ST抬高急性心肌梗死治疗指南

推荐级别推荐级别Class I Benefit RiskProcedure/ Treatment SHOULD be performed/ administeredClass IIa Benefit RiskAdditional studies with focused objectives neededIT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatmentClass IIb Benefit RiskAdditional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpfulProcedure/Treatment MAY BE CONSIDERED Class III Risk BenefitNo additional studies neededProcedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFULLevel A: Recommendation based on evidence from multiple randomized trials or meta-analyses Multiple (3-5) population risk strata evaluated; General consistency of direction and magnitude of effectLevel B: Recommendation based on evidence from a single randomized trial or non-randomized studies Limited (2-3) population risk strata evaluatedLevel C: Recommendation based on expert opinion, case studies, or standard-of-care Very limited (1-2) population risk strata evaluatedl斑块破例斑块破例l闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成l冠脉痉挛冠脉痉挛l微栓塞微栓塞l胸痛胸痛/不适不适lECG表现为持续表现为持续ST段抬高或推测为新的段抬高或推测为新的LBBBl心肌坏死标记物升高（心肌坏死标记物升高（CK-MB，肌钙蛋白），肌钙蛋白）lUCG除外严重的急性心肌缺血或其他引起胸除外严重的急性心肌缺血或其他引起胸痛的原因痛的原因急诊室病人识别与处理急诊室病人识别与处理初步评价初步评价l病史病史l体格检查体格检查l心电图心电图l实验室检查实验室检查l心肌损伤标志物心肌损伤标志物l影像学检查影像学检查l危险分层危险分层初步评价初步评价-病史病史l对对STEMISTEMI患者病史的采集应确定是否既往有过患者病史的采集应确定是否既往有过心肌缺血发作，如稳定或不稳定性心绞痛，心心肌缺血发作，如稳定或不稳定性心绞痛，心肌梗死，肌梗死，CABGCABG术或术或PCIPCI术。评价病人的主诉应术。评价病人的主诉应着重于胸部不适，伴随症状，性别和年龄相关着重于胸部不适，伴随症状，性别和年龄相关的症状变异，高血压，糖尿病，主动脉夹层的的症状变异，高血压，糖尿病，主动脉夹层的可能性，出血的风险，脑血管病的临床表现可能性，出血的风险，脑血管病的临床表现（一过性黑朦，面部（一过性黑朦，面部/ /肢体无力或活动不利，肢体无力或活动不利，面部面部/ /肢体麻木或感觉缺失，共济失调，或眩肢体麻木或感觉缺失，共济失调，或眩晕）晕）I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII初步评价初步评价-体格检查体格检查l应进行有助于诊断和评价应进行有助于诊断和评价STEMI的的程度，部位及并发症的相关体格检程度，部位及并发症的相关体格检查查l溶栓治疗前应对溶栓治疗前应对STEMI患者进行简患者进行简单而着重的神经系统检查以寻找既单而着重的神经系统检查以寻找既往卒中或认知功能障碍的证据往卒中或认知功能障碍的证据I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII初步评价初步评价-ECGl所有胸部不适（或心绞痛等同症状）或有其所有胸部不适（或心绞痛等同症状）或有其他提示为他提示为STEMI症状的患者都应在症状的患者都应在10分钟内分钟内做做ECG并由有经验的急诊科医生阅读并由有经验的急诊科医生阅读l如第一份如第一份ECG不能诊断不能诊断STEMI而病人仍有症而病人仍有症状，应每隔状，应每隔5-10分钟复查一次分钟复查一次ECG，或持续，或持续监测监测ST段改变以发现段改变以发现ST段抬高的演变段抬高的演变l对下壁对下壁STEMI的患者，应做右胸导联的患者，应做右胸导联ECG观观察提示右室梗死的察提示右室梗死的ST段抬高段抬高I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII初步评价初步评价-实验室检查实验室检查l实验室检查应作为实验室检查应作为STEMI处理处理的一部分，但不能延误再灌注的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施治疗的实施I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII初步评价初步评价-实验室检查实验室检查l有关心肌损伤的血清生物标记物有关心肌损伤的血清生物标记物 (实施再灌注治疗前不实施再灌注治疗前不用等待结果用等待结果)lCBC和血小板计数和血小板计数lINRlaPTTl电解质和镁电解质和镁lBUNlCreatininel血糖血糖l血脂血脂初步评价初步评价-心肌损伤标志物心肌损伤标志物l心肌特异性肌钙蛋白应作为评价合并骨骼肌心肌特异性肌钙蛋白应作为评价合并骨骼肌损伤的损伤的STEMI患者最好的标志物患者最好的标志物l12导联导联ECG有有ST段抬高且有症状的段抬高且有症状的STEMI患患者应尽快实施再灌注治疗，不应者应尽快实施再灌注治疗，不应视心肌损伤标视心肌损伤标志物测定的结果而定志物测定的结果而定l对溶栓后对溶栓后24小时内未行冠脉造影检的患者，小时内未行冠脉造影检的患者，心肌损伤标志物的系列测定有助于提供支持心肌损伤标志物的系列测定有助于提供支持溶栓后梗死相关动脉开通的非介入性证据溶栓后梗死相关动脉开通的非介入性证据lSTEMI后最初后最初18小时内心肌损伤标志物的系小时内心肌损伤标志物的系列测定不能作为再梗死的诊断依据列测定不能作为再梗死的诊断依据I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII Mean Time to Range of Times to Peak Elevations Time to Return to Biomarker Initial Elevation (Nonreperfused) Normal RangeCK-MB 3-12 h 24 h 48-72 hcTnI 3-12 h 24 h 5-10 dcTnT 3-12 h 12 h2 d 5-14 dMyoglobin 1-4 h 6-7 h 24 h初步评价初步评价-心肌损伤标志物心肌损伤标志物初步评价初步评价-血清心肌损伤标志物的床旁测定血清心肌损伤标志物的床旁测定l尽管手提式床旁分析仪可进行血清心肌尽管手提式床旁分析仪可进行血清心肌损伤标志物升高的定性判断，随后应进损伤标志物升高的定性判断，随后应进行心肌损伤标志物的定量测定行心肌损伤标志物的定量测定l12导联导联ECG有有ST段抬高且有症状的段抬高且有症状的STEMI患者应尽快实施再灌注治疗，不患者应尽快实施再灌注治疗，不应视床旁血清心肌损伤标志物测定的结应视床旁血清心肌损伤标志物测定的结果而定果而定I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII初步评价初步评价-影像学检查影像学检查lSTEMI患者应行床旁胸片，但不能因此延误再灌患者应行床旁胸片，但不能因此延误再灌注治疗的实施（除非怀疑有潜在的禁忌症，如主注治疗的实施（除非怀疑有潜在的禁忌症，如主动脉夹层）动脉夹层）l在最初诊断不清时，高分辨率床旁胸片，经胸和在最初诊断不清时，高分辨率床旁胸片，经胸和/或经食管超声心动图，以及胸部或经食管超声心动图，以及胸部CT或或MRI扫描等扫描等影像学检查应用于影像学检查应用于STEMI与主动脉夹层的鉴别与主动脉夹层的鉴别l可用床旁超声心动图明确可用床旁超声心动图明确STEMI的诊断并对急诊的诊断并对急诊室的胸痛患者进行危险分层，尤其当室的胸痛患者进行危险分层，尤其当ECG表现为表现为LBBB，起搏心电图，或前壁，起搏心电图，或前壁ST段压低怀疑存在段压低怀疑存在后壁后壁STEMI时时lECG能明确诊断能明确诊断STEMI时不应做时不应做SPECT放射性核放射性核素检查以诊断素检查以诊断STEMII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施l吸氧吸氧l硝酸甘油硝酸甘油l缓解疼痛缓解疼痛l阿司匹林阿司匹林l 受体阻滞剂受体阻滞剂l再灌注治疗再灌注治疗处理处理-常规措施常规措施-吸氧吸氧l动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2 ）90%的的患者应予吸氧患者应予吸氧l在最初在最初6小时可给所有无并发症的小时可给所有无并发症的STEMI患者吸氧患者吸氧l有气短或心衰、休克表现的患者应有气短或心衰、休克表现的患者应予吸氧（予吸氧（2-4 L/min）I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I I I I IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I I IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I I IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施-硝酸甘油硝酸甘油l有持续心肌缺血症状的患者应每隔有持续心肌缺血症状的患者应每隔5分钟舌下分钟舌下含服硝酸甘油含服硝酸甘油0.4mg，共，共3次，然后评价是否次，然后评价是否需要静脉注射硝酸甘油需要静脉注射硝酸甘油l静脉注射硝酸甘油适用于缓解持续的心肌缺静脉注射硝酸甘油适用于缓解持续的心肌缺血症状，控制高血压，或治疗肺淤血血症状，控制高血压，或治疗肺淤血l硝酸酯类药不应用于硝酸酯类药不应用于SBP 90mmHg，或与，或与基础值比下降基础值比下降30mmHg，严重的心动过缓，严重的心动过缓（100bpm） ，或，或怀疑有右室梗死的患者怀疑有右室梗死的患者l因勃起功能障碍而服用磷酸二酯酶抑制剂的因勃起功能障碍而服用磷酸二酯酶抑制剂的患者患者24小时内不能使用硝酸酯类药（服用小时内不能使用硝酸酯类药（服用tadalafil者者48小时内不能使用硝酸酯类药）小时内不能使用硝酸酯类药）I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施-缓解疼痛缓解疼痛l尽管吗啡有可能增加尽管吗啡有可能增加UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者的不患者的不良事件，但对于良事件，但对于STEMISTEMI患者仍作为患者仍作为I类推荐类推荐lCOX-2COX-2拮抗剂和其他非甾体类抗炎药使心拮抗剂和其他非甾体类抗炎药使心血管事件的风险增加血管事件的风险增加lExTRACT TIMI-25ExTRACT TIMI-25研究显示，应用研究显示，应用NSAIDNSAID的急性心肌梗死患者死亡，再梗死，心的急性心肌梗死患者死亡，再梗死，心衰或休克的风险增加衰或休克的风险增加处理处理-常规措施常规措施-缓解疼痛缓解疼痛l吗啡吗啡2-4mg静脉注射，如疼痛不缓解静脉注射，如疼痛不缓解间隔间隔5-15分钟可增加分钟可增加2-8mglSTEMISTEMI前前常规应用常规应用NSAIDNSAID（除外阿斯（除外阿斯匹林）的患者，包括非选择性和选匹林）的患者，包括非选择性和选择性择性COX-2COX-2拮抗剂，在出现拮抗剂，在出现STEMISTEMI时时应停药，因应停药，因NSAIDNSAID增加死亡，再梗死，增加死亡，再梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风险高血压，心衰和心脏破裂的风险I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施-缓解疼痛缓解疼痛lSTEMISTEMI患者在住院期间不应使用患者在住院期间不应使用NSAIDNSAID（除阿斯匹林以外），包（除阿斯匹林以外），包括非选择性和选择性括非选择性和选择性COX-2COX-2拮抗拮抗剂，因剂，因NSAIDNSAID增加死亡，再梗死，增加死亡，再梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风高血压，心衰和心脏破裂的风险险I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施-阿司匹林阿司匹林l就诊前未服用阿司匹林的就诊前未服用阿司匹林的STEMISTEMI患者应患者应给予嚼服阿司匹林给予嚼服阿司匹林 162mg- 325mgl接受直接接受直接PCI和溶栓治疗的患者应口服和溶栓治疗的患者应口服（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉应用应用l未接受再灌注治疗的患者口服（非肠溶）未接受再灌注治疗的患者口服（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉应用阿司匹林，如不能口服静脉应用I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施-阿司匹林阿司匹林l剂量剂量 初次口服（非肠溶）阿司匹林初次口服（非肠溶）阿司匹林150-325mg，如不能口服静脉应用如不能口服静脉应用250-500mg 以后终生每天服用以后终生每天服用75-160mg处理处理-常规措施常规措施- 受体阻滞剂受体阻滞剂-COMMIT/CCS-2Lancet. 2005;366:1622. 处理处理-常规措施常规措施- 受体阻滞剂受体阻滞剂-COMMIT/CCS-2结论结论l美托洛尔美托洛尔 (15 mg IV, 随后随后200 mg /日口服日口服) 不明显降不明显降低急性心肌梗死患者的住院死亡率低急性心肌梗死患者的住院死亡率l每治疗每治疗1000个患者美托洛尔减少个患者美托洛尔减少5个再梗死个再梗死(P = .001)和和5个室颤个室颤(P .001)的绝对风险的绝对风险l每治疗每治疗1000个患者美托洛尔增加个患者美托洛尔增加11个心源性休克的个心源性休克的风险风险 (P 0.24s， II/III度度AVB ，活动性哮喘，活动性哮喘，反应性气道疾病）反应性气道疾病）l最初最初24小时内有小时内有 受体阻滞剂禁忌症的受体阻滞剂禁忌症的STEMISTEMI患者应重新评价患者应重新评价 受体阻滞剂作为二受体阻滞剂作为二级预防的适用性级预防的适用性l有中重度左心衰竭的患者应使用有中重度左心衰竭的患者应使用 受体阻受体阻滞剂作为二级预防，但应滴定药物的剂量滞剂作为二级预防，但应滴定药物的剂量I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIA BI I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施- 受体阻滞剂受体阻滞剂l血压高且没有以下情况的血压高且没有以下情况的STEMISTEMI患者在患者在就诊时静脉应用就诊时静脉应用 受体阻滞剂是合理的：受体阻滞剂是合理的： 1）心衰表现；）心衰表现；2）低心排的证据；）低心排的证据；3）心源性休克的高危因素；心源性休克的高危因素；4）其他）其他 受受体阻滞剂的相对禁忌症（体阻滞剂的相对禁忌症（PR0.24s， II/III度度AVB ，活动性哮喘，反应性气，活动性哮喘，反应性气道疾病）道疾病）I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施- 受体阻滞剂受体阻滞剂l静脉静脉 受体阻滞剂不应用于存在以下情受体阻滞剂不应用于存在以下情况的况的STEMISTEMI患者：患者： 1）心衰表现；）心衰表现；2）低心排的证据；低心排的证据；3）心源性休克的高危）心源性休克的高危因素；因素；4）其他）其他 受体阻滞剂的相对禁受体阻滞剂的相对禁忌症（忌症（PR0.24s， II/III度度AVB ，活动，活动性哮喘，反应性气道疾病）性哮喘，反应性气道疾病）l静脉静脉 受体阻滞剂应用于血流动力学稳受体阻滞剂应用于血流动力学稳定的病人定的病人I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施-再灌注治疗再灌注治疗PCI相关的延误时间相关的延误时间STEMI患者的再灌注治疗选择患者的再灌注治疗选择再灌注治疗再灌注治疗-溶栓适应症溶栓适应症l如没有禁忌症，应在症状出现如没有禁忌症，应在症状出现12小时内对小时内对ECG有至有至少少2个相邻的胸前导联，或至少个相邻的胸前导联，或至少2个邻近肢体导联个邻近肢体导联ST段抬高段抬高 0.1mv的的STEMI患者进行溶栓治疗患者进行溶栓治疗l如没有禁忌症，应在症状出现如没有禁忌症，应在症状出现12小时内对小时内对ECG有新有新出现的或怀疑为新出现的左束支传导阻滞的患者进出现的或怀疑为新出现的左束支传导阻滞的患者进行溶栓治疗行溶栓治疗l如没有禁忌症，可在症状出现如没有禁忌症，可在症状出现12小时内对小时内对ECG发现发现正后壁正后壁STEMI患者进行溶栓治疗患者进行溶栓治疗 l如没有禁忌症，可在症状出现如没有禁忌症，可在症状出现12-24小时内对仍有心小时内对仍有心肌缺血症状且肌缺血症状且ECG有至少有至少2个相邻的胸前导联，或至个相邻的胸前导联，或至少少2个邻近肢体导联个邻近肢体导联ST段抬高段抬高 0.1mv的的STEMI患者患者进行溶栓治疗进行溶栓治疗I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I I I I IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I I IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I I IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-溶栓适应症溶栓适应症l对于症状出现对于症状出现24小时以上，已无症小时以上，已无症状的状的STEMI患者不应给予溶栓治疗患者不应给予溶栓治疗l12导联导联ECG显示单纯显示单纯ST段压低的段压低的患者不应给予溶栓治疗，除非怀疑患者不应给予溶栓治疗，除非怀疑有正后壁心梗有正后壁心梗I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-溶栓药物剂量溶栓药物剂量药物药物 剂量剂量SK 150万单位，万单位，30-60min i.v.t-PA 15mg i.v.bolus 0.75mg/kg 30min, 0.5mg/kg 60min, 总量总量100mgr-PA 10U + 10U i.v. bolus, 间隔间隔30minTNK-tPA 单次单次 i.v. bolus 30mg 体重体重60kg 35mg 60体重体重70kg 40mg 70体重体重80kg 45mg 80体重体重75例例PCI）和相关医务人员，在有适宜条件的导和相关医务人员，在有适宜条件的导管室（每年管室（每年200例例PCI ，至少，至少36例为例为STEMI 的直接的直接PCI，且有心外科支持），且有心外科支持）对梗死相关动脉进行直接对梗死相关动脉进行直接PCI I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCIl具体要求：具体要求： 1 1）应尽快实施直接应尽快实施直接PCI，目标是使就诊，目标是使就诊-球囊充球囊充气气 的时间在的时间在90分钟内分钟内 2）如症状持续不到）如症状持续不到3小时，预计的小时，预计的 door-to-balloon时间减时间减 door-to-needle时间时间 a）1小时，溶栓（纤维蛋白特异性溶栓剂）小时，溶栓（纤维蛋白特异性溶栓剂） 更好更好 3）如症状持续超过）如症状持续超过3小时，直接小时，直接PCI更好，尽快更好，尽快 实施，目标是使就诊实施，目标是使就诊-球囊充气的时间在球囊充气的时间在90分分 钟内钟内I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCIl具体要求：具体要求： 4）年龄）年龄75岁的岁的STEMI或或LBBB的的AMI患者如患者如 在在MI36小时内发生休克，且适合行血管重小时内发生休克，且适合行血管重 建，当建，当PCI能在休克发生后能在休克发生后18小时内实施小时内实施 时应进行直接时应进行直接PCI，除非根据病人的意愿，除非根据病人的意愿 不愿进行或进一步介入治疗有禁忌症不愿进行或进一步介入治疗有禁忌症/不适不适 合时合时 5）对有严重心衰和）对有严重心衰和/或肺水肿（或肺水肿（Killip 3级）的级）的 患者，在症状出现患者，在症状出现12小时内应行直接小时内应行直接 PCI，应尽可能缩短就诊，应尽可能缩短就诊-球囊充气的时间球囊充气的时间 （目标在（目标在90分钟内）分钟内）I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCIl年龄年龄75岁的岁的STEMI或或LBBB的的AMI患者如在患者如在MI36小时内发生休克，且适合行血管重建，当小时内发生休克，且适合行血管重建，当PCI能在休克发生后能在休克发生后18小时内实施时应进行直小时内实施时应进行直接接PCI。应选择既往心功能正常，适合血管重。应选择既往心功能正常，适合血管重建且同意介入治疗的病人建且同意介入治疗的病人l对于症状出现对于症状出现12-24小时以内并有一项或几项小时以内并有一项或几项下列情况的患者可进行直接下列情况的患者可进行直接PCI 1）严重的心功能不全）严重的心功能不全 2）血流动力学或电不稳定）血流动力学或电不稳定 3）缺血症状持续不缓解）缺血症状持续不缓解I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I I I I IIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I I IIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I I IIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCIl对适合溶栓治疗的对适合溶栓治疗的STEMI患者由每年患者由每年做做PCI 12小时且无症状的患者如小时且无症状的患者如血流动力学和电稳定，不应实施直接血流动力学和电稳定，不应实施直接PCII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCI（无心外科）（无心外科）l在无心外科的医院可进行直接在无心外科的医院可进行直接PCI，前提是能，前提是能迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室且转运时有适当的血流动力学支持设备。直且转运时有适当的血流动力学支持设备。直接接PCI仅限于仅限于STEMI或或ECG有新出现或怀疑有新出现或怀疑为新出现的为新出现的LBBB的的AMI患者，必须由有经验患者，必须由有经验的术者（每年的术者（每年75例例PCI）在每年至少进行）在每年至少进行36例直接例直接PCI的医院及时实施（就诊的医院及时实施（就诊90分钟内分钟内球囊充气）。球囊充气）。l在无心外科的医院，如果不能迅速将病人转在无心外科的医院，如果不能迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室且转运时无适运至附近医院的心外科手术室且转运时无适当的血流动力学支持设备时不能进行直接当的血流动力学支持设备时不能进行直接PCI 。I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCIl如能由有经验的人员尽早实施则是更如能由有经验的人员尽早实施则是更好的措施好的措施l任何情况下任何情况下door-to-balloon时间应时间应2小时，对梗死面积大，出血风险低，小时，对梗死面积大，出血风险低，发病发病2小时患者小时患者door-to-balloon时时间应间应2级级 l下壁下壁MI者者LVEF 35% l单纯前壁单纯前壁 MI在在 2个导联个导联ST段抬高段抬高 2 mmDi Mario et al. Lancet 2008;371.CARESS-IN-AMI：主要终点：主要终点primary outcome (composite of all cause mortality, reinfarction, & refractory MI within 30 days) ccurred significantly less often in the immediate PCI group vs. standard care/rescue PCI group10.7%4.4%HR=0.40 (0.21-0.76)Di Mario et al. Lancet 2008;371.TRANSFER-AMI：研究设计：研究设计1059 STEMIASAstandard-dose tenecteplase (TNK),UFH or enoxaparinClopidogrel loading (300 mg for patients 75 years of age)a pharmaco-invasive strategy (immediate transfer for PCI within 6 hours of fibrinolytic therapy)GP IIb/IIIa receptor antagonists administered at the PCI-capable hospitals according to institutionsstandard practicestandard treatment (included rescue PCI as required for ongoing chest pain and less than 50% resolution of ST-elevation at 60-90 minutes or hemodynamic instability).45TRANSFER-AMI ：高危定义：高危定义l2个前壁导联个前壁导联ST段抬高段抬高2 mm 或下壁导联或下壁导联ST段段抬高至少抬高至少1 mm 同时存在至少下列一项：同时存在至少下列一项：lSBP 100 bpmlKillip Class II-III l前壁道导联前壁道导联ST段压低段压低2 mm lRV4导联导联ST段抬高段抬高 1mm提示右室受累提示右室受累Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.TRANSFER-AMI：研究结果：研究结果Pharmaco-invasive vs. Standard TreatmentMedian time to TNK administration from symptom onsetApproximately 2 hrs in both groupsMedian time from TNK to catheterization2.8 hrs vs. 32.5 hrs Coronary angiography98.5% vs. 88.7%PCI performed84.9% vs. 67.4%Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26.TRANSFER-AMI: Efficacy Kaplan Meier Curves for Primary Endpoint17.2%11.0%primary end point: composite of death, reinfarction, recurrent ischemia, new or worsening CHF, or shock within 30 days RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87)Cumulative IncidenceDaysp=0.004Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:2648TRANSFER-AMI：研究结论：研究结论l就诊于不可行就诊于不可行PCI医院的高危医院的高危STEMI患者应患者应在溶栓治疗后立即转诊到可行在溶栓治疗后立即转诊到可行PCI的医院做的医院做冠脉造影和冠脉造影和PCI，而不应视溶栓成功与否决，而不应视溶栓成功与否决定是否定是否PCI Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.再灌注治疗再灌注治疗-鉴别分类与转诊鉴别分类与转诊PCIl每个团体都应成立每个团体都应成立STEMI治疗系统，包括：治疗系统，包括： 1）由急救服务，不可行）由急救服务，不可行PCI的医院的医院 /STEMI转诊中心，可行转诊中心，可行PCI的医院的医院 /STEMI接收中心组成的多学科队伍接收中心组成的多学科队伍 2）院前分层和启动程序）院前分层和启动程序 3）STEMI接收中心的治疗方案接收中心的治疗方案 4）到）到STEMI转诊中心就诊的适合直接转诊中心就诊的适合直接 PCI的病人，不适合溶栓治疗的病的病人，不适合溶栓治疗的病 人，和人，和/或心源性休克的病人的转或心源性休克的病人的转 诊方案诊方案I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-鉴别分类与转运后鉴别分类与转运后PCIl将在不可行将在不可行PCI的医院接受了溶栓治疗的的医院接受了溶栓治疗的高危病人尽快转诊到可行高危病人尽快转诊到可行PCI的医院接受的医院接受溶栓加溶栓加PCI治疗或在必要时行治疗或在必要时行PCI治疗是治疗是合理的。应考虑事先或转诊途中使用抗合理的。应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗（抗凝栓治疗（抗凝+抗血小板）抗血小板）l可考虑将在不可行可考虑将在不可行PCI的医院接受了溶栓的医院接受了溶栓治疗的非高危病人尽快转诊到可行治疗的非高危病人尽快转诊到可行PCI的的医院接受溶栓加医院接受溶栓加PCI治疗或在必要时行治疗或在必要时行PCI治疗。应考虑事先或转诊途中使用抗治疗。应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗（抗凝栓治疗（抗凝+抗血小板）抗血小板）I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIPathway: Triage and Transfer for PCI (in STEMI)2009 STEMI Focused Update. Appendix 5STEMI patient who is acandidate for reperfusionInitially seen at a PCIcapable facilityInitially seen at a non-PCIcapable facilitySend to Cath Lab for primary PCI(Class I, LOE:A)Transfer for primary PCI(Class I, LOE:A)Initial Treatmentwith fibrinolytictherapy (Class 1, LOE:A)Prep antithrombotic (anticoagulantplus antiplatelet) regimenDiagnostic angioMedicaltherapy onlyPCICABGNOT HIGH RISKTransfer to a PCI facility may be considered (Class IIb, LOE:C), especially if ischemic symptoms persist and failure to reperfuse is suspectedHIGH RISKTransfer to a PCI facility is reasonable for early diagnostic angio & possible PCI or CABG (Class IIa, LOE:B), High-risk patients as defined by 2007 STEMI Focused Update should undergo cath (Class 1: LOE B)At PCI facility, evaluate for timing of diagnostic angio52Pathway: Triage and Transfer for PCI 2009 STEMI Focused Update. Appendix 5l最适合转诊最适合转诊PCI的的STEMI患者包括：患者包括： l有高危表现有高危表现l溶栓治疗有高的出血风险溶栓治疗有高的出血风险l就诊较晚的患者就诊较晚的患者-症状出现症状出现4 hrs以上以上 l决定转诊时要考虑转诊所需要的时间和接收医院的能决定转诊时要考虑转诊所需要的时间和接收医院的能力力 l最适合溶栓的是症状出现后早期就诊且出血风险低的最适合溶栓的是症状出现后早期就诊且出血风险低的STEMI患者患者再灌注治疗再灌注治疗-血栓吸除血栓吸除 TAPASla single-center, prospective, randomized, open triallSTEMI laspirin 500 mg, heparin 5000 IU, and clopidogrel 600 mg. glycoprotein