常见心律失常的心电图判读课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见心律失常的心电图判读,-,Frequently encountered Arrhythmia and its associated Clinical Background,常见心律失常的心电图判读-Frequently e,常见心律失常的心电图判读课件,心电图的原理和应用,诞生100余年,窥探心脏电活动的重要窗口,诊断心律失常的重要手段,在急性冠状动脉综合征的诊断、危险度分层、治疗决策中起重要作用,心电图的原理和应用诞生100余年,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,Arrhythmia in Emergency Room,医生需要判断,何种心律失常？,Primary or Secondary?,是否伴随或潜在临床病变？,评价猝死危险性的大小,识别诱发或复发因素以及如何预防复发,是否需要治疗以及治疗策略的选择,Arrhythmia in Emergency Room医生,心律失常的诊断,心电图（至少3导联同步）,长程心电图记录（动态心电图、植入性,holter）,EPS,病史及体格检查,诱发因素（运动、药物）,心律失常的诊断心电图（至少3导联同步）,缓慢性心律失常,窦性心动过缓及窦房结功能障碍,窦性心律时,P,波在,I、II、aVF,以及,V3V6,导联正向。原发性的窦性心律失常少见,缓慢性心律失常窦性心动过缓及窦房结功能障碍,常见心律失常的心电图判读课件,窦性心动过缓,ECG,注意情况:,是否为2:1的房室传导阻滞,房性早搏二联律未下传,注意观察,P,波形态清晰的导联,窦性心动过缓 ECG注意情况:,窦性心动过缓,窦性心动过缓有时伴游走心律，,P,波形态变化，有时可能过渡到交界区心律，多见于运动员。,年轻、迷走神经亢进者，夜间心率3540,bpm，,甚至出现2,s,以上停搏或二度,I,型房室阻滞，并非病态。,窦性心动过缓窦性心动过缓有时伴游走心律，P波形态变化，有时可,缓慢性心律失常的临床背景（一）,颅内高压,眼科手术,颈部以及纵隔的占位性病变,粘液性水肿,低温,Gram-negative,菌血症,锥虫病,抑郁,缓慢性心律失常的临床背景（一）颅内高压,缓慢性心律失常的临床背景（二）,神经性厌食,心脏移植手术后,成功溶栓术后,洋地黄类,几乎所有的抗心律失常药,缓慢性心律失常的临床背景（二）神经性厌食,下壁心梗伴窦性心动过缓,见于1015的患者,原因：左室后内侧迷走神经分布远大于前外侧，梗死物质刺激所致,下壁心梗伴窦性心动过缓见于1015的患者,常见心律失常的心电图判读课件,高迷走神经张力状态,血管迷走反射引起,心脏抑制型,血管抑制型,混合型,高迷走神经张力状态,窦房结功能障碍,持续的窦性心动过缓,窦性停搏,窦房阻滞,心动过缓-心动过速综合征（慢快综合征）,窦房结功能障碍持续的窦性心动过缓,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,房室传导阻滞,房室传导阻滞,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞,每个窦性下传心室时，,PR,间期0.21,S,阻滞部位,如果为窄,QRS,波形，几乎都在房室结,如果为宽,QRS,波形，可能在房室结，也可以在,His-Purkinye,系统,房室传导阻滞一度房室传导阻滞,常见心律失常的心电图判读课件,二度房室传导阻滞,定义：,Some failure of atrial impulse conduction at times when physiologic refractoriness is not operative,即：房室交界区传导不应期的病态延长造成的室上性冲动间歇不能下传心室,二度房室传导阻滞定义： Some failure of at,二度房室传导阻滞分类,I,型，莫氏,I,型，文氏型,II,型，莫氏,II,型,其他概念,高度房室传导阻滞,几乎完全性房室传导阻滞,二度房室传导阻滞分类I型，莫氏I型，文氏型,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,阻滞部位,二度,I,型，阻滞部位多数在房室结，常见于下壁心肌梗死，预后一般良好，但部分老年人意义同,II,型。,二度,II,型，多在,his,束或,his,束以下，进展为高度房室传导阻滞的可能性大，前壁心肌梗死发生,II,型,AVB，,预后差，即使植入起搏器亦然，提示广泛心肌损害。,阻滞部位二度I型，阻滞部位多数在房室结，常见于下壁心肌梗死，,完全性房室传导阻滞,缓慢心室率！,室上性冲动全部不能下传的证据,完全性房室传导阻滞缓慢心室率！,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,完全性房室传导阻滞,QRS,的宽度以及心室率可提示阻滞部位，但有局限性。,下壁心肌梗死伴发三度,AVB，90,可以在30,min16day,内恢复。,前壁心梗发生三度,AVB，,预后极差。,完全性房室传导阻滞QRS的宽度以及心室率可提示阻滞部位，但有,快速性心律失常,窦性心动过速,快速性心律失常窦性心动过速,窦性心动过速,正常人运动时最高可达160190,bpm，,但个体差异较大。,原发的情况少见，如不恰当的窦速（,inappropriate sinus tachycardia),窦性心动过速正常人运动时最高可达160190bpm，但个,窦性心动过速,正常生理反应，运动、应激、情绪反应。,药物影响，,2,气雾剂、麻醉药物、酒精、咖啡因等。,病理状态，低血压、低血容量、大失血、发热、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等。,窦性心动过速正常生理反应，运动、应激、情绪反应。,窦性心动过速,心电图鉴别诊断：,关键是要区别于其他的室上性心律失常，其心率以及房室传导情况是变化的，容易受到药物、呼吸以及神经反射手法的影响（如,Valsalva maneuver）。,窦性心动过速心电图鉴别诊断：,常见心律失常的心电图判读课件,房性期前收缩（房早）,房性期前收缩（房早）,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,房早发生的其他情况,P,波位于,T,波上不易辨认,房早未下传,可发生室内差异性传导,有时也可以发生完全性代偿间歇，甚至稍长,房早发生的其他情况P波位于T波上不易辨认,房早的处理,多数无需处理,治疗伴发或潜在疾病,如为某些心律失常的触发因素（如,AVNRT、AVRT、PAF），,则需要治疗。,房早的处理多数无需处理,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速,占5060，儿童少年少见，多数20岁以上，女性多于男性，150250,bpm,之间。症状有心头晕、近似晕厥状态，真正的晕厥少见。,阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速,常见心律失常的心电图判读课件,阵发性室上性心动过速,房室折返性心动过速,占30，男女比例无明显差别。,阵发性室上性心动过速房室折返性心动过速,常见心律失常的心电图判读课件,阵发性室上性心动过速,折返性房速,自律性房速,窦房结折返性心动过速 3,810,阵发性室上性心动过速折返性房速810,折返性房速,50有器质性心脏病，常发生于外科心脏矫形手术后。,折返性房速,自律性房速,常发生于心房管腔样开口或特殊结构内，对儿茶酚胺类敏感，常发生于慢性肺病、肺炎、心房梗死、急性酒精摄入等情况。,发作呈无休止性，心房率通常小于200,bpm。,如120,bpm,占发作时间的75，则可发生,Tachycardia-mediated Cardiomyopathy.,自律性房速常发生于心房管腔样开口或特殊结构内，对儿茶酚胺类,窦房结折返性心动过速,发作时,P,波形态同窦性心律时一样，平均心率在130140之间，相对少见，,EPS,尚无法证实，只能从发作方式判断。,窦房结折返性心动过速发作时P 波形态同窦性心律时一样，平均心,非阵发性室上性心动过速,非阵发性交界性心动过速：最常见于洋地黄中毒，还可见于心脏手术后、心肌梗死、风湿热、低血钾等。,非阵发性室上性心动过速非阵发性交界性心动过速：最常见于洋地黄,常见心律失常的心电图判读课件,非阵发性室上性心动过速,多源性房速（,MAT）：,异常,P,波三种或三种形态以上，频率100250,bpm，,有时伴不同程度的,AVB，,常发生于低氧血症情况下，洋地黄过量或氨茶碱可加剧。,非阵发性室上性心动过速多源性房速（MAT）：,常见心律失常的心电图判读课件,心房扑动,F,波频率在250350,bpm，,太慢应考虑药物影响。,1：1的房扑心电图难以确认时，可考虑神经反射手法。,典型房扑的折返环有赖于右房的峡部，在此部位（,TA-IVC,连线）消融可获根治。,心房扑动F波频率在250350bpm，太慢应考虑药物影响。,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,心房颤动,最重要的持续性心律失常,发病年龄随年龄的增加而增加,心房颤动最重要的持续性心律失常,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,心房颤动,发作持续的时间,Paroxysmal Af,Persistent Af,Permanent Af,心房颤动发作持续的时间,房颤时的凶险情况,房颤伴短不应期显性房室旁道,药物难以选择且疗效差,血流动力学不稳定同步直流电复律,射频消融术的强烈指征,房颤时的凶险情况房颤伴短不应期显性房室旁道,常见心律失常的心电图判读课件,房颤时功能性束支阻滞,区别于室早,房颤时功能性束支阻滞区别于室早,房颤时潜在或伴发的临床情况,风湿性心瓣膜病,心力衰竭,甲状腺功能亢进,高龄表现,特发性,房颤时潜在或伴发的临床情况风湿性心瓣膜病,室性早搏,起源于希氏束分叉以远的,Hispurkenye,系统或心室肌的提前出现的异位激动,室性早搏起源于希氏束分叉以远的Hispurkenye系统或,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,正确看待室性早搏,In absence of heart disease, there is little or no increased risk.,Kennedy HL, et al. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy.,N Eng J. MED 1985;313:193-197,正确看待室性早搏In absence of heart di,室早的促发因素,吸烟、咖啡、含咖啡因的软饮料,心理应激,伴发于器质性心脏病：瓣膜、心肌、冠脉,室早的促发因素吸烟、咖啡、含咖啡因的软饮料,室早与二尖瓣脱垂（,MVP）,MVP,的高发生率，平均45，年轻女性17左右。,PVC,在,MVP,患者中发生率高。,极少一部分患者能够诱发持续性室速甚至室颤。,室早与二尖瓣脱垂（MVP）MVP的高发生率，平均45，年,急性心肌梗死伴发的室早,急性心肌梗死伴发的室早,室早的治疗,无器质性疾病、无症状，无需治疗,无器质性疾病、有症状，治疗以抗焦虑和/或,受体阻滞剂为主,伴发形式，治疗原发病，改善基质,作为触发因素触发恶性心律失常的室早应予治疗,室早的治疗无器质性疾病、无症状，无需治疗,室性心动过速,持续性室速,非持续性室速,特发性室速,伴有器质性疾病的室速,单形性室速,多形性室速：,Tdp,原发性心电异常的表现：,brugada syndrome,long QT syndrome,short QT syndrome,室性心动过速持续性室速,宽,QRS,心动过速中明确提示室速的情况,室房分离,窦性夺获,融合波,宽QRS心动过速中明确提示室速的情况室房分离,宽,QRS,心动过速中其他提示室速的情况,RBBB,型0.14,S, LBBB,型0.16,S,无人区电轴,胸前导联负向同向性（,LBBB,伴侧壁心梗除外）,胸前导联正向同向性（左侧旁道伴逆向型,AVRT,除外）,心动过速时形态与窦律时束支阻滞形态相反,心动过速时,QRS,时限比窦律时窄,LBBB,型,电轴右偏,宽QRS心动过速中其他提示室速的情况RBBB型0.14S,室速与室上速伴差传的鉴别,brugada,流程,所有胸前导联是否无,RS,波形,yes,VT,No,RS,间期是否大于100,ms,yes,VT,No,是否有房室分离,yes,VT,No,V1,和,V6,是否有符合室速的表现,VT,SVT and aberrant conduction,室速与室上速伴差传的鉴别brugada流程,符合室速的波形,V,1,RBBB,型:,V1 QR、R、RS 、,左兔耳（,Rsr), V6 R/S1。,V,1,LBBB,型：,V,1,R,有切迹,R30ms,或,RS 60ms, V6,有,Q,波,符合室速的波形V1 RBBB型: V1 QR、R、RS 、,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,常见心律失常的心电图判读课件,治疗原则,急则治其表-终止发作,缓则治其本-改善基质,消除触发因素,原发性电异常-猝死高危,ICD,治疗原则急则治其表-终止发作,快速性心律失常的治疗进展,钠通道阻滞剂使用面越来越窄, 其远期作用受到强烈质疑甚至批判。,依据受体调节离子通道学说发展的特异性离子通道阻滞剂可能是药物治疗的发展方向。,受体阻滞剂是目前唯一显示能预防猝死的抗心律失常药（而其作用多与抗心律失常作用无关）。,非药物治疗越来越来成为长久有效治疗的选择。,快速性心律失常的治疗进展钠通道阻滞剂使用面越来越窄, 其远期,谢谢大家,谢谢大家,