法。2有保证医疗质量和医疗安全的核心制度（13个）。3.有全院质量和安全教育计划及实施方案和记录。1.查看实施细则或办法；现场抽查执行规范、技术操作常规、标准的情况。2.查阅核心制度并现场抽查制度了解和执行情况。3.查阅计划、实施方案和记录。1.缺实施细则或办法扣2分；1人未严格执行规范等扣0.2分。2.缺1项核心制度扣0.5分；1人不熟悉或按制度执行扣0.2分。3.无质量和安全教育计划、实施方案和记录各扣0.5分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分3.医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定。31.开展的医疗技术服务项目与功能、任务和业务水平相适应并符合执业要求。2具有医疗技术准入、应用、监督评价制度。1.查阅所开展的医疗技术服务项目。2.有新开展的医疗技术档案。3.有新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用的管理和评价。不得应用未经批准或无安全性评价的技术。1.开展医疗技术不符合执业诊疗科目不得分；不能适应服务要求扣1分。2.无新开展的医疗技术档案，缺1份扣0.3分。3.无新开展的医疗技术准入、应用、监督、评价制度扣1分。4.应用未经批准或无安全性评价的技术不得分。5.未建立医疗技术损害处置预案扣1分；6.无医疗技术风险预警机制扣1分。4.进行医疗新技术临床试验必须经过有关部门审批并符合医学伦理规范。31.有完整的医疗新技术临床试验档案。2.医疗新技术临床试验必须经过有关部门审批并经医学伦理委员会批准方能实施。1.查阅医疗新技术临床实验档案。2.查阅临床试验批准文件。3.查阅医学伦理委员会批准文件。4.查阅知情同意书要点1项做不到不得分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一 、医 疗 管 理5.有健全的医疗工作制度，切实可行的诊疗技术、医疗操作常规和医疗质量标准。51.医疗工作制度健全，有诊疗技术、操作常规及医疗护理质量标准，编印成册。 2.必备制度：三级查房制度：首诊负责制、手术审批制度、会诊制度、病历书写制度、差错事故登记制度、危重病人医疗意外和突发事件逐级报告制度、病例讨论制度、病案管理制、分级护理制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度。 3.有疑难病例、危重病例和孕产妇死亡病例讨论制度及围产儿死亡评审制度。 4.能做到24小时连续服务。1.查阅医疗工作制度、诊疗技术、操作常规、医疗护理质量标准及执行情况。2.现场询问有关人员对制度了解及执行情况。 3.查阅评审前半年疑难病例、危重病例、死亡病例的讨论记录和围产儿死亡评审记录，记录是否规范。 4.查看值班表是否合理，能否胜任各种抢救。 5.暗访24小时服务状况。1.医疗工作制度、诊疗技术、操作常规、医疗护理质量标准每缺1项扣1分，不执行扣1分。 2.现场询问回答问题不正确扣2分。 3.无讨论和评审扣2分；无记录扣1分，记录不规范扣1分。 4.排班不合理扣0.5分，暗访 发现问题每项扣0.5分。6.产科、儿科、计划生育科各基础登记、报卡符合要求。2实地查看是否使用全省统一表、卡、册，无漏项，实时填写1.未使用统一表、卡、册扣1分；2.填报不规范扣1分。7.接受下级妇幼保健机构的转诊与会诊。31.认真接受转诊，有接诊记录。2.有会诊制度及记录。1.查看转诊与会诊制度。2.查看接诊记录。3.查看会诊记录。1.无转诊与会诊制度扣1分。2.无转诊与会诊制度记录扣1分。3.接诊、会诊处理不当各扣1分。（二）“三基”、“三严”10四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、医疗 管 理坚持对医务人员基本理论、基本知识、基本技能训练、严谨态度、严密组织、严格要求的培训。“三基”“三严”培训，必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。101.有院科两级“三基”、“三严”培训计划。 2.有计划落实措施，考核记录和总结。3.初级职称技术人员“三基”理论考试和技能考核人人达标，中级及以下职称技术人员“三基”考核合格。1.查阅评审前1年“三基、三严”培训计划和计划落实措施（看原始资料）。2.查培训记录，考核记录和总结。3.抽查510%的45岁中级及以下 各类专业技术人员三基考试考核的成绩。1.无计划扣1分。2.无落实措施扣1分。3.未考核扣5分。4.考核达标率每少1%扣0.3分；考核合格率每少1%扣0.2分。（三）病案质量管理61.贯彻病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定。2.建立健全病历全程质量监控评价、反馈制度，提高甲级病历率，为医疗、教学和科研提供相关服务。3.按规定复印或复制病历资料；按规定保护患者隐私。4.按规定达到病历归挡及时率。61.建立病案管理、病历质量监控和反馈制度并组织实施。2.医疗文书书写及时、准确、完整、规范。3.甲级病历率90%。4.建立病历复印或复制相关制度。5.出院病历3天归档率100%；死亡病历7天归档。6.各种索引卡健全（姓名、诊断、手术、死亡、病例索引卡）健全。1.查阅病案管理的相关制度2.检查医疗文书书写情况。3.检查甲级病历率。4.查看病历复印相关制度及执行情况。5.抽1月前出院病历号20份，查看病历是否归档。6.查看各种索引卡。1.未建立病案管理的相关制度，缺1项扣0.5分。2.1份医疗文件书写不规范扣0.2分。3.甲级病历率90%每少1%扣0.1分。4.未建立病历复印或复制相关制度扣0.5分；执行不好扣1分。5.出院病历按期归档率100%扣3分。6.缺1种索引卡扣0.2分。二 、教学科研管理教学科研管理151.有健全教学、科研管理组织，有1名院领导分管。31.教学、科研管理组织健全，职责明确。2.有1名分管院长。1.查看教学、科研管理组织及职责。2.查看分管院长职责。1.无教学、科研管理组织扣1分；职责不明确扣0.5分。 2.无院长分管扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、教学科研管理2.有切实可行的教学科研规划及工作计划，并组织实施。31.教学、科研规划和工作制度完善。2.有组织实施方案。1.查阅评审前1年教学科研工作规划。 2.有完善的科研管理制度。3.查阅计划，组织实施情况记录、科研申请书。1.无规划或、工作计划扣1分，无制度扣0.5分。2.无组织实施记录扣0.5分。 3.有科技档案、科研成果档案管理。21.建立科技档案。 2.有档案管理制度并严格落实。1.查阅科技档案。 2.查阅管理制度和执行记录。1.无档案扣0.5分。 2.无档案管理制度扣0.5分。 3.制度执行不严格扣0.5分。4.在省级以上（含省级）发表学术论文。5评审前1年内省级以上（含省级）论文刊物发表2篇。查阅评审前1年发表的论文（刊物原件）。不达标不得分。5.完成科研课题后申请成果鉴定并获得科技进步奖。21.完成课题应进行科技成果鉴定。2.按评审前3年统计省级科技进步（成果）奖1项或地（市）科技进步（成果）奖2项。查阅科技档案、成果鉴定证书和获奖证书。1.完成课题未进行科技成果鉴定扣1分。2.获奖成果未达到要点要求扣1分。三 、技 术 水 平三.技术水平88（一）产科医疗部分291.危重妊娠监测及处理71.开展高危妊娠监测及处理。2.有高危妊娠管理方案，设MICU。1.查看工作记录、管理方案及病区设置，查看产科抢救小组设置。2、查看高危妊娠病历5份。1.要点1缺1项扣1分。2.要点2做不到扣1分。3.根据病历情况酌情扣分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三 、技 术 水 平2.产前诊断及产前筛查51.取得产前诊断许可资格并开展产前诊断技术。2.熟悉产前诊断技术管理办法。3.产前对胚胎或胎儿可能异常具有一定识别能力。4.有产前筛查相关工作制度。1.查看产前诊断的资质及评审前1年产前技术开展情况。2.抽查有关人员对产前诊断技术管理办法熟悉情况。3.考核有关人员产前识别胚胎或胎儿可能异常的能力4、检查制度的执行情况。1.未取得资质开展产前诊断不得分。2.有资质而未开展产前诊断扣2分。3.有关人员对产前诊断技术管理办法不熟悉扣1分。4.有关人员产前识别胚胎或胎儿可能异常的能力差扣1分。3.胎儿生长发育及成熟度监测5开展用妊娠图、B超、胎儿脐血流监护（方法自选）1.查评审前半年开展的有关监测方法。2.抽查检查病历5份。检查诊断正确率。1.不开展此项工作扣1分。2.缺1种检查方法扣1分。4.宫内缺氧的监测5开展胎动监测、胎心监护、超声技术、胎儿脐血流监测1.查评审前半年开展的有关监测方法。2.抽5份胎儿宫内窘迫病历，查诊断手段的符合率。1.不开展此项工作扣1分。2.缺1种检查扣1分。5.产程处理71.分娩操作技术合格2.有防范急产、滞产措施。3.按规范正确使用催产素。1.查看产程图使用是否按产程图正确处理产程。1.不用产程图扣1分，使用不当扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三 、技 术 水 平4.有切实可行的产后出血防治措施。5.正确掌握剖宫产指征及合理选择手术方式。2.查催产素使用指征及有无观察记录。3.查产后出血防治措施。抽查5份产后出血病历看产后出血防治措施恰当否。4.观看1例接生操作。5.查5份剖宫产病历。2.催产素产前使用无指征扣1分，无记录扣1分。3.无产后出血防治措施扣1分，不恰当扣1分。4.接生操作不符合要求酌情扣分。5.1份掌握不当扣1分。（二）妇科医疗部分61.妇科手术2能开展复杂全子宫切除术（经腹或阴道）。抽查评审前1年出院病例2份。根据病历情况酌情扣分。2.子宫内膜异位症诊断及处理2能正确诊断和处理子宫内膜异位症。抽查评审前12年住院病例2份。根据病历情况酌情扣分。3.异位妊娠的处理。2能正确诊断和处理异位妊娠。抽查评审前1年异位妊娠出院病历35份。根据病历情况酌情扣分。（三）计划生育医疗部分6四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三 、技 术 水 平1.计划生育并发症处理21.有复杂并发症处理常规。2.能及时正确诊断及处理。1.查处理常规。2.查评审前1年有关病历2份，了解处理水平。根据病历情况酌情扣分。2.终止妊娠术2能开展早孕、中期孕引产术，有记录。查看评审前1年各种手术登记记录，实地查看各种业务开展情况。每少开展1项业务扣1分。3.输卵管复通术21.有手术常规。2.能完成手术。1.查看手术常规。2.查评审2年内该手术病历3份，了解手术情况及效果。1.无常规扣1分。2.手术处理不当扣1分。（四）输血管理5执行临床输血技术规范。51.执行献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等规定。2.建立质量监测、考核和信息反馈制度。3.严格执行输血技术操作规范。4.开展成份输血。1.查阅临床输血适应症。2.查阅临床输血申请登记制度、报批手续、输血前检验和核对制度、输血反应和输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。3.查看输血技术操作常规。4.查看临床成份输血是否符合国家规定。1.无输血法等相关法律法规扣2分。2.无相关制度扣2分。3.评审要点3、4达不到，每项扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三 、技 术 水 平（五）儿科医疗部分201.新生儿窒息的复苏及合并症的抢救。51.有正确复苏程序。 2.能及时采取复苏措施，正确诊断和治疗合并症。1.查看复苏程序。2.抽查评审前1年新生儿窒息出院病历5份。3.现场考核NRP操作2人。1.无复苏程序扣1分。 2.病历查阅具体情况，酌情扣分。3.操作不合格扣2分。2.新生儿病理性黄疸、寒冷损伤的防治技术。2能开展新生儿溶血症、病理性黄疸，寒冷操作的防治技术。抽查评审前3年有关病历资料各2份。视病历情况酌情扣分。3.设置新生儿病房。3设新生儿病房。查看病区设置。 未设置不得分。4.儿童常见病感染性疾病的诊疗技术。4能开展各种感染性疾病的诊治业务。1.抽查评审前1年4份感染性疾病出院病历。 2.现场抽查4份门诊感染性疾病病历。视病历情况酌情扣分。5.早产、低出生体重儿的处理。3对早产儿、低出生体重儿能正确处理及转诊。抽查评审前1年相关病历4份。病历查看视具体情况酌情扣分。6.儿童心衰、呼衰、脑病、休克、意外等危急重证的诊断与抢救技术。3能开展标准中的诊断和抢救技术。1.查看抢救记录。 2.抽查评审前1年有关病历各2 份。1.无抢救记录扣1分。 2.病历查阅视具体情况酌情扣分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三 、技 术 水 平（六）麻醉科(组)101.危重疑难病人麻醉处理。2.麻醉意外处理。3、心、肺、脑复苏。101.有麻醉技术常规，配备麻醉机。 2.有心、肺、脑复苏程序。 3.有抢救设备和急救用品，包括静脉 切开包，气管插管用具，呼吸机等抢救药品20种。 4.有监护设备性能良好，使用正常。 5.有病人抢救处理登记记录。1.查阅常规和复苏程序。 2.查看各种设备，急救用品、药 品是否完备。3.现场查看设备性能及人员操作。4.查看抢救处理登记记录。1.要点1做不到扣2分。 2.要点2不合理扣2分。 3.操作不恰当扣2分。 4. 监护设备不能正常使用 扣2分。5.抢救处理不恰当扣2分；无抢救记录扣1分。（七）门急诊工作121.有门急诊管理工作组织；有门急诊工作制度和常规。11.有1名副院长主管门急诊工作。2.有门急诊工作常规。1.询问主管院长。2.查阅工作制度与危重病人抢救常规。1.主管院长不熟悉门诊工作扣0.5分。2.无工作制度扣0.5分。缺1项抢救常规扣0.5分。2.门诊主治医师及以上人员25%，副主任医师以上人员每周出门诊不少于一次。2符合人员配备要求。实地考察门诊工作人员及查阅排班表。1.主治医师不足25%扣1分。2.有关人员出门诊少于1次扣1分。3.门诊处方符合规范要求，每月检查1次，发现问题有改进意见。11.门诊病历、处方符合规范。2.定期对门诊病历、处方进行检查并提出改进意见。1.查阅门诊病历20份，处方50份。2.查阅检查记录本和改进意见。1.根据门诊病历、处方合格率标准在统计指标项目内扣分。2.无检查记录本和改进意见不得分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三 、技 术 水 平4.产科门诊病历保留。1产科门诊病历医院保存。抽10份产科门诊病历。不保留不得分。5.急诊专业设置合理，人员相对固定。1专业设置合理、值班医师能胜任急诊抢救工作。现场检查专业设置和询问急诊值班医师。专业设置不合理或急诊医师不能胜任急诊抢救工作不得分。6.建立急诊入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。21.设立“绿色通道”服务。2.急诊留观病人有病历记录。3.急诊留观时间不超过72小时。1.查“绿色通道”服务，急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院等环节。2.查留观病历，包括一般诊疗项目、治疗方案、病检记录和留观时间。1.“绿色通道”1个环节障碍扣0.5分。2.无病历扣0.5分；病历记录不完整和规范扣0.5分。3.急诊留观时间超过72小时扣1分。7.急诊室有必备的急救设施和急救药品。2急救设施至少包括呼吸机、监护仪、氧气瓶、吸引器、产包、气管插管和静脉切开包。常用急救药品20种。1.查看急救设施完好药品齐全。2.查看急诊室设备。1.急诊室设备不完善扣0.5分。2.急救设施不能用扣0.5分。3.每少1种药品扣0.2分。8.急诊值班人员坚守工作岗位；院内急会诊到位时间10分钟；二线值班人员、救护车听到呼叫5分钟内出车。21.院内急会诊和院外出诊时间符合规定。2.急诊值班医生必须在岗。3.救护车状况良好，保证随时可以出车。1.查阅记录和实地演习。2.现场检查急诊值班医生工作情况。3.现场检查救护车及车内设备、急救药品情况。1.会诊或出诊时间不符合要求扣1分。2.急诊医生脱岗不得分。3.救护车状况差不能出车不得分；车内设备和急救药品不符合要求扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分四 、 设 备设备141.产房设备：冷暖气设备、产床、器械台、鹅颈灯、婴儿秤、胎儿监护仪、红外线、辐射婴儿抢救台、新生儿喉镜、氧气瓶或中心供氧、吸引器或中心吸引担架车、开放式暖箱、抢救车及必备药品。81.产房布局合理（三区功能任务安排合理）。2.设备齐全，登记完整。1.查阅设备登记。2.实地查看。1.产房布局不合理扣3分。2.缺1种设备扣0.5。3.登记不全扣1分。2.新生儿病房设备：电动吸引器、新生儿保暖箱、开放式暖箱、红外线辐射抢救台、婴儿血压计、新生儿体重测量仪、兰光箱、新生儿监护或心电监护仪、新生儿氧罩、冷暖设备、新生儿沐浴设备、输液泵。6设备齐全，登记完整。1.查阅设备登记。2.实地查看。1.缺1种设备扣0.5分。2.登记不全扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分五 、统 计 指 标院内统计指标64院内统计指标 333333333322233321.入院诊断与出院诊断符合率95%。 2.手术前后诊断符合率95%。3.临床诊断与病理诊断符合率90%。 4.危重病人抢救成功率84%。 5.无菌手术切口甲级合格率97%。 6. 住院孕产妇死亡数、住院孕产妇可避免死亡率为0。 7. 新生儿死亡率、围产儿死亡率低于同期本地区平均水平。 8.处方合格率95%。 9.门诊病历书写合格率90%。10.甲级病案率90%。11.院内感染率8%。12.感染漏报率10%。13.法定传染病报告率100%。14.无菌手术切口感染率0.5%。15.医疗事故发生率为零。 16.医疗事故、严重差错定性处理正 确率100%。17.年意外事故发生为零（含火灾、爆 炸、建筑物 倒塌、患者人身伤害等） 1. 1、2、3、4、5、14项各抽5张出院卡片与相应病历进行计算。 2. 6、7项查看四薄四卡。 3. 8项抽查评审前1年门诊处方50张，以妇幼保健医疗文书规范为标准计算合格率。 4. 9项抽查门诊病历10份，标准同8计算合格率。5. 10项抽查前1年内妇产、新生儿出院病历5份，标准同8计算合格率。 6. 15、16项查看评审前3年内医疗事故，严重差错定性记录与上级部门鉴定记录。 7. 17项查看院内大事记。 8. 18、19、20项查看原始报表及年终统计报表。 9. 21项查看原始记录。 10. 22项查看设备登记现场抽查 设备性能及应用是否良好。 11. 23项现场抽查医疗医技、护理 初级职称人员各5名计算合格率。 1.除“15外”，1项指标不达标则扣除该项的分值。 2.评审前3年内发生一级医疗事故、并承担完全或主要责任的，一票否决。3、评审前3年内发生二级医疗事故、并承担完全或主要责任的扣30分。4、评审前3年内发生三级医疗事故、并承担完全或主要责任的扣20分。 5、评审前3年内发生四级医疗事故、并承担完全或主要责任的扣10分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分五 、统计 指 标2222222318.病床使用率85%。19.平均住院日16天。20.病床周转次数20次/年。 21.完成指令性任务为100%（含抢救、 援外、支边等）。22.万元以上医疗设备完好率95%。 23.医务人员三基考核合格率为100%。 24.急救药品完好率为100%。 25.一人一针一管执行率为100%。12. 24项现场查看急救药品情况。13. 11、12、13、25项查看院内感染科原始资料；暗访一人一针一管执行情况。六、工作效率指标工作效率指标10工作效率指标101.医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。2.医师人均每日担负诊疗人次、医师年均出院人次、医师人均每日担负住院床日。3.平均住院日、平均开放床位数、实际开放总床位数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、床位周转次数。4.门诊患者人均医疗费用、门诊处方人均费用与此上年度的比较。1.医院按要求提供数据及分析报告，并至少要与上1年度周期及本地区平均水平进行比较。2.床位使用率85%。3.床位周转数 20次/年。4.平均住院日16天1.不能或不能完全提供本院指标值的不得分。2.不能进行与本院上1年度周期比较的不得分。不能与本地区平均水平比较的不得分。3.床位使用率、周转数、平均住院日未达到要求的各扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医技管理）项目标 准分值评 审 要 点评 审 方 法扣 分 方 法评审情况实得分一、医技技术水平医技科技术水平35（一）影像技术101.建立健全各项规章制度和操作规程。2.全身各部位X线摄影。胃肠道、泌尿道、妇科子宫输卵管等特殊造影。3.超声技术。全身各部位、各器官的超声影像诊断。4.心电技术。1.有健全的工作制度和操作常规，并严格落实。2.人员配备合理，职责明确。人员必须持证上岗。3.有必备的放射防护设备及防护措施。4.能开展下列X光诊疗技术： (1)新生儿的胸腹正位和水平倒位摄影；(2)泌尿道静脉造影；(3)输卵管子宫造影。5.能完成质量指标。(1)检出阳性率50%。(2)X线诊断报告合格率95%。6.能开展超声诊疗技术：(1)妇科产科（包括胎儿）脏器的检查；1.查阅各项工作制度和操作常规，查阅工作记录和规章制度及操作常规落实情况。2.查看人员配备、分工、各级各类人员岗位职责及上岗证书、医师资格证书。3.检查必备的防护设备及防护措施。4.根据要点要求，查阅有关资料和实地查看相结合，了解影像科室开展的技术项目5.抽查20份照片和报告单及病历检查质量指标。1.无健全的工作制度和操作常规扣2分。2.人员配备和分工不合理扣1分；无人员职责扣1分；职责不明确扣1分；无证上岗扣1人扣1分。3.无有必备的放射防护设备及防护措施3分。4. X光诊疗技术要求开展的项目缺1项扣0.5分。5.质量标准1项不符合扣2分。6.超声诊疗技术要求开展的项目缺1项扣1分。7.不能开展常规心电图检查与诊断扣1分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评 审 要 点评 审 方 法扣 分 方 法评审情况实得分一、医技技术水平(2)乳腺检查；(3)经阴道超声检查盆腔脏器；7.能开展常规心电图检查与诊断。 （二）检验科151.实验室建立了生物安全和医院感染管理组织及制度。2. 建立了质量控制体系，开展了质量控制工作和室间质量评价活动。3.建立了工作制度各项检验技术标准操作规程。4.开展临床检验常规检验项目：生化：开展肝功能、肾功能检查试验、电解质、血气分析、甲胎旦白测定。微生物学：开展临床标本病原微生物培养、分离鉴定及药敏试验，定期统计病原菌分布及对各种抗生素的敏感性，开展医院环境卫生学监测。1.有健全的实验室生物安全管理组织。2.实验室布局与流程应安全、合理、符合医院感染控制和生物安全要求。3.有实验室生物安全和医院感染监测制度和相关的SOP文件。4.实验室生物安全设备和个人防护用品完善。5.有完善的废弃物处理流程。6.实验室有健全的工作制度和操作规程和各级技术人员职责。7.检验科应设临床检验室、生化室、微生物室、免疫室、血库等。8.质量管理体系建立和实施情况。(1)检验报告单要求结果报告正确书写正规无漏项，无涂改，有审核，签全名各种检验结果要登记并保存备查。1. 查看实验室生物安全管理组织的组成资料。2.现场查看实验室的布局与流程。3检查有关实验室生物安全的各种管理制度和相关的SOP文件。4检查实验室生物安全设备和个人防护用品。5、检查实验室废弃物处理情况。6、查看各项工作制度和操作常规及各类人员岗位职责，了解各类技术人员分工情况。7查看检验科的实验室设置。8.(1)随机抽查20张化验单，抽查检验结果登记本。(2)了解室内质控开展情况，查看室间质控图等资料。(3)查阅各项质量控制工作记录。(4)查阅废弃物标本处理记录。(5)查阅室间质量评价成绩。1.无健全的实验室生物安全管理组织扣1分。2.实验室的布局与流程不合理扣1分。3.有关实验室生物安全的各种管理制度和相关的SOP文件不健全扣4分。4.实验室生物安全设备和个人防护用品不完善扣2分。5.实验室废弃物处理不规范扣2分。6.实验室工作制度和操作规程和各级技术人员职责不健全扣3分。7.检验科的实验室设置缺1项扣2分。8.质量管理体系中1项未做到扣2分。 四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评 审 要 点评 审 方 法扣 分 方 法评审情况实得分一、医技术水平免疫学：开展乙肝两对半试验、性病及免疫球旦白的测定。临床血液学：开展血、大便、小便常规检查，网织红细胞、血型，开展细胞学检查。(2)开展临床化学、血液微生物、免疫、室内质控（8项）要求质控图绘图正确，填写及时PCV允许误差范围。(3)参加四川省临床检验中心组织的全省临床化学VIS150，血液ID2、微生物鉴定正确率80%、免疫全年平均成绩在全国平均水平以上、室间质评的成绩良好。(4)开展医院感染监测工作和生物安全工作。(5)差错率：无严重差错一般差错率2%以下。9.能开展技术标准中规定的各项业务技术工作。(6)查阅差错登记，调查了解差错情况。9.查看有关登记了解业务技术开展情况。9.规定开展的技术标准中，1项不能开展扣1分。（三）药剂科101.贯彻落实药品管理法、处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反应报告和监测管理办法等有关法律法规。1临床用药遵守相关法律法规，制定相关的贯彻落实措施，有考核要求的要有考核记录。查阅建立的相关制度、措施及考核记录1.未制定制度和措施不得分。2.有制度有措施但未执行扣0.3分。2.执行有缺陷的扣0.5分。3.未考核扣0.5分，无记录扣0.5分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评 审 要 点评 审 方 法扣 分 方 法评审情况实得分一、医技技术水平2.科室布局及人员配备合理，职责明确，工作制度健全。21.设置门诊、住院药房；药品库房及药物咨询窗口或咨询台。2.按编制配齐工作人员，梯次结构合理。3.制定各项工作制度和操作规程。1.实地查看2.查看人员配备，各类人员职责。3.查阅工作制度和操作规程。1.科室设置不齐全、不方便患者取药扣0.5分。2.人员配备不合理扣0.1分；职责不明确扣0.1分。3.工作制度和操作规程不健全扣0.3分。3.保证药品质量，满足临床需要，建立突发事件药品供应机制，建立药品（含疫苗）相关的群体不良事件应急预案。11.药品质量管理规范。2.药品供应满足临床需要。3.有突发事件药品应急预案。4.有药品（含疫苗）相关的群体不良事件应急预案。1.检查药品入库验收、养护、效期、报损管理记录。2.检查药品采购计划及药品种类。3.查阅应急预案建立情况。1.无入库验收、养护、效期、报损记录扣0.5分。2.使用假药、劣药药剂科项不得分并倒扣总分10分。3.无采购计划，药品种类不齐，不能保证临床需求扣0.3分。4.无应急预案扣0.2分。4.合理用药，开展临床药学工作。处方管理达标。31.制定合理用药制度及药品不良反应报告制度，并有效开展工作。2.定期分析抗菌药物使用情况。3.制定处方权审批制度。处方权签名留样，处方合格率90%。1.查阅相关制度及登记。2.检查抗菌药物使用情况分析资料。3.随机抽查处方100张，检查处方合格率。4.随机抽取药库药品10种，检查帐、物符合率。1.未制定相关制度扣1分；执行有缺陷扣0.3分。2.未进行药品不良反应报告的扣0.5分。3.未定期分析门诊、住院抗菌药物使用情况扣0.5分。4.无处方医生签名留样扣0.2分；处方合格率90%扣0.2分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评 审 要 点评 审 方 法扣 分 方 法评审情况实得分一、医技技术水平4.调剂处方准确无误，双人签字率100%，药库帐、物符合率100%。5.发药差错登记报告处理制度。5.查阅发药差错登记报告处理资料。5.双人签字率未达到100%扣0.2 分；药库帐、物不符的扣0.3分。6.无差错处理登记制度扣0.2分；无登记扣0.3分。5.麻醉药品、精神药品的管理，符合国家法规要求。31.制定相关的储存、使用管理制度。2.麻醉药品、第一类精神药品要做到帐、物、批号相符；储存保管符合要求。3.该类处方合格率100%。1.查阅各项管理制度。2.现场检查记录和管理情况。3.随机抽查处方20张。1.制度不健全扣0.5分；无相关登记扣0.3分。2.储存保管、使用不符合要求的扣0.5分。3.帐、物、批号不相符的扣0.5分。4.处方合格率未达100%的扣0.5分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则项目标 准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、设 备设备101.检验设备普通生物显微镜，血红蛋白测定仪，胆红素测定仪，分光光度计，血气分析仪，尿分析仪，生化分析仪，超净工作台，生物安全柜，恒温培养箱，恒温水浴箱，干燥箱，酶标仪，二氧化碳培养箱，离心机，低温冰箱，分析天平，血库冰箱，血细胞分析仪、尿液分析仪、血凝仪。61.设备齐全、登记完整。2.有仪器设备使用、维护、维修记录。1.查阅设备登记。2.实地查看。1.缺1种设备扣0.4分；登记不全扣1分。2.记录不全扣1分，无记录扣5分。2.功能检查设备心电图仪，阴道镜、B超（线扇扫及阴道探头）。21.设备齐全、登记完整。2.有仪器设备使用、维护、维修记录。1.查阅设备登记。2.实地查看。1.缺1种设备扣0.4分；登记不全扣1分。2.记录不全和无记录各扣1分。3.有彩超加1分3.影像诊断设备 200500X光机21.设备齐全、登记完整。2.有仪器设备使用、维护、维修记录。1.查阅设备登记。2.实地查看。1.无影像诊断设备不得分；登记不全扣1分。2.记录不全和无记录各扣1分。3.有CT加1分。专心-专注-专业