脊髓解剖及脊髓损伤

一、脊柱解剖结构二、脊髓形态与构造三、脊髓功能四、脊髓损伤（SCI）五、脊髓损伤的评定六、脊髓损伤的处理脊柱由24块分离的椎骨、1块骶骨和1块尾骨借骨连接形成，脊柱中央有椎管，容纳脊髓及其被膜和神经根。椎骨间的连结椎间盘韧带（前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带） 当成年人由于椎间盘的退行性改变，在过度劳损、体位聚变、猛力动作或暴力撞击下，使纤维环破裂，髓核多向后外侧脱出，常压迫脊神经根，形成椎间盘脱出。脊柱的功能支持体重运动功能保护脊髓、脊神经和内脏脊髓位于椎管内，外包被摸，成人约长45cm，重35g脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端在成人一般平第1腰椎体下缘水平，新生儿平第3腰椎体脊髓下端变细，称为圆锥（S3-S5）脊髓圆锥末端向下延续为一细丝，称为终丝，止于尾骨后的骨膜，稳定脊髓（终丝内无神经组织）脊髓呈前后稍扁的圆柱形，全长粗细不等，有两个膨大：颈膨大（C4-T1）腰骶膨大（L2-S3）脊髓节段：每对脊神经根的根丝相连的一段脊髓，共31个节段。从胚胎第4个月起，脊髓的生长速度比脊髓缓慢，脊髓长度短于椎管，因此形成脊髓节段与椎骨的对应关系(成人)：vC14与同序椎骨相对应；vC58、T14与同序椎骨上一节椎体相对应；vT58与同序椎骨上两节相对应；vT912与同序椎骨上三节相对应；vL15平对1012椎体；vS15、Co平12胸椎和第1腰椎椎体相对应。马尾：腰、骶、尾神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾。 第1腰椎以下无脊髓，只有游离的马尾和终丝，临床上常在第3、4腰椎棘突之间进行腰椎穿刺前正中裂后正中沟前外侧沟后外侧沟脊神经后根脊神经节脊神经前根脊神经节：后根上的膨大，内含感觉神经元胞体。白质 灰质（H形）中央管（终室）C5L3T8S3C5L8L3S3 侧角侧角(T1-L3)(T1-L3)后角后角中间带中间带前角前角灰质灰质灰质连合灰质连合前角：主要为运动神经元，可分为运动神经元和运动神经元，前者支配肌梭外的肌纤维，引起骨骼肌的收缩，后者支配肌梭内的肌纤维，调节肌纤维的张力。（当前角发生病变时，表现为其所支配的骨骼肌瘫痪并萎缩、肌张力低下，腱反射消失）中间带：T1-L3中间带有侧角，含多级神经元，是交感神经的低位中枢。在S2-4中间带外侧部有副交感神经元。后角：含多级神经元，接受后根的各种感觉纤维。C5L3T8S3C5L8L3S3后索后索外侧索外侧索前索前索白质白质白质前连合白质前连合固有束：紧贴灰质表面，分别位于三个索内。主要由后角细胞轴突构成，行程不超越脊髓。（功能：联系脊髓不同节段，完成节段或节段间的反射。 ）上行纤维： 薄束和楔束 位置：位于后索 T5节段以下薄束 T4节段以上楔束 功能：传导躯干、四肢的本体 感觉和精细触觉 纤维排列： 内外：骶、腰、胸、颈 .脊髓小脑后束、脊髓小脑前束 位置：外侧索的边缘 功能：传导来自躯干下部和下肢的肌、腱及关节的反射性本体感觉。 脊髓丘脑侧束： 位置：外侧索的前部、脊髓小脑前束的内侧。（对侧后角固有核白质前连合交叉脊髓丘脑侧束丘脑。 ） 功能：传导躯干、四肢的痛觉和温度觉。 纤维定位：(前外侧背内侧）骶、腰、胸、颈 脊髓丘脑前束： 位置：位于前索、脊髓丘脑侧束的前内侧。 后角固有核（主要对侧、少量同侧）白质前连合交叉（同侧不交叉）脊髓丘脑前束丘脑 功能：传导躯干、四肢的粗略触觉和压觉。 纤维排列：与脊髓丘脑侧束相当。下行纤维： 皮质脊髓束（前束和后束） 传导随意运动 红核脊髓束： 兴奋屈肌运动神经元，抑制伸肌运动神经元 (3)前庭脊髓束 兴奋支配伸肌的运动神经元。 (4)顶盖脊髓束 兴奋对侧颈肌，抑制同侧颈肌活动。 (5)网状脊髓束 参与对躯干四肢近端肌肉运动的控制。 (6)内侧纵束 协同眼球的运动和头、颈部的运动。1.传导功能2.反射功能 （1）、躯体反射：深反射（牵张反射）、浅反射 （2）、内脏反射：瞳孔开大、血管运动、发汗、排尿、排便脊髓白质损伤，将导致损伤平面以下出现运动和感觉的功能障碍。能脊脊髓髓下行：下行：上行：上行：躯干四肢肌运动躯干四肢肌运动大部分内脏运动大部分内脏运动脊髓脊髓脑脑感受器感受器脑脑定义：是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面一下脊髓功能的障碍。创伤骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。SCISCI感觉障碍随感觉障碍随意运动麻痹意运动麻痹自主神经自主神经功能不全功能不全压疮压疮ROM减少减少痉挛痉挛异位骨化异位骨化呼吸受损呼吸受损肺不张、呼肺不张、呼吸功能不全吸功能不全骨质疏松骨质疏松骨折骨折膀胱、大肠功能障碍膀胱、大肠功能障碍胃肠、泌尿胃肠、泌尿系并发症系并发症自主神经反射自主神经反射性功能异常性功能异常性、生殖功能改变性、生殖功能改变体温调节受损体温调节受损心动过缓心动过缓周围血管扩张周围血管扩张低血压、体位性低血压低血压、体位性低血压深静脉血栓深静脉血栓肺栓塞肺栓塞多见于青壮年多见于青壮年常导致肢体运动障碍常导致肢体运动障碍多伴发于脊柱损伤多伴发于脊柱损伤伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多处理上难度大，并发症多，致残率高处理上难度大，并发症多，致残率高对患者会带来身体和心理的严重伤害对患者会带来身体和心理的严重伤害对家庭和社会造成巨大的经济负担对家庭和社会造成巨大的经济负担1.脊髓震荡2.脊髓休克3.脊髓半横断4. 脊髓不完全损伤5.完全性脊髓损伤6.特殊类型：中央索综合征、半切综合征、前束综合征、圆锥综合征、马尾综合征1.脊髓震荡 功能性损害，脊髓实质无明显改变或少量渗出甚至出血。伤后为不完全性截瘫，24小时内开始恢复，3-6周完全恢复。2.脊髓休克 脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态的现象。 脊髓休克期多持续2-4周，数周至数月内损伤可逐渐恢复。伤后立即出现完全性的弛缓性瘫痪。 球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。 恢复后遗留不同程度的感觉和随意运动障碍3、脊髓半横断 在脊髓休克期过后，同侧损伤平面以下由于皮质脊髓侧束受损，出现痉挛性瘫痪，深反射亢进，有病理反射及髌踝阵挛。在损伤平面，由于前角细胞受损出现迟缓性瘫痪。同侧本体感觉、震动觉、两点辨别觉及触觉障碍。4、脊髓不完全性损伤 S4-5保留部分感觉或运动 感觉包括：肛门黏膜皮肤交界处、肛门深部 运动：肛门指检发现肛门括约肌收缩5.完全性脊髓损伤 A. 深浅感觉完全丧失； B.运动完全瘫痪； C.浅反射消失、深反射消失或亢进； 病理反射可在脊髓休克后出现在以上三个标准下，肛门反射或阴茎海绵体反射，不论阳性或阴性。 D.大小便潴留，失去控制。 以上症状持续24小时以上，或在同期两次SEP均为阴性，即为完全性脊髓损伤6.特殊类型（1）中央索综合征：颈椎损伤，不完全性，上肢瘫痪可较下肢重（2）半切综合征：因一侧脊髓损伤造成同侧运动功能或本体感觉丧失及对侧的痛、温觉丧失（3）前束综合征：前束损伤造成不同程度的运动和痛、温觉丧失而本体感觉存在（4）圆锥综合征：脊髓圆锥损伤，致二便功能、性功能障碍，而下肢运动与感觉功能存在（5）马尾综合征：表现为相应节段肌肉的迟缓性瘫痪及膀胱、肛门括约肌和下肢反射消失 由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。 是指组织学上的脊髓组织损伤，如出血、水肿、液化坏死软脊膜完整属脊髓挫伤软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属脊髓裂伤后期可出现囊性变或萎缩马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第一骶椎下缘马尾神经损伤很少为完全性的可有马尾神经的挫伤、断裂外力作用于脊髓使之发生创伤反映脊髓受压及缺血缺氧突然解除时，都可使脊髓出现不同程度的水肿脊髓水肿时功能障碍明显，水肿减轻或消失时其功能可恢复神经组织间渗出物的机化对神经传导机能有一定影响脊柱外伤后，硬脊膜内外的小血管破裂出血形成血肿压迫脊髓，出现不同程度的继发性脊髓压迫症状血肿向椎管内扩散使截瘫平面上升，后果严重外伤后，供应脊髓的动脉血管痉挛缺血、甚至闭塞导致脊髓缺血性损害ASIA残损分级（美国脊柱损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准，简称“ASIA”) -完全性损害骶段无任何感觉运动功能保留。-不完全性损害神经平面以下包括骶段(4 5 )存在感觉功能，但无运动功能。-不完全性损害神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于3级。-不完全性损害神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌肌力大于或等于级。-正常感觉和运动功能正常。1.感觉功能评定 28个关键点，针刺觉和轻触觉；肛门周围感觉检查2.运动功能评定 10个关键肌；肛门括约肌检查3.神经平面的确定 当感觉与运动平面不一致时，一般以运动平面为主做记录。若非关键肌部位，以感觉平面为准。肌张力评定（改良Ashworth量表）关节活动度评定（ROM）平衡能力评定肢体围度测量步行能力评定病理反射检查心理过程： 震惊、否定、抑郁或焦虑、对抗独立、适应C1-C4：颈肌。必须依赖膈肌起搏维持呼吸。可用声控方式操纵某些活动。生活完全依赖C4：膈肌、斜方肌。使用电动高靠背轮椅有时需要辅助呼吸。生活高度依赖C5：三角肌、肱二头肌。可能用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。生活大部依赖C6：胸大肌、桡侧伸腕肌。可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移。可自开特殊改装汽车。生活中度依赖C7-C8 肱三头肌、桡侧屈腕肌、指屈深肌、手内部肌。轮椅实用，可独立完成床轮椅、厕所、浴室间转移。生活大部自理T1-T6 上部肋间肌、上部背肌：轮椅独立，用连腰带的支具扶拐短距离步行。生活大部自理T12 腹肌、胸肌、背肌。用长腿支具扶拐步行长距离行动需要轮椅。生活基本自理L4 股四头肌。带短腿支具扶手杖步行，不需要轮椅。生活基本自理 急救和搬运脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。 凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。 对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。 呼吸衰竭与呼吸道感染应激性溃疡植物神经系统功能紊乱，如体温失调压疮（1-4度）泌尿生殖道的感染和结石便泌 下肢静脉血栓形成肢体痉挛关节僵硬和畸形异位骨化(16-35%)训练原则早期开始循序渐进，从易到难从功能需要进行锻炼，达到恢复该功能的目标力量与耐力训练