受检医院应提交及资料

附件1医院管理评审标准分值分配表考核内容1应得分1医院管理1201.1依法执业301.2组织机构和管理101.3人力资源管理221.4医疗、药事、输血和护理管理111.5应急管理81.6信息系统91.7财务管理151.8建设、设备和后勤保障管理152医院质量管理与持续改进5852.1建立健全院、科二级质量管理组织102.2实施全程医疗质量管理与持续改进302.3医疗技术管理152.4主要专业部门质量管理与持续改进4102.4.1非手术科室质量管理与持续改进302.4.2手术科室质量管理与持续改进552.4.3门诊工作质量管理与持续改进n152.4.4急诊质量管理与持续改进252.4.5重症监护病房质量管理与持续改进202.4.6传染病管理252.4.7临床检验质量管理与持续改进302.4.8病理质量管理与持续改进202.4.9医学影像质量管理与持续改进302.4.10药事质量管理与持续改进452.4.11输血质量管理与持续改进252.4.12医院感染管理与持续改进502.4.13病案质量管理与持续改进402.5护理质量管理与持续改进1203医疗安全903.1医疗服务安全403.2建筑、设备、设施安全283.3危险物品及要害部门安全224医院服务1254.1维护患者合法权益304.2服务行为和医德医风404.3服务环境和服务流程204.4严格价格管理、杜绝不合理收费355医院绩效805.1社会效益205.2工作效益305.3经济运行状态30附件2各组分工及检查内容组别检查内容A组依法执业组（2人）依法执业组1.1依法执业第二组综合管理组（2人）医院管理、医德医风评审小组（1人）1.2 组织机构和管理1.3 人力资源管理1.4 医疗、医技、药事、输血管理1.5 应急管理1.6 信息系统2.1建立健全院、科二级质量管理组织3.1医疗服务安全4.1 维护患者合法权益4.2 服务行为和医德医风4.3 服务环境和服务流程5.1 社会效益5.2 工作效率医疗管理、病案管理评审小组（1人）2.2 实施全程医疗质量管理与持续改进2.3 医疗技术管理2.4 .13病案质量管理与持续改进第三组临床管理组（2人）非手术科室评审小组（1人）2.4.1非手术科室质量管理与持续改进2.4.5 重症监护病房质量管理与持续改进2.4.6 传染病管理考核内容手术科室评审小组（1人）2.4.2 手术科室质量管理与持续改进2.4.3 门诊工作质量管理与持续改进2.4.4 急诊质量管理与持续改进第四组护理院感组（2人）护理管理评审小组（1人）2.5护理质量管理与持续改进医院感染管理评审小组（1人）2.4.12医院感染管理与持续改进第五组约事管理评审小组（1人）2.4.10药事质量管理与持续改进临床检验、病理、医学影像与输血管理评审小组（1人）2.4.7 临床检验质量管理与持续改进考核内容2.4.8 病理质重管理与持续改进2.4.9 医学影像质量管理与持续改进2.4.11 输血质量管理与持续改进约事医技组（2人）第六组财务后勤组（2人）后勤管理评审小组（1人）1.8建设、设备和后勤保障管理3.2. 建筑、设备、设施安全3.3. 危险物品及要害部门安全财务与物价管理评审小组（1人）1.7财务管理4.4严格价格管理，杜绝不合理收费5.3经济运行状态备注1、计分方法：评分时，除临床重点专科建设项目可加分外，其他的项目均不加分也不倒扣分。2、床位数：标准中未注明核定床位数或实际开发床位数的，按照床位数多的进行考核。3、床位人员比例：不足1人的，按1人计算。4、卫技人员学位：含延聘人员。5、评审资料时限的有关规定（1）评审标准中已经确定时限的，按照评审标准要求；(2)评审标准中提交资料的时限应为上一年度的资料，动态数据以评审时数据为准；(3)科研立项、科研成果、技术水平查评审前4年的资料；(4)医疗事故查评审前2年的资料；(5)在以上时间段，若查阅的资料不能反映问题，则查上一年度资料。(6)评审时，若国家和省里有新的规定和要求与标准相矛盾的，以新的规定和要求为准，特殊情况由评审专家组集体讨论确定。附件3受检医院应提交的资料依法执业评审项目提交材料1.1依法执业医疗机构执业许可证正本及副本卫生行政部门对4种准入管理的各种批文及各种执业要求的批文医疗卫生法律、法规、规章等汇编及学习记录人事名册及相关人员的资质证明各专业技术岗位任职的准入规定统计报表各项规章制度汇编成册岗位责任制文件医院管理、医德医风评审项目提交材料1.2组织机构和管理职代会成立文件及从事任免文件医院民主管理和院务公开制度院长任期目标责任制院领导工作日志或院长办公会记录、各种会议、学习、培训记录医院管理人员职业化的规划或计划院级领导参加卫生行政部门组织的管理知识培训的笔记院领导、科主任管理责任制及奖惩制度中、长期发展规划和年度工作计划，实施措施和效果评价1.3人力资源管理人力资料配置方案人事统计报表卫生技术人才培养和梯队建设制度卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录各级医师培训制度和实施记录临床重点专科建设规划和头施力某,临床重点专科证书研究成果和论文证明的材料重点专科学科带头人技术档案岗位职务聘任制文件及聘任合同档案1.4医疗、医技、药事、输血管理医院医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管埋委员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机构成立文件、工作制度及工作记录重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案医疗纠纷接待、登记、调查、处理机制医疗纠纷的登记记录1.5应急管理突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案及演练记录承担紧急医疗救援任务的组织机构、人员分工和设备及药品保障制度1.6信息系统信息管理组织机构任命文件和组织机构图信息管理的规章制度操作热程.应急方案和管理日本2.1建立健全院、科二级质量管理组织上一年度院长所作质量管理报告3个科室每季度科室医疗质量管理总结医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施医疗质量管理职能部门的工作记录全院医疗质量考核，有考核和评价记录医疗质量责任追究制度2个职能部门或科室的责任追究记录3.1.医疗服务安全全院性医疗服务安全教育培训记录、讲义对医疗事故的分析及改进情况重大医疗过失行为和医疗事故防范预案严格执行重大医疗过失行为（含协商解决的）报告制度针对已发生的医疗过失行为采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害的工作程序医疗事故责任追究制度及执行情况4.1维护患者合法权益上报卫生行政部门医疗服务信息报表患者知情同意制度、尊重患者权益的措施医患沟通制度投诉接待处理制度及记录定期收集病人意见的措施和记录4.2服务行为和医德医风医德医风奖惩制度及施行记录科研制剂、自制药品、大型输液生产的批准文件及生产记录廉洁行医的规定和制度治理商业贿赂的规定和措施各种教育督察和评价记录满意度调查表及结果统计4.3服务环境和服务流程就诊指南健康教育材料探视管理制度5.1社会效益查看统计资料完成政府指令性任务及参加社会公益性活动的工作记录及行政管理部门的评价记录健康教育计划及执行情况5.2工作效率年度报表及与上年比较的数据医疗管理、病案管理评审项目提交材料2.2实施全程医疗质量管理与持续改进医疗质量管理和持续改进计划管理目标和分阶段实施方案首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度等核心制度医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案供各科使用的诊疗常规和操作规程对职工进行质量和安全教育和培训记录统计资料及统计分析报告2.3医疗技术管理新技术、新业务的管理制度开展新技术、新业务风险预警机制和损害处置预案新技术开展中的评估制度、中止制度新技术、新业务开展过程中的安全、质量、疗效、费用等方面的记录新技术、新业务工作档案医学伦理委员会或质量安全管理委员会对新技术、新业务的审查记录受试者或代理人的签署的知情同意书2.4.13癖病案质量考核办法、培训计划与实施方案及培训记录二级（科室、病案室）病案质量控制组织文件病耒质重评价标准病历环节质量和终末质量督查制度医院每月对病历质量进行考核评价记录病案借阅、使用及复印管理规定非手术科室评审项目提交材料2.4.1非手术科室的医疗质量的持续改进（内科）卫生行政部门规定的单病种和一个科室前3位病种的有关质量指标：平均住院日、平均住院费用、药品费用占总费用比2.4.5重症监护病房质量管理与持续改进重症监护病房管理制度交接班制度入、出ICU标准与制度重症监护病房设备一览表及维护记录2.4.6传染病管理传染病管理制度及执行情况传染病诊疗护理常规及操作规范传染病预检、分诊制度及执行情况疫情报告管理制度及执行情况全员传染病防治知识和技能的培训计划及记录手术科室评审项目提交材料2.4.2手术科室医疗质量的持续改进手术分级管理制度及执行情况重大手术报告、审批制度及执行情况术前讨论制度及执行情况麻醉工作程序规范术后患者进入ICU、复苏室的准入标准及全程监护标准与程序卫生行政部门规定的单病种和一个科室前3位病种的单病种信息2.4.3门诊管理门诊管理制度门诊医生排班表2.4.4急诊管理急诊科各项规章制度急诊外科、神经外科排班表护理管理评审项目提交材料2.5护理质量的持续改进护理管理的各项规章制度护士长花名册各专科有专科疾病护理常规及护理操作规程护士考核的记录“二基二严”培训计划护士长查房记录质里评审记录护理紧急风险预案重点科室管理制度及质量考核标准科室工作计划科室业务学习记录科室护理查房记录医院感染管理评审项目提交材料2.4.12医院感染管理与持续改进医院感染管理的规章制度医疗废物管理的规章制度医疗废物交换登记职业暴露感染后的紧急预案医院感染管理委员会会议记录医院感染知识培训计划、记录各重点院感科室的管理制度污水管理制度药事管理评审项目提交材料2.4.10药事质量管理与持续改进药事管埋工作制度药品招标采购的规定新药临床使用的申请和审批的制度岗位操作规程医院“药品目录”和“自制制剂目录”查对制度药品进货、验收、入库、贮存制度抗菌药物应用指南或管理办法抗菌药物分级管理目录及管理办法抗菌药物应用专题分析抗菌药物使用情况分析报告落实药事质量管理规范和考核办法药物不良反应报告和监测管理制度及落实情况临床药师工作制度、培训计划毒麻药品的管理规定及执行情况临床检验、病理、医学影像与输血管理评审项目提交材料2.4.7临床检验质量管理与持续改进考核内容临床检验科规章制度临床检验科质量保障体系文件新开展项目的批准文件实验室生物安全管理规章制度急诊检验管理制度及急诊样本签收及报告的时间记录危急结果报告制度项目外送合同、受委托实验室资质证明，外送标本记录市级以上临床检验中心出具的各种检验项目（临床基础检验、临床化学检验、临床免疫检验和临床微生物学检验）的室间质评报告使用仪器和试剂的国家批准或登记的证明文件与临床联系原始记录资料、联席会议记录及宣传资料2.4.8病理质量管理与持续改进病理检查服务项目目录标本核对制度病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度科内质量管理组织成立文件与管理制度室内质控评价分析2.4.9医学影像质量的持续改进常规、急诊医学影像专业服务项目清单对本院不具备而临床有需求的项目及时送相关定点医院检查的规章制度质量管理组织与制度，技术操作规范和质量控制标准疑难病例讨论会议记录科内质量控制会议记录与临床科室的联席会议记录与临床病例的诊断符合率管理制度，有影像随访及追踪制度有图像资料保存、使用流程的制度集体阅片制度上级医师的复核报告制度出具影像诊断学报告的人员的执业医师资格卫生监督部门或环保部门出具的对环境与设备的监测报告（达标）大型设备的定期保养、检修记录和检测合格证书2.4.11输血质量管理与持续改进临床输血管理实施细则临床科室成分输血考核办法输血管理委员会主任委员主持的输血管理工作会议记录与指定供血单位签订供血协议血液出入库的核对、登记制度及落实情况输血检验项目检查室内质控情况及落实情况控制输血感染的力菜及落实情况一次性器材有销毁记录临床用全血、平诊一次用血、备血超过2000毫升、紧急用血报批制度输血时执行双人、双核对、登记制度及落实情况输血不良反应的登记、报告和调查处理制度及落实情况后勤管理评审项目提交材料1.8建设、设备和后勤保障管理基本建设项目的可行性论证和行政审批文件需招投标的项目的招投标文件房屋维修（方兀以上）的维修计划及预、决算资料大型设备（100万元以上）采购的可行性论证报告配置甲、乙类品目的大型医用设备的卫生行政部门的批复医疗设备米购、保养维护与更新相关制度万元以上设备有档案后勤管理的规章制度3.2.建筑、设备、设施安全供电、供气、供水系统的设备设施维修保养计划和记录全院消防系统布局图各类设备的操作规程火灾事故的应急预案3.3.危险物品及要害部门安全医用放射性物质配置许可证医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度放射事故等意外事件的预案重要部门的安全管理制度及检查记录锅炉工、电梯工等工作人员上岗证财务与物价管理评审项目提交材料1.7财务管理设立会计机构的文件岗位职责资金审批制度财务收支管理制度财产物质管理制度财务、会计人员的资质证明预算及年度计划表、预算执行分析材料每季财务专题分析和半年财务全面分析报告4.4严格价格管理，杜绝不合理收费配备专职物价管理人员文件物价检查报告材料2种药品、2种高质耗材的中标企业送货清单、向中标企业汇款账目费用清单制度成本核算领导小组成立文件5.3经济运行状财务报表态配备专兼职核算员的文件成本效益分析报告医院绩效工资分配方案及财务帐目附件4评审纪律一、评审员应以科学、公正的态度参加医院管理评审工作，在评审过程中以湖北省二级医院评审标准为依据，严格按照标准评审，不打人情分、照顾分，独立、负责地提出评审意见，并对自己的评审意见承担责任。二、评审员不得参加与自己有利害关系的医院的评审活动。对与自己有利害关系（指三年内曾在参评医院任职、兼职或担任顾问，配偶或直系亲属在参评医院中工作或担任顾问，以及其他可能影响公正评审的情况）的医院评审，如受到邀请，应主动提出回避。三、市医院管理评审委员会要对评审员进行监督，涉及有关违规违纪行为的，应当按照有关规定给予相关人员行政处分。有下列情况之一的，市医院管理评审委员会应对其进行通报批评。1、评审员未按规定时间参加评审，影响评审工作的；2、在评审工作中，有明显倾向或歧视现象的；3、违反职业道德和国家有关廉洁自律规定，但对评审结果没有实质性影响的；4、违反规定，向外界透露有关评审情况及其他信息的。四、有下列情况之一的，市医院管理评审委员会应取消其评审专家资格。1、故意并且严重损害参评医院等正当权益的；2、违反国家有关廉洁自律规定，私下接触或收受参评医院的财物或者好处的；3、违反规定向外界透露有关评审情况，给评审结果带来实质影响的；4、评审员之间私下达成一致意见，违背公正、公开原则，影响和干预评审结果的；5、以评审员名义从事有损医院管理评审工作形象的其他活动的。5：与评审标准有关的主要参考文件1、 中华人民共和国执业医师法2、 中华人民共和国献血法3、 中华人民共和国药品管理法及其配套文件4、 医疗机构管理条例及其配套文件5、 医疗事故处理条例及其配套文件6、 麻醉药品和精神药品管理条例7、 中华人民共和国护士管理办法8、 医院感染管理办法9、 医院管理评价指南（试行）十、医师外出会诊管理暂行规定十一、病历书写基本规范（试行）十二、处方管理办法十三、湖北省医院管理评审办法十四、关于加强医疗机构临床用血管理的通知（鄂卫函2005476号12