悲伤治疗和意义的重建-从原则到实践分享

真诚为您提供优质参考资料，若有不当之处，请指正。悲伤疗法和人生意义的重建从理论到实践Robert A. Neimeyer Laurie A. Burke Michael M. Mackay Jessica G. van Dyke Stringer摘要：从建构主义的角度来看，悲伤是重构因为丧亲而受到挑战的世界观的一个过程。虽然大多数人都可以成功地克服丧亲之痛，并且恢复到之前的机能水平，这是与悲伤相斗争的一个很重要的部分，但是在完成人生转变之前，他们并不能发现创伤事件中存在的意义。对于这些人来说，建构主义治疗师有许多可以采取的策略，以帮助案主加快建构意义的进程，重建连贯的能够整合损失的自我叙述，同时也让他们沿着新的轨迹开始人生故事。在回顾了建构主义的理论以及支撑这种理论框架的证据之后，本文摘录了两位丧亲者的治疗片段，以此表明，叙事疗法、写作疗法、对隐喻语言的关注和可视化等策略，全都可以帮助个体在面临丧亲之时重构生命的意义。关键词：丧亲；悲伤疗法；建构意义；建构主义叹惋挚爱亲人的离世，是我们人类普遍有过的经历。几乎所有的人都会在生命的各个阶段经受双亲、配偶、兄弟姐妹和朋友的死亡，对于部分人来讲，还遭受过孩子早夭的痛苦。人们对于丧亲的反应可能会非常强烈，表现在情绪低落、焦虑、悲伤、对重新融入世界和与人建立新的关系方面提不起兴头等（Bonanno & Kaltman，2001；Stroebe等，2007）。虽然承受着如此强烈的悲伤反应，但是多数人还是能够成功地处理好，并在丧亲之后的第二年重新回归到健康的机能水平（Bonanno & Kaltman，2001）。事实上，丧亲反应有几个很明显的模式，一些人的情绪起伏非常大，而另外一些人在承受了一段时间的照料重任或者与死去亲人的关系比较紧张时，他们在机能水平上还表现出了进步（Bonanno等，2004）。对于另外一个经历了丧亲之痛并且表现出了明显的心理紊乱的团体来说（Bonanno & Kaltman，2001），他们面临的形势更加不容乐观。尤其是那些亲人的离世是暴力的（如自杀）、意外的（如机动车事故）、过早的（如孩子早夭）人来说，他们面临复杂悲伤反应的风险更高，比如无法接受亲人逝世的事实，沉浸在对逝者的回忆之中，对一个人在生活中的角色表示困惑，并且失去对未来的目标和希望（Lichtenthal等，2004；Prigerson等，1999；Stroebe等，2007）。这些丧亲者遭受的巨大伤害表明，他们需要，并且还有可能特别愿意接受那些帮助他们的干预方法（Currier等，2008）。这篇文章阐明了建构主义治疗师在帮助来0访者适应丧亲重负的临床治疗中会采取的几种治疗方法，这些案主一般会发现自己的资源和人际圈子不足以帮助自己正确应对悲伤。我们先整体回顾一下建构主义对悲伤和丧亲的观点，这些理论特别关注那些破坏了人们的世界观并且迫使他们开始寻找自我和人生意义的经历。稍后我们再看一下验证了建构意义和适应损失之间的关系的研究，这个理论模型得到了越来越多人的支持。最后，我们展示几个能够帮助丧亲者驾驭悲伤的治疗手段：叙事疗法、写作疗法、对隐喻的关注、唤起性的可视化技术，还有pro-symptom position的建立。每一个治疗手段都用高级作者（RAN）在治疗课程中的片段来说明，并且考虑到每一项治疗手段的目的，作者还给出了一定的评论。建构主义视角下的丧亲Echoing Frankl主张说（1992）：“对人生意义的探索是心理健康和人类辉煌的关键”（P.157），建构主义是后现代的心理学方法，强调人们需要赋予生活经历以一定的意义（Neimeyer，2009）。建构主义的一个基本命题就是，人类的基本动机是建构和保持一个有意义的自我叙述，也就是“一个重要的认知的、情感的、行为的结构，这个结构将日常生活的微观叙述整合成一个宏观叙述，这种宏观叙述巩固着我们对自我的认识，确立了我们特有的情感和目标范围，并且指导着我们在社会世界大舞台上的表现”（Neimeyer，2004，pp.53-54）。因此，一个人的身份本质上是一种叙述成果，因为我们对自我的感知是通过我们建构的和与他人分享的故事共同建立起来的。自我叙述的核心是我们对这个世界的主要信念和设想。根据Janoff-Bulman的观点（1992），大多数人坚定不移地相信，他们值得一个好的结果，自己对生活有很强的控制力，而且也认为这个世界通常都是仁慈的、公平的。这些核心信念为人们提供了对意义的大致感觉，并且为自我叙述灌输了一种专题的连贯性，也就是McAdams所说的“是与作者对人类意图和行为的所有可能性的潜在信仰相对话，（并且）反映了一个人在什么程度会相信这个世界是美好的，在这个地方待着多多少少都是安全的”（McAdams，1996，p.136-137）。从建构主义的角度看，失去所爱之人挑战着一个人核心信念的有效性，并且破坏着自我叙述的一致性。暴力的、意外的，或者似乎毫无意义的死亡都可能让这个世界看上去危险、不公，或者无法预测（Janoff-Bulman，1992；Park & Folkman，1997）。非暴力的死亡也可能挑战一个人核心信念的有效性。比如说，挚爱之人遭受癌症长期折磨之后逝世，可能会让丧亲者怀疑，这个世界到底是不是仁慈的。还有，因为这种痛苦的死亡是无法预测的，所以这还可能会导致丧亲者质疑，一个人对生活的控制真的能有多大。经历过挚爱之人的死亡，同样可能使丧亲者想起人类必死的命运，质疑是否真的有来世，并且可能引导他们致力于研究意义的存在（Yalom & Lieberman，1991）。最终，因为大多数人在主体间的亲密体验中建立起了一种“了解”自我以及他人的感觉（Stern，2004），因此，如果失去了这个提供这种“镜像反映”的对象，还活在世上的人可能会面临丧失自我的风险。总的来说，因为各种各样的原因，丧亲可能会挑战着支撑一个人实际生活经验的基本情况，削弱着他对人生意义和连贯性的感知（Neimeyer等，2006）。人们可以参与到一、两个一般的建构意义的程序，以此解决重要亲人逝世之后所产生的不协调（Neimeyer，2006a，b）。一方面，他们可以试图将丧亲的经历跟丧亲前的信念和自我叙述同化（Janoff-Bulman，1992；Park & Folkman1997），这个方法主要的作用是与以前的自我保持一致。从心理学角度来说，这需要以一种重新确认受到挑战的对自我和世界的信念的方式，来重构他们对丧亲的理解，比如衍生出针对丧亲的宗教解释，责任分配，或者下行比较等（Park & Folkman1997）。相关地来说，这也意味着从社会关系网络中的家庭成员或者有过类似经历的人那里获得持续的支持（Lehman等，1986；Pargament & Park，1997）。此外，个人还可以尝试通过重新整理、深化，或者扩展自己的信念和自我叙述，以接受丧亲的事实（Janoff-Bulman，1992），这主要是在一个新的社会关系领域中探索变化了的身份。比如说，当意识到不是所有的生活经历都是可预测或者是可控时，丧亲者可能会开始欣赏这些经历所带来的个人成长以及一些潜在的益处（Calhoun & Tedeschi，2006），并且开始使用需要尝试新的社会角色和身份的“以恢复为导向的处理方式”（Stroebe & Schut，1999）。不管同化、适应是否占据着主要地位，我们的目标就是重新建立一个连贯的自我叙述，并且找到解决丧亲的事实与个人对意义的感觉之间的不一致的解决方法。从建构主义的角度来看，显现出了正常的悲伤反应的个人在建构意义、同化或者适应丧亲、最终形成或者保持一致性并且在自我叙述中转变了意义这些方面是比较成功的。另外一方面，在这些意义建构的程序中的失败案例，与复杂的悲伤反应和那些在目前情形下不再有意义了的自我叙述的碎片有很大关系（Currier & Neimeyer，2006；Neimeyer等，2002）。在下一节中我们将简要地回顾一下针对丧亲的意义建构方面的研究，并且重点说明那些证明在参与到寻找人生意义的人们当中，成功的建构意义与更好的适应能力是相关的这些方面的证据。针对丧亲的意义建构的研究综合几项研究的证据表明，在丧亲之后寻找人生的意义是司空见惯的。亲人在四到七年前在机动车事故中去世的样本中，32%的死者配偶和52%的死者父母报告称他们仍然试图在丧亲中寻找意义（Lehman等，1987）。McIntosh等人（1993）发现，在襁褓中的孩子死于婴儿猝死综合征（SIDS）的父母中，86%的父母是在灾难性事件发生后的几周内开始找寻意义的。同样的，那些因为意外事故、谋杀和自杀而失去孩子的父母中，80%的人甚至在五年前还承认在寻找意义（Murphy等，2003）。正如这些和其他的一些证据表明，在亲人的死亡是意外的、过早的或者是暴力的时候（Currier等，2006），或者是活下来的人在个人稳定性和幸福方面与死者有高度的依恋情感时（Bonanno等，2004），理解丧亲这个事实的尝试最可能延长并且经常会失败。即使承受的丧亲之痛是非常正常的，比如配偶在晚年生活中因为自然原因去世，这个结论也是非常正确的（Nonanno等，2004）。对于在探索意义的个人来说，寻找到意义看上去似乎来得并不容易。一项针对婴孩突然去世的父母的研究发现，只有23%的承认在丧亲之后的前几个月寻找过意义的父母声称实际上在随后的几年里已经找到了一些意义，在随后的采访中，许多父母还报告说一并终止了那些没有结果的寻找（McIntosh等，1993）。同样的，Keesee等（2008）发现，47%的丧亲父母平均在超过六年的时间里不能够很好地理解他们的损失，Lehman等（1987）发现，64%的因为机动车事故而失去孩子的父母没有在事故中找到任何意义。也就是说，当丧亲是过早的、意外、暴力的时，对一个人所认定的世界的冲击可能尤其的残酷、漫长。有证据表明，成功寻找到意义之后，丧亲者比那些还在努力理解伤痛事件的同类人群要生活的好得多。研究报道称，寻找意义与较低强度的悲伤（Schwartzberg & Janoff-Bulman,1991）、更高的主观幸福感（Stein等，1997）以及更积极的免疫系统机能（Bower等，2003）存在相关。在对丧亲父母的研究中，Murphy等（2003）表明，寻找意义与更低的心理压力、更高的婚姻满意度以及更好的身体健康相关。在其他丧亲父母的（Keesee等，2008）和其他在矿难中失去亲人的成年人（Davis等，2007）样本中，同样地还发现这与更好的适应能力相关。总得来说，研究表明，许多人在丧亲之后都开始寻求意义，并且丧亲者试图理解这些伤痛损失的努力有利于促进这个进程的那些干预方法。这其中的几个就是下一节的话题，同事也会简单介绍一下支持这些效果的研究。悲伤疗法中的建构主义策略我们从两个正经历伤痛的患者的治疗片顿中选择截取了两段，以此来阐明几个建构意义的技巧。虽然这两个来访者都有丧亲的共同点，但是他们在种族、年龄、家庭环境、承受的损失类型以及他们对此的反应这几个重要的方面都截然不同。第一位来访者Karen，是一位34岁的非裔美国母亲，有三个年龄在4到16岁不等的小孩，她和丈夫把没有顺利活着出生的宝宝叫做“精神，因为这就是她如何来到我们当中的”，宝宝生下来之后的几个月里，Karen就开始参与到治疗当中。对于Karen来说，这种生与死的同时发生让她开始质疑生命的意义，导致她开始故意避开并憎恨那些同样在期盼宝宝降临的人们。相反地，Beth是一位39岁的已婚未育的苏格兰血统女人，她大概在父亲因为心脏衰竭突然去世之后的两年后开始寻求治疗。虽然Beth非常典型地在控制着自己的情感表达，但是她与父亲的关系一向非常复杂：早年与父亲的亲近被此后数年的疏远和用在她身上的物质所打破，后来两人最终冷静下来达成和解，但她最终因为父亲的离世而产生令人不安的、具有侵蚀性的分离焦虑。对于这两位女性来说，她们的痛苦已经变成了生活的全部，并且已经开始妨碍到了她们与朋友和家人的关系。他们两位都同意给出了治疗期间的录音，以作为心理治疗的专业培训之用。因为建构主义的治疗往往是在技术上兼收并蓄，但是在理论上都是一致的（Neimeyer，1993,2009）我们将用复述对丧亲的叙述、治疗性写作、注重语言和隐喻、唤起性可视化技术和与症状前的情况相结合的方法来阐述这些技术。虽然各种各样的程序都有助于建构主义的悲伤治疗，但是我们主要关注那些证明对这两位来访者的生活特别有用并且具有转变意义的那些。这两位来访者都因为丧亲相关的并发症而从资深作家RAN那里寻求治疗。叙事性复述一项研究表明，丧亲之痛的挑战的建构主义的概念强调的是许多丧亲者在有意义地将失去亲人整合到他们的生活故事中时所面临的挣扎，同时随着时间的推移也能在他们的经历中保存一点点的连惯性。跟这种观点一致的是，强调在安全的条件下充分地复述对亲人死亡的叙述的治疗方法，能够为这种叙述提供一种社会确认的方法，并且调整许多丧亲者面临的移情失败或者沉默寡言，特别是当他们的丧亲或者对丧亲的反应是不正常的时候（Neimeyer & Jordan，2002）。重要的是，这种复述尤其是侧重于这种经历最困难的部分的并且一直伴随着他们，直到找到相关的印象和意义并减轻了痛苦的这种复述在对复杂的悲伤有明确有效的治疗效果方面起着举足轻重的作用（Sherar等，2005）。至于针对其他形式的创伤性事件的暴露疗法，对丧亲的重述可以促进对不同材料的掌控并且有助于抵消回避的应对方式。同样重要的是，这也有助于确认，为了进一步的基于意义的处理措施方面的经历是必要的。从治疗一开始，Karen很明显地就在私下里同宝宝在她子宫里怀胎七个月后死亡的愤怒做着不懈地斗争，不管她在别人面前伪装的多么坚强。她丧亲的其中一个并发症就是她感觉，其他人对Sprit没有她对Sprit所有的那种“现实”，这种感觉又被她几个月前宝宝去世时大家普遍的沉默所强化。为了给对丧亲和已经终结了的那条生命做充分的叙述留出足够的空间，治疗师结束了第二期的治疗，邀请Karen带来一些她所爱之人的照片，包括Spirit的，这个目的是为了让在他们的讨论中Karen所叙述的那个家庭更加具象化。Karen欣然接受了这个邀请，并且在下一期治疗中带来了几个信封，里面装着家人的照片。自豪地回顾了她还或者的家人的一些照片之后，Karen温柔地递上一张Sprit身着receiving gown（洗礼服、丧服），小小的手臂抱着一只小泰迪熊的照片。治疗师认真地看着这张照片，谈论着Sprit的美丽，并且在Karen讲述着护士是如何给宝宝穿着打扮好拍这种纪念照片的时候，轻轻低点着头。然后，戏剧性地是，Karen拿出另一个信封，谈论到：来访者：这些实际上是我让我妹妹准备的在医院的照片。我从来都没有看过，我生下Sprit后他们就在医院的房间里照了这些照片。治疗师：这些是你觉得还没有准备好要看的照片。来访者：是的，我有点害怕这些照片可能会对于我来说比较痛苦。治疗师（看着她的眼睛，用不急不缓的音调说到）：你觉得现在准备好看这些照片了吗？来访者：是的。治疗师：你觉得怎样最好呢？你把这些照片带出去自己看？还是我看比较好？来访者（插话）：你可以先看。治疗师：我可否先告诉你这些照片大概看上去怎么样，然后看看你自己想不想亲自看看？接过这包过去六个月里都没有看过的照片，治疗师此时关注着karen委托给他的重大责任，并且按照悲伤发生的相反顺序，小心翼翼地商讨着复述的结构，这个结构能够保证这个失去孩子的母亲足够安全地面对她的女儿出世了但却去世了的伤痛故事。治疗师：我觉得很荣幸打开这个信封来访者：是的，我留着这些照片让你打开的。治疗师（慢慢地取出一叠照片，把他们朝Karen的视线倾斜）：这张照片是她和一只白色的泰迪熊躺在一种带花的白色床上来访者（靠过去看）：恩，是她的小棺材。治疗师：我想这就是她的小棺材。这一定就是你告诉我的那场隆重的葬礼来访者：这是殡仪馆，有趣的是，那个教堂叫做劳伦斯教堂。治疗师：这对你来说有什么意义？来访者：那是我的家族姓氏，这是我未婚前的名字。这好像是某种巧合治疗师：这确实是一个有意义的巧合，你当时怎么想的呢？来访者：你知道的，我也不知道，我妹妹和只是好像感叹了一句“哇！”治疗师：这不是原先计划好的，你不是在故意寻找这个吧？来访者：不，完全不是。我的意思是，我们之前甚至根本不知道什么地方会有一个劳伦斯教堂。这种对一个明显的巧合的意义归因在Nadeau大量的研究中已经有所报道，Nadeau创造了“coincidancing”这个词，指代两个或者两个以上的丧亲家庭的成员在承受了共同损失的背景下，致力于对一个看上去偶然出现的事件进行交互式的意义感知的口头和情感上的“dance”（Nadeau，1997）。在这里，Karen将她的妹妹加入到了在一片无意义的海洋上寻找有意义的岛屿的行列之中。治疗师：是的，这个教堂居然叫你的名字，这看上去好像真的很不寻常这（拿出另一张照片）是人们在葬礼上可能从更远的角度看见她的现在告诉我，葬礼是什么时候举行的，是在她去世后的几天来访者：大概是五天，大约五天吧（拿起每一张照片，专心地看着）。治疗师（瞟了一眼Karen的眼睛）：你现在什么感觉呢，是不是视觉上像是回到那个地方了？来访者：你知道的，这就像是我已经置身事外了，我看着的是另一个人。这就像是“天啊，那是我的宝宝”。觉察到Karen的这种远距离的观点的功能性价值，治疗师温和地探索着这种远距离处理的方式。治疗师：置身事外对你来说什么感觉？来访者：比置身其中要容易点，容易得多。治疗师：所以，这大概是有一点像保护性的疏远。来访者：是的治疗师（再一次迎上Karen的眼睛并且点头）：这就好像是现在在医院里的照片你现在觉得准备好看这些照片了吗？来访者：恩，好的。治疗师：这里有一张可能是（你丈夫）来访者：是的，他是唯一一个在那里的，在那里的男性，是的。治疗师：这看上去好像他正把Sprit放在你的臂弯里？她用小毛毯包着。来访者：你看到的那张是我不能坐起来，所以躺下去抱着她有点困难。治疗师：就把她放在你的胸口，人们都在你的附近这里我可以看到你凝视着她，伸出手去抚摸她。那是什么感觉？我的意思是你已经亲密地在你体内怀了她七个月，并能够以这种身体接触的形式看到她、抚摸她。来访者：我只是在想这个没有活下来的机会的小可怜。我想，当他们把她递给我的时候我好像倒吸了一口冷气，因为她看上去已经死掉了。她的眼睛和嘴唇变色了。你甚至都能够辨别出她的那边脸躺的时间最长。那真是可怕的一周。治疗师（慢慢地点着头，看着照片）：这些照片，你是真的看到了她的脸。好像是专门拍脸的（停了下来，注意到Karen表情的转变和眼角的湿润）。你看到更多的照片的时候，是感觉到置身事外了，还是置身于改变了的情景中？来访者：是的，只是全部重头真实来过一次一样。治疗师：只是看上去以一种方式很难相信。我看到你在摇头。这时候，Karen已经完全沉浸在复述之中了，意识到了这种情感的鲜活性，并且继续叙述着这种经历并在事件中寻求意义。在两种意图之中一起派回，她随后递给了治疗师一张打印的项目。来访者：是的，可怜的孩子这是我放在她讣告背后的，我觉得可能这是我能找到的最能解释我的感受的东西。应该是我妹妹写的。治疗师：我可以读吗？还是你想自己读？来访者：恩，你可以读。治疗师（慢慢地读着，有感染力地，Karen看着，transported）：“你依然活在我们心中（标题）。我怀胎七个月，我感觉到你比以前踢得更多了。我笑着说，你会怎样长成像你大姐姐一样。你在我肚子里慢慢长大的时候，你的父亲和我不知道你出生的时候会长的像谁，你是一个男孩还是一个女孩。我们期盼着你的到来，我迫不及待地听到你的第一声哭喊、看到你的第一个小小的笑容（治疗师控制了一下情绪，声音稍稍有点beraking）。我们将会用所有你需要的来迎接你爱、温暖、一个大哥哥和三个姐姐。我辛苦的生产之后，你降临了，但是却没有哭，也没有呼吸。我们从来没有想过这样。记录会说，你没有活下来，会把你记录成一个死胎，但是对于我来说，你在一直活在我的子宫里，我感觉到你在踢我，所以我知道你还跟我在一起。现在我知道你活在上帝的恩典之中，活在他的视线之中，你是我们最完美的小天使。我知道对于我们来说你依然活着。我的宝贝，我的心肝，我们会永远带着你一起，你会一直是我们所有人的一部分，你一直是我们的宝贝，你现在就是我们的了。死与生都是一样的。你仍然活在我们心中妈妈和爸爸”。来访者：就是这个。治疗师（跟来访者一样，这时眼泪从他的眼角滑落）：读这些文字的时候我觉得也感受到了那些情绪，好像这些话是此时此刻从你和你的家人的口中说出来的一样。来访者：只有这一样东西，才能最好地表达我当时的感受，我现在的感受。治疗师：是的，她曾经来到过这个世界，你是在确认这个事实，对吗？确认她曾经在你身体内的鲜活生命，还有你怀着她的样子，不仅是当时，更是你现在缅怀她的方式。来访者和治疗师都在强调Spirit作为人的存在这个事实，她的存在是值得被人悼惋的，并且她的妈妈明显地想把她深埋在心底，想把她作为鲜活的存在珍藏在记忆里。在这一个以及其他的治疗对话中，她回到了并且进一步处理了事件的各方面，她用尽了所有的情感共鸣来表达了自己的想法，而这些叙述以前从来没有说出来过，这让这个事件更加一致、更加有意义，并且确认了她与这个她深爱过但却失去了的宝贝女儿继续的情感连结。共诊虽然许多接触丧亲来访者的治疗师都使用传统的写作任务（比如，给逝者的一封“告别信”）来补充他们治疗期的工作，但是在悲伤疗法的情况中，建构主义者对”叙述性药物“有着特殊的情感（Neimeyer等，2008）。共诊可以采取多种形式，可以是邀请丧亲者从一个具有同理心的旁人的角度写下自己失去亲人的情况，通过传纪的形式记录下和所爱之人共同经历过的生活，也可以是重建意义的访谈，在访谈里丧亲者可以重新获得失去亲人的鲜活图像并且寻找到一些鲜明的意义（参见Neimeyer2002年的治疗策略纲要）。针对情感性写作的疗效的对照研究强调了这一方法的效果（Wagner等，2006），尤其是它明显地地促进了对丧亲经历的基于意义的加工（Lichtenthal & Cruess，2010）。Karen的治疗的进一步发展表明这个方法跟她有着特殊相关。看完了Spirit出世和葬礼的照片，Karen从一个医疗信封中拿出了另一张照片是她的宝宝四个月的时候的超声波照片。不妙的是，她指着图像中一个显著的，或者说看上去稍微有点模糊的图像，引导说这是一个脸部特征清晰可变的女人，穿着飘逸的长袍，正朝着她腹中的宝宝的小手指移动。她说，医生已经很难解释这个现象了，只是向她保证那不是脐带。虽然她当时没去管它了，但是当她给她的妹妹看的时候，她那个情绪化的妹妹”尖叫起来“。三个月之后，Spirit死于腹中，那个图像就沾染上了更黑暗的隐形意义，像是一种”死亡天使“缠住了这个婴孩，这让Karen不安起来，觉得有其他恶毒的生物居住在这个世界上，用悲惨的结果干扰人们的生活。觉察到这个对失去宝宝的意义建构的重要性，治疗师在本期治疗接近尾声的时候建议Karen写一封信给那个图像，针对Karen急迫的质疑赋予那个女人的身份的存在去追问答案。在他们的下一次会面中，Karen手写好了那份信，并且再一次请求治疗师读出来。治疗师这么做了，大声地读着，邀请对这些内容做进一步的处理。治疗师：因为那个图像，那好像真的有一个女性的特质。你写的这些文字是：”你到底是什么？你为什么会在那里？我觉得你好像是在那里抢走了我怀着的那个生命。有人说你是个天使，有人说你是我想象出来的，但是那不可能是真的。你不是以人的形式存在于我腹中的，但是都一样（治疗师停顿了一下，好让他汹涌的情绪消退）。为什么上帝保佑我的方式只是把她从我身边抢走？甚至不能让我抱抱她，看着她的眼睛睁开，听听她的哭声，哪怕是只有一次？这不公平，是不是我做错了什么事情？这是不是我的错？为什么这都不重要了？我什么都做不了了，也没有人可以为我做什么。“在她明白无误的愤怒和真切的文字中，Karen在失去宝宝的无意义中明确地开始寻找这里面的意义，她表达了对那个要为她的孩子的死负责的物体的质疑不管这个物体是自然的还是超自然的，是自己还是别人。虽然治疗师没有给Karen现有的断言和质疑给出明确的答案，但是她通过文字简单地表达出自己的质疑，加上治疗师对她情绪的映射（Neimeyer，2009），就为确认他们的合理性提供了一种方法，并且允许继续追问意义的所在。实际上，实际发生的事情是，写作和对它的探索进一步催化了家庭间的对话，促使她迅速转变了赋予给那个恶毒的超声波图像的意义的看法。在那一次治疗中Karen说到：来访者：实际上我还在想那个超声波我不知道那到底是什么，但那确实是什么东西。治疗师：所以你认为那是善意的那种还是邪恶的那种是好的还是怀的，还是两者都是？来访者：我相信那多半还是好的。虽然对于那个图像我有不祥的感觉，但是我觉得那主要还是我对所发生的一切的愤怒我觉得那不是邪恶的东西。治疗师：不是邪恶的东西但是即使你对这个结果有许多可以理解的愤怒，这个东西也不是来做出伤害的事情，反而是有其他的一些目的？来访者：这个，我的姑妈是研究神学的，她说.当人死的时候，总会有一个人来带你走，你绝不会孤零零一个人走。总有一个人，一个你的家人，你的祖先会来带你走。在某种程度上，这跟她的核心精神结构是一致的，Karen有效地重建了对那个纠缠着她体内的胎儿的这个”精神“的认识，用赋予那样东西以重要性和目的的方式来建构它。引起她强烈的焦虑并用集中的写作形式去质问，似乎既促进了个人的探索又促进了人际间的探索，最终帮助她加工了失去宝宝最痛苦的那方面，并且最终想出了一个故事，既能让她把宝宝深埋心底，又能跟其他信任的人分享。隐喻和唤起性可视化技术人类有用口头语言交流并且带有目的地去操作的能力意思就是我们这么做是有原因的。一个明显的含义就关乎到我们对来访者使用的语言的细微差别的特别关注的重要性。根据来访者几个月后的判断，跟来访者一起共同建设隐喻性的交流很可能特别有用，因为相似的意义可以呈现出一个来访者的意义建构的更容易理解的”growing edges“（Neimeyer，1996），并且已经与更多的纪念性的和转变性的治疗期相结合了（Martin，1994）。Beth将近两年前开始的对她父亲去世的愤怒的探索反反复复地回到孤独的主题，她的亲戚，甚至丈夫似乎用各种方法在疏离她的痛苦，让她一个人背负着所有悲伤的重压。在治疗的第四期中，治疗师督促她说更多的感觉她跟这些人联系疏离的感受，Beth自发地提供了一个形象的比喻来描述她分离的感觉，后来治疗师也跟她一起来阐述这个比喻。来访者：你知道的，虽然我感觉渴望跟我的朋友们更加亲近我就是感觉有一道玻璃（把我们分开）。治疗师：就像一面看不见的屏障？来访者：对的治疗师：你可以看见那堵墙，但是你知道哪里有什么东西以至于你们不能穿过这道屏障。当这个恰当的分离的图像完全地呈现在他们之间，几个进一步探索的路径就展现在Beth和她的治疗师面前了。举例来说，他们可以继续深挖这个图像的口头意思：可以是那道屏障抵制着向其他方向穿透的强有力的努力这个寓意，也可以是那道屏障给出视觉上的允许亲近的错觉，但是实际上却放置着一个大块的障碍。虽然在直接的对话中梳理出这些潜在的有寓意的需要可能会成果丰硕，那个图像的感官特质让治疗师想起了一个不同角度的方法，一个考虑到她相对于其他人的位置，邀请她创造性地“放松”她的构想（Kelly，1955/1991）的方法。具体来说就是，他继续实行唤起性地视觉化，同时鼓励Beth闭上眼睛，在视觉和触觉的层面上进入到情境中去，这么做的目的是为了促进意义的建构，这种建构可能受高度意识的口头构想的束缚要小一些（Neimeyer，2009）。相比于只是谈论她唤起了的屏障，这个目的是邀请Beth去体验它，去意识到它的位置和与她身体的亲近，同时呈现出细节帮助她理解它暗含的意思和功能，并打上标签。治疗师（放慢语调，并在每一段之间停顿几秒）：我想知道你能不能只是跟着我闭上眼睛，一分钟（治疗师闭上眼睛，过一阵重新睁开眼睛以追踪来访者的非语言反应）因为那是一个强有力的图像，似乎值得花上一分钟。试着想象这个屏障（柔和地说着，允许声音拖长一点）当你想象出这个画面，也许你可以告诉我一点点关于它相对于你的位置。来访者：它在我的周围，包围着我（眼睛闭着，用手打着手势），是一个八角形的形状。治疗师：它是右这些八角形的墙组成的吗，这种八个边的有机玻璃？或者是有什么东西在上面，那看上去是怎样的？来访者：没有东西在上面治疗师：所以是那种直直上去的墙。来访者：恩哼治疗师：在这个图像里面这些边有多高？来访者：大概八英尺治疗师（停下来，闭上眼睛简单地想象了一下，然后缓缓低说到）：大概八英尺这里有许多的八英尺。那对你来说有什么意义吗？八面，八英尺？来访者（停下来，皱了下眉头然后慢慢地说到）：我爸爸在八月份去世的我甚至没有意识到治疗师（停下来，确认道）：不是所有有意义的事情都是能够意识到的，是吧？他们只是在那里而已。让Beth感觉到的孤立感完全沉浸在唤起性的可视化当中之后，治疗师温和地邀请她注意重复出现的那个数字八的隐含意思。很好又很快地，Beth迅速地直觉抓住了与重要亲人之间的联系和她仍然放不开父亲的死之间的相关性。这么做的时候，她在重构意义的过程中前进了虽然很小但却意义重大的一步，让烦心的经历稍稍安息了一些。治疗师：我想知道，可能你再闭上眼睛在那个东西周围重建一点点的私人空间。只需要想象（你的家人和朋友）就在那里，在黑暗中。然后，把那堵挡在你和他们之间的屏障拿开。在那个图像中，你有做什么跟这面八面的有机玻璃有关的事情吗？你是静止不动的，还是在活动的呢？来访者：就像是站在那里。你知道的，我可以只是在那一点点的空间里活动然后我可以摸到那面玻璃（伸出了手，就像是接触到了一个看不见的表面）。Beth继续描述着在那个八面的围场内的事情，她的世界里的人们就在外面的阴影里站着。治疗师：那些阴影的人，他们在做什么吗？来访者：差不多像一只在鱼缸里的鱼，如果你是一直在鱼缸里的鱼，你看到人们在你周围走动不是真的很在意。治疗师：那谁在鱼缸里面，谁又在外面呢？治疗师：我，我在鱼缸里面（紧张地大笑起来）。治疗师：是你在鱼缸里面我知道了，好的。来访者（微笑着）：恩哼。治疗师：那个浅笑是什么，还有那一声恩哼？来访者：只是把所有的东西都用那个观点去解释。治疗师：恩哼。它说什么了、做什么了、还是赶紧很像你呢？来访者：我甚至从来没有把这些放在一起来解释，或者说，当我们在交谈的时候突然在我和其他人之间浮现出了那道屏障的图像。治疗师：这是你的图像，对吧？但是看上去非常的符合。在交谈中，Beth和治疗师已经开始就她在丧亲之后所感觉到的孤立寻找到了一种意义，之前这些都是处在潜意识层面的，这个叫做她把自己关在悲伤的围墙里面，一定程度上是为了表现给那些当她在那个行动受限的围场里面活动的时候那些在四周游荡的死去的重要亲人看的。Beth明确地抓住了这种关系的语言和非语言的反应，表明了一种非常合适的看待事物的观点，一种为了意识到整个需要就站在局外或者是从整体来看的方式。最早的临床建构主义家George Kelly将这种转变的特点界定为通过建立起一个全局层面的观点来“超越显而易见的事实”，这种观点是以更加广泛深入的结构来看待以前的思维模式（Kelly，1969）。这一个治疗的片段阐明了建构主义疗法的两个进一步的原则。首先，它确认了一个断言，那就是，所有改变中的重大时刻都出现在与自我或者他人的经历生动的交谈中，而不是出现在治疗说明、解释或者是指导中，后者虽然如此，但是在随后帮助有意识地“抓住”这些时刻并且促进其加深巩固方面还是有它一定的地位和作用。第二，这表明，治疗师必须要做的是指导来访者将注意力转向探索她或者他的意识的有用的“增长边界”。成功了的情况下，结果通常是一个在治疗师发起的对话中的备用的、具有禅宗般美学价值的经济，服务于开拓一个在浮现出来的意义的原由中被埋葬的主观领域。邂逅症前水平在对心理治疗的常识理解中，来访者参加治疗是为了获得帮助从而克服一种问题、症状、人际冲突或者情绪压力。当然，针对这项任务，不同的治疗方法有不同的方向，促进了更多的对压力情景的充分应对，在争吵的或者抵消性的自我毁灭的思维模式中发展出认知的技术，促进与他人更多的令人满意的互动，诠释了历史性的maladaptive的模式等等。虽然这些策略和技术有着多样性，所有这些传统方法都共有着来访者对抗症状的性情的未阐明的假设，也就是说那个问题是某种被更加引人眼球的行为给抵制了、压抑了或者替换了的东连续地治疗西。然而，一些建构主义疗法的形式是站在一个根本不同的立场，是从与呈现出的问题相关的真实痛楚的移情有效性开始，但是稍后又有效地转向探索病人的症前症状性情（PSP），那一开始的无意识的对那些及其必须有的问题的意义建构，即使偶然出现一些压力。特别是，连续的治疗嵌套在具体的行为以及更高层次的隐形意义中，那些暗含的意义成就了那些不管怎样都及其必须的问题方式的连贯性（Ecker & Hulley,2008）。一开始名声大噪的“深度方向的简单疗法”（ Ecker & Hulley,1996）因为它倾向于快速、高效地揭露和解决症状产物的根源，连续的治疗以一种侧地实验的方式来看待来访者所承受的问题的前提，以至于他们可以被有意识地考量，而不是简简单单地无意识地采取行动。由于这些前提用文字的形式暴露了出来，并被捕获了，没有试图去提出异议或者阻碍他们，来访者一般不会想到使用与他们不相配的其他生活知识来解决（直接解决方法），也不会将他们作为与这个世界谈判的有价值并且自由的选择原则。Beht关于孤独的鱼缸的进一步阐述就是朝着前一个方向发展，她仔细衡量了自己的唤起性图像，注意到她被家人和朋友误解的深刻感觉，并且暂时地主动请缨，“我不确定那是不是我，跟那面有机玻璃在那里，也不知道是不是他们。我几乎好像开始认为那就是我，因为我感觉到跟每个人都很有关系。”Beth安装了那面包围着她的孤立屏障的墙，治疗师就察觉到这种操作性的PSP的痕迹，于是采用了一种使用公开声明的“激进要求”的形式，一种直接的、来访者的隐含情绪的真相的被尖锐地侵蚀过的声音，来访者之后被要求考虑或者是重复这么做（Ecker & Hulley，1996）。治疗师：也许只是试着说出来（对你的家人和朋友），“真相是我想要跟你们保持一段距离。被这么误解让我很受伤，所以我不打算就这么听之任之。我没有想要跟你们靠近。”看看那样说是什么感觉，看看那是不是真的。来访者（慎重地）：“我要在我们之间放上一道玻璃屏障，因为被误解让我太受伤了。”治疗师：“我情愿呆在鱼缸里也不要跟你们在一起。”来访者：“我情愿呆在鱼缸里也不要跟你们在一起。”（停顿了一下）那太难过了。治疗师：难过。随之而来的是难过吗？（停顿）还有什么是跟难过一起的，通过想法、观念或者是感觉？来访者：这些对我而言最为重要的人不得不跟我隔那么远，这让我很难过。一旦有意识地跻身于这个PSP而不是置身事外时，Beth马上领会了她孤独的这个隐含逻辑，并且在伴随着隐含意义的扩展性意识的有特色的系列处理程序中，接触到了与他人疏离的真实的难过之情，就好像是一种必须要有的代价一样。作为对Beth的无意识机构产生的孤立感的进一步评估，治疗师随后执行了一种替代性技术，症状脱离技术（Ecker & Hulley，1996），邀请来访者暂时脱离那种在痛苦的鱼缸里面孤立地受限这种症状，去体验人际关系的现实。治疗师（同情地点着头）：是的（停顿），让我们这里再试试其他的，只是这个的一种扩展，你准备好了吗？（Beth点头同意，治疗师继续说着，慢慢地解释着）、让我们再一次闭上眼睛（治疗师闭上研究，也“允许”来访者这么做）就回到那个鱼缸里面去现在想象你好像在挥手，邀请他们到里面来，他们开始攀爬那个鱼缸的外壁，八英尺高，慢慢地爬下来，爬到你身边（停顿）。你觉得怎么样？来访者（快“跳起来了”，迅速睁开了眼睛）：就像是学会了空手道，还做了一个翻滚的动作（大笑！）治疗师（点着头，也笑着）：是的！所以就像是卧虎藏龙那样，哇！你在那里真的舒展开筋骨所以，如果他们到鱼缸里面来，你离开了。最好是做一只“离开水的鱼”，也不要和他们待在那里。（Beth不安地点着头）。所以，他们进来的时候是什么感觉？来访者：幽闭空间恐惧治疗师：幽闭空间恐惧（做出反应，注意到来访者呼吸上的变化）。所以差不多是有点窒息，或者是来访者：这么想之后，我感觉到胸腔里面一阵发紧。可能就像是焦虑那样。治疗师（沉思着）：焦虑如果他们真的靠近的话，你的焦虑可能会是什么呢？就在你旁边吗？来访者（四处张望，然后再一次迎上治疗师的注视）：也许，我的脾气真的不好接下来是叙述二十年前一次戏剧性的家庭对峙，Beth醉醺醺地撞上了也喝醉了的母亲，被母亲痛苦地责骂了一番，引起了一场暴力的对抗，Beth“昏了过去”，几秒钟后“清醒过来”，差点把柔弱又手无寸铁的母亲掐死。从那一点表面上看来，在亲密和危险之间的界限可以轻易被融化掉的情况下，他搭建了一段疏离他人的防火墙，这对双方都是不利的。也就是说，在考虑到她父亲时候强烈的悲伤的情况下，她把自己囚禁在有机玻璃的围墙里，虽然那孤独伤人脾肺，但却是最好的选择。迅速地理解了这种自发地回味保持与他人的距离的事件，Beth继续到：来访者：我的鱼缸可能是一个安全的地方，但是太孤独了。但是那就是我所在的地方。治疗师：是一个孤独的地方虽然那会伴随着孤独感，待在鱼缸里面有没有感觉到其他很重要的事情要做？来访者：有的，因为我觉得我需要保护自己，我猜是这样。治疗师：我需要保护自己（写在剪贴本上，递给来访者）。好的，我想知道你想不想试着大声读出来，让我们看看感觉上是不是真的？来访者（读着笔记本上的内容）：”事实是，那种孤独是值得的，因为它换来了让我待在悲伤的鱼缸里面而不是痛苦的世界里面的那种保护。“治疗师：那根你的情况符合吗？来访者：我猜应该很正确那好像是解释了这件事情。因为我没有完全感觉到有人真的理解没有人真的明白，这对于我来说的意义，所以我需要一到屏障来把他们挡回去。那是真的。在这两期治疗中，Beth更加全情地整合了在她的PSP中捕获到的显露出来的意义，这么做的时候更加意识到了与她的悲伤相关的行为和意图之间的一致性。比如说，当知道父亲的死对她来说如何有一种特殊的意义时，她也开始接受其他人也有自己对丧亲的反应，甚至向她的丈夫敞开心扉，跟他挑逗、嬉戏，而这在最近几个月里几乎都是不曾有过的。在她的叙述的其他部分中，她强烈地渴望去承认和接受失去父亲这种物理存在是永久的，虽然她已经澄清，会在生活智慧和对他的回忆中耕耘出一种持久的联系。结论丧亲可能是人类几乎普遍都会遇到的压力源，并且有证据表明，对于数量不少的人来说，相关的悲伤可能会变成一生的篇章。通过建构主义的角度来看待这些挑战，引导人们将焦点放在有意义地将失去整合进丧亲者生活叙述的奋斗中，以一种在动荡不安的过渡中建立一线连贯性和重要性的方式进行。在丧亲的浪潮中对意义建构的适应性的证据支持着这种观点，并且表明了丧亲的在意义的基础之上的加工程序的相关性，不管是在治疗期内，还是在治疗期外。这篇文章里面，我们的目的是描述和阐释在建构主义悲伤疗法中众多的策略。我们希望通过这些，我们可以给那些帮助来访者在缅怀亲人期间寻求意义，帮助修复因为丧亲而被扰乱的人们的生活故事的治疗师们提供一些鼓励。参考文献18 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