12017年医疗质量管理与持续改进实施方案

王浩屯镇中心卫生院 医疗质量安全管理与持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设， 提高社区中心规范化、 科学化管理的服务水平， 确保医疗质量与 医疗安全，根据上级 医疗质量管理办法实施细则 及有关规定 的要求，结合中心实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量 医疗质量是医疗技术、 管理方法及其经济效益概念的综合体 现。狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性， 又称诊疗质量。广义角度， 它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调 病人的满意度、医疗工作效率、 医疗技术经济效果（投入产出关 系）以及医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。医疗质量所包括的主要内容有： 诊断是否正确、 及时、全面； 治疗是否及时、 有效； 有无因医护技和管理措施不当给病人带来 不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低； 医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益； 病人生存质量的测量；病人的满意度等多个方面。（二）质量管理1. 基础质量是由符合质量要求， 满足医疗工作需求的各要素构成， 是医疗服务的基础其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2. 环节质量指医疗全过程中的各个环节， 又称过程质量。 包括： 重点部 门（急诊科 / 室、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护 理部门、院感管理部门） 、重要岗位（急救、发药、门诊）和关 键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、急会诊） 。3. 终末质量指医疗质量管理的最终结果， 主要以数据（即诊断质量、治 疗质量、工作效率、医院感染等指标） 为依据综合评价医疗终末 效果的优劣，是评价质量的主要内容。 主要统计指标包括： 工作 量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染 率、死亡率、医疗事故发生次数等。二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行中心职能部门科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成， 质控内容主 要是基础质量、 环节质量中相关要素的自我培训提高、 制度落实、 物资管理等方面，进行自我监控。第二级：职能部门， 主要由医教科、 医疗业务与质量管理科、 护理部、院感科、药事办、病案室等相关职能部门，对基础质量 中相关要素进行全员培训提高， 对制度落实、 物资管理进行监管， 对重点环节进行监督检查。第三级： 中心，主要由医院质量与安全管理小组及其下属的 相关小组每半年对相关统计数据进行分析、 总结， 即召集相关会 议进行终末质控。（二）各级部门职责（要点）1. 医疗业务与质量管理质控小组 负责制定计划、方案，进行分析、总结。2. 相关职能部门负责计划、方案的督促落实、 监督管理， 以及进行教育培训， 重点进行环节质控。3. 科室医疗业务与质量管理小组控制小组科室是医疗业务与质量管理体系的重要组成部分， 科主任是 科室质量与安全管理的第一责任人。科室质控小组职责中最主要的有：（1）制定科室业务与质量管理制度、 工作计划并组织实施。2)对科室科室业务与质量管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。(3) 运用质量管理方法与工具进行 PDCA循环，持续质量改 进。具体要求如下： 自查例数：运行病历：本月在院例数的30%出院：本月出院例数的 100%。 检查人员：科主任、质控医师。 检查表： 采用医管科下发的新表格， 根据检查表对病历打 分，检查好的表格由科室按月保存，保存期为两年备查。 自查结果： 各科室能自查出的存在问题提出整改措施， 并 立即实施， 并对医管科上月检查提出的整改措施落实情况及成效 进行评价。 各科室将自查结果填写完整于次月5 日前上交医管科。 科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核 的一部分。4. 科室质控医师科室质控医师， 按照病历完整性、 及时性、 准确性、 科学性、 规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控， 抓好病历 质量；在病人出院 48 小时内再次对病历进行检查，努力提高病 案首页质量及归档率。5. 医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立 性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大， 是质量不 稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各 类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原 则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度， 为患者提高安全、 高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。四、医疗质量与安全管理内容（一）基础质量基础医疗质量管理是指中心人力资源、 财务管理、 中心的管 理制度、中心环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后 勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1. 制度建设：建立健全（ 1）工作制度、岗位职责； （2）诊 疗指南、 技术操作规范；（ 3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2. 人力资源管理： 按照社区卫生服务中心要求， 结合我中心 实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服 务，充分调动人员的积极性。3. 服务临床：医教科、医疗业务与质量管理科、护理部、医技科、药事办、后勤保障科等科室要经常性地深入一线， 服务 一线。4. 改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。（二）环节质量1. 职工自觉履行好岗位职责。 每个岗位人员履行好职责是环 节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2. 抓好科室医疗业务与质量管理： 科室医疗业务与质量管理 是环节管理的中间环节、 关键环节， 能及时发现及纠正医疗过程 中的质量问题。 科主任、 护士长是科室医疗业务与质量管理负责 人，要加强对医疗业务与质量关键环节。3. 抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档， 妥善保存。减少归档病历的返修率。（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录， 和科室之间、同事之间的沟通协调。（4）抓好急诊急救工作，对急诊人员应急反应、人员、设 备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交 接班及报告书写，经常随机抽查 （特别是节假日夜班间抽查） 岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。（7）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗 质量。三）终末质量1. 临床路径与重点疾病管理：2. 规范诊疗方案。3. 相关职能部门按照要求做好相关指标上报工作。4. 分析与评价：相关质控小组定期进行分析、总结。5. 质量指标管理 : 按照上级主管部门和实施细则的要求，各部门制定下发 相关指标要求，实行月报，年终总结，院科分别统计。五、医疗质量控制指标1. 主要诊断正确率： 100%2.入出院诊断符合率：95%3住院治愈好转率：95%4. 出院患者平均住院日：W 5天5. 床位使用率：96%6. 病历书写合格率： 100%7. 甲级病案率：90% （无丙级病历）8. 出院记录书写规范率： 100%9. 出院病历2日归档率：95%10. 出院病历 7日归档率： 100%六、考核方法和奖惩制度每月由医管科随机抽调有关人员 （中心病历管理人员、 中心 主治医师以上职称专家、 病案质控管理人员、 各科室病历质控人 员（交叉），组成考核小组实施检查， 结合平时抽查及终未质量 考核作出分数评定。 分别从“医疗质量控制指标、 科室质量考核、 病历质量考核”三方面进行。（一）科室质量考核1. 医疗质量考核检查每个科室定100 分，实行倒扣分制， 扣完为止。2. 科室质量考核评定分为四个档次，考核分：95分为优秀；8595分为良好；7585分为一般；75分以下为差。3. 连续两个月考核 75 分以下给予 500 元扣款。4. 考核分数汇总统计，作为评选先进的依据。（二）医疗质量控制指标考核 根据医疗质量控制指标， 临床科室及相关部门每月按时上报完成情况，由医疗业务与质量管理科统计汇总， 按年考核， 总指 标完成率每下降 1%，从科室 12 月份岗位绩效总数中扣 100 元。（三）科室工作量、风险程度考核 根据工作量、风险程度考核结果，超出基数分， 每一分给予补助 50 元。（四）病历质量考核1. 每月检查病历书写质量， 各类检查结果均纳入病历质量管 理考核，与当月绩效考核挂钩。1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历考评标准中的扣分标准执行，每扣 1 分扣款 10 元。（2）归档病历严格按照病历质量考评方法执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：v 90分、85分；乙级：V 85 , 75 分；丙级：V 75。经病案室对照病历质量考评标准 严格检查， 甲级病历率 达到90%每月奖200元；每份病历质量V 75分，按丙级病历 处罚。（3）单项否决 评分表上“ * ”号注明的项目为单项否决项目，可直接评为 乙级病历或丙级病历，不再详细评分。（4）丙级病历处罚 出现丙级病历，质控医师扣款 50 元，科主任扣款 100 元。（5）计算机打印病历书写符合 2010 年病历书写基本规范 的要求， 认定为错误整篇拷贝的按丙级病历计算及扣款； 认定为 错误整段拷贝及错误句拷贝的连续出现三次， 取消病历书写医师 的电脑书写权限，改为手写病历。2. 归档病历必须达到的基本条件 : 所有的医疗文书必须无 缺；各级医生护士必须审查并签字； 所有检查报告必须无缺； 病 案首页必须填写完整、准确。特别说明： 没达到以上基本条件而送到病案室的病历， 查出 后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责， 归档超时仍从出院日算起。3. 医疗质量专家组检查发现存在同一问题， 第一次给予预警 谈话，第二次出现扣当月岗位绩效 50元，第三次及以上出现扣 款数为前一次2倍，无上限。七、其他（一）重大医疗质量与安全问题按医院有关规定提请院党政 联席会议讨论决定（二）本办法由医疗业务与质量管理质控小组负责解释（三）本办法自2017年3月1日起执行。附件1:王浩屯镇中心卫生院医疗质量管理工作流程附件2:王浩屯镇中心卫生院科室质量考核标准附件3:王浩屯镇中心卫生院病历质量考评标准附件4:王浩屯镇中心卫生院丙级病案标准王浩屯镇中心卫生院2017年1月21日附件1 :王浩屯镇中心卫生院医疗质量管理工作流程（一）质量管理12分31.科主任负责质量管理与持续 改进工作，落实“医疗质量管 理与持续改进方案 内容要求， 建立科室质量管理工作计划并 落实，体现全面质量管理与持 续改进 科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案” 内容要求，缺科室质量管理全年工作计划（应细 化到每月） 科至质量官理小组未按PDCA循环开展质量官理活动 科至质量存在冋题改进力度不够，相冋质量冋 题重复出现无改进11132.每月召开1次科室质量与安 全工作会议，内容要体现全面、 全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议1缺改进工作措施及改进记录1未体现全面、全过程质量管理123.科室根据医院组织的培训， 进一步落实“科级细化培训”， 有记录。根据医院培训情况抽 查考核次缺培训记录1通过提问方式，抽查考核不合格，每人次扣1分144.制定全员培训计划和主治医 师以上人员的培训规划，做到 知识不断更新。积极引进新技 术新业务，有相关培训内容、 讨论记录和操作规程，有代表 科室特色及水平的技术项目。 全员参与质量官理与持续改进 的全过程缺全员培训计划2科至人员对质量官理要求不熟悉2（二）医疗规范8分51.有常见多发病“临床诊疗指 南”及“医疗操作常规”，能熟 练运用“诊疗指南”和“操作 常规”指导临床工作。患者收 入住院治疗应有标准或规范未落实“临床诊疗指南”1未落实“医疗操作常规”1缺少“临床诊疗指南”和“医疗操作常规”内 容培训记录322.有合理使用抗菌药物的规 范，有合理使用抗菌药物的督 查记录及处理措施缺合理使用抗菌药物的规范或医师对规范内容不了解，缺抗菌药物管理小组活动记录1无合理使用抗菌药物的督查记录及处理措施113.有合理使用血液与血液制品医师对合理使用血液与血液制品规范不了解的规范，有合理使用血液与血 液制品的督查记录及处理措施使用血液与血液制品未按相关规定严格执行（三）医疗安 全20分81.医护人员熟悉医疗安全不 良事件内容要求，落实“科 室防范医疗纠纷及事故发生的 重点措施”，制定科室“医疗差 错及事故报告处理制度”，建立 医疗差错及事故登记本，对发 生的医疗差错及不良事件立即 报告医教科，并登记、讨论 缺科室组织学习医疗安全不良事件记录， 抽查科室人员对相关内容不了解 医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一 次扣4分 未登记、讨论发生的不良事件24242.根据患者的病情评估，制疋 适宜的诊疗方案，诊疗方案由 高级职称精神科医师在72小时内负责评价与核准签字；病 程记录中有诊疗方案及实施的 内容。诊疗方案的更改应及时 与患者及监护人沟通，并做好 记录（有躯体疾病的要制定躯 体疾病的诊疗方案，并沟通） 要有出院前医患沟通记录 诊疗方案的确定应由高级职称精神科医师在72小时内负责评价与核准签字 病程记录中缺诊疗方案及实施的内容 对诊疗计划变更或调整主要药物的理由未进行沟通及记录 根据患者的疾病特点制定相应诊疗方案 有躯体疾病的未制定躯体疾病的诊疗方案 入院时只对精神疾病进行沟通，躯体疾病的诊 疗方案未进行沟通 缺出院前医患沟通记录143.按照“急危重患者管理报告 制度”，加强对急危重患者的管 理及观察，进行全科讨论，进 行抢救的抢救后 6小时内书写 记录，危重患者应及时填写“危 重患者报告书”上报医教科 缺危重患者抢救（抢救后6小时内）记录，未记录扣1分，抢救记录有缺陷，每处扣分 危重患者抢救未进行全科讨论 危重患者未及时上报医教科，每漏报一次扣分11124.洛头新技术新业务准入管 理制度及新开展有创操作 报批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行125.履行知情冋意制度及各项告 知内容，对诊断、治疗及治疗 中的不良后果风险、需进行的 辅助检查、特殊治疗、特殊检 查、贵重药品使用、实施保护 性约束等进行告知，充分尊重 患者权益，体现患者的知情权、 选择权 对告知内容不了解，每人次扣分 未落实知情同意制度，每例次扣 未维护和尊重患者的权益1（四） 病 种 质 量 控 制30分31.考核临床路径病例和临床专 科前10位住院重点病种，重点 考核：诊断与鉴别诊断。入院 诊断与出院诊断相符合，有鉴 别诊断内容，确定诊断者为执 业医师人员 入院诊断与出院诊断不符，每例次扣分 缺鉴别诊断内容，每例次扣分 确定诊断者为非执业医师人员，每例次扣分11152.病历中：入院诊断与出院诊 断相符合（病程记录中诊断、 出院记录诊断、首页中出院诊 断相符合）鉴别诊断：要求根据诊疗指南 中规范执行病程记录不允许出现相同记录 拷贝使用药物在病程记录中要与明 药物名称、药物剂量、用法， 需要注意的也应在病程中记录 入院时存在的其他诊断未记录或无处理意见及 措施 病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院 诊断不相符合 鉴别诊断：未根据诊疗指南中规范执行（只对 精神疾病中的“急性应激障碍与脑器质性疾病相 鉴别） 使用主要药物在病程记录中未与明药物名称、 药物剂量、用法等112143.检杳与处理的话宜性（话应 证、检杳时机、话宜的间隔、 是否有针对性等）医技科室检杳项目（彩超、放 射等）与诊治工作要相关。高 风险操作与疾病诊治要适宜 医技科室检查项目（X线，彩超等）与诊治工 作不相关 高风险操作与疾病诊治缺乏适宜性 对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录 中或未根据检杳诊断结果对诊疗方案进仃变更与 调整11264.用药的合理性与安全性，处 方、医嘱要以本院“用药指南” 或规范为基础，医师应知晓本 科常用药物的信息（适应证、 禁忌证、配伍禁忌等），重点是 感染患者抗菌药物使用的适宜 性（剂量、途径、疗程、抗菌 药物选用级别、联合应用的适 应证等），抗菌药物应用要有细 菌培养与药敏检查结果的支 持。细胞毒性药、特殊药物的 使用要注意使用依据与给药方 法，避免同种重复用药，对易 发生不良反应的药物，在使用 前要向患者进行父待，并将相 关内容记录在病历中。如发生 不良反应要按制度规定及时上 报 抗菌药物应用缺之适应证或长期用药者无细菌 培养与药敏检查结果的支持 药物过敏无记载 对药物不良反应和安全评估无处置意见 发生药物不良反应未按“药物不良反应监测报告制度”填表上报或病历中无记录 冋类药物重复应用 应用与本病诊治无关的药物 对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患 者交待 未按医师级别使用权限开具抗菌药物111185.处理急危重症患者的应急反 应能力。严格掌握“危急重症 患者处置预案及处理流程”，对 预案内容进行模拟训练，要求 熟练掌握、反应迅速。有明确 的“人员紧急替代制度”并保 证联系通讯工具畅通，以便出 现各种突发事件时相关人员能 确保按时到位 科至中对处理急危重症患者应急预案不熟悉 未进行模拟训练，出现应急情况忙舌L无章 缺抢救设备操作规程 科室人员不能熟练操作相关抢救设备 对急危重症患者未按制度要求按时、按规疋程 序处理 缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系 通讯工具不畅通21121146.严格执行“危急值报告制度 及流程”，每例“危急值”病历 均要做到“临床科室和检验科 室相吻合、有处置医嘱、危急 值处置病程记录、跟踪及复查 等 每缺一项 书写不完善2281.三级查房制度：严格落实查 房制度，保证查房次数，查房 前做好各项准备，查房时按查 房规范进行，结合国内外进展， 重点解决诊疗中的疑难问题， 做到解决实际问题与提高诊疗 水平相结合。注意查房礼仪， 不在患者面前随意谈论其病 情，以保护医密 查房次数不足 查房准备工作不充分 查房形式不规范 病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范 查房内容未能结合本学科当前进展 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及 精神压力111112.首诊负责制度：落实“首诊:未执行“首诊医师负责制”2（五）医师负责制”，首诊医师不得以首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象37任何理由推诱或拒绝诊治患住、仔佑【-冷人 序【弔 十、丰 PITF* llrFt2医对疑难病例，首诊医帅未请示上级医帅疗者，首诊医师要对患者全面负核责心3.死亡病例讨论制度：应在患死亡病例未讨论1制3者死亡1周内讨论，由科主任讨论时间超过规定期限1度30分或副主任医师及以上人员主 持，并记录于病历中病历中缺讨论记录14.疑难危重病例会诊讨论制未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会2度：由科主任或副主任医师以诊26上人员主持，按规定时间进行会诊、讨论不及时2讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员病历中缺会诊记录及讨论记录5值班交接班制度：医师要严危重患者未进行书面及床头双交接班2守工作岗位，有事外出要告知未坚守工作岗位，出现脱岗16值班人员去向，科室要建立医有事外出未告知值班人员去向1师交接班记录本，每班有记录，交接班本存在漏交或漏接情况1危重患者要书面及床头双交接 班1（二）门、急诊科室质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1.严格执行门诊相关制度及流未执行制度及相关流程一次2程，做好检诊分诊制度，并做好漏登、误登每人每次2门诊登记工作；严格执行中心诊未按要求执行，每缺一项15疗制度和工作规范相关要求，记 录在门诊病历中；并填写“住院 通知书和申请书”办理相关入院 手续2.科主任负责质量管理与持续改科主任不了解“医疗质量管理与持续改2进工作，落实“医疗质量管理与进方案”内容要求，缺科室质量管理小组、2（一）持续改进方案”内容要求，建立制度、工作计划（应细化到每月）并落实1质5科室质量管理小组及工作制度、科室质量管理小组未按PDCA循环开展量工作计划并落实，体现全面质量有效质量管理活动管管理与持续改进科室质量存在冋题改进力度不够，相冋理质量问题重复出现无改进26分3.每月召开1次科室质量与安全未按规定召开科室质量与安全工作会1工作会议，内容要体现全面、全议25员、全过程质量管理，有记录。缺改进工作措施及督办记录12.每半年征求1次临床、医技科未体现全面、全过程质量官理1室对急诊工作的意见未按规定征求临床、医技科室的意见4.对员工进行心肺复苏等急救知缺人员培训计划2识及操作培训，科室根据中心组缺培训记录25织的培训，进一步落实“科级细 化培训”，有记录。根据中心院培 训情况抽查考核次抽查考核不合格，每人次扣165.制定全员质量培训计划和业务 培训规划，做到知识不断更新。 积极引进新技术新业务，有相关 培训内容、讨论记录和操作规程， 有代表科室特色及水平的技术项 目，有临床工作统计资料。全员 参与质量管理与持续改进的全过 程。急诊科医师应是急诊专科培 训合格、急诊医师应当具有3年以上临床工作经验。护师、主治 医师及以上人员心肺复苏技能达 到高级水平 缺全员质量培训计划和员工业务培训 规划或无知识更新内容 员工对质量要求不熟悉 值班医师不具备值班资格或对急诊危 重患者救治流程不熟悉 缺临床工作统计数据资料1221（二）医31临床专业人员配置符合医疗 机构临床门诊基本标准（试行） 的要求。加强全科、中医诊疗、中医治疗， 规范做好系统、设施、设备的日 常保养、维护。 全科门诊至少有1名执业医师，未达 到要求扣分 中医门诊至少有1名中医专业技术职务 任职。未达到要求扣 至少1名具备康复相关知识，熟练掌握 相关的各种康复使用工具和日常储存和维护工作。缺一项扣111疗规范24分12.对医师、心理治疗师、护理人 员和中医康复人员实行资格、技 术能力准入管理。有临床医师、中医师、心理咨询师、护 理人员和康复人员头行资格和技术授权 管理的制度及记录，缺一项扣1分。12463.完善相关制度、流程并按要求 执行，严格审核制度。 各科室完善管理制度和流程，并落实 系统定人定岗，严格执行操作规范。未 按规范操作一次2分；因人为因素造成损 坏提请医院决定处罚。64.按质按量完成岗位工作：每月组织一次小组活动。积极指 导病房开展的各种康复治疗。及 时完成住院病人的心理指导与康 复教育。认真完成心理咨询、治 疗工作，并严格遵守行业规范； 加强医务人员相关知识培训，努 力提高业务水平。 每月有小组活动，有考勤登记表本及活 动总结，每缺一项扣 安排专人指导开展的心理治疗及心理 康复，至少每月一次，并要求有书面计划 及活动总结。每缺一项扣 根据申请单，认真完成住院病人的检查，抽查病历，少报告单扣 1分；报告单 内容不规范1份扣分。 按时间完成心理咨询与健康教育工作， 并认真元成记录，妥善保管相关记录资料。未及时进行工作记录，1人次扣分；记录资料遗失一份扣 1分112285有主要抢救设备与设施目录， 保持抢救设备完好齐备，有专人 管理设备，每日交接班。有抢救 设备操作规程及保养记录，并且 员工能够熟练操作设备。有设备 不足时的应急调用方案。 缺抢救设备与设施配置目录 无专人管理抢救设施与设备 缺交接班记录及保养记录 抢救设备不齐全或存在故障 缺抢救设备操作规程 员工不能熟练操作设备 缺设备不足时的应急方案 应急方案落实不到位11111111（三）医疗安全30分91.医护人员熟悉医疗安全不良 事件内容要求，落实“科室防 范医疗纠纷及事故发生的重点措 施”,制定科室“医疗差错及事故 报告处理制度”，建立医疗差错及 事故登记本，对发生的医疗差错 及不良事件立即报告医教科，并 登记、讨论 缺科室组织学习医疗安全不良事件记录，抽查科室人员对相关内容不了解 医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一次扣4分 未登记、讨论发生的不良事件3332.有急诊工作流程，保持“绿色急会诊未按规定时限到达1通道畅通。及时完成危重病书写不规范2人的诊疗处置急诊留观超过72小时1对急、危、重症患者提供优先诊病历书写与抢救记录，不符合规范要求1疗检查等服务。急会诊要求10分无24h上级医师查房记录1钟内到达。急诊抢救记录与留观抽查人员联熟悉急诊工作流程，每人次111病历书写规范，24h内应有上级医扣1师查房意见未落实急诊工作流程1落实“危重患者管理制度”，科室绿色通道不畅通，抢救延时1要加强对危重患者的抢救及观未落实“危重患者管理制度”内容要求1祭，对二无或危重患者情况值班人员对二无或危重患者处理程复杂而难以处置时，应按规定米 取相应措施并及时报告医教科或 总值班序不了解，存在处置过失，2.履行知情冋意制度及各项告知对告知内容不了解，每人次扣1内容，对诊断、治疗及治疗中的未落实知情冋意制度，每例次扣1不良后果风险、需进行的辅助检未维护和尊重患者的权益13查、特殊治疗、特殊检查、贵重 药品使用、实施保护性约束等进 仃告知，充分尊重患者权益，体 现患者的知情权、选择权3.处理急危重症患者的应急反应对处理急危重症患者应急预案不熟悉2能力。严格掌握“危急重症患者未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章1处置预案及处理流程”，对预案内缺抢救设备操作规程13容进行模拟训练，要求熟练掌握、科室人员不能熟练操作相关抢救设备2反应迅速。有明确的“人员紧急对急危重症患者未按制度要求按时、按2替代制度”并保证联系通讯工具规定程序处理2畅通，以便出现各种突发事件时缺人员紧急替代制度或替代人员不明1相关人员能确保按时到位确或联系通讯工具不畅通4.严格执行“危急值报告制度及每缺一项2流程”，每例“危急值”病历均要书写不完善24做到“临床科室和检验科室相吻 合、有处置医嘱、危急值处置病 程记录、跟踪及复查等（四）核心医疗制度20分61急诊首诊负责制度：落实“急 诊首诊负责制”，按“科室流程规 范”的要求接诊并做到合理分流 患者。首诊医师不得以任何理由 推诱或拒绝诊治患者。如患者病 情属他科疾患，应予收住相应病 区。对危重患者应就地组织抢救， 待病情稳定后再转入病区。在未 确定接受科室前，首诊医师要对 患者全面负责 未执行“首诊医师负责制” 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患 者现象 对疑难、危重病例，首诊医师未按有关 规定诊治或进行会诊 对病情涉及多科的患者，首诊医师未按 患者的主要病情收住相应科室221142值班交接班制度：医师要严守 工作岗位，科室要建立医师交接 班记录本，每班有记录，危重患 者要书面及床头双交接班 危重患者未进行书面及床头双交接班 未坚守工作岗位，出现脱岗 交接班本存在漏交或漏接情况21153.抢救工作制度：科室有抢救工 作制度，并严格落实，保证接诊 工作的及时、迅速 未落实抢救工作制度及相关规定 因抢救不及时，导致不良后果的参照曲靖市第三人民医院医疗纠纷处理规 定执行554.优先诊疗程序：科室有“根据 病情优先获得诊疗的程序”，值班 医师对急危重症患者或有纠纷征 兆的患者等应采取优先诊疗程 序，进行优先诊治。重点观察精 神科药物中毒、严重暴力攻击、 自杀自伤等重点疾病的及时处 置，并做好相关记录 医师未对急危重症患者进行优先诊治 未对精神科药物中毒、严重暴力攻击、自杀自伤等重点疾病的及时处置，记录不完善每项扣1分14（三）检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1.科主任负责质量管理与持续科主任不了解“医疗质量管理1改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺1与持续改进方案”内容要求，建科室质量管理小组、制度、工作1立科室质量管理小组及工作制计划（应细化到每月）并落实3度、工作计划并落实，体现全面科室质量管理小组未按PDCA质量管理与持续改进循环开展有效质量管理活动科至质量存在冋题改进力度不 够，相同质量问题重复出现无改 进（一）2.每月召开1次科室质量与安未按规定召开科室质量与安全1质3全工作会议，内容要体现全面、工作会议1量全过程质量管理、有记录缺改进工作措施及督办记录1管未体现全面、全过程质量官理理3.制定全员培训计划，全员参与缺全员培训计划220分4质量管理与持续改进的全过程。 员工知晓质控要求、质控程序及 方法员工对质量官理要求不熟悉24.制定专业人员继续教育计划，无专业人员的知识更新继续教3做到知识不断更新。 新技术新业育培训内容1务实施准入管理，有制度，有相无开展新技术新业务准入管理310关培训内容、讨论记录和操作规制度3程，有本科工作统计数据资料。 无开展新技术新业务的工作培 训、讨论记录和操作规程 缺本科工作统计数据资料（二）工101. 开展临床检验项目必须是经 批准的准入项目，开展特殊检查 的实验室应有验收、准入程序。 工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南 或手册，疋期更新，对本院尚未 开展或条件不具备开展的部分 检验项目应有规范的外送运行 机制，并签订有保障合同或协议 及委托合同或协议。 有检查服务 项目清单，能够提供 7 X 24h急 诊服务，能够满足临床工作需要2. 有明确的标本接收、拒收标准 与流程及相关登记记录，标本采 集、运送规范，标本合格率95% 缺检查服务项目清单 不能提供7X 24h急诊服务 不能满足临床工作需要 开展的检验项未经批准、准入程序 开展特殊检查的实验室未经验 收、准入程序 缺未开展检验项目的完善的外 送运行机制 工作人员存在无证上岗情况， 每发现1人扣1分 缺相应的标准、流程及登记 标本合格率每降低 1%111111112作3.科室布局与流程合理、符后医科室布局与流程不符合医院感2规院感染控制要求，有医院感染控染控制要求缺医院感染控制制度1范制制度，有废弃物处理程序， 并140分8落实到位。做到“一人、一针、缺废弃物处理程序2一管、一片”，实验室废弃物、 尖锐器具的处理应符合医院感 染控制规范要求，具有生物危害 标志，使用正确 未落实医院感染控制制度 未落实废弃物处理程序24.有室内质控制度及室内质控缺室内质评记录1失控处理程序，有工作记录。检缺实施室内质控记录1测方法、仪器操作须有 SOP（标缺实施室间质评记录1准作业程序）文件，本专业组人缺实施室内质控失控处理记录210员均知晓并执行，POCT项目比缺实施对EQA回报不及格结果2对100%的处理记录 检测方法、仪器操作未执行SOF文件规定 POC顾目比对每下降1%1265.有设备与试剂的国家许可证 明文件资料。有设备操作规程， 有设备定期校准和保养记录，有 主要检验设备（10万元及以上） 相关资料。及时淘汰经鉴定不合 格的设备与试剂，有记录资料。 应有一级以上生物女全柜配置， 和人个人防护用具（护目镜、洗 眼装置等），仪器设备规范操作 合格率100%设备运行完好率 95% 缺设备与试剂的国家许可证明文件资料 缺设备操作规程 缺设备疋期校准和保养记录 缺主要检验设备（10万元以上） 的相关资料 缺及时淘汰经鉴定不合格的设 备与试剂的记录资料 仪器设备规范操作合格率和运行每下降1%11111166.对检查结果报告实行归口管 理，有报告管理与签发制度。有 为临床工作提供咨询服务的制 度，有与临床科室有定期召开联 席会议或收集意见的制度与记 录文件。科室技术人员要主动下 临床科室征求意见，有记录资 料。平诊检验结果日报时间： 临检常 规项目w 30分钟；生化、免疫 常规项目w 1个工作日，微生物 常规项目w 4个工作日；时限符 合率90% 未对检查结果报告实行归口管 理 缺报告管理与签发制度和复核 规定 缺为临床工作提供咨询服务的制度 缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料 缺结果回报规定时间及相关登 记 时限符合率每下降1%1111111.有防止意外事故的应急预案缺科室组织学习医疗安全不3并进行演练及掌握，并对抢救过良事件记录，抽查科室人员对4程有记录及讨论，消防设备配置 合理，标志醒目，有紧急通道。相关内容不了解2医疗差错或事故未及时报口医1对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒教科，每漏报一次扣 4分 未登记、讨论发生的不良事件2性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制缺腐蚀药、易爆物、易燃物、度。2.医护人员熟悉医疗安全毒性试剂的保管使用制度12不良事件内容要求，落实“科腐蚀药、易爆药、易燃物、毒（三）室防范医疗纠纷及事故发生的 重点措施”，制定科室“医疗差 错及事故报告处理制度”，建立 医疗差错及事故登记本，对发生 的医疗差错及不良事件立即报 告医教科，并登记、讨论。3.新开展的检验项目在临床应用 须有审批记录文件及质量保证 文件性试剂保管使用不力医 疗 安 全30分2.应有能够迅速提供临 床检查结果的运行机制、员工对“危急值”报告制度、 范围及流程，不了解11制度及程序，有“危急值”员工“危急值”项目及内容不1报告制度、范围及流程，掌握，不能及时识别14科室相关人员知晓本部对“危急值登记不规范，不门“危急值”项目及内容，能及时提供检查结果能够有效识别机确认“危 急值”做好危急值报告登 记工作，各检查室各类登 记本登记规范各类检查本登记不规范3.履行有关告知程序，落实操作对告知内容不了解，每人次扣1告知义务，充分尊重患者权益，分14需患者知情冋意的诊断、操作项未落实告知程序，每例次扣分1目，科室要列出目录，各级人员科室未列出告知项目目录1应熟悉目录内容未维护尊重患者的权益64.建立规范的急诊实验室和严 格的工作制度，急诊检验人员经 过资格认证，开展适合本院急诊 工作的服务项目，急诊检验结果 回报时间：临检项目W 30分钟， 生化、免疫项目w 2小时 缺急诊实验室或开展项目不能 满足临床工作需要 急诊报告时间延时 缺急诊实验室工作制度 急诊检验人员未经过资格认证221145.科室工作人员要严守工作岗 位，有事外出要告知值班人员去 向。有明确的“人员紧急替代制 度”并保证联系通讯工具畅通， 以使出现各种突发事件时相关 人员能按时到位 缺人员紧急替代制度 替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通 工作人员出现脱岗121（四）服务质量调查10分1、2、3、104、5、6、7、1门诊患者满意度2门诊患者等候时间3. 急诊患者对服务及时性的满 意度4. 患者对报告时限的评价5. 患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度6. 患者获得放射防护的程度7. 患者对咨询服务的满意度随机调查5位患者，检查服务质 量，不满意一例2（四）医学影像质量安全管理与持续改进评价标准（放射科、功能科）项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得 分（一）质量管理20分81.科主任负责质量官理与持续 改进工作，落实“医疗质量管理 与持续改进方案”内容要求，建 立科室质量管理小组及工作制 度、工作计划并落实，体现全面 质量管理与持续改进 科主任不了解“医疗质量管理与 持续改进方案 内容要求，缺科室 质量管理小组、制度、工作计划（应 细化到每月）并落实 科至质量官理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 科室质量存在冋题改进力度不 够，相同质量问题重复出现无改进23332.每月召开1次科室质量与安 全工作会议，每半年召开1次临未按规定召开科室质量与安全 工作会议或临床科室联席会11床科室联席会，内容要体现全 面、全过程质量管理，有记录 缺改进工作措施及督办记录 未体现全面、全过程质量管理13.制定全员培训计划，有业务学:缺全员培训计划1习年度计划，有记录，突出“以缺业务学习年度计划14患者为中心”的服务理念，全员员工对总体质量监控指标与持1参与质量官理与持续改进的全续改进的措施1过程缺培训记录4.制定专业人员的继续教育计无人员知识更新继续教育内容1戈做到知识不断更新。诊断医缺乏代表科室特色及水平的技1师具备相应资质，开展新技术新术项目15业务要落实“新技术、新项目准缺本科工作统计数据资料1入管理制度”，建立完整的管理未洛头新技术、新项目准入管1档案，有代表科室特色及水平的理制度”技术项目。有本科工作统一数据 资料。诊断医师资质不符合要求1.有常规、急诊的医学影像专业:缺科室检查服务项目清单15检查服务项目清单，能够提供7缺急诊服务项目清单1X 24h听班制，专业设置及设备不能提供7 X 24h听班制1能够满足临床工作需要不能满足临床工作需要22.有报告签发制度、流程，有复缺报告签发制度、流程1核制度，能够按规定时间、中文未落实报告签发制度或出现错26形式出具正确报告。急诊报告时误报告1限w 30分钟报告，签发人资质出具报告时间超过规定时限1（二）经过程序认定未以中文形式出具报告1工报告、签发人不符合资质规定作3.诊断报告的内容和书写符合诊断报告的内容和书写不符合2规基本规范，有影像诊断与临床病基本规范4范8例讨论会的规疋与记录。为患者缺影像诊断与临床病例讨论会250分提供咨询服务。的规定或记录未向患者提供咨询服务4.建立影像投照质量、 操作规程:未建立影像投照质量、操作规程2和质量控制标准，员工知晓科室和质量控制标准2总体和专业质量监控指标。影像未落实影像投照质量、操作规程214资料的质量指标符合要求，对质和质量控制标准2量缺陷有整改记录。对错误报告员工不熟悉相关质量监控指标2有上级医师更正重新报告制度，缺质量缺陷整改记录1特殊的阳性发现与阴性有上级未保存特殊的阳性发现与阴性1医师的复核、更正报告制度，有 保存图像作依据。有专人负责临 床阳性率的统计、分析，有规范 的图像资料的保存、使用流程及 制度，保管条件适宜。大型X线 设备检查阳性率50%, B超检 查阳性率60%结果的图像 临床阳性率的管理不到位 图像资料保存、使用存在缺陷 阳性率等指标每项下降 1%25.有临床随访、下临床科室征求缺临床随访、下临床科室征求意1意见的制度，有为临床提供咨见的制度并落实1询服务制度。有临床对医学影像缺临床随访、下临床科室征求意15服务项目质量的评价记录。 科主见的记录或缺陷改进工作记录1任与各专业负责人、临床医师密 切联系，定期召开影像诊断与临 床病例讨论会，有记录。 缺为临床提供咨询服务制度 缺为临床提供咨询服务记录 未定期召开影像诊断与临床病 例讨论会或缺有关记录16.认真执行国家现行的法律、法科室环境与防护不符合国家有2规，科室环境与防护符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全1关标准，安全防护措施符合规范防护措施落实不到位缺执法部门的环境与设备监测1并落头到位，有技术监督局及其1他执法部门的环境与设备监测报告2报告，有人员体验合格上岗证，缺设备保养、维护、检测制度1有设备保养、维护、检修制度和缺设备保养，检修记录1记录，操作人员对仪器设备维修缺操作人员对仪器设备维修情112情况进行评价。有大型医学影像况进行评价的记录1设备使用与维修记录。有设备不 足或出现故障时的应急保障制 度。有放射安全方案并得到落 实，定期进行剂量、基准监测校 正，有记录设备运行完好率95% 缺大型医学影像设备的相关资 料与维修记录 缺设备应急保障制度 缺放射安全方案或未落实放射安全方案 缺定期进行剂量、基准监测校正 的记录 人员存在无资格上岗情况，设备 运行完好率每下降 1%1（三）1.有防止意外事故的应急预案缺科室组织学习医疗安全不良2医10并进行演练及掌握，科室设有必事件记录